Traumatismo raquimedular extrahospitalario

6 marzo 2024

AUTORES

  1. Marta Legua Alcalde. Graduada en Enfermería. Enfermera de Urgencias y Emergencias 061 Aragón.
  2. Noelia Soria Villanueva. Diplomada en Enfermería. Enfermera de Urgencias y Emergencias 061 Aragón.
  3. Lucía Vicente González. Graduada en Enfermería. Enfermera de Urgencias y Emergencias 061 Aragón.
  4. Alexandra Alarcón Maza. Graduada en Enfermería. Enfermera de Urgencias y Emergencias 061 Aragón.
  5. María Julia Anadón Alcaine. Graduada en Enfermería. Enfermera en Manger Heimetenesta Noruega.
  6. María Del Moral Anadón. Graduada en Enfermería. Enfermera de Urgencias y Emergencias 061 Aragón.

 

RESUMEN

Los traumatismos raquimedulares (TRM) constituyen un problema de salud pública que afecta fundamentalmente a hombres jóvenes, suponiendo un enorme impacto médico, psicológico, social y económico en los individuos, las familias y las sociedades1.

Se ha llevado a cabo una revisión bibliográfica con el fin de recordar la fisiopatología del TRM, reconocer las indicaciones para la inmovilización espinal de un paciente y describir la valoración y el manejo prehospitalario del mismo.

El manejo comienza en el sitio del accidente y debe seguir protocolos que incluyen la estabilización completa de la columna ante sospecha de lesión, la movilización en bloque del paciente, el soporte de la vía aérea, soporte cardiovascular y tratamiento farmacológico2,3,4.

Ante un paciente con este tipo de lesión, en el contexto de la atención extrahospitalaria, es vital descartar de forma rápida todas las condiciones que afecten la vida del paciente siendo prioritaria la evaluación primaria al paciente traumático (ABCDE/CABCDE). Destacan las escalas ASIA, Canadian C-Spine Rule y NEXUS como herramientas de valoración5,6,7,8,9.

PALABRAS CLAVE

Traumatismo de la médula espinal, revisión, ambulancias

ABSTRACT

Traumatic spinal cord injuries constitute a public health problem that primarily affects young men, entailing an enormous medical, psychological, social and economic impact on individuals, families and societies (1).

A bibliographic review has been carried out in order to remember the pathophysiology of spinal cord injuries, recognize the indications for spinal immobilization of a patient and describe its prehospital assessment and management.

Management begins at the accident site and should follow protocols that include complete stabilization of the spine in the event of suspected injury, bloc mobilization of the patient, airway support, cardiovascular support, and pharmacological treatment2,3,4.

In the context of prehospital care, it is vital to quickly rule out all conditions that affect the patient’s life, with the primary evaluation of the traumatic patient (ABCDE/CABCDE) being a priority. The ASIA, Canadian C-Spine Rule and NEXUS scales stand out as assessment tools5,6,7,8,9.

KEY WORDS

Spinal cord injuries, review, ambulances.

DESARROLLO DEL TEMA

El traumatismo raquimedular (TRM) incluye las lesiones traumáticas que afectan las diferentes estructuras de la columna vertebral a cualquiera de sus niveles: estructuras óseas, ligamentosas, cartilaginosas, musculares, vasculares, meníngeas, radiculares y de la médula espinal. Se caracteriza por una afección a nivel medular, provocando (temporal o permanentemente) el cese de las funciones motoras, sensitivas o autonómicas de las regiones del cuerpo que se encuentran por debajo del nivel de la propia lesión2,3,4.

La fisiopatología del TRM, en su momento agudo, tiene dos tipos de lesiones: lesiones primarias, donde hay muerte celular a nivel de los axones; lesiones secundarias, hay daño retardado o progresivo. La lesión primaria se refiere a la lesión física inmediata de la médula espinal como resultado de la laceración, contusión, compresión o contracción del tejido neural provocada por la energía del trauma. La lesión secundaria es el resultado de fenómenos locales de isquemia, inflamación, hiperexcitabilidad neuronal y generación de radicales libres, lo que finalmente lleva a mayor muerte neuronal. El paciente refiere, parálisis de extremidades, alteraciones de la sensibilidad, dificultad de respiración; los signos vitales presentan bradicardia, hipotensión, dolor o deformidad de la columna, parestesias o priapismo2,3,4.

El mayor problema de los TRM es el riesgo de lesión medular asociado al desplazamiento de las estructuras óseas y a su inestabilidad. La brusca interrupción de la conducción nerviosa a nivel medular origina el cuadro de shock medular, caracterizado por compromiso neurológico, hemodinámico, respiratorio y urinario, asociado a problemas de termorregulación. Las repercusiones neurológicas, sensitivas y motoras, consisten en parálisis fláccida con arreflexia, daño sensitivo, desaparición de la actividad simpática y pérdida de reflejos de adaptación en el territorio ubicado por debajo de la lesión3,4.

VALORACIÓN DE LA LESIÓN RAQUIMEDULAR:

Siempre debemos sospechar este tipo de lesión si hay un politraumatismo o traumatismo de alto impacto, traumatismo con pérdida de consciencia, trauma menor con dolor en columna o síntomas neurológicos, o bien, presencia de signos de lesión medular como respiración abdominal o priapismo.

