Tratamiento con radioterapia de schwannomas vestibulares y no vestibulares. Una alternativa al tratamiento microquirúrgico.

AUTORES

1. Fernando Alexander Enríquez Guerrero. Médico Residente de Posgrado de Otorrinolaringología de la Universidad Central del Ecuador.

RESUMEN

Introducción: El tratamiento microquirúrgico se mantiene como la primera opción terapéuticas de los schwannomas vestibulares y no vestibulares, sin embargo, este conlleva un incremento en el riesgo de complicaciones y déficit neurológicos, por lo que, se ha propuesto a la radioterapia como una alternativa plausible. Objetivo: Contextualizar el rol de la radioterapia como tratamiento alternativo de schwannomas vestibulares y no vestibulares. Materiales y Métodos: Revisión teórica narrativa. Se revisaron las bases de Pubmed, EMBASE y CINAHL en búsqueda de evidencia relativa a radioterapia para el manejo de schwannomas intracraneales publicados entre enero del 2000 a mayo del 2022. El método PRISMA se utilizó para la estructura de revisión. Resultados: Un total de 25 artículos se utilizaron para la argumentación teórica. La radioterapia y radiocirugía alcanzan control tumoral superior al 90% en el corto plazo con resultados variables en cuanto a preservación de la función neurológica. Conclusiones: La radioterapia es una alternativa eficaz a la microcirugía para el manejo de schwannomas vestibulares y no vestibulares.

PALABRAS CLAVE

Schwannoma vestibular, enfermedades vestibulares, radioterapia.

ABSTRACT

Background: Surgical resection remains a primary treatment modality for acoustic and non-acoustic schwannomas. Nevertheless, surgical intervention is associated with a significant risk of complications and neurological disturbances. Therefore, radiotherapy has been proposed as a plausible and compelling option for surgical resection. Aim: To describe the role of radiotherapy in treating acoustic and non-acoustic schwannomas. Materials and Methods: Narrative review. An advanced search for literature related to radiotherapy for the treatment of intracranial schwannomas was executed at Pubmed, EMBASE, and CINAHL libraries. Studies published between January 2000 to May 2022 were included. PRISM method was used for review standard. Results: A total of 25 studies were used for the narrative review. Both radiotherapy and radiosurgery provided a short-term and long-term tumor control above 90% and heterogeneous results in nerve function preservation. Conclusion: Radiotherapy is an effective alternative to microsurgery for treating acoustic and non-acoustic schwannomas. 

KEY WORDS

Vestibular schwannoma, vestibular diseases, radiotherapy.

INTRODUCCIÓN

Los schwannomas son tumores originados en las células de Schwann del sistema nervioso central, periférico o autonómico, los cuales, son generalmente benignos, y pueden generarse en casi cualquier nervio del organismo. Los schwannomas ocurren en su mayoría entre la cuarta y sexta década de vida, sin predilección por un sexo específicos. Los schwannomas craneales pueden ser tanto extracraneales (cabeza y cuello) como intracraneales (vestibulares) ^1,2.

Los schwannomas vestibulares o también conocidos como <<neuroma acústica>>, son los tumores intracraneales más frecuentes, y, representan alrededor del 85% de las neoplasias benignas del ángulo cerebelo-pontino. Estos tumores, aunque benignos, pueden causar diversos tipos de complicaciones dependiendo de su invasión o tamaño ¹.

En contraste, los schwannomas extracraneales o no acústicos, tienen variadas ubicaciones en la cabeza y en el cuello, y, suponen entre el 25% a 45% de los tumores de la cabeza y cuello. Este tipo de tumores se ubican principalmente en: región facial, órbitas, cavidad intracraneal, cavidad nasal, cavidad oral, región parafaríngea, mastoides y laringe ². Los tumores de la región parafaríngea muestran la mayor prevalencia en este grupo de neoplasias ^2,3.

El diagnóstico de los schwannomas vestibulares y no vestibulares se realiza mediante estudios radiológicos guiados por las manifestaciones clínicas según el tipo de tumor ^2,4. Clínicamente, los schwannomas vestibulares cursan con pérdida auditiva sensorial unilateral hasta en el 94% de casos, además de tinnitus (83%) y en menor frecuencia con vértigo y alteraciones de la marcha (17-75%). En el caso de schwannomas acústicos grandes, también pueden causar alteraciones del nervio facial y trigémino, así como efecto de masa en la corteza cerebral e hidrocefalia ^5,6.

