Utilidad de la ecografía clínica en el diagnóstico de rotura de un aneurisma de aorta. A propósito de un caso

AUTOR

1. Irish Puértolas Pau. Especialista MFyC. Centro de Salud Jaca (Huesca). España.

RESUMEN

En los últimos años el uso de la ecografía clínica en el ámbito de la medicina de urgencias y emergencias ha crecido exponencialmente permitiendo mitigar la incertidumbre inherente a la patología tiempo-dependiente como son los síndromes aórticos agudos, emergencias clínicamente inespecíficas que exigen celeridad en su confirmación radiológica.

El objetivo de este caso es tomar conciencia de la importancia de la implementación rutinaria de la ecografía clínica en la práctica médica asistencial en un servicio de urgencias, a fin de reducir la morbimortalidad intrínseca de procesos potencialmente mortales que pueden beneficiarse de un diagnóstico precoz.

PALABRAS CLAVE

Síndrome aórtico agudo, aneurisma roto, ultrasonografía doppler.

ABSTRACT

In recent years, the use of clinical ultrasound in the field of emergency medicine has grown exponentially, allowing us to mitigate the uncertainty inherent in time-dependent pathologies such as acute aortic syndromes, clinically nonspecific emergencies that require prompt radiological confirmation. The objective of this case is to raise awareness of the importance of routine implementation of clinical ultrasound in the practice of medical care in an emergency department, in order to reduce the intrinsic morbidity and mortality of potentially fatal processes that can benefit from early diagnosis.

KEY WORDS

Acute aortic syndrome, aneurysm ruptured, ultrasonography, doppler.

INTRODUCCIÓN

La ecografía es una técnica de imagen que permite explorar diferentes órganos de manera inmediata, tratándose de una prueba complementaria no invasiva que cuenta con una tecnología fácilmente transportable, ventajas que hacen de ella una herramienta diagnóstica de obligado conocimiento desde la asistencia médica que trabaja con patología tiempo dependiente como urgencias o unidades de cuidados críticos¹.

PRESENTACIÓN CASO CLÍNICO

Se presenta el caso de un varón de 76 años de edad, que consulta a las 9:00 horas a.m. en Servicio de Urgencias de Hospital de referencia provincial en contexto de dolor abdominal difuso.

Antecedentes personales de hipertensión arterial (HTA), dislipemia e hiperuricemia, exfumador desde hace 7 años (26 paquetes/año), describe dolor a nivel centroabdominal y epigástrico, continuo y que no modifica con ingesta. Esta madrugada refiere sensación nauseosa autolimitada con emisión de un vómito de contenido bilioso. En las últimas 3 horas añade molestias a nivel de región inguinal derecha. Última ingesta sólida a las 22:00 horas p.m. Reconoce toma de Paracetamol hace dos horas con discreta mejoría subjetiva. Niega cuadro de dolor torácico opresivo. No clínica de infección respiratoria. Última deposición hace 12 horas de cuantía normal sin visualización de productos patológicos. Niega otras exteriorizaciones. No sensación distérmica. Niega sobreesfuerzo físico. No síndrome constitucional.

El paciente acude a consulta en silla de ruedas acompañado por su mujer. Aparente buen estado general, con cierta palidez en fascies, normohidratado y normoperfundido. Consciente, alerta y orientado temporo-espacialmente y en persona. Niega dolor torácico actual y se encuentra eupneico en reposo. Estabilidad hemodinámica en control de constantes por Enfermería. La exploración física se realizó en decúbito supino en la camilla. Auscultación cardiaca sin alteraciones. Auscultación respiratoria con roncus dispersos predominio en campos medios. La exploración abdominal denotó molestia en región centroabdominal y epigastrio, sin signos de irritación peritoneal. Puño percusión renal bilateral negativa. A nivel inguinal, no se apreció defecto ni alteración trófica en superficie, no bultoma subcutáneo a la palpación, valsalva negativo. Flexo-extensión de cadera molesta en máximo rango de movimiento, dolor no irradiado. Auscultación región inguinal, no se identificaron soplos, y se objetivó un pulso bilateral femoral simétrico. Pulso pedio distal bilateral discretamente disminuido a nivel de Extremidad inferior derecha (EID) respecto a contralateral.

A pie de cama, se realizó ecografía clínica (EC) evidenciando a nivel de aorta abdominal distal infrarrenal, signos indirectos de aneurisma complicado con luz verdadera de 3.15*5.46 cm y trombo mural contenido, hallazgos sugestivos de síndrome aórtico agudo. Ante hallazgos se decidió en conjunto con compañeros de equipo médico de guardia, paso a Críticos para monitorización continua y se contactó con Radiología de centro para realización de Angio-TC de abdomen urgente.

