Trastorno esquizoafectivo. A propósito de un caso.

AUTORES

1. Alba Ferrer Gamero. Enfermera Especialista en Salud Mental. Máster en Salud Mental para Enfermería por la CEU. Máster en Urgencias, Emergencias y Catástrofes por la CEU. Máster en Cuidados Proactivos en Enfermería por la Universidad Católica de Ávila. Enfermera en C.R.P. San Juan de Dios, Teruel.
2. Paula Inés Castellot Aparicio. Enfermera Especialista en Salud Mental. Máster en Trastornos Postraumáticos por la UNED. Enfermera en Unidad de Corta Estancia en Hospital Obispo Polanco, Teruel.
3. Rocío Herrera Alegre. Enfermera Especialista en Salud Mental. Máster en Integración en Cuidados y Resolución de Problemas Clínicos en Enfermería. Enfermera en Unidad de Media Estancia en C.R.P. San Juan de Dios, Teruel.
4. Ainoa Sánchez Domingo. Enfermera Especialista en Salud Mental. Enfermera en Unidad de Media Estancia en C.R.P. San Juan de Dios, Teruel.
5. Leticia Anadón Ruiz. Enfermera Especialista en Salud Mental. Máster en Bioética por la Universidad Católica de Valencia. Enfermera en Unidad de Corta Estancia en Hospital Obispo Polanco, Teruel.
6. Sheila Ortiz Aragón. Enfermera Especialista en Salud Mental. Máster en Prevención e Intervención en Conductas Adictivas por la Universidad San Jorge. Enfermera en Unidad de Corta Estancia en Hospital Obispo Polanco, Teruel.

 

RESUMEN

El trastorno esquizoafectivo es una afección mental que provoca una pérdida de contacto con la realidad (psicosis) y problemas anímicos (depresión o manía). Se desconoce su causa principal, pero intervienen los factores genéticos, físicos y ambientales.

Se cree que es menos común que la esquizofrenia y los trastornos del estado de ánimo. Lo sufre el 0,3% de la población iniciándose en la vida adulta temprana siendo mayor en mujeres (con mayor depresión) respecto a hombres ¹.

A continuación, se va a exponer el caso clínico de una mujer que debe ingresar en una unidad de corta estancia debido a una exacerbación de su patología mental.

 

PALABRAS CLAVE

Trastornos afectivos psicóticos, alucinaciones, salud mental.

 

ABSTRACT

Schizoaffective disorder is a mental condition that causes a loss of contact with reality (psychosis) and mood problems (depression or mania). Its main cause is unknown but genetic, physical and environmental factors are involved.

It is thought to be less common than schizophrenia and mood disorders. It is suffered by 0.3% of the population with onset in early adulthood and is more common in women (with greater depression) than in men.

The following is a clinical case of a woman who is admitted to a short-stay unit due to an exacerbation of her mental pathology.

 

KEY WORDS

Affective disorders psychotic, hallucinations, mental health.

 

INTRODUCCIÓN

La denominación “esquizoafectivo” entraña una ambigüedad respecto a su término. Su origen se inicia en 1933 acuñado por J. Kasanin, derivando hasta el término actual tras varias modificaciones realizadas al cabo de los años ².

El trastorno esquizoafectivo es un periodo ininterrumpido de enfermedad en la que aparece un episodio mayor del estado de ánimo, ya sea maníaco o depresivo mayor, junto con delirios y alucinaciones durante dos o más semanas. Ambos tienen que estar presente durante el mismo episodio de la enfermedad, sea de forma simultánea o con pocos días de diferencia. Así mismo, este trastorno no se puede atribuir a los efectos de una sustancia u otra afección médica ³.

Los signos y síntomas más relevantes son:

• Físicos: cambio de patrones de alimentación, trastornos en los patrones del sueño, falta de higiene, afecto apático, cambios en la apariencia física y aumento o pérdida de peso.
• Psicosociales: episodios de manía o depresión, variación de autoestima (extremadamente alta o baja), niveles de ansiedad excesivo e ideas suicidas.
• Cognitivos: alucinaciones, delirios, pensamientos acelerados, paranoia, afectación de la memoria, pensamiento desorganizado, dificultad para hacer planes, incapacidad para concentrarse, falta de percepción adecuada.
• Del comportamiento: afectación de la función ocupacional y social, desordenado, catatónico, aislamiento social, desorganización al hablar, variación del movimiento, conductas autolesivas, intentos suicidas ⁴.

 

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Mujer de 27 años que acude a urgencias remitida por su Psiquiatra para ingreso en unidad de corta estancia por descompensación psicótica.

