Trastornos de personalidad; clasificación y tratamiento. Revisión bibliográfica

AUTORES

1. María Ángeles Mallor Blasco. Enfermera Especialista en Familiar y Comunitaria. Centro de Salud Torrero-La Paz Zaragoza.
2. Marina Echeverría Capmartín. Graduada en Enfermería. Centro de Salud Torrero-La Paz. Zaragoza.
3. Óscar S. Catalán Estébanez. Enfermero Especialista en Familiar y Comunitaria. Centro de Salud Torrero-La Paz (Zaragoza).
4. Miriam Añaños Blázquez. Enfermera Servicio Aragonés de Salud (Zaragoza).
5. Melania Tornero Bueno. Enfermera en UCI. Hospital Clínico Lozano Blesa. Zaragoza.
6. Alicia Gracia García. Enfermera en Neumología. Hospital Clínico Lozano Blesa. Zaragoza.

RESUMEN

Introducción: En el presente artículo vamos a abordar los diferentes trastornos de personalidad que existen. Trataremos; en qué consisten, características de cada uno de ellos, factores etológicos y tratamiento tanto a nivel médico como medidas no farmacológicas.

Metodología: Se llevó a cabo una búsqueda sistematizada de publicaciones en bases de datos de Ciencias de la Salud: Enfispo, Cuiden, Scielo y Lilacs.

Objetivo: El objetivo de este artículo es conocer los diferentes tipos de trastornos de la personalidad que existen, características, causas y tratamiento de cada uno de ellos.

Conclusión: Los trastornos de personalidad y su multitudinaria sintomatología requieren un abordaje multidisciplinar y un abordaje holístico. Es de gran complejidad esclarecer las causas que originan cada uno de ellos debido a la diversidad y la influencia de los factores sociales, biológicos, culturales y psicológicos.

Es de vital importancia para el personal sanitario estar entrenado para poder detectar cualquier tipo de sintomatología que nos haga sospechar un trastorno de personalidad, sobre todo en Atención Primaria que es la primer eslabón en la atención del paciente.

PALABRAS CLAVE

Trastornos, personalidad, enfermería psiquiátrica, terapia, clasificación.

ABSTRACT

Introduction: In this article we are going to address the different personality disorders that exist. We will try; what they consist of, characteristics of each of them, ethological factors and treatment both at a medical and non-pharmacological level.

Methodology: A systematic search of publications was carried out in Health Sciences databases: Enfispo, Cuiden, Scielo and Lilacs.

Objective: The objective of this article is to know the different types of personality disorders that exist, characteristics, causes and treatment of each of them.

Conclusion: Personality disorders and their multitudinous symptoms require a multidisciplinary and holistic approach. It is of great complexity to clarify the causes that originate each one of them due to the diversity and the influence of social, biological, cultural and psychological factors.

It is of vital importance for health personnel to be upset in order to detect any type of symptomatology that makes us suspect a personality disorder, especially in Primary Care, which is the first link in patient care.

KEY WORDS

Disorders, personality, psychiatric nursing, therapy, classification.

INTRODUCCIÓN

La personalidad se define como el conjunto de modelos internos y externos de adaptación a la vida, que posee una persona por su composición genética y por las experiencias vitales. Cuando este conjunto supone una variante que va más allá de lo habitual, causan un deterioro funcional significativo o un malestar subjetivo pudiéndose diagnosticar un trastorno de la personalidad¹.

Este último concepto se define como patrones permanentes de experiencia subjetiva y de comportamiento que se apartan de las expectativas de la cultura del sujeto, teniendo su inicio en la adolescencia o principio de la edad adulta. Son estables a lo largo del tiempo y comporta malestar o perjuicio¹.

Son desviaciones extremas o significativas del modo en que el individuo normal de una cultura determinada percibe, piensa y siente y, sobre todo, se relaciona con los demás. Estos trastornos se acompañan de grados variables de tensión subjetiva y de dificultades de adaptación social².

