Trastorno de ansiedad generalizado – una revisión del estado del arte.

AUTORES

1. Randy Steve Banda-Peinado. Profesional en Medicina, Universidad de Cartagena, Colombia. Médico de Atención en Primaria en Neurología y Ciencias Neurológicas en Fundación Centro Colombiano de Epilepsia y Enfermedades Neurológicas – FIRE, Cartagena, Colombia. Código ORCID: 0000-0002-9607-3137.
2. Catalina Luz Horta-Gómez. Profesional en Medicina, Universidad del Sinú-Elías Bechara Zainúm, Seccional Cartagena, Colombia. Médico de Atención Primaria en Programa de Control del Riesgo Reproductivo y Promoción y Prevención Primaria en IPS SALUD DEL CARIBE S.A, Cartagena, Colombia. Código ORCID: 0000-0002-4836-0481.
3. Jesús Alberto Manjarrez-Montes. Profesional en Medicina, Universidad de Cartagena, Colombia. Médico de Atención Primaria en Programa de Riesgo Cardiovascular y Promoción y Prevención Primaria en IPS SALUD DEL CARIBE S.A, Cartagena, Colombia. Código ORCID: 0000-0002-8113-7433.

RESUMEN

El trastorno de ansiedad generalizada es uno de los trastornos psiquiátricos más comunes. Por sí misma representa una carga importante a nivel psicosocial. Sin embargo, con frecuencia se asocia a comorbilidades psiquiátricas y sistémicas. Esta revisión no sistemática discute la epidemiología, evaluación, abordaje y opciones de tratamiento para los pacientes con trastorno de ansiedad generalizada. Como metodología se hizo una revisión no sistemática de la literatura con las bases de datos PubMed, EBSCO, SpringerLink utilizando los términos MeSH “anxiety disorders” (trastornos de ansiedad), “cognitive behavior therapy” (terapia cognitivo-conductual) y “antidepressive agents” (antidepresivos) utilizando como filtro publicaciones desde el año 2010.

PALABRAS CLAVE

Trastornos de ansiedad, terapia cognitivo-conductual, antidepresivos.

ABSTRACT

Generalized anxiety disorder is one of the most common psychiatric disorders. By itself, it represents a significant psychosocial burden. However, it is often associated with psychiatric and systemic conditions. This non-systematic review discusses the epidemiology, evaluation, approach, and treatment options for patients with generalized anxiety disorder. As methodology used a non-systematic literature review was done using the MeSH terms “anxiety disorders”, “cognitive behavior therapy” and “antidepressive agents” using as a filter publications from 2010 onwards.

KEY WORDS

Anxiety disorders, cognitive behavior therapy, antidepressive agents.

DESARROLLO DEL TEMA

El trastorno de ansiedad generalizado se caracteriza por la preocupación excesiva, frecuente y desproporcionada, relacionada con una importante carga de impacto a nivel psicosocial de quien la padece y su persistencia en el tiempo por al menos seis meses. Con frecuencia se relaciona con otras comorbilidades y por sí mismo tiene potenciales efectos somáticos y sobre el perfil cardiovascular, así como riesgo de suicido. Dichas consecuencias se ven complicadas por el hecho de que es una condición en muchos casos subdiagnosticada¹.

En testimonio de su elevada ocurrencia en la población, datos disponibles de los Estados Unidos muestran que, en conjunto con los demás trastornos de ansiedad, son la categoría de condiciones psiquiátricas más comunes². Asimismo, en una gran proporción de los casos se asocia con comorbilidades mentales, especialmente los relacionados con el estado de ánimo y trastornos de pánico. No se han definido contundentemente los mecanismos fisiopatológicos de dicha coexistencia, pero estudios disponibles sugieren que existen mecanismos comunes entre los trastornos del estado de ánimo y el trastorno de ansiedad generalizada³.

Características clínicas:Establecer la imagen destacada

El trastorno de ansiedad generalizada tiene como rasgos característicos la preocupación excesiva y persistente, en asociación a síntomas de excitación psicológica. Estos síntomas incluyen el insomnio, fatigabilidad, tensión muscular, disminución de la capacidad de concentración. Quizás en relación con la previamente mencionada posible correlación fisiopatológica entre esta condición y los trastornos del estado de ánimo, algunos de estos síntomas pueden ocurrir también en el trastorno depresivo mayor⁴.

Evaluación, abordaje y diagnóstico:

La evaluación inicial del paciente debe incluir la historia clínica y puede incluir examen físico y pruebas de laboratorio de acuerdo al juicio clínico. Existe una alta tasa de subdiagnóstico y el abordaje inicial debe incluir la consideración cuidadosa de diagnósticos diferenciales⁵. Asimismo, el cuestionario GAD-7 es una estrategia válida para la estratificación inicial de la severidad de la ansiedad en el paciente. Descrito de manera simplificada, este incorpora la evaluación de síntomas como los sentimientos de nerviosismo, ansiedad, la incapacidad de controlar la preocupación, dificultad para relajarse, el grado de inquietud, la irritabilidad y el sentimiento de que un evento adverso podría ocurrir. Al final de la evaluación, se puede clasificar al paciente en una de las siguientes categorías: ansiedad mínima o ausente, ansiedad leve, ansiedad moderada, ansiedad severa⁶.

