Trasplante de riñón: artículo monográfico

25 enero 2023

 

Nº de DOI: 10.34896/RSI.2023.40.26.002

 

AUTORES

  1. Paula Gracia Ramiro. Graduada en Enfermería. Servicio Aragonés de la Salud. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
  2. Rebeca Fau García. Graduada en Enfermería. Servicio Aragonés de la Salud. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
  3. Enma Erdociaín Herrero. Graduada en Enfermería. Servicio Aragonés de la Salud. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
  4. Sonia Gracia Lou. Graduada en Enfermería. Servicio Aragonés de la Salud. Hospital Royo Villanova. Zaragoza.
  5. Mónica Bitria Archilla. Graduada en Enfermería. Servicio Aragonés de la Salud. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
  6. María Pilar Amor Rosillo. Graduada en Enfermería. Servicio Aragonés de la Salud. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.

 

RESUMEN

Los riñones se encargan de filtrar y eliminar los desechos y líquidos de la sangre mediante la producción de orina. Cuando estos dejan de funcionar, se acumulan altos niveles nocivos de líquidos y productos de desecho, provocando una insuficiencia renal. Los pacientes con enfermedad renal terminal precisan de diálisis o un trasplante de riñón. Existen unos criterios de inclusión y exclusión para ser candidato a un trasplante de riñón.

 

PALABRAS CLAVE

Riñón, trasplante de riñón, cuidados de enfermería.

 

ABSTRACT

The kidneys are responsible for filtering and removing wastes and fluids from the blood by producing urine. When they stop working, high levels of harmful fluids and waste products build up, leading to kidney failure. Patients with end-stage kidney disease require dialysis or a kidney transplant. There are inclusion and exclusion criteria to be a candidate for a kidney transplant.

 

KEY WORDS

Kidney, kidney Transplantation, nursing care.

 

DESARROLLO DEL TEMA

El trasplante de riñón es un procedimiento quirúrgico que implica colocar un riñón sano de un donante vivo o fallecido en una persona cuyo riñón ya no funciona correctamente.

Los riñones son dos órganos con forma de frijol ubicados a ambos lados de la columna, debajo de las costillas.

Su función principal es filtrar y eliminar desechos, minerales y líquidos de la sangre mediante la producción de orina.

Cuando los riñones pierden esta capacidad de filtración, se acumulan en el cuerpo niveles nocivos de líquidos y productos de desecho, lo que puede provocar un aumento de la presión arterial y provocar insuficiencia renal.

La enfermedad renal en etapa terminal ocurre cuando los riñones pierden aproximadamente el 90% de sus funciones normales.

Las personas con enfermedad renal en etapa terminal deben eliminar los productos de desecho de la sangre a través de una máquina (diálisis) o un trasplante de riñón para sobrevivir1.

 

CONDICIONES PREVIAS DEL RECEPTOR:

Las personas con una ERCA, después de la intervención tienen una mejor calidad y una mayor esperanza de vida que con la diálisis.

El trasplante anticipado es aquel que se realiza antes de que el paciente inicie su tratamiento con diálisis. Este tipo de trasplante suele ser de un donante vivo (normalmente un familiar o conocido compatible con el receptor) y tiene una mayor tasa de supervivencia. Esta opción también puede realizarse con donantes cadáver, aunque en este caso es necesario que los candidatos a recibir un riñón se encuentren en una lista de espera (esto ocurre siempre que se trate de un donante cadáver, sea el trasplante anticipado o no).

Es necesario realizar una evaluación a las personas con ERCA para saber si es un buen candidato a trasplante renal. Los objetivos de esta evaluación son:

  • Asegurar que el trasplante se pueda realizar.
  • Asegurar que el trasplante no es un riesgo para la vida del paciente o que pueda empeorar otras enfermedades.
  • Asegurar que la “vida” del riñón no se ve comprometida por una muerte prematura del paciente.
  • Disminuir al máximo el número de complicaciones pre y postquirúrgicas que puedan darse.

El momento de realizar esta evaluación también es importante, ya que si se realiza muy pronto habrá pacientes que estén mucho tiempo en lista de espera2.