La evaluación primaria es similar a cualquier paciente de trauma5,9.

Manejo de la vía aérea con la estabilización cervical manual en la línea media.

Adecuada oxigenación y ventilación.

Adecuada perfusión (TAS > 90-100 mmHg).

Mantener frecuencia cardiaca entre 60-100 lpm.

Exploración neurológica rápida para identificar los déficits motor y sensitivo relacionados con la lesión espinal. La exploración neurológica se repite una vez inmovilizado el paciente, cada vez que se moviliza y al llegar al centro hospitalario, identificando posibles cambios.

Prevenir la hipotermia.

El paciente con sospecha de lesión medular debe ser examinado mediante escalas de evaluación neurológica con el fin de determinar el alcance neurológico de las lesiones medulares. La evaluación temprana debe describir la función sensorial y motora, así como dar información para pronosticar las capacidades funcionales que se verán afectadas dada la naturaleza de las lesiones.

Los signos y síntomas más significativos de la lesión medular son1:

Motores: debilidad o parálisis de extremidades o músculos del tronco.

Sensitivos: alteraciones o ausencia de sensibilidad en tronco y extremidades.

Externos: abrasiones, laceraciones o deformidades de cabeza, cuello o columna.

Dolor: sensibilidad dolorosa a la palpación del cuello o columna. No está necesariamente localizado en el lugar de la lesión.

En las referencias empleadas en esta revisión, se recomiendan herramientas de apoyo a la decisión prehospitalaria, entre las que destacan: Normas de la ASIA (American Spinal Injury Association), National Emergency Radiography Utilization Study (NEXUS) y la Canadian C-Spine Rule Criteria (CCR)5,6,8,9.

La escala ASIA establece cinco grados de lesión:

A. Completa: ausencia de movilidad y sensibilidad por debajo del segmento sacro.

B. Incompleta: sensibilidad conservada, pero sin movilidad por debajo del segmento sacro.

C. Incompleta: menos de la mitad de los músculos clave por debajo del nivel de la lesión conservan un nivel 3 de fuerza.

D. Incompleta: al menos la mitad de los músculos clave por debajo del nivel de la lesión conservan un nivel 3 de fuerza.

E. Normal: movilidad y sensibilidad normal conservada.

Las reglas de NEXUS identifican 5 criterios que, si se cumplen, descartan lesión y necesidad de inmovilización espinal sin tener en cuenta el mecanismo de lesión:

No dolor en línea media columna vertebral.

No tiene déficit neurológico.

Paciente consciente, normal.

No hay signos de intoxicación.

No lesión dolorosa que distrae la atención del paciente.

Las reglas CCR son para uso con pacientes conscientes en situación estable y se basan en tres criterios de alto riesgo, cinco criterios de bajo riesgo y la capacidad de los pacientes de girar el cuello:

De alto riesgo (edad ≥65 años, parestesia, mecanismo de alta energía).

De bajo riesgo en amplitud de movimiento (colisión por alcance sencilla, sentados en urgencias, andando en cualquier momento, inicio del dolor tardío, ausencia de dolor en la columna).

Posibilidad de rotar el cuello 45°.

Además de estas escalas, se consideran indicaciones para la restricción del movimiento espinal1,6:

Nivel de conciencia muy alterado (GCS < 15, evidencia de intoxicación).

Dolor y/o sensibilidad en la línea media del cuello o espalda.

Signos y/o síntomas neurológicos focales (p. Ej., entumecimiento o debilidad motora).

Deformidad anatómica de la columna.

Circunstancias o lesiones que distraigan (p. Ej., fractura de huesos largos, lesiones por desprendimiento o aplastamiento, quemaduras grandes, angustia emocional, barrera de comunicación, etc.), o cualquier lesión similar que afecte la capacidad del paciente para contribuir a un examen confiable.

MANEJO PREHOSPITALARIO DEL PACIENTE CON TRM:

El manejo del trauma raquimedular comienza en el sitio del accidente y debe seguir protocolos que incluyen la estabilización completa de la columna frente a cualquier sospecha de lesión, la movilización en bloque del paciente, el soporte de la vía aérea, soporte cardiovascular y valoración del tratamiento farmacológico. El objetivo es reducir el déficit neurológico y prevenir la pérdida posterior de la función. Todos los hallazgos prehospitalarios, así como los cambios en el estado del paciente y tratamientos recibidos han de quedar documentados2,3.

Una vez estabilizados, los pacientes con TRM deben ser rápidamente trasladados a un centro útil. El traslado precoz a un centro especializado ha demostrado mejorar los resultados a largo plazo1.