Las personas se relacionan entre sí para encontrar satisfacción, plenitud en la vida.

Estas relaciones favorecen la intimidad, haciendo que un ser humano adquiera significado para otro. No obstante algunos individuos no consiguen establecer relaciones íntimas a causa de patrones persistentes de pensamiento, respuestas sociales y conductas inadaptadas^1,3.

En el presente artículo vamos a abordar los diferentes trastornos de personalidad que existen. Trataremos; en qué consisten, características de cada uno de ellos, factores etológicos y tratamiento tanto a nivel médico como medidas no farmacológicas.

OBJETIVO

El objetivo de este artículo es conocer los diferentes tipos de trastornos de la personalidad que existen, características, causas y tratamiento de cada uno de ellos.

METODOLOGÍA

Se llevó a cabo una búsqueda sistematizada de publicaciones en bases de datos de Ciencias de la Salud: Enfispo, Cuiden, Scielo y Lilacs. Como criterios de inclusión se eligieron artículos en castellano o inglés y como criterios de exclusión artículos de pago .

El operador booleano usado fue AND.

DESARROLLO

Características comunes de los trastornos⁴.

Los trastornos de personalidad son más frecuentes de lo que nos imaginamos en nuestra sociedad. Se estima que su prevalencia se encuentra entre un 10% y un 13% del total de la población. La incidencia es mayor en grupos con poder adquisitivo bajo y en poblaciones inestables o marginales. Estos pacientes tienen una tasa de mortalidad elevada, especialmente por motivo de suicidio.

Como características comunes encontramos:

1. Respuesta de ansiedad arraigada, inflexible e inadaptada.
2. Inadaptación más aparente en un contexto social o interpersonal.
3. Capacidad para irritar o enfadar a los demás hasta el extremo.
4. Enfoque inflexible, que gira en torno a sí mismo, en las relaciones laborales e interpersonales.

Adjetivos aplicables a personas con estos trastornos pueden ser: narcisistas, carentes de empatía, desmesurado sentido del derecho, dependiente, falta de introspección con muestras de un pseudoconocimiento de sí mismo, incapaz de autoevaluarse, cínico, pesimista, deprimido, subjetivo, carente de autocontrol, impulsivo, hostil, manipulador, etc.

También encontramos diversos patrones de conducta comunes en los que incluimos:

1. Polarización: incapacidad para evaluar, sintetizar y aceptar las imperfecciones de los seres queridos, tanto pasados como presentes.
2. Proyección: Atribución de sentimientos y experiencias propias a otros. Normalmente recurren a un excesivo hallazgo de faltas, a la crítica y la confrontación para reducir sus propios sentimientos de incapacidad.
3. Agresión pasiva: tendencia a dirigir la rabia contra ellos mismos.
4. Comportamiento impulsivo.
5. Narcisismo: Se sienten poderosos e importantes.
6. Dependencia: expresión de deseos, carencias y necesidades incesantes e irreales de forma exigente.
7. Estilo de relaciones «sin ganancias» tendencia a buscar relaciones que ofrecen una promesa de algo a cambio de nada.

Tipos de trastornos y características que los definen.

El criterio más importante para diagnosticar un trastorno de personalidad es que los comportamientos sean «inflexibles e inadaptados y que originen un deterioro funcional o una angustia subjetiva».DSM-IV-TR: Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales agrupa a los trastornos en tres grupos o categorías descriptivas.

– Grupo A: A este grupo pertenecen los trastornos paranoides, esquizoides y esquizotípicos. Son los que se consideran «extraños» o excéntricos.

– Grupo B: Formado por trastornos límite, antisocial, narcisista e histriónico. Se considera que tienen una conducta emocional y dramática.

– Grupo C: Incluimos los trastornos de evitación, dependiente y obsesivo.

