Rehabilitación tras amputaciones de miembro superior. Trabajo monográfico.

31 octubre 2021

AUTORES

Elisa Martínez Santamaría. Grado Universitario en Terapia Ocupacional. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
Laura Berges Borque. Grado Universitario en Terapia Ocupacional. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
Álvaro Marzal Rubio. Grado Universitario en Terapia Ocupacional. Cruz Roja Illes Balears.
María Blázquez Rubio. Grado Universitario en Fisioterapia. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
Belén Gil Pardos. Diplomatura Universitaria en Terapia Ocupacional. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
Ana Isabel Andrés Martínez. Diplomatura Universitaria en Fisioterapia. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.

RESUMEN

Se define como amputación al corte y separación de una parte del cuerpo por un traumatismo o de forma quirúrgica. Las amputaciones de miembro superior se relacionan con patología congénita en el caso de amputaciones pediátricas y con traumatismos fundamentalmente en la edad adulta. Los tumores, aunque es raro que supongan amputación, constituyen la tercera causa en el adulto.

Aun cuando el proceso quirúrgico ha sido bueno, pueden aparecer complicaciones máxime en las amputaciones de miembro superior que son fundamentalmente traumáticas.

PALABRAS CLAVE

Amputación, miembro superior, rehabilitación, fisioterapia, terapeuta ocupacional.

ABSTRACT

Amputation is the cutting and separation of a part of the body by trauma or surgically. Upper limb amputations are associated with congenital pathology in the case of pediatric amputations and with trauma mainly in adulthood. Tumors, although they rarely involve amputation, are the third leading cause in adults.

After the preoperative work and the first phases of the postsurgical work, the intervention in the rehabilitation of the upper limb amputee patient cannot be understood without the figures of the physiotherapist and the occupational therapist.

Even when the surgical process has been good, complications can appear, especially in upper limb amputations, which are fundamentally traumatic.

KEY WORDS

Amputation, upper extremity, rehabilitation, physical therapy, occupational therapy.

DESARROLLO DEL TEMA

La amputación es el corte y separación de una parte del cuerpo debido a un traumatismo o de forma quirúrgica: enfermedades vasculares, diabetes, trastornos congénitos, traumatismos y cáncer son las causas más habituales. Según la Sociedad Española de Angiología y Cirugía Vascular (SEACV), el 70% de las amputaciones están relacionadas con la diabetes¹. La etiología de las amputaciones es variable en función de si nos referimos a miembro superior o a miembro inferior. Generalmente las enfermedades vasculares primarias o secundarias a otras patologías se relacionan más con amputaciones de miembro inferior.

Las amputaciones de miembro superior se relacionan con patología congénita en el caso de amputaciones pediátricas y con traumatismos fundamentalmente en la edad adulta. Los tumores, aunque no es común que supongan la amputación, constituyen la tercera causa en el adulto (la segunda de miembro superior)².

Se han elaborado diversas guías para determinar cuándo es el momento de realizar la amputación³. La siguiente decisión importante que se debe tomar es el nivel en el que se realizará la resección. Estas decisiones las toma el equipo médico teniendo en cuenta todas las consideraciones presentes y futuras.

Si la urgencia lo permite, debe hacerse un trabajo preoperatorio. En primer lugar físico, series de ejercicios, estimulación circulatoria, movilización de articulaciones, que favorecen la posible protetización posterior y preparará la zona para los efectos de la cirugía. Y en segundo lugar psicológico⁴, de preparación para la nueva situación. Idealmente, esta fase preoperatoria debe durar entre 3 y 5 días³.

Tanto si se ha podido realizar el preoperatorio como si no, la fase postquirúrgica más temprana es de vital importancia tanto en cuidados de enfermería como en iniciar cuanto antes las movilizaciones de articulaciones proximales que eviten futuras retracciones, capsulitis y otras patologías asociadas a la inmovilidad. Si los cuidados de enfermería no lo desaconsejan, en 24 horas debe iniciarse este tratamiento limitando, en todo caso, los movimientos por prescripción facultativa³.

Entre el tercer y el décimo día el tratamiento tiene el objetivo de disminuir el dolor y procurar una postura lo más funcional posible tanto del muñón como del resto del miembro afectado⁵. En función de la tolerancia, se puede empezar algunas maniobras de desensibilización.