La inmovilización de la columna vertebral es una práctica común en la atención de estos pacientes. Entre otras maniobras y material encontramos el uso del collarín cervical, dama de Elche, cintas de sujeción, tablero espinal, tablero tipo cuchara, etc. Aunque tiene sus beneficios de protección y estabilización, la inmovilización no está exenta de riesgos. Puede retrasar el inicio de tratamiento definitivo, incrementar la presión intracraneal, el riesgo de aspiración, limitar el esfuerzo ventilatorio y ser incómoda para el paciente. La tendencia en cuanto a la inmovilización a nivel prehospitalario ha cambiado de la inmovilización generalizada a la selectiva. Algunas de las recomendaciones actuales que destacamos en cuanto a la movilización/inmovilización son5,6:

Mayor inmovilización con el paciente en decúbito sobre la tabla larga o similar, collarín cervical rígido, inmovilizador con bloques laterales.

Uso de las manos del rescatador sobre todo en pacientes con dificultad en la apertura de la vía aérea y los pacientes combativos o niños, en los que podría ser necesaria la ayuda farmacológica. En caso de que el cuello se encuentre en una posición anómala y no sea fácilmente llevado a la posición neutra, el collarín cervical estará contraindicado, debiendo inmovilizar al paciente en la posición encontrada.

La tabla espinal es sólo un dispositivo de extricación, prefiriendo para la evacuación la camilla de cuchara y el colchón de vacío para el traslado.

El paciente consciente, no intoxicado, sin traumas mayores, que no esté atrapado, debería ser invitado a salir él mismo del vehículo y tumbarse en la camilla. El paciente que ha salido del vehículo y está caminando puede caminar hasta la camilla de exploración, tumbarse, ser examinado y, entonces, inmovilizar si fuese necesario.

Los puntos más importantes a tener en cuenta en el manejo del trauma raquimedular son1,2,3,7:

Adecuada oxigenación: Monitorización continua de la función respiratoria del paciente (FR, SatO2, EtCO2). Uso de oxígeno a alto flujo para mantener saturación >92%. El manejo avanzado de la vía aérea está indicado en pacientes medulares con una lesión por encima de C3 porque produce una parálisis de todos los músculos implicados en la respiración y lesiones entre C3 y C5 en las que se afecta el diafragma, por lo que la necesidad de soporte respiratorio es precoz. La técnica de elección en el manejo avanzado de la vía aérea es la intubación orotraqueal con estabilización manual. Después de la intubación se coloca de nuevo el collarín cervical.

Adecuada hemodinámica: Monitorización hemodinámica continua (FC, TA, temperatura). La hipotensión que aparece en el lesionado medular puede ser secundaria a un shock hipovolémico, a un shock neurogénico o a ambos. El shock hipovolémico es más frecuente. El objetivo del tratamiento es conseguir una presión arterial media de, al menos, 90 mmHg. Se administrarán cristaloides, de elección Suero Fisiológico. Puede ser necesario el uso de aminas vasoactivas para alcanzar las cifras de tensión arterial media: Noradrenalina de elección, adrenalina y dopamina como alternativas. La hipotensión secundaria a bradicardia suele responder a la atropina. En ausencia de TCE, la posición de Trendelemburg es útil para el tratamiento de la hipotensión.

Es importante recordar que Shock Neurogénico se caracteriza por bradicardia, hipotensión y piel caliente y rosada. Se asocia al TRM con lesiones cervicales o torácicas altas (por encima de T5). Los pacientes con TRM pueden presentar otros tipos de shock asociado, lo prioritario es descartar e iniciar el tratamiento de otros tipos de shock, principalmente el hemorrágico, inmovilizar y trasladar al paciente de forma precoz.

Mantener control del dolor, normoglucemia, normotermia y normocapnia.

Tratamiento farmacológico: Oxigenoterapia (SatO2 >92%), fluidoterapia y uso de aminas vasoactivas para alcanzar cifras de TA, analgesia. Según la revisión realizada no se recomienda el uso rutinario de metilprednisolona en pacientes con TRM.

Otras consideraciones: tanto la sonda nasogástrica como la urinaria son medidas necesarias en el tratamiento del lesionado medular. La decisión de ponerlas en el medio prehospitalario dependerá de factores como la intubación del paciente, el tiempo de traslado hasta el hospital y el tiempo de evolución de la lesión medular, puesto que la distensión gástrica y la vesical son más probables conforme avanza el tiempo desde que se produce la lesión. Su colocación nunca debe retrasar el traslado del paciente.

 

CONCLUSIONES

El traumatismo raquimedular es un evento devastador con consecuencias físicas, emocionales y económicas para pacientes, familias y sociedad.

El enfoque terapéutico planteado hace énfasis en la correcta inmovilización y el adecuado rescate del paciente desde el sitio del accidente, la estabilización respiratoria y hemodinámica, y el traslado precoz a un centro hospitalario útil.

La inmovilización o restricción del movimiento espinal estándar o común no se debería realizar de forma rutinaria sin tener en cuenta factores como tipo de traumatismos y manifestaciones clínicas, pues también se han identificado riesgos asociados a esta técnica. Una mala técnica de inmovilización puede agravar la situación del paciente.

La comprensión de los mecanismos de lesión nos ayuda en la lectura del escenario del accidente y a anticipar las posibles lesiones que puedan sufrir las víctimas. Los intervinientes deben conocer la metodología de la evaluación primaria y activamente buscar las lesiones que pueden comprometer la vida de la víctima.

 

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