– Trastornos de personalidad inespecíficos en el que encontramos el trastorno pasivo-agresivo y trastorno depresivo de la personalidad que no cumplen los criterios de ninguno de los tres grupos anteriormente citados⁵.

• Trastorno antisocial o disocial de la personalidad:

Se caracteriza por la gran diferencia que existe entre las normas sociales prevalecientes y su comportamiento. Se caracteriza por un patrón de desprecio, desconsideración y violación de los derechos de los demás.

El trastorno no es un sinónimo de criminalidad, aunque se caracterice por continuos actos criminales o antisociales.

– Epidemiología: La prevalencia entre los hombres es de un 3% y en las mujeres de un 1%. Es más frecuente en áreas urbanas deprimidas y en la población flotante de estas zonas. El inicio del trastorno empieza antes de los 15 años, las mujeres antes de la pubertad y los hombres incluso antes.

– Diagnóstico: Los pacientes con este trastorno pueden confundir incluso hasta al más experto. Parecen tranquilos y creíbles, pero detrás de esta apariencia se esconde tensión, hostilidad, irritabilidad e ira.

Para llevar a cabo el diagnóstico es necesaria la exploración neurológica. Presentan con frecuencia anormalidad en el ECG y signos neurológicos que sugieren una lesión neurológica grave⁶.

• Trastorno obsesivo o anancástico de la personalidad:

Este trastorno está caracterizado por una preocupación excesiva por el perfeccionismo, orden y control psíquico e interpersonal, a expensas de la flexibilidad, desenvoltura y eficacia. Se considera que afecta 1% de la población general y del 3% al 10% de pacientes psiquiátricos⁶.

• Trastorno ansioso o por evitación de la personalidad:

Sus características principales son hipersensibilidad ante una valoración negativa, inhibición social, timidez, sentimientos de inadecuación y miedo al rechazo. Presenta una conducta exagerada ante circunstancias cotidianas de la vida. La persona afectada por este trastorno se define como persona con pocas amistades, con poco atractivo personal e inferior a los demás. Es difícil distinguir entre este trastorno y la fobia social⁷.

• Trastorno histriónico o histérico de la personalidad:

Las personas con un trastorno histriónico son excitables, emotivas y se comportan de manera pintoresca, dramática y extrovertida. Poseen una incapacidad para mantener vínculos profundos y de centrarse o afrontar detalles y hechos. Existe una prevalencia en la población mundial de un 2% a 3%. Se diagnostica con más frecuencia en mujeres que en hombres¹.

• Trastorno por dependencia de la personalidad:

Este trastorno se caracteriza por la necesidad de ser excesivamente cuidadoso y atendido. A través de un comportamiento sumiso y de excesiva dependencia de los demás. Estas personas carecen de autoconfianza y pueden sentirse incómodos cuando están solos durante un breve periodo de tiempo. Este trastorno se ha llamado personalidad pasivo- dependiente⁷.

• Trastorno impulsivo o límite de la personalidad:

Los pacientes con este trastorno se caracterizan por una extraordinaria inestabilidad emocional, conductiva y es las relaciones interpersonales. La imagen de sí mismo, los objetivos y preferencias internas (incluyendo las sexuales) a menudo son confusas y están alteradas^2,6.

Los científicos afirman que el trastorno límite puede ser el resultado de una relación defectuosa paterno-filial, en la cual el niño no experimenta una separación sana de la madre y por ello es incapaz de interactuar adecuadamente con el ambiente. Otra causa puede ser un trauma sobre los 18 meses de edad, debilitando el yo personal y la capacidad para tratar la realidad. Una tercera causa puede ser que la persona experimenta una necesidad de intimidad no satisfecha. Pueden producirse conductas como idealización paranoide, disociación grave, masoquismo, esfuerzos auténticos para evitar el abandonamiento real o imaginario, e ideas de suicidio.

Los mecanismos de defensa que se utilizan son la negación, la proyección, la polarización y la identificación proyectiva⁵.