En contraste, las manifestaciones clínicas de los schwannomas no vestibulares depende de la ubicación del tumor, sin embargo, es común la presencia de masas o edema no doloroso en el cuello o carrillos, masas a nivel de la cavidad nasal (asociados con anosmia, epistaxis o edema facial), masas a nivel de lengua, oído externo, faringe e inclusive disfagia (2). En tumores voluminosos, pueden ocurrir obstrucciones de las vías aéreas, disfunción neurológica o parálisis (por ejemplo: síndromes similares a Horner), alteraciones en cuerdas vocales, compresión de estructuras vasculares, entre otras ^2,3.

La valoración por resonancia magnética nuclear (RMN) y por histopatología, son las pruebas estándar de oro para el diagnóstico definitivo tanto para los schwannomas vestibulares como no vestibulares ^2,4. La tomografía axial computarizada es una prueba complementaria útil para la obtención de información de la anatomía de base del cráneo, hueso temporal y otras estructuras afectadas previo al tratamiento quirúrgico ^3,4.

Tanto para los schwannomas vestibulares como para los schwannomas no vestibulares, se ha descrito que la microcirugía es el tratamiento de elección debido a los resultados respecto a la resección tumoral y al tiempo libre de tumor a largo plazo, sin embargo, y pesar de los avances en las técnicas quirúrgicas, esta modalidad de tratamiento tiene un incremento significativo de secuelas neurológicas y morbilidad, lo que, ha conllevado a la búsqueda de nuevas opciones terapéuticas con menores eventos adversos ^2,7.

La radioterapia se ha discutido como una alternativa relativamente segura y eficaz para el manejo de los schwannomas vestibulares y no vestibulares con tamaños inferiores a los 3.5 cm ^8,9, pues, parece optimizar los resultados en cuanto a preservación funcional de los nervios involucrados y muestra una menor tasa de complicaciones y eventos no deseados, sin embargo, los resultados a largo plazo de los tratamientos con radioterapia y radiocirugía estereotáctica para el manejo de este tipo de tumores aún son contradictorios, principalmente en la tasa de recidivas y conservación de funcionalidad final ^8,9, lo cual, obliga a un juicio cuidadoso para su indicación y ejecución ¹⁰.

OBJETIVO

El objetivo de esta revisión es contextualizar la evidencia disponible respecto a las indicaciones y resultados terapéuticos de la radioterapia para el manejo de schwannomas vestibulares y no vestibulares como alternativa a la microcirugía.

MATERIAL Y MÉTODO

Metodología de búsqueda:

Se revisaron fuentes primarias en las bases de datos de Pubmed, EMBASE y Cumulative Index to Nursing & Allied Health Literatur (CINAHL). La búsqueda se realizó con la siguiente terminología: “schwannoma”, “vestibular schwannoma”, “acoustic neurinoma”, “non-acoustic schwannoma”, “vestibular neuroma”, “vestibular neurinoma”, “radiotherapy”, “radiosurgery”, “fractionated stereotactic radiotherapy”, “hearing preservation”, “long term outcome”, “local control”. Los términos fueron combinados en búsqueda avanzada mediante los operadores booleanos AND, en tanto que, el término OR, se usó para búsqueda de fuentes secundarias.

Selección y gestión de referencias:

Para la inclusión de estudios se consideraron los siguientes criterios: fecha de publicación entre el 01 de enero del 2000 al 31 de mayo del 2022, revisiones sistemáticas con o sin metaanálisis, estudios de cohortes, estudios descriptivos transversales, estudios de revisión teórica, editoriales ampliados, guías de práctica clínica, estudios con procesos completos de revisión por pares, y artículos en idioma español, inglés, alemán y francés.

Los criterios de exclusión fueron los siguientes: abstracts, artículos en fase de pre-print, comentarios o fe de erratas, artículos incompletos y artículos diferentes a los idiomas considerados anteriormente.

La gestión de las referencias se realizó mediante organización en una base de datos en Microsoft Excel 2019, en donde se registró la siguiente información: año de publicación, autores, tipo de estudio, población, intervenciones, resultados y conclusiones. Las referencias y citaciones fueron gestionadas con el software Mendeley

El proceso de selección de los estudios se presenta en la tabla 1.

RESULTADOS

Radioterapia para el manejo de schwannomas vestibulares y no vestibulares:

Los primeros registros de tratamiento no invasivo de los schwannomas vestibulares fue descrito por primera vez por Leskell en 1969, cuando se realizó la primera intervención con cobalto-60 de forma localizada. Hacia la década de los 80, el desarrollo de los aceleradores lineales, revolucionó la forma de ejecución de la radioterapia, obteniéndose un mayor control y precisión, a lo cual, se lo conoce como radioterapia estereotáctica, cuya aplicación se mantiene a la actualidad ¹¹.