Con una analítica sanguínea relativamente anodina – leucocitosis 9800 con neutrofilia 7000, PCR 9.98, creatinina 1.14, la confirmación diagnóstica vino dada por parte prueba de imagen mencionada donde se apreció un aneurisma de aorta infrarrenal de 48 mm de longitud, 56 mm transverso y luz verdadera de 34 mm, con gran trombo mural de densidad heterogénea, pared parcialmente calcificada con engrosamiento y borrosidad parietal anterior y lateral derecha que sugirió discontinuidad y rotura. En consecuencia, se contactó con centro coordinador para traslado a Hospital Nivel III de referencia y tratamiento quirúrgico urgente por parte del servicio de cirugía cardiovascular.

DISCUSIÓN-CONCLUSIONES

En los últimos años, el uso de la ecografía clínica en el ámbito de la medicina de urgencias y emergencias ha crecido exponencialmente permitiendo mitigar la incertidumbre inherente a la patología urgente tiempo-dependiente². Recientes estudios recogen como además consigue potenciar el grado de satisfacción percibido por el paciente durante la atención médica, afianzando la relación médico- paciente durante el proceso asistencial³.

Los síndromes aórticos agudos (SAA), que incluyen la disección aórtica, el hematoma aórtico intramural (HIM), la úlcera aórtica penetrante (UAP) y la rotura aórtica espontánea, son emergencias clínicamente inespecíficas y potencialmente mortales, que exigen tanto precocidad en el diagnóstico clínico de presunción⁴ como en su posterior confirmación radiológica, a fin de reducir morbimortalidad al agilizar en consecuencia el proceso terapéutico específico para cada caso. Según las guías consultadas, la buena praxis en la práctica asistencial de ecografía clínica en el punto de urgencias requeriría de un corte en su recorrido tanto a nivel proximal, medio y distal del vaso, correlacionando el plano axial al longitudinal en cada uno de ellos².

El aneurisma de aorta abdominal (AAA) es la patología aórtica más prevalente, alcanzando un porcentaje en mayores de 65 años que oscila entre el 5.0 a 8.0 % en varones siendo del 2.0 % en mujeres, con una etiología multifactorial vinculada a la ateroesclerosis⁵. Suele ser difícilmente objetivable por exploración física convencional, por lo que la ecografía se convierte en una herramienta muy valiosa para su reconocimiento, aumentando la sensibilidad intraprueba si el diámetro aórtico supera los 3.0 cm o si el diámetro en arterias ilíacas es mayor a 1.5 cm². Si bien la complicación intrínseca se suele atender desde un servicio de urgencias, cabe mencionar que el cribado oportunista realizado desde Atención Primaria, a fin de detectar AAA en sujetos asintomáticos, ha demostrado utilidad en el cribado poblacional en pacientes con factores de riesgo cardiovascular (FRCV). Según estudios consultados, esta estrategia permitió identificar en una muestra de 157 pacientes con un riesgo vascular alto o muy alto en el 55.3% del total, 12 AAA (8.0%) y 13 casos de aorta abdominal ectásica (8.7%) según criterios radiológicos⁵.

La implementación de la EC por parte de médicos asistenciales en los servicios de urgencias no está protocolizada en el panorama nacional, pese a que la Sociedad Española de Medicina de Urgencias y Emergencias (SEMES), pionera en España en la divulgación y formación en el ámbito de la ecografía clínica (EC), diseñó en el pasado 2008 un grupo de trabajo en ecografía (ecoSEMES) que desarrolla un Plan Nacional de Formación compuesto por tres niveles, a fin de facilitar a sus profesionales la adquisición de competencias necesarias para afianzar su uso rutinario en estos servicios². Teniendo en cuenta lo expuesto, cada centro debería evaluar qué aplicaciones resultarían más rentables teniendo en cuenta las necesidades del servicio y recursos disponibles, para en consecuencia motivar y exigir a cada uno de sus profesionales las competencias pertinentes vinculadas al desempeño de su actividad profesional.

BIBLIOGRAFÍA

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2. Villén Villegas T, Campo Linares R, Ramón Alonso Viladot J, Martínez Mas R, José Luque Hernández M, Ruiz Durán M, et al. Competencias básicas de la ecografía clínica en los servicios de urgencias y emergencias. Emergencias. 2022;34:377–87.
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4. Nazerian P, Pivetta E, Veglia S, Cavigli E, Mueller C, de Matos Soeiro A, et al. Integrated Use of Conventional Chest Radiography Cannot Rule Out Acute Aortic Syndromes in Emergency Department Patients at Low Clinical Probability. Academic Emergency Medicine [Internet]. 2019 Nov 1 [cited 2024 Sep 10];26(11):1255–65. Available from: https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1111/acem.13819
5. López-Téllez A, Ramírez Torres JM, Pérez Vázquez E, Babiano Fernández MÁ, López-Martí H, Zapata Martínez I, et al. Utilidad de la ecografía en el cribado del aneurisma de aorta abdominal en atención primaria. Clínica e Investigación en Arteriosclerosis. 2024 Jul 1;36(4):218–26.

ANEXOS

Fig. 1. Ecografía clínica (EC) realizada a pie de cama del paciente. Se aprecia luz verdadera de 3.15*5.46 cm y trombo mural contenido a nivel de aorta abdominal infrarrenal.

*Icono gráfico: fuente propia.