– Epidemiología: No hay estudios sobre su prevalencia, pero se cree que afecta a un 1-2% de la población y es dos veces más frecuente en las mujeres que en los hombres.

– Diagnóstico: El diagnóstico del trastorno límite puede realizarse a principios de la edad adulta. Los estudios biológicos pueden ayudar en el diagnóstico, algunos pacientes presentan un acortamiento de la latencia REM, y otras alteraciones del sueño, resultados anormales del test de supresión con dexametasona y en el test de la hormona liberadora de tirotropina¹.

• Trastorno esquizoide de la personalidad:

Este trastorno se caracteriza por un patrón de aislamiento, alejamiento, actitud reservada y expresión limitada de las emociones en las relaciones interpersonales. Estas características se consideran formas leves de psicosis que siguen a la esquizofrenia. La prevalencia del trastorno es de un 7,5% de la población general⁶.

• Trastorno esquizotípico de la personalidad:

Las personas con estos trastornos pierden la capacidad de acercarse emocionalmente a los demás. Estas personas carecen de amistades y sienten ansiedad con los extraños y tienen una naturaleza recelosa. Estas personas parecen extrañas y destacan de forma estrafalaria en la multitud. Estas personas suelen creer que han recibido mensajes espaciales telepáticamente o a través de su «sexto sentido». Además estas personas suelen repetir experiencias perceptivas extrañas, como contactar con una presencia extraterrestre^4..

• Trastorno paranoide de la personalidad:

Las personas con este tipo de trastorno se caracterizan por una ser desconfiados y suspicaces de cara a los demás. Este patrón de sospecha afecta a las funciones perceptivas, cognitivas, afectivas y conductuales. Suelen ser hostiles, coléricos e irritables^1,4.

• Trastorno narcisista de la personalidad:

La grandiosidad es el principal sentimiento que experimentan estas personas. Tiene una fantasía de éxito ilimitado, poder, brillo, belleza y amor ideal. Esta persona requiere atención y admiración constantes, también muestra sentimientos de indiferencia, frialdad o rabia, inferioridad, vergüenza, humillación o vacío como respuesta a las críticas, a los fracasos o a la indiferencia de los demás⁴.

Epidemiología: La prevalencia se estima entre 2% y 16% en la población clínica y es inferior al 1% en la población general. Estas personas pueden inculcar a su decencia un sentido poco realista de omnipotencia, grandiosidad, belleza y talento. Sus hijos pueden tener un mayor riesgo de desarrollar el trastorno que el habitual¹.

– Diagnóstico: [Anexo I].

• Trastorno de la personalidad inespecífico⁵:

Se incluyen dentro de este apartado 2 trastornos de la personalidad en categoría inespecífica.

• Trastorno pasivo-agresivo de la personalidad.

Las personas con este trastorno desarrollan un obstruccionismo secreto a través de una conducta manipuladora, indecisión (encuentra excusas para retrasar), testarudez e ineficacia debido a la dependencia de los demás. Estas conductas son manifestación de una agresión subyacente. Las personas que padecen este trastorno ven un futuro sin expectativas y apenas tienen confianza sobre ellos.

• Trastorno depresivo de la personalidad.

Las personas afectadas presentan síntomas depresivos durante toda su vida, similares a los del trastorno distímico y el trastorno depresivo mayor. Son personas con muy baja autoestima y muy autocríticas.

Factores etiológicos^1,3,5:

• Factores genéticos:

Ciertos aspectos de la personalidad muestran tener un importante componente hereditario. Según estudios realizados a gemelos los datos indican que en gemelos monocigóticos la concordancia para los trastornos de personalidad es más elevada que entre los dicigóticos. Se mostró que gemelos monocigóticos criados por separado eran muy parecidos a los gemelos monocigóticos criados juntos.