Antecedentes psiquiátricos: diagnosticada de Trastorno Esquizoafectivo desde los 17 años. La paciente se encuentra en seguimiento en consultas de salud mental por su Dra de referencia. Ingresó en unidad de corta estancia previa hace aproximadamente 3 años debido a clínica disfórica. Tiene antecedentes psiquiátricos familiares.

Enfermedad actual: Su madre refiere que desde hace una semana ha comenzado descompensación psicopatológica con importante desorganización conductual y del pensamiento, hipertimia y ánimo disfórico que, a pesar de los reajustes farmacológicos ha ido en aumento, motivo por el que su psiquiatra de referencia la remite para ingreso por dificultad de contención ambulatoria a pesar de dichos reajustes. La paciente verbaliza múltiples vivencias delirantes como el hecho de tener marido (la madre nos informa que está soltera), pensar que está embarazada, que la gente va en su contra porque le tienen envidia, etc. Su estado mental es consciente, hiperalerta y orientada. Importante desorganización conductual y del pensamiento (realiza burlas e imitaciones). Taquipsiquia y verborrea con presión del habla, interrumpiendo constantemente. Desinhibición conductual. Marcada volatilidad en los afectos con tendencia a la disforia y suspicacia. Discurso saltatorio, con contenido delirante, que dificulta la comprensión y vivencias de perjuicio hacia el entorno. Dificultades en el descanso nocturno. Nula conciencia de enfermedad con juicio de realidad mermado.

Diagnóstico principal: Trastorno esquizoafectivo descompensado (episodio maniforme con ánimo disfórico acompañante).

Evolución de enfermería hacia el día de la valoración:

Ingresa procedente del Centro de Salud Mental por descompensación psicótica. Desorganizada, discurso de contenido psicótico, piensa que está embarazada, disfórica. Duerme tras la toma de fármacos en urgencias.

Su ingreso se prolonga dos meses y medio. Durante este tiempo la paciente está con ánimo expansivo, con ideación delirante y continua referente a su embarazo, hostil, disfórica, con desorganización conductual, clínica psicótica, alucinaciones auditivas y falsos reconocimientos con personal sanitario.

A lo largo de este periodo de tiempo la paciente precisa abundante medicación tanto por vía oral como intramuscular. Durante su estancia hospitalaria recibe 16 sesiones de terapia electroconvulsiva (TEC) repartidas en 3 sesiones a la semana. Tras estas sesiones, se le realiza una sesión semanal de mantenimiento hasta completar las 20 sesiones de TEC.

El discurso de la paciente se centra en relación a su embarazo y a los falsos reconocimientos, verbalizando en diferentes ocasiones frases como:

• “Cuatro hijos…yo no quería tantos…”.
• “No es la regla, es aborto… ¿cuándo me verá el ginecólogo?”.
• “Mira a mi hijo…ellas están hablando de mí…son las colombianas”.
• “Yo no quiero más bebés ya, pero los que han salido de aquí tienen que estar conmigo”.
• “Necesito el medicamento para no desangrarme por tener otro embarazo peligroso”.
• “Invento cosas para niños bonitos”.
• “Dame Primperán para los vómitos del embarazo”.
• “Se me va a adelantar el parto…mira mira…” (enseña el abdomen).
• “Tengo a Ronaldo en mi habitación, somos novios, yo lo digo y nadie me cree”.
• “No me haré una prueba que no sea una ecografía para ver el estado de mis seis hijos”.
• “Dame Oxitocina para dilatar mejor”.
• “Mi marido vendrá mañana y me dará el alta, es el psiquiatra”.
• “Estoy embarazada y estudiando la carrera por eso se utilizar el fonendoscopio”.

La paciente mantiene la misma actitud descrita pero más controlada conductualmente que al inicio del ingreso, pero persistente en sus ideas.

 

VALORACIÓN DE ENFERMERÍA POR PATRONES DE MARJORY GORDON

1. Percepción -mantenimiento de la salud: Nula conciencia de enfermedad: “¿yo? No tengo ninguna enfermedad mental”. Buen cumplimiento de citas en USM. Toma tratamiento con supervisión de la madre y con desconocimiento de los fármacos. Alternativas de ocio: Asociación Salud Mental Teruel.

2. Nutricional – metabólico: Índice de masa corporal superior al rango con ligero sobrepeso.

3. Eliminación: Uso de ayudas ya que refiere costarle mucho. Uso de plantaben.

4. Actividad – ejercicio: Autónoma para las ABVD pre-ingreso. Comportamiento motriz normal junto con acatisia.

5. Sueño – descanso: Sueño con despertar precoz, al inicio y con interrupciones debido a descompensación psicótica. Verbaliza: “en casa mal, tenía latigazos en la cama”. Necesita ayuda farmacológica con pautas de rescate para el insomnio. Al despertar refiere ansiedad.

