Tratamiento actual del síndrome del cordón axilar para cancer de mama: revisión sistemática

AUTORES

1. Eva Molins González. Fisioterapeuta Servicio Aragonés de Salud. Hospital Miguel Servet. Zaragoza, Aragón, España.
2. Ainara Andrés Ruiz. Fisioterapeuta Servicio Aragonés de Salud. Centro de Salud de Ainsa. Huesca. Aragón, España.
3. Alicia Martel Aréjula. Fisioterapeuta Servicio Aragonés de Salud. Aragón, España.
4. Juan Pedro Lizandra Miguel. Fisioterapeuta Servicio Aragonés de Salud. Centro de Salud Castejón de Sos. Huesca. Aragón, España.

RESUMEN

El síndrome de la red axilar (AWS) es una secuela quirúrgica prevalente y poco reconocida del cáncer de mama, que limita la funcionalidad de las pacientes, retrasa los tratamientos oncológicos y afecta a su calidad de vida. El objetivo de esta revisión sistemática es examinar la literatura actual y presentar una síntesis de los tratamientos de rehabilitación para el AWS. El 16 de mayo de 2024 se realizó una búsqueda en las bases de datos PubMed y PEDro, identificándose 55 artículos, de los cuales se seleccionaron 9 estudios, los cuales proponían tratamientos de drenaje linfático manual, ejercicios de fortalecimiento, estiramientos, movilización de tejidos, terapia manual y educación para la salud. Siendo la combinación de DLM y ejercicios la terapia más efectiva. Aunque son necesarios más ensayos clínicos aleatorizados para avalar los enfoques de rehabilitación fisioterapéutica para el AWS.

PALABRAS CLAVE

Síndrome del cordón axilar, tratamiento, rehabilitación, secuelas cáncer de mama.

ABSTRACT

Axillary web syndrome (AWS) is a prevalent and poorly recognized surgical sequelae of breast cancer, which limits the functionality of patients, delays oncological treatments and affects their quality of life. The objective of this systematic review is to examine the current literature and present a synthesis of rehabilitation treatments for AWS. On May 16, 2024, a search was carried out in the PubMed and PEDro databases, identifying 55 articles, of which 9 studies were selected, which proposed manual lymphatic drainage treatments, strengthening exercises, stretching, tissue mobilization, manual therapy and health education. The combination of DLM and exercises is the most effective therapy. Although more randomized clinical trials are needed to support physiotherapy rehabilitation approaches for AWS.

KEY WORDS

Axillary cord syndrome, treatment, rehabilitation, breast cancer sequelae.

INTRODUCCIÓN

El cáncer de mama es el tumor más común en mujeres y una de las principales causas de muerte a nivel mundial, sobre todo en países desarrollados^1,2.

Es un problema de salud pública importante, ya que, según la Organización Mundial de la Salud, el cáncer de mama en mujeres ha superado al cáncer de pulmón, diagnosticándose 2.261.419 nuevos casos en mujeres a nivel mundial en 2020³.

Los crecientes esfuerzos en el diagnóstico temprano y los avances recientes en los tratamientos contra el cáncer han mejorado consistentemente la supervivencia general de la enfermedad⁴.

En los últimos años se ha prestado una atención creciente a las secuelas físicas y psicosociales del tratamiento del cáncer de mama que afectan al bienestar y a la calidad de vida de los supervivientes a largo plazo. Entre estas secuelas nos encontramos entre otras con el síndrome del cordón axilar⁵.

Este síndrome (AWS) fue definido en 2001 por Moskovitz et al. como una red visible y palpable de cordones en la piel de la cavidad axilar, tensada por la abducción del hombro después de la de la mastectomía con procedimientos de disección de ganglios linfáticos axilares, limitando significativamente la función articular del miembro superior homolateral, principalmente la flexión y la abducción, y causando dolor^6,7.

Su prevalencia varía considerablemente, oscilando entre el 6-91% de los pacientes, aunque se considera bastante común, y generalmente aparece como una complicación entre la semana 5-8 después de la cirugía. El dolor y la restricción del rango de movimiento debido al AWS se reportan en el 74% de los casos^7,8.