Estudios daneses de adopción hallaron que el número de personas con personalidad del grupo A (esquizoide, paranoide y esquizotípico) es más elevado en los niños con familiares biológicos esquizofrénicos, pero no en los adoptados por padres esquizofrénicos. Ambos hallazgos hacen sospechar que tienen un papel dominante para la transmisión genética sobre la transmisión ambiental. Algo parecido ocurre para el trastorno de la personalidad del grupo B (antisocial, límite, histriónico y narcisista) que tiene aparentemente una base genética. El trastorno antisocial en varones parece ser que está relacionado con el trastorno por somatización en mujeres de la misma familia y con la presencia de problemas de alcohol en algún componente de la familia, existe la posibilidad de que pudieran tener un origen genético común.

Los trastornos de personalidad del grupo C (por evitación, por dependencia, no especificado) pueden tener también una base genética. Los rasgos obsesivos son más frecuentes entre los gemelos monocigóticos que entre los heterocigóticos. Estos pacientes muestran signos asociados a la depresión como por ejemplo acortamiento del sueño REM.

• Factores biológicos:

Diversos estudios han demostrado que la personalidad es el producto de la interacción entre factores hereditarios y la influencia del entorno. Los investigadores han demostrado que el temperamento (conjunto de procesos biológicos implicados en la sensación, la percepción, la asociación y la motivación) presenta vínculos genéticos. Estudios realizados a gemelos criados en ambientes diferentes muestran la notable consistencia al analizar su temperamento.

Otros estudios revelan que concentraciones elevadas de testosterona, 17-estardiol y estrona tienden a desarrollar un trastorno de personalidad. Una concentración alta de neurotransmisores como la serotonina y dopamina también se ha observado que producen conductas impulsivas y agresivas. Podemos observar cambios en el electroencefalograma en pacientes con trastorno antisocial y límite de la personalidad.

• Factores psicoanalíticos:

El psiquiatra debe reconocer cuales son los mecanismos de defensa internos (fantasía, disociación, aislamiento, proyección, escisión, agresión pasiva, actuación «acting out», identificación proyectiva) de cada paciente con trastorno de la personalidad, los procesos mentales inconscientes que el paciente utiliza para resolver conflictos como el instinto, la realidad, personas relevantes y conciencia. Cuando los mecanismos defensivos son efectivos puede eliminarse la ansiedad y la depresión. Por lo tanto, la principal causa por la que los pacientes con un trastorno de personalidad son reacios a modificar su conducta radica en que abandonar un mecanismo de defensa supone incrementar la conciencia de ansiedad y temor. Aunque estos pacientes pueden caracterizarse por su mecanismo más rígido o dominante, cada uno utiliza varios de ellos.

• Factores conductistas:

Factores temperamentales observados en la infancia pueden relacionarse con trastornos de la personalidad en la edad adulta. Algunos ejemplos son:

– Un niño ansioso criado por una madre igualmente ansiosa es más vulnerable a un trastorno de la personalidad que si el mismo niño fuera criado por una madre tranquila.

– Una educación rígida tiene también efectos negativos en la formación de la personalidad infantil porque desanima la experimentación y favorece el desarrollo de una baja autoestima.

– Cuando no se estimula la creatividad del niño no tiene la oportunidad de expresarse o de aprender a relacionarse con los demás

• Factores socioculturales:

Se establece que el origen de los trastornos se encuentra en la propia cultura y sociedad a la que pertenece el individuo. El resultado de diversos estudios demuestra que los trastornos de personalidad son mayores en personas que han sufrido abusos tanto físicos como verbales en su infancia.

Factores estresantes como la inestabilidad familiar, el divorcio y la movilidad del hogar pueden desencadenar dificultades en las relaciones. Las culturas que potencian la agresión pueden reforzar o contribuir a los trastornos paranoides y antisociales de la personalidad.