6. Cognitivo – perceptivo: Orientación autopsíquica y alopsíquica. Contenido del pensamiento con ideación delirante. Curso del pensamiento perseverante y disgregado. Alucinaciones auditivas. Verbaliza “escucho voces de mi pensamiento”. Expresión del lenguaje rápido, abundante y con volumen normal. Refiere dolor de garganta.

7. Autopercepción – autoconcepto: Autoestima dentro de la normalidad con aceptación de su imagen personal. Expresión facial y corporal adecuada y relajada.

8. Rol – relaciones: Convive con su madre y hermano con los cuales mantiene buena relación. Es la tercera de una familia de tres hermanos. La persona más significativa es su madre. Verbaliza “cómo no la voy a querer”. En las relaciones con los demás verbaliza “fui a ASAPME, iba tranquila y normal pero pensaba que me iban a tratar bien pero me trataban como una enferma mental”, “no me relacionaba con nadie en ASAPME, no quiero saber nada de ellos”.

9. Sexualidad – reproducción: Discurso delirante relacionado con el marido y los embarazos. Según Hª Clínica, no tiene marido y no está embarazada.

10. Adaptación – tolerancia al estrés: No hay tensión durante la valoración, “hablando contigo me encuentro bien, sin nervios” pero “a veces me agobio”. La impulsividad y la heteroagresividad son las maneras de afrontamiento de los problemas cotidianos.

11. Valores – creencias: En escala de 1 a 5 puntúa con un 2 a la satisfacción de su vida en el momento actual. Lo más importante en su vida es “que sus niños nazcan bien”.

 

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA BASADOS EN NANDA 2018-2020, NOC 5ª EDICIÓN (VALORADO SEGÚN LA ESCALA LIKERT DE 1 A 5), NIC 7ª EDICIÓN ^{5, 6, 7}

1. (00078) Gestión ineficaz de la salud r/c conocimiento insuficiente del régimen terapéutico m/p dificultad con el régimen terapéutico prescrito

*Patrón de regulación e integración en la vida diaria de un régimen terapéutico para el tratamiento de la enfermedad y sus secuelas que no es adecuado para alcanzar los objetivos de salud específicos.

NOC:

(2006) Estado de salud. Indicadores:

– 200609: Pauta sueño-descanso. PI: 1 PA: 5

– 200619: Salud mental. PI: 1 PA: 4

– 200622: Capacidad de afrontamiento. PI: 1 PA: 4

– 200624: Capacidad para expresar emociones. PI: 1 PA: 4

(1601) Conducta de cumplimiento. Indicador:

– 160102: Solicita pauta prescrita. PI: 1 PA: 5

NIC:

(4420) Acuerdo con el paciente. Actividades:

– Animar al paciente a que determine sus puntos fuertes y habilidades.

– Ayudar al paciente a identificar las prácticas sobre la salud que desea cambiar.

– Ayudar al paciente a establecer objetivos realistas, que puedan conseguirse.

(5510) Educación sanitaria. Actividades:

– Formular los objetivos del programa de Educación para la salud.

(2380) Manejo de la medicación. Actividades:

– Controlar el cumplimiento del régimen de medicación.

– Explicar al paciente y/o a los familiares la acción y los efectos secundarios esperados de la medicación.

– Comprobar la capacidad del paciente para automedicarse, según corresponda.

– Enseñar al paciente cuándo debe solicitar atención médica.

(5390) Potenciación de la autoconciencia. Actividades:

– Animar al paciente a reconocer y discutir sus pensamientos y sentimientos.

– Ayudar al paciente a darse cuenta de que cada persona es única.

– Ayudar al paciente a identificar los sentimientos habituales que tiene de sí mismo.

– Confrontar los sentimientos ambivalentes del paciente.

(4480) Facilitar la autorresponsabilidad. Actividades:

– Ayudar al paciente a identificar las áreas en las que podría fácilmente asumir más responsabilidades.

– Fomentar la independencia, pero ayudar al paciente cuando no pueda realizar la acción dada.

 

2. (00095) Insomnio r/c higiene del sueño inadecuada m/p cambios en el patrón de sueño

*Trastorno de la cantidad y calidad del sueño que deteriora el funcionamiento.