A partir de los 7-10 días y si la cicatrización lo permite, deberemos iniciar el vendaje del muñón para controlar el edema y favorecen la posible protetización posterior, aunque la forma del muñón depende más de la técnica quirúrgica que de lo correcto del vendaje, éste debe hacerse de distal a proximal y con compresión decreciente².

Cuando la situación clínica del paciente mejora tras estos primeros días, debe iniciarse la rehabilitación intensiva, aunque paulatina con el objetivo de conseguir la máxima funcionalidad con y sin prótesis.

Tras el trabajo preoperatorio y las primeras fases del trabajo postquirúrgico, la intervención en la rehabilitación del paciente amputado de miembro superior no puede entenderse sin las figuras del fisioterapeuta y del terapeuta ocupacional. Ambos profesionales de forma sinérgica y con el doble objetivo de conseguir la máxima funcionalidad posible y de procurar la protetización del miembro amputado si esto va a permitirle participar mejor en sus actividades (coste/beneficio⁶) van a trabajar de forma conjunta.

El desarrollo de la intervención irá dirigido a:

El tratamiento de la cicatriz, el muñón y la piel^2,5,6.
- Enseñanza del mantenimiento y cuidado del muñón y la cicatriz. Higiene y señales de alarma. En general junto con el personal de enfermería. También deberemos adiestrarle en el mantenimiento de posturas adecuadas. En caso de que sea posible, el autovendaje puede ser beneficioso ya que permitiría mayor autonomía.
- Masaje percutido, en zigzag, circular que evite la aparición de adherencias, cicatrices engrosadas, etc.
- Desensibilización y endurecimiento del muñón con diversos materiales, temperaturas, contrastes, apoyos y fuerza.
- Un buen muñón debe ser cónico o semicónico, con buen revestimiento cutáneo, que permita hacer brazo de palanca y que permita la movilidad proximal⁷.
La movilización activa y pasiva. Debemos procurar mantener toda la amplitud articular proximal en todos los ejes del movimiento. Estas limitaciones suelen depender de la longitud del muñón. Aprovechando estas movilizaciones, se hará hincapié en el esquema corporal que se ha visto alterado por la cirugía. Poco a poco deberemos ir integrando actividades bimanuales o en las que se utilicen los dos miembros superiores todo lo posible².
- El esquema corporal queda generalmente muy afectado, desorganizado y es necesario trabajar la simetría.
- Se plantean ejercicios isométricos e isotónicos para mejorar la elasticidad de cartílagos y cápsulas articulares, estimular la resistencia, elasticidad, flexibilidad y dureza del tejido óseo y favorecer el deshecho de metabolitos.
- Es posible que haya que realizar un cambio de dominancia manual. Esto requiere no sólo una rehabilitación física sino un gran trabajo neuromotor que requerirá técnicas adecuadas y específicas de con terapeutas bien entrenados.
Síndrome del miembro fantasma. Este síndrome merece especial atención por la complejidad del mismo y por la necesidad de abordarlo desde distintos puntos de vista. Puede causar dolor o no pero se acompaña de sensaciones extrañas y de miembro ajeno. Tiene relación con la situación del miembro antes de la amputación. Además del tratamiento farmacológico (AINES, opiodes, bletabloqueantes entre otros), el TENS da buenos resultados y tiene menos efectos nocivos. En general, el tratamiento habitual de rehabilitación va a disminuir la aparición de este síndrome y va a prevenir sus efectos más nocivos. También la protetización precoz ayudará a recodificar las sensaciones del muñón^7,8. Existen investigaciones muy prometedoras con técnicas de Terapia en Espejo. La premisa es que la activación de las neuronas espejo en el hemisferio contralateral a la extremidad amputada reduce la actividad de los sistemas que perciben el dolor protopático y permite la reorganización de la corteza somatosensorial⁹.
Ansiedad, depresión y habilidades de afrontamiento⁴. Si bien es el profesional de la psicología quien va a ocuparse específicamente del manejo de estos síntomas, los terapeutas físicos y ocupacionales deben estar formados también en esta área para ayudar al paciente en los momentos buenos y malos que se dan a lo largo de todo el proceso de rehabilitación. Debemos trabajar también con estos profesionales conjuntamente.
Desempeño ocupacional. Las amputaciones de miembro superior generan dificultades en las Actividades de la Vida Diaria (en adelante AVD) tanto básicas como instrumentales, especialmente si el miembro afectado era el dominante. Incluso antes de valorar la colocación o no de prótesis, es conveniente iniciar el entrenamiento en AVD básicas con el muñón, incorporando y fijando los utensilios necesarios, enseñando al paciente a colocárselos él mismo y favoreciendo también una buena integración del esquema corporal^{2, 10}.
Accesibilidad de la vivienda. Si bien este apartado adquiere mayor importancia en las amputaciones de miembro inferior, tareas como girar una llave de acceso a la vivienda y empujar la puerta al mismo tiempo o accionar mandos y elementos del hogar deben ser tenidos en cuenta a la hora de dar el alta y asegurarnos que la autonomía del paciente es la máxima posible.
Situación económica. A los problemas ya mencionados de aceptación del nuevo cuerpo y la nueva realidad funcional que debe hacer el paciente, debemos sumar y desde luego valorar los económicos. No sólo se trata de la situación para el sostenimiento diario sino que la adquisición y mantenimiento de las protésis suponen un gasto que en España está subvencionado pero no totalmente financiado.
Apoyo social y familiar. Como en cualquier momento de la vida en el que nos volvemos especialmente vulnerables, la red de apoyo social y familiar va a afectar e influir de forma determinante en el pronóstico final de autonomía del paciente.