De manera formal, el diagnóstico se realiza con los criterios diagnósticos del DSM-V, los cuales se adaptan para revisión⁷:

1. Ansiedad y preocupación excesiva, ocurriendo más días de los que no por al menos seis meses sobre un número de eventos o actividades.
2. El individuo encuentra difícil controlar la preocupación.
3. La ansiedad y la depresión se asocian a tres (o más) de los siguientes seis síntomas (con al menos algunos de estos síntomas habiendo estado presentes por más días de los que no por al menos seis meses). Nota: sólo se requiere uno de estos ítems en niños:
4. Inquietud o sentirse excitado.
5. Fatigarse con facilidad.
6. Dificultad concentrándose o poniendo la mente en blanco.
7. Irritabilidad.
8. Tensión muscular.
9. Alteración del sueño (dificultad quedarse dormido o permaneciendo dormido o experimentando sueño inquieto o insatisfactorio).
10. La ansiedad, preocupación o síntomas físicos causan angustia o impedimento en las áreas sociales, ocupacionales u otras de importancia para el funcionamiento.
11. La perturbación no es atribuible a los efectos fisiológicos de una sustancia u otra condición médica.
12. La perturbación no se explica mejor por otro trastorno mental.

Tratamiento:

De acuerdo con el impacto generado por el trastorno de ansiedad generalizada, el cual puede ser valorado con estrategias que pueden incluir el GAD-7, se puede considerar la no iniciación de terapia farmacológica inicial en casos leves. Sin embargo, no existen actualmente lineamientos claros de umbral de tratamiento con base a dichos puntajes⁸.

En las opciones de tratamiento se cuenta con la terapia cognitivo-conductual y la farmacoterapia. Existe evidencia para cada una de estas opciones y de que la combinación de ambas puede ser superior^9,10.

La terapia cognitivo-conductual puede ser elegida estrategia aislada, tanto para el trastorno de ansiedad generalizada como para otras comorbilidades que pueden coexistir en el trastorno de ansiedad generalizada¹¹.

En lo concerniente al manejo farmacológico, la primera línea abarca a los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina y a los inhibidores de la recaptación de serotonina y norepinefrina¹². En el pasado, las benzodiacepinas eran medicamentos de primera elección, pero actualmente han sido relegadas para el tratamiento de síntomas adversos que pueden ocurrir con la iniciación de los antidepresivos¹³. Aun así, su uso exige una consideración de los riesgos en comparación con sus beneficios en cada paciente y tomar en cuenta que un historial de abuso de sustancias puede contraindicar su uso¹⁴.

Además de los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina, los inhibidores de la recaptación de serotonina y norepinefrina y las benzodiacepinas, existe evidencia de beneficio en comparación con el placebo para agentes de otras categorías, las cuales incluyen a la mirtazapina, la pregabalina, la buspirona y la quetiapina y pueden tener utilidad como agentes en pacientes refractarios a medicamentos de primera línea¹⁵. La evidencia para otros antipsicóticos es más conflictiva y, en cualquier caso, la viabilidad de su uso terapéutico en la práctica clínica probablemente se vea limitada por sus efectos adversos e influencia adversa en el perfil metabólico¹⁶.

CONCLUSIÓN

El trastorno de ansiedad generalizado es una condición altamente frecuente en la población, en muchos casos coexistiendo con otras comorbilidades psiquiátricas. Su presencia tiene impacto psicosocial y somático, asociándose a un mayor riesgo de padecer otras condiciones y aumentando el riesgo cardiovascular. La evidencia muestra que es con frecuencia subdiagnosticada. El proceso de diagnóstico es complejo e incluye la historia clínica y la realización del ejercicio cuidadoso del diagnóstico diferencial, el empleo de criterios diagnósticos avalados y la estratificación de la severidad de la condición en el individuo mediante estrategias de escalas validadas. En las opciones de tratamiento se reconocen a la terapia cognitivo-conductual y la farmacoterapia como estrategias válidas, con mayor beneficio en combinación. En la farmacología se consideran medicamentos de primera línea los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina y los inhibidores de la recaptación de serotonina y norepinefrina, con las benzodiacepinas desempeñando su rol principal en el manejo de los posibles adversos que surjan con estas categorías de medicamentos. No obstante, existe evidencia para múltiples agentes de otras categorías, aunque reservándose típicamente para casos refractarios. En lo concerniente a preguntas por resolver, quedan cuestiones por indagar, tales como los mecanismos fisiopatológicos comunes a los trastornos del estado de ánimo, explicación biológica del beneficio de algunos de los agentes farmacológicos utilizados, lineamientos de manejo basado en la estratificación de la carga de la enfermedad o factores predictores de refractariedad que sugieran beneficio de no elegir medicamentos de primera línea.

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