La radioterapia está indicada principalmente en schwannomas con un tamaño inferior a los 3.5 cm, sin embargo, la consideración de esta modalidad de tratamiento depende de otros factores tales como la edad, preferencia del paciente y síntomas, siendo más frecuente la consideración del tamaño del tumor y riesgo idiosincrático de cada paciente para su ejecución ^11,12.

No existe en la actualidad un consenso específico respecto a la dosis para alcanzar efectos radiobiológicos sobre el tumor primario, pero, se conocen esquemas fraccionados y no fraccionados ¹¹.

Los protocolos no fraccionados, la dosis única oscila en un rango de 10 a 40 Gy, en tanto que, en los protocolos no fraccionados pueden ser tradicionales (prolongados) o hipofraccionados. En cuanto a los esquemas tradicionales, las dosis se administran en ciclos de 25 x 2 Gy y 30 x 1.8 Gy, en tanto que, en el esquema hipofraccionado, las dosis administradas son de 3 x 7 Gy, 5 x 5 Gy, 10 x 3 Gy. La decisión de la dosis a utilizar amerita una decisión multidisciplinaria ^11,12.

Los beneficios potenciales de la radioterapia en los schwannomas es la reducción de las complicaciones que se observan en tratamiento invasivos tales como fuga de líquido cefalorraquídeo, tetraparesia, hemiparesia, parálisis, pérdida persistente de la función auditiva y muerte. En contraste, algunos puntos en contra de la radioterapia incluye la toxicidad craneal, recidiva tumoral y reducción progresiva de la función auditiva, sin embargo, estos eventos pueden minimizarse ajustando las dosis de radiación y con la correcta selección de los candidatos al tratamiento ¹³.

Dados los potenciales beneficios de la radioterapia como alternativa al tratamiento microquirúrgico, se ha investigado sus resultados a corto y largo plazo en pacientes con schwannomas vestibulares y no vestibulares.

Putz et al (2016) llevaron a cabo un estudio de cohortes prospectiva con 107 pacientes sometidos a radioterapia estereotáctica por schwannoma vestibular, encontrando que, el 72% de los participantes conservaron la función auditiva luego de 46.3 meses de seguimiento, siendo mejor en aquellos con tumores pequeños clasificados como Koos I-IIa. Además, el control del tumor se alcanzó en el 100% de los pacientes que no tuvieron resección microquirúrgica inicial en los primeros 2 años y hasta el 94.1% a los 10 años tras el tratamiento. La ocurrencia de vértigo fue el evento adverso más común (16% de participantes) seguido de toxicidad en el nervio facial (1.7%). Los autores concluyen que la radioterapia es una modalidad de tratamiento seguro y altamente efectivo en tumores menores de 4 cm y como coadyuvante a la resección microquirúrgica inicial ¹⁴.

Por otra parte, Coughlin, Willman y Gubbels (2018) realizaron una revisión sistemática respecto a la eficacia de la radioterapia para la preservación auditiva en pacientes con schwannomas vestibulares. En esta revisión que incluyó 47 estudios con 2195 pacientes, determinó que un 73% de los pacientes sometidos a radioterapia fraccionada y no fraccionada presentaron conservación de la función auditiva en un periodo de 46.6 meses luego de la intervención terapéutica, la cual, disminuye progresivamente en los primeros 10 años tras el tratamiento. Los autores no lograron demostrar influencia alguna del tamaño del tumor o edad sobre la función auditiva final ¹⁵.

Además, la revisión ejecutada por Coughlin, Hunt y Gubbels (2019), explican que, los pacientes tratados con dosis inferiores a 13 Gy en esquema no fraccionado, muestran una mejor tasa de conservación auditiva, alcanzando al menos el 80% en los primeros 3 años luego del tratamiento, mientras que, alrededor del 55% pacientes con dosis acumuladas de 54 Gy en esquema fraccionado conservaron la función auditiva en los primeros 5 años tras el tratamiento. Los autores concluyeron que la radioterapia a dosis marginales posiblemente conserva mejor la función auditiva frente a esquemas de dosis máxima, con una menor tasa de toxicidad y ocurrencia de vértigo ¹⁶.

Respecto a los schwannomas no vestibulares, las indicaciones de radioterapia son relativamente similares a los determinados para los schwannomas vestibulares, en la que se añaden además las indicaciones relativas a tumores no tributarios a cirugía (mayores a 3.5 cm) o cercanos a órganos de alto riesgo como la médula espinal ¹⁷.