Aun cuando el proceso quirúrgico ha sido bueno, pueden aparecer complicaciones máxime en las amputaciones de miembro superior que, como venimos diciendo, son fundamentalmente traumáticas.

En la primera fase postoperatoria pueden aparecer problemas en la cicatrización, infecciones, retracciones del muñón y aparición de prominencias óseas^{2, 11}.

También pueden aparecer problemas de sensibilidad, tanto hipersensibilidad como hiposensibilidad que dificultará la colocación de una prótesis. En el primer caso, por no tolerancia a la superficie y en el segundo por el riesgo de no detectar problemas de ajuste, donde será fundamental el aprendizaje de los cuidados y señales de alarma del muñón. Las alteraciones de fuerza, elasticidad y flexibilidad muscular están también muy relacionadas con la cicatrización y conformación del muñón pero pueden minimizarse con una buena intervención rehabilitadora^2,10,11.

Aunque existen protetizaciones que se inician en el propio quirófano, con prótesis sucesivas, lo más habitual es que la toma de decisiones sobre este asunto se lleve a cabo de forma paralela a la rehabilitación y en función de algunos criterios básicos^2,10,11:

Edad.
Estabilidad del cuadro clínico.
Evolución del muñón.
Expectativa de mejora en las AVD de la prótesis con respecto al muñón.
Adaptación psicológica a la pérdida (especialmente las prótesis exclusivamente estéticas).
Capacidad del usuario para la colocación y aprendizaje del funcionamiento de la misma.
Otras.

Otros efectos como el dolor, el posible edema o la adquisición de posturas inadecuadas que provoquen retracciones y dificultades de movilidad están claramente relacionadas con el trabajo en fisioterapia y terapia ocupacional^10,11.

Tanto en el propio proceso traumático que supone una cirugía de estas dimensiones como en la aparición de complicaciones y efectos adversos es necesario, al menos, un acompañamiento psicológico que ayude a afrontar y a adaptarnos a la situación tanto al propio paciente como a los profesionales de la rehabilitación física con que trabaja.

CONCLUSIONES

Tras la revisión de la bibliografía y la realización de este trabajo, podemos concluir que una cirugía tan compleja y a menudo urgente como es una amputación de miembro superior sufre frecuentemente complicaciones que debemos evitar. Además de los cuidados quirúrgicos habituales, la especialidad de este tipo de intervenciones requiere la incorporación pre y postoperatoria del equipo de rehabilitación que va a participar en la recuperación del paciente posteriormente.

Este equipo es útil en la fase preoperatoria para prevención primaria de complicaciones, como venimos describiendo a lo largo del artículo y para favorecer la rehabilitación posterior para hacerla más breve y evitando también efectos secundarios no deseados. Por lo tanto, no sólo se trata de la acción rehabilitadora, del acondicionamiento motor y funcional y de la participación en su vida diaria sino que existe un efecto útil y comprobado de los profesionales de la terapia ocupacional y de la fisioterapia en la prevención de complicaciones médicas.

Por todo ello, concluimos que Fisioterapia y Terapia Ocupacional son disciplinas imprescindibles en las cirugías relacionadas con la amputación total o parcial de miembro superior.

BIBLIOGRAFÍA

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