 

EVALUACIÓN DEL CANDIDATO A TRASPLANTE RENAL:

  • Evaluación general de la historia clínica del paciente, sobre todo la historia clínica de su enfermedad renal y antecedentes de otras enfermedades (importante el abandono del hábito tabáquico y el grado de obesidad del receptor).
  • Exploración física global: respiratoria, cardiológica, digestiva, andrológica (varón), ginecológica (mujer), vascular, urológica e inmunológica. En el caso de la evaluación vascular y urológica, debe ser realizada por el cirujano para ver si el trasplante es factible. La inmunológica se realiza para saber el riesgo de rechazo del trasplante2.
  • Bioquímica completa y hemograma. Hemostasia.
  • Grupo sanguíneo y tipificación HLA (antígenos leucocitarios humanos). Anticuerpos citotóxicos.
  • Serología para infección por VIH y otros virus como citomegalovirus (CMV), Epstein Barr, Hepatitis (A, B y C)3.

Esta evaluación debe ir encaminada a que el paciente consiga el trasplante renal, no a contraindicar.

Tras esto, si el paciente es un buen candidato a trasplante, deberá firmar el consentimiento informado y será incluido en la lista de espera2.

Dentro de esta lista de espera, es importante establecer un criterio de selección entre todos los posibles receptores. Estos criterios son públicos con el fin de velar por los principios éticos de beneficencia y justicia, y se actualizan y revisan cada cierto tiempo. Debido a que el trasplante de riñón tiene mayor lista de espera, un programa informático es el que se encarga de valorar los siguientes criterios de mayor a menor importancia:

  • Urgencia del trasplante. Preferencia absoluta a la urgencia cero (paciente que si no es trasplantado podría morir en 48 horas).
  • Edad del paciente (cuanto más joven hay mayor preferencia).
  • Hiperinmunizados.
  • Compatibilidad inmunológica HLA, para saber si el tejido del donante es compatible con el del receptor.
  • Tiempo de espera4.

 

CRITERIOS DE INCLUSIÓN Y EXCLUSIÓN:

Los criterios de inclusión para recibir un trasplante de riñón son los que anteriormente se han mencionado. Una vez superada esa evaluación clínica del receptor, el paciente es candidato a trasplante de riñón.

Es importante pues elaborar una lista con los criterios por los que una persona con ERCA no sería candidata a recibir un riñón:

CRITERIOS DE EXCLUSIÓN ABSOLUTOS:

  • Neoplasia activa (esperanza de vida corta).
  • Enfermedad crónica (esperanza de vida corta).
  • Consumo activo de drogas o alcohol.
  • Insuficiencia orgánica grave sin posibilidad de recuperación.
  • Psicosis no controlada.

CRITERIOS DE EXCLUSIÓN RELATIVOS:

En estos casos, se necesita un diagnóstico y tratamiento previos a que el paciente esté incluido en la lista de espera. También añadiremos a esta lista la “Edad del posible receptor”.

  • Infección activa.
  • Enfermedad coronaria.
  • Enfermedad vascular periférica.
  • Enfermedad cerebrovascular.
  • Enfermedad hepática crónica o hepatitis activa.
  • Úlcera péptica activa.
  • No adherencia al tratamiento.
  • Infección VIH, si no cumpliese con los siguientes requisitos: correcto tratamiento retroviral, virus indetectable durante al menos 3 meses, CD4> 200/uL, no infecciones oportunistas en las 6 meses previos y ausencia de linfoma, leucoencefalopatía multifactorial o criptosporidiosis crónica intestinal5.

 

TÉCNICA QUIRÚRGICA:

Lo primero que se debe realizar es la cirugía de banco. Esta cirugía se refiere a la preparación del riñón previa al trasplante. Consta de los siguientes pasos:

  1. El injerto renal debe mantenerse en hipotermia.
  2. Examinar el riñón, sobre todo el pedículo vascular. Reparar posibles lesiones.
  3. Eliminar la grasa perirrenal evitando dañar la cápsula renal y/o la vascularización ureteral.
  4. Preparar las anastomosis vasculares3.

 

En cuanto al trasplante renal, hay dos tipos:

  • TRASPLANTE RENAL ORTOTÓPICO:

Es muy poco habitual. Se realiza cuando no es posible colocar el injerto en la región ilíaca (técnica habitual).