NOC:

(0004) Sueño. Indicadores:

– 000401: Horas de sueño PI: 1 PA: 5

– 000403: Patrón de sueño PI: 1 PA: 5

– 000404: Calidad de sueño PI: 1 PA: 5

– 000418: Duerme toda la noche PI: 1 PA: 5

– 000406 Sueño interrumpido PI: 1 PA: 5

NIC:

(1850) Mejorar el sueño. Actividades:

– Explicar la importancia de un sueño adecuado durante la enfermedad, situaciones de estrés psicosocial, etc.

– Determinar los efectos que tiene la medicación del paciente en el patrón de sueño.

– Ajustar el programa de administración de medicamentos para apoyar el ciclo de sueño/vigilia del paciente.

– Comentar con el paciente y la familia técnicas para favorecer el sueño.

 

3. (00069) Afrontamiento ineficaz r/c sentido de control insuficiente m/p incapacidad para manejar la situación

*Incapacidad para formular una apreciación válida de los agentes estresantes, elecciones inadecuadas de respuestas que se pondrán en práctica y/o incapacidad para utilizar los recursos disponibles.

NOC:

(1302) Afrontamiento de problemas. Indicadores:

– 130201: Identifica patrones de superación eficaces PI: 1 PA: 5

– 130202: Identifica patrones de superación ineficaces PI: 1 PA: 5

– 130215: Busca ayuda profesional de forma adecuada PI: 1 PA: 5

NIC:

(5340) Presencia. Actividades:

– Comunicar oralmente empatía o comprensión por la experiencia que está pasando el paciente.

– Escuchar las preocupaciones del paciente.

– Permanecer con el paciente y transmitirle sentimientos de seguridad y confianza durante los períodos de ansiedad.

(4920) Escucha activa. Actividades:

– Identificar los temas predominantes.

– Determinar el significado de los mensajes reflexionando sobre las actitudes, experiencias pasadas y la situación actual.

– Verificar la comprensión del mensaje mediante el uso de preguntas y retroalimentación.

(4360) Modificación de la conducta. Actividades:

– Determinar la motivación del paciente para un cambio de conducta.

– Ayudar al paciente a identificar incluso los pequeños éxitos logrados.

– Animar al paciente a que examine su propia conducta.

(6160) Intervención en casos de crisis. Actividades:

– Proporcionar un ambiente de apoyo.

– Evitar dar falsas esperanzas.

– Ayudar en la identificación de factores desencadenantes y de la dinámica de la crisis.

– Ayudar en la identificación de actuaciones alternativas para resolver la crisis.

– Favorecer la expresión de sentimientos de una forma no destructiva.

 

4. (00121) Trastorno de la identidad personal r/c enfermedad psiquiátrica m/p descripciones delirantes del yo

*Incapacidad para mantener una percepción completa e integrada del Yo.

NOC:

(1403) Autocontrol del pensamiento distorsionado. Indicadores:

– 140301: Reconoce que tiene alucinaciones o ideas delirantes. PI: 1 PA: 5

– 140306: Refiere disminución de alucinaciones o ideas delirantes. PI: 1 PA: 5

– 140312: Expone pensamiento basado en la realidad. PI: 1 PA: 5

– 140311: Muestra patrones de flujo de pensamiento lógico. PI: 1 PA: 5

– 140308: Mantiene afecto compatible con su estado de ánimo. PI: 1 PA: 5

NOC:

(6510) Manejo de las alucinaciones. Actividades:

– Evitar discutir con el paciente sobre la validez de las alucinaciones.

– Centrar la discusión sobre los sentimientos subyacentes, en lugar de en el contenido de las alucinaciones.

– Proporcionar al paciente la oportunidad de comentar las alucinaciones.

– Registrar las conductas del paciente que indiquen alucinaciones.

– Proporcionar seguridad y comodidad al paciente y a los demás cuando el paciente no sea capaz de controlar su conducta.

(6450) Manejo de las ideas delirantes. Actividades:

– Dar al paciente la oportunidad de comentar las ilusiones con el cuidador.

– Evitar discutir sobre las creencias falsas, establecer dudas con naturalidad.

– Evitar reforzar las ideas delirantes.

– Informar a la familia y seres queridos sobre la manera de tratar con el paciente que experimenta ideas delirantes.

(4350) Manejo de la conducta. Actividades:

– Establecer límites con el paciente.

– Evitar preocupar al paciente.

– Evitar discusiones con el paciente.

– Alabar los esfuerzos de autocontrol.

(6650) Vigilancia. Actividades:

– Determinar los riesgos de salud del paciente.

– Preguntar al paciente por la percepción de su estado de salud.

– Monitorizar la capacidad cognitiva.