Kharod et al (2015) realizaron un estudio de cohorte con 11 pacientes sometidos a radioterapia fraccionada para el manejo de schwannoma no vestibular, de los cuales 8 se ubicaron en el espacio retrofaríngeo, 2 en la cavidad nasal y 1 a nivel torácico. La tasa de años libres de enfermedad en los 5 años posteriores al tratamiento alcanzó el 100% de los participantes, mientras que, el control tumoral osciló entre el 91% a 100% en los primeros 3 años de seguimiento. La toxicidad craneal fue evidenciada solamente en un paciente, siendo de grado leve. Los autores concluyeron que la radioterapia puede ser altamente efectiva para el manejo de schwannomas no acústicos tanto como tratamiento primario como coadyuvante a cirugía con bajas tasas de complicaciones a dosis de 12.5 a 50 Gy ¹⁷.

Así mismo, Hamm et al (2008) ejecutaron un seguimiento de 19 pacientes con schwannomas no vestibulares con ubicación en el nervio trigémino, nervios a nivel del foramen yugular y órbitas que fueron intervenidos con radioterapia estereotáctica fraccionada y no fraccionada. Entre los resultados, el efectivo control tumoral fue alcanzado en el 95% de casos. Además, en los primeros 6 meses tras el tratamiento, dos pacientes mostraron un incremento del volumen tumoral como respuesta de la dosis administrada de radioterapia. En ningún caso se evidenciaron disfunciones o déficit neurológico. Los autores concluyen que la radioterapia estereotáctica es una opción terapéutica segura y de bajo riesgo para schwannomas no vestibulares, en especial, en aquellos con invasión al seno cavernoso y foramen yugular ¹⁸.

Finalmente, Nishioka et al (2008), llevaron a cabo un seguimiento a 17 pacientes con schwannomas ubicados en el foramen yugular, nervio trigémino, nervio facial y nervio oculomotor externo, a quienes se les aplicó radioterapia fraccionada. De los 17 pacientes, el control tumoral se alcanzó en el 93%, y al menos el 47% tuvo mejoría de los síntomas neurológicos iniciales. Solo un paciente mostró un incremento en el tamaño del tumor. Ninguno de los pacientes desarrolló déficit neurológico posterior al tratamiento. Los autores del estudio determinan que la radioterapia es un alternativa efectiva a la resección quirúrgica en pacientes con schwannomas no vestibulares, con adecuado control tumoral y bajas tasas de secuelas neurológicas ¹⁹.

Radiocirugía para el manejo de schwannomas vestibulares y no vestibulares:

La radiocirugía es una modalidad de tratamiento descrita en conjunto con la radioterapia como alternativa a la resección microquirúrgica. Este tipo de tratamiento inicialmente estuvo reservado para pacientes que no son candidatos idóneos para resección quirúrgica o en casos de tumor residual o recurrencias, sin embargo, y con los avances actuales, este abordaje ha tomado relevancia dada su baja morbilidad y adecuado control tumoral a largo plazo ²⁰.

En la actualidad, las indicaciones de radiocirugía incluyen a schwannomas vestibulares de tamaño pequeño o moderado (< 3 cm) y schwannomas de reciente diagnóstico sin efecto de masa a nivel encefálico (tumores Koos I-II) ²¹. En todos los casos se deben considerar la experticia del centro en procedimientos radioquirúrgicos y las condiciones clínicas de cada paciente ^20,21.

Según la Sociedad Internacional de Radiocirugía Estereotáctica, la dosis recomendada en los procedimientos radioquirúrgicos tanto para schwannomas vestibulares es de 11 a 14 Gy, con lo cual, es factible lograr un control del tumor en los primeros 5 años tras el procedimiento entre el 90% a 99%. En cuanto a la toxicidad, esta ha disminuido conforme ha mejorado la tecnología para el abordaje radioquirúrgico, lo cual, se demuestra con las altas tasas de conservación auditiva y baja frecuencia de disfunción o déficit neurológico, sin embargo, no es un procedimiento exento de este efecto, por lo que, se ha de considerar en todos los casos el riesgo potencial ²¹.

La eficacia terapéutica de la radiocirugía en el tratamiento de los schwannomas vestibulares ha sido evaluada por Yang et al (2010) mediante una revisión sistemática de 74 artículos con 5825 pacientes. En dicha revisión, la tasa de conservación auditiva fue del 53% a 59% en los primeros tres años, siendo mejor en los pacientes que recibieron dosis inferiores o iguales a 12 Gy, lo que indica que la preservación auditiva depende de la dosis utilizada en el procedimiento. El control tumoral luego de 41.2 meses de seguimiento fue del 94%. Los autores concluyen que la radiocirugía es efectiva para el control tumoral y que, la preservación auditiva a largo plazo depende de la dosis utilizada en la resección y tiende a ser mejor en pacientes mayores de 65 años ²².

En el 2009, una revisión sistemática de 45 artículos con 4234 pacientes realizada por Yang et al, encontraron que los pacientes sometidos a radiocirugía tuvieron un grado de preservación auditiva de hasta el