Se debe realizar una nefrectomía a través de una lumbotomía (incisión quirúrgica para el abordaje extraperitoneal del riñón colocando al paciente en posición lateral y arqueado para una mejor exposición de la zona lumbar) con resección de la última costilla6.

Es importante que se mantenga la máxima longitud de la vena renal, el uréter y la pelvis del riñón nativo.

La anastomosis arterial se realiza con la arteria esplénica, la venosa con la vena renal y la vía urinaria se anastomosa con la del receptor.

  • TRASPLANTE RENAL HETEROTÓPICO:

Es la técnica habitual para realizar un trasplante de riñón. Previamente el receptor recibe profilaxis antibiótica de amplio espectro y se realiza la inmunosupresión (para evitar el rechazo). Si se trata de un donante vivo, la inmunosupresión se inicia una semana antes.

Se coloca al paciente en decúbito supino y se le introduce una sonda vesical para poder llenar la vejiga de suero. De esta forma se facilita la disección vesical y la anastomosis uretero-vesical.

El implante renal se realiza, preferiblemente, en la fosa ilíaca derecha en localización extraperitoneal a través de una incisión ilioinguinal. De esta forma, la vena ilíaca queda más superficial y esto facilita las anastomosis vasculares.

Las técnicas de abordaje más empleadas son:

  • Oblicua «en palo de golf»: desde 2 cm por encima de la espina iliaca anterosuperior al pubis (interesando los músculos oblicuos mayor y menor y el transverso).
  • Pararrectal externa en forma de «1»: desde 3 cm encima del ombligo al pubis (interesando aponeurosis en vez de músculo).

Después de esto se pasa a la movilización del cordón espermático en el varón y en la mujer se secciona el ligamento redondo. El peritoneo es desplazado hacia la línea media mediante disección roma, quedando el retroperitoneo a nivel de los vasos ilíacos. Posteriormente tiene lugar la anastomosis vascular: la arterial se realiza con la arteria iliaca externa y la venosa con la vena iliaca externa.

Tras finalizar la anastomosis vascular, tiene lugar la anastomosis urinaria. Existen dos formas:

  • Ureteroneocistostomía. Es la forma habitual de anastomosis de vía urinaria a través de la técnica antirreflujo, ya que tiene menos complicaciones. Se anastomosa el uréter de injerto con la vejiga del receptor. Hay dos posibilidades:
    1. Intravesical: se realiza una cistostomía, se realiza un túnel submucoso, se introduce el uréter y se anastomosa el extremo de este al orificio de la mucosa (mecanismo antirreflujo). Por último, se cierra la cistostomía.
    2. Extravesical: cada vez se utiliza más. Se realiza una miotomía del detrusor y se abre un pequeño orificio en la mucosa vesical. El uréter se anastomosa a esta mucosa vesical y el detrusor se sutura encima de esta anastomosis (mecanismo antirreflujo).
  • Uretero-ureterostomía y uretero-pielostomía. Se utiliza el uréter o pelvis renal de un riñón nativo del receptor para anastomosarse directamente con la vejiga. No existe mecanismo antirreflujo. Esta técnica solo se realiza en casos en los que el injerto del uréter sea demasiado corto, su vascularización esté dañada o bien en reintervenciones tras complicaciones urinarias.

Para finalizar la intervención, se coloca un tubo de drenaje y se suturan la capa muscular y la fascia.3.

 

POSTOPERATORIO INMEDIATO:

Debemos aplicar todas las medidas de cuidado adecuadas, incluida la intervención quirúrgica, teniendo en cuenta que este tipo de pacientes, al tener un sistema inmunológico débil, es más susceptible a la infección7.

El enfermo ha de ser observado de manera metódica y seria, y debe permanecer en el hospital en un ambiente aislado y estéril de 5 a 10 días en una unidad de recuperación, durante este tiempo se debe velar por mantener una asepsia estricta en el área8.

 

REGISTRO DE SIGNOS VITALES Y OTRAS MEDICIONES DEL PACIENTE:

Se deben registrar las siguientes mediciones en un intervalo de 15 minutos cada una:

  • Tensión arterial, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, presión venosa central, temperatura, color de las mucosas.
  • Permeabilidad de las sondas (vesical, nasogástrica).
  • Drenajes (contenido y cantidad).
  • Estado respiratorio: permeabilidad de las vías aéreas.
  • Estado neurológico: Nivel de conciencia.
  • Bienestar: Nivel de dolor.
  • Control de náuseas y vómitos.
  • Vigilancia de la diuresis.