– Controlar el estado emocional.

(6470) Precauciones contra fugas. Actividades:

– Observar al paciente por si hubiera indicios de fuga potencial.

– Proporcionar al paciente una pulsera de identificación.

– Disponer de una adecuada supervisión/vigilancia y control del paciente.

– Limitar al paciente a un entorno físico seguro.

(6580) Sujeción física. Actividades:

– Utilizar una sujeción adecuada cuando se sujete manualmente al paciente en situaciones de emergencia.

– Proporcionar al paciente un ambiente íntimo, aunque adecuadamente supervisado, en situaciones en las que el sentido de dignidad del paciente pueda verse disminuido por el uso de sujeción física.

– Ayudar con las necesidades relacionadas con la nutrición, evacuación, hidratación e higiene personal.

– Vigilar frecuentemente el color, temperatura y sensibilidad y piel de las extremidades sujetas.

– Retirar gradualmente las sujeciones a medida que aumenta el autocontrol.

– Vigilar la respuesta del paciente a la retirada de la sujeción.

(2570) Manejo de la terapia electroconvulsiva. Actividades:

– Confirmar que haya una orden por escrito y el consentimiento firmado para la TEC.

– Animar al paciente a expresar sus sentimientos respecto a la experiencia de la TEC.

– Documentar los cuidados proporcionados y la respuesta del paciente.

– Dar cuidados de apoyo y control de la conducta para la desorientación y agitación postictal.

 

CONCLUSIONES

El trastorno esquizoafectivo influye en las personas a nivel laboral aunque a diferencia de la esquizofrenia no es determinante como criterio definitorio y el contacto social se ve mermado afectando en la capacidad de autocuidado aunque menos grave y persistente que la esquizofrenia.

En este caso clínico, la paciente, tras permiso terapéutico de fin de semana con su familia, la paciente regresa colaboradora, con un discurso coherente y haciendo crítica de sus creencias respecto al embarazo y su delirio erotomaníaco describiéndolo ella misma como “me descompensé”.

En el momento del alta, la paciente se encuentra eutímica, habiendo cedido la clínica psicótica, realizando crítica completa de la misma y mostrándose “arrepentida y avergonzada” por lo ocurrido. Identifica como factor estresor la realización del curso de celadores. Asimismo, la paciente comenta al personal su ilusión por ser madre verbalizando “siempre he querido ser madre, pero con la enfermedad que tengo sé que no podré serlo nunca”, “creo que por eso he creído que estaba embarazada”. Respecto a su idea delirante erotomaníaca nos verbaliza “a veces me siento sola y lo único que querría es tener una pareja para estar con él”.

Al alta la paciente se muda de domicilio y verbaliza “llevaré una vida tranquila paseando a mis perros”. Debido al episodio presentado, se registra a la paciente en el programa de Trastorno Mental Grave (TMG).

 

BIBLIOGRAFÍA

1. Trastorno esquizoafectivo: Esquizofrenia. Mental Health and Behavior [Internet]. 2002 [consultado el 8 de febrero de 2022]; Disponible en:Trastorno esquizoafectivo: MedlinePlus enciclopedia médica
2. Víctor Lermanda S., Dagmar Holmgren G., Francisca Soto-Aguilar B. y Fuad Sapag S. Trastorno esquizoafectivo. ¿Cuánto de esquizofrenia? ¿Cuánto de bipolar? Rev Chil Neuro-Psiquiat [Internet]. 2013 [consultado el 8 de febrero de 2022]; 51 (1): 46-60. Disponible en: art07.pdf (scielo.cl)
3. Kupffer DJ. Neuroscience, Clinical Evidence, and the Future of Psychiatric Classification in DSM-5. Am J Psychiatry 2011; 168: 7-9.
4. Gerardo Téllez R., Ricardo Sánchez P., Luis Eduardo Jaramillo. Análisis de la estructura del síndrome psicótico agudo. Rev Colomb Psiquiat [Internet]. 2012. Consultado el 8 de febrero de 2022]; 41 (1). Disponible en: v41n1a05.pdf (scielo.org.co)
5. Herdman, H. Kamitsuru, S. NANDA diagnósticos enfermeros: definiciones y clasificación 2018-2020. 11 ed. Barcelona: Elsevier; 2019.
6. Butcher, H.K. Bulechek, G.M. Dochterman, J.M. Wagner, C.M. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). 7º ed. Elsevier; 2018.
7. Moorhead, S. Swanson, E. Johnson, M. Maas, M. Clasificación de resultados de Enfermería (NOC). 6ª ed. Elsevier; 2018.