Se origina inicialmente en la axila y avanza hacia el brazo medial, luego el antebrazo anteromedial, y en casos graves, puede llegar a afectar la base del pulgar. Es independiente al linfedema, ya que tienen manifestaciones clínicas y tiempos de evolución diferentes. El linfedema es un problema de salud crónico mientras que el AWS se resuelve espontáneamente en los tres meses posteriores a su aparición, aunque en algunos casos puede persistir más. Pueden aparecer al mismo tiempo o de forma independiente, tal y como lo describen Yeung et al. en su revisión sistemática. El riesgo de desarrollar AWS aumenta con la edad, la etnia, la cirugía prolongada, el IMC bajo y las complicaciones en el proceso de cicatrización⁹.

Investigaciones recientes han propuesto que las características biológicas específicas del tumor podrían tener un papel significativo en el inicio del AWS, y podrían ser cruciales para implementar una estratificación de riesgos precisa¹⁰. Sin embargo, en la actualidad aún falta evidencia sólida que respalde el manejo preventivo del AWS y no hay consenso sobre su enfoque terapéutico óptimo¹¹.

En este contexto, la rehabilitación podría tener un efecto positivo en la prevención del AWS, en el alivio del dolor y en su tratamiento posterior a la cirugía¹². Sin embargo, aunque se han propuesto numerosos enfoques de rehabilitación en la literatura actual, aún no se ha llegado a comprender plenamente cuáles son las estrategias óptimas de rehabilitación para abordar el AWS¹³.

Es por esto que el objetivo de esta revisión sistemática es examinar la literatura actual y presentar una síntesis de los tratamientos de rehabilitación para el AWS., lo cual permitirá proporcionar pautas clínicas pertinentes y orientar futuras investigaciones hacia la identificación de enfoques óptimos para gestionar esta enfermedad.

MATERIAL Y MÉTODO

ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA:

Esta revisión se realizó siguiendo la declaración de Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analysis (PRISMA)¹⁴.

Se realizó una búsqueda el día 16 de mayo de 2024 en las bases de datos PubMed y PEDro. La estrategia de búsqueda se detalla en la Tabla 1, véase en anexos.

Se incluyeron artículos en los que la edad media de los pacientes estaba entre 18 y 70 años. Se aplicaron restricciones sobre el idioma (inglés y castellano) y el año de publicación (estudios de los últimos 5 años). No hubo restricciones sobre el tipo de publicación. Se excluyeron aquellos en los que no se pudo acceder al texto completo, los que no trataban temas de rehabilitación y los que no describían adecuadamente la metodología o carecían de elementos basados en la evidencia.

RESULTADOS

La estrategia de búsqueda identificó un total de 55 artículos, de los cuales 47 provenían de PubMed y 7 de PEDro. Tras eliminar 5 duplicados, se evaluaron 49 artículos por título y resumen, excluyéndose 34 de ellos. De los 15 artículos restantes, 2 se descartaron porque no se pudo acceder al texto completo, y 4 por ser revisiones. Esto nos dejó con una muestra final de 9 artículos^15-23.

Las siguientes tablas resumen los principales aspectos metodológicos y los hallazgos de los estudios seleccionados para esta revisión sistemática (Tabla 2, Tabla3, Tabla 4, Véase en anexos).

Los estudios incluidos fueron 5 (50%) ECA^{15,16,17,19,20}, un (11,11%) estudio observacional retrospectivo¹⁹, un (11,11%) estudio de cohorte prospectivo²¹, un (11,11%) ensayo controlado multicéntrico no aleatorizado²², y un (11,11%) estudio de viabilidad²³.

El período de publicación abarca desde 2020 a 2023, siendo sus países de origen: Pakistán (11,11%)¹⁵, Finlandia (11,11%)²¹, China (22,22%)^17,19, Italia (22,22%)^16,18, y España (33,33%)^20,22,23.

En la presente revisión se evaluaron un total de 752 pacientes, con un total de 54 abandonos, y una edad media de 50,70 años^{15,16,17,18,19,20,21,22,23}.