 

Los controles de estas constantes varían según la evolución del paciente, registrándose en las 2-3 horas inmediatas cada 10-15 minutos, luego cada hora al día siguiente. Al tercer día, después de la cirugía, se registran cada 6-8 horas.

1. REGISTRO DE MEDICAMENTOS INDICADOS:

Se registran todas las indicaciones de medicamentos a efectuar y las incidencias con los mismos, suministrando la pauta analgésica indicada para hacer más cómodo el postoperatorio del paciente.

2. REPOSICIÓN DE LÍQUIDOS:

Seguir órdenes médicas de reposición de líquidos, se debe mantener el protocolo de fluidoterapia ya que esto es vital para la evolución del paciente.

3. PREVENCIÓN DE LAS INFECCIONES:

Prevención de infecciones en cuanto a:

  • Sondaje vesical:
  • Se fija la sonda.
  • Se vigila la permeabilidad de la misma.
  • Se manipula la sonda lo menos posible y aplicando la mayor cantidad de medidas asépticas.
  • Efectuamos higiene exhaustiva del meato urinario.
  • Si se debe trasladar al paciente, se debe enseñar a los encargados de dicho traslado el manejo adecuado del mismo.
  • Si tenemos sospecha de infección, se debe efectuar cultivo según protocolo asignado.
  • Se retira la sonda lo antes posible y según indicaciones del médico responsable8.
  • Vía venosa central:
    • Se fija la vía, se resguarda la inserción y uniones con gasas estériles humedecidas con povidona yodada.
    • Ponemos fecha en el apósito. Inspeccionamos si presenta dolor o distermia.
    • Si presenta signos o síntomas de infección se debe realizar cultivo y proceder a retirar la vía.
    • Se realiza la desinfección del sistema antes de suministrar cualquier solución.
    • Si se debe desconectar el sistema, utilizar todas las medidas asépticas establecidas y necesarias, de ser necesario se retira precozmente el mismo.

 

  • Cura de heridas:

Si el vendaje está limpio, se debe quitar el vendaje del tercer al cuarto día (a menos que se requieran pruebas de diagnóstico). Si no es así, cambiar según sea necesario, mantener siempre seco.

Si el individuo muestra dolor o fiebre alta, la herida se examina cuidadosamente y, si es necesario, se toma una biopsia para cultivo. En el apósito de la herida se anota siempre la fecha y el progreso de la recuperación en el Registro de enfermería.

  • Fisioterapia respiratoria:

Su propósito es reducir el riesgo de infecciones respiratorias. Durante las primeras horas, se le enseña a toser y respirar correctamente, sujetándose la herida. Luego se le anima a realizar los ejercicios cada 1-2 horas, de forma gradual y sin cansarse9.

  • Suministro de alimentos en el postoperatorio:

La tolerancia oral con una dieta líquida debe comenzar de 12 a 24 horas después de la cirugía según indicación médica. Se aumenta gradualmente la cantidad y consistencia de la dieta hasta el día 3 al día 4, comenzando a tolerar la dieta basal con las limitaciones dictadas por su condición clínica.

  • Deambulación:

Para prevenir dificultades circulatorias y facilitar la ventilación, intentamos la movilización temprana. Durante las primeras 24 horas, animamos al paciente a mover las extremidades inferiores y cambiar de posición. A menos que esté contraindicado, levantar después de 24 a 48 horas y promover la caminata gradual según lo indicado y médicamente permitido7,10.

 

RIESGO POSTOPERATORIOS:

Los principales riesgos de la cirugía de trasplante de riñón son, entre otros, los siguientes:

    • Pérdida temporal de la función renal. Es posible que el nuevo riñón no comience a funcionar de inmediato, y que necesite diálisis hasta que se reanude la función renal normal.
    • Rechazo del órgano. Es posible que el organismo rechace el órgano del donante, y que necesite medicamentos para que su organismo acepte el nuevo riñón.
    • Insuficiencia renal. Es posible que el nuevo riñón falle al cabo de varios años, y que deba someterse a un segundo trasplante o volver a diálisis.
    • Infecciones. Es posible que los inmunosupresores hagan que los trasplantados sean más propensos a enfermarse.
    • Diabetes. Los medicamentos indicados después del trasplante pueden causar diabetes.
    • Ataque cardíaco o accidente cerebrovascular por la posible aparición de coágulos de sangre.
    • Estrechamiento de la arteria que va al riñón (estenosis de la arteria renal)
    • Sangrado
    • Hipertensión arterial11.