Tratamiento⁵:

Según el tipo y la gravedad del trastorno, la intensidad del sufrimiento y el deterioro funcional del paciente se utilizarán diferentes estrategias de tratamiento. Siempre se considera más efectiva la combinación de medicación y terapia de grupo. Muchas de las personas con trastorno de la personalidad se niegan a probar tratamiento, generalmente las personas con trastorno paranoide, esquizoide, esquizotípico, narcisista y pasivo-agresivo son los que menos probabilidad tienen de empezar un tratamiento y mantenerlo ya que piensan que los demás son los causantes de sus problemas. Los fármacos más bien se utilizan como tratamiento complementario.

Como terapias encontramos la psicoterapia dinámica y la cognitivo-conductual.

– En la psicoterapia dinámica Kernberd explica que esta debe ser focalizada y centrada en el aquí y ahora del problema actual del paciente, impidiendo que se realizan regresiones y que se realicen interpretaciones tempranas las cuales inducen a conductas autodestructivas.

– En la terapia cognitivo-conductual la relación que existe de colaboración entre el terapeuta y el paciente ofrece unas herramientas en la que el paciente aprende a identificar y evaluar los pensamientos disfuncionales. El objetivo de esta terapia es cambiar creencias y enseñar al paciente a utilizar los métodos para evaluar en el futuro otras creencias.

El tratamiento psicofarmacológico tiene un papel limitado en el tratamiento de los trastornos de personalidad. Se usan generalmente para aliviar los síntomas como por ejemplo la ansiedad y las alucinaciones. El paciente debe ser lo suficiente estable para tomar la medicación prescrita y tendrá la ayuda en el seguimiento del personal de enfermería y del resto del personal sanitario. (ANEXO II).

CONCLUSIÓN

Los trastornos de personalidad y su multitudinaria sintomatología requieren un abordaje multidisciplinar y un abordaje holístico. Es de gran complejidad esclarecer las causas que originan cada uno de ellos debido a la diversidad y la influencia de los factores sociales, biológicos, culturales y psicológicos.

Es de vital importancia para el personal sanitario estar entrenado para poder detectar cualquier tipo de sintomatología que nos haga sospechar un trastorno de personalidad, sobre todo en Atención Primaria que es el primer eslabón en la atención del paciente

BIBLIOGRAFÍA

1. Harold I K, Benjamin J S. Sinopsis de Psiquiatría. 8ª ed. Baltimore: Editorial médica panamericana; 1998. p.880-905.
2. Bobes García et al. Enfermería psiquiátrica. Barcelona: Doyma;2000. p.341-356.
3. Morrison M. “Fundamentos de Enfermería en Salud Mental”. Madrid: Harcourt-Brace; 1998.p.439-449.
4. 4-. Johnson B. Enfermería Psiquiátrica y de Salud Mental. Madrid: Editorial McGraw-Hill. Interamericana;2000.Volumen 2. p.949-977.
5. Rebraca Shives L. ”Enfermería Psiquiátrica y de Salud Mental.conceptos básicos”. Madrid:Editorial Mcgraw-Hill.Interamericana;2007.p.335-351
6. Gómez Restrepo, Hernández Bayota, Rojas Urrego, Santacruz Oleas, Uribe Restrepo. Psiquiatría Clínica. Diagnósticos y tratamiento en niños, adolescentes y adultos. Bogotá: Editorial Panamericana; 2008.p: 432-445.
7. Serrano Parra Mª D, Mejías Lizancos F. “Enfermería en Psiquiatría y Salud Mental”. Madrid-Valencia: Ediciones D.A.E (Grupo Paradigma); 2000.p.131-139.
8. Ana María Ruiz Galán et all. Plan de cuidados del paciente con trastorno de personalidad dependiente Nure Investigation, nª48, septiembre-octubre 10.

ANEXOS

[Anexo I ]¹

Tabla diagnostica para el trastorno narcisista de la personalidad.

[Anexo II]⁵

Resumen de fármacos. Fármacos utilizados en el trastorno de la personalidad.