Los tratamientos propuestos fueron; DLM^15,17,19,20, ejercicios de movilización¹⁵, ejercicios de estiramiento^15,16,18, ejercicios de fortalecimiento¹⁵, maniobra de chasquido¹⁶, ejercicios funcionales^17,20,22,23, terapia manual^18,22, educación para la salud^19,20,22,23 tratamiento de cicatrices²³, y actividad física²¹.

Tan solo un autor propuso DLM combinado con masaje, acupresión, vendaje compresivo y manipulación del canal de Poking¹⁷, mientras que Liu et al.¹⁹ lo combinaba con drenaje sellado al vacío.

Klein et al.²¹ registraron los niveles de actividad física mediante un cuestionario adaptado auto informado.

La duración mínima del tratamiento osciló desde las 2 semanas¹⁶ hasta un máximo de 4 semanas²⁰, aunque aparecen dos estudios cuya duración es hasta la resolución del cuadro clínico^18,19.

Sandrin et al.¹⁶ instruyeron a sus pacientes para repetir diariamente en su domicilio los ejercicios durante tres años²⁴, momento en el que se realizaron las últimas mediciones.

Otros autores también prescribieron la repetición de los ejercicios en casa, aunque entre ellos varía el número de veces que debían repetirlos al día^17,19,20,23.

DISCUSIÓN

El reciente incremento en la tasa de supervivencia de mujeres con cáncer de mama ha resaltado la urgencia de enfrentar el desafío de las secuelas que enfrentan estas supervivientes, así como la importancia de evaluar y tratar estas complicaciones³, entre las que nos encontramos con el AWS²⁵.

El objetivo de esta revisión fue investigar las publicaciones más actuales sobre los diferentes tratamientos de fisioterapia para el AWS. Se ha podido comprobar que el DLM ha sido la opción de tratamiento más prometedora, mostrando mejoras significativas en los movimientos funcionales en comparación otras modalidades de tratamiento^15,17,18,19, sin embargo, el artículo de Sandrin et al. destacó que no se encontraron diferencias significativas entre DLM y la movilización de tejidos blandos¹⁶, siendo ambas igualmente efectivas en la disminución de la aparición de AWS.

La combinación de DLM con un programa de ejercicios y educación para la salud fue igualmente interesante, llegando a disminuir los síntomas como el dolor y aumentar el rango de movimiento articular²⁰.

Asimismo, tal y como plantean Liu et al.¹⁹ la combinación con drenaje de sellado al vacío reduce el tiempo de desaparición del AWS, aliviando el dolor, y mejorando el rango de movilidad del brazo y por ende la calidad de vida de los pacientes.

Un aspecto muy importante fue el impacto positivo del componente educativo sobre la reducción de los síntomas en el tratamiento²⁰.

Por otro lado, se observó que la intensidad de la actividad física preoperatoria se asoció con una mejoría funcional postoperatoria tras cirugía de cáncer de mama, aunque si bien es necesario recalcar que a niveles más elevados de actividad física mayores eran las probabilidades de desarrollar AWS²¹.

Tan solo dos estudios no pudieron demostrar que una intervención fisioterapéutica previene el desarrollo de linfedema o la aparición del AWS^22,23.

CONCLUSIONES

Aunque la AWS tiende a resolverse espontáneamente en pocas semanas existe una falta de evidencia metodológica sobre su tratamiento. Todos estos hallazgos subrayan la importancia de una variedad de enfoques terapéuticos en el manejo del AWS, así como la necesidad de considerar factores individuales en la planificación del tratamiento y la prevención de complicaciones.

Podríamos decir que la combinación de herramientas como el drenaje linfático manual (DLM), ejercicios de fortalecimiento muscular, estiramientos y terapia manual son una buena opción para mejorar el rango de movimiento (ROM), reducir el dolor, disminuir los cordones palpables en la inspección, y minimizar el tiempo de aparición del AWS, mejorando de esta manera el bienestar del paciente.

Sin embargo, sería necesario realizar nuevos ensayos clínicos aleatorizados, correctamente diseñados especificando aspectos tan importantes como la duración de los tratamientos, número de sesiones, duración de las mismas, descripción de los ejercicios, y con tamaños muestrales grandes, que proporcionan datos más concluyentes.

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ANEXOS

Tabla 1.