 

TRATAMIENTO DEL PACIENTE:

El principal riesgo tras un trasplante de riñón es que el cuerpo de donante lo rechace.

Esto ocurre cuando el sistema inmunológico detecta que el riñón no es propio, para poder evitar que ocurra, el paciente debe tomar medicamentos denominados inmunosupresores.

Es muy importante seguir la dosis pautada por el médico, ya que si se olvida de alguna dosis puede producirse el rechazo del riñón.

Aunque estos medicamentos también pueden producir efectos secundarios como:

    • Adelgazamiento de los huesos (osteoporosis) y daño en los huesos (osteonecrosis).
    • Diabetes.
    • Crecimiento excesivo o pérdida del cabello.
    • Hipertensión.
    • Hipercolesterolemia.
    • Incremento del riesgo de cáncer, especialmente cáncer de piel y linfoma.
    • Infección.
    • Hinchazón (edema).
    • Aumento de peso.
    • Acné.

Además del riesgo de rechazo el paciente debe tener un control sobre su peso, tensión arterial, temperatura y frecuencia cardiaca.

El paciente debe tener una buena higiene personal, también suele aumentar el deseo sexual y para ello debemos tomar medidas anticonceptivas para poder evitar embarazos no deseados. Si se realiza el acto sexual hay que evitar aquellas posturas que pueden ocasionar golpes.

En el primer mes el paciente debe estar en reposo, es decir, el paciente debe ir poco a poco incorporarse a las actividades de la vida diaria, siempre con precaución.

Debe evitar ir a lugares donde hay mucha aglomeración de gente.

En cuanto a la alimentación; los pacientes trasplantados deben:

  • Evitar añadir sal a los alimentos, y consumir alimentos con alto contenido de sal. Por ejemplo: embutidos, conservas, comidas preparadas, salados y aperitivos.
  • No utilizar sales de dieta por su alto contenido en potasio.
  • Consumir productos lácteos desnatados.
  • Limitar el consumo de huevos a dos por semana.
  • Utilizar aceite de oliva y evitar otras grasas como la mantequilla y la manteca.
  • No abusar de los alimentos fritos; utilizar otras formas de cocción: a la plancha, hervido o al vapor.
  • Restringir moderadamente las proteínas: comer menos carne roja y aumentar la ingestión de pescado, tanto blanco como azul.
  • Evitar el consumo excesivo de dulces y de refrescos por su alto contenido en azúcar.
  • Limitar el consumo de café y de alcohol1,12,13.

 

SIGNOS DE ALARMA:

Es importante que el paciente trasplantado conozca una serie de signos y síntomas, que pueden alertarnos de problemas, que, tratados precozmente, pueden ser resolubles.

    • Fiebre. Debe tomarse la temperatura si nota escalofríos o una sensación de malestar.
    • Cansancio generalizado y malestar general durante varios días.
    • Tos o expectoración.
    • Náuseas y vómitos frecuentes.
    • Diarrea o estreñimiento.
    • Molestias al orinar o cambios en el volumen de la orina o su aspecto (por ejemplo, que tenga sangre: puede ser roja, de color más oscurecido parecido al coñac o tener coágulos). Si tiene molestias al orinar.
    • Edemas. Es importante pesarse de forma regular para llevar un control del peso.
    • Controlar los valores de la tensión arterial. Si presenta hipertensión coméntelo al médico.
    • Lesiones en la piel que no curan, cambios en el aspecto de lunares o manchas.
    • Dolor en la zona del injerto renal.
    • Sensación de ahogo o dolor en el pecho.
    • Color amarillento en la piel y mucosas14.

 

BIBLIOGRAFÍA

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    2. El trasplante renal [Internet]. Nefralia: Enfermedad Renal Crónica. Consultado el 4 de diciembre de 2022]. Disponible en: http://www.nefralia.es/insuficiencia-renal-cronica/transplante-de-ri%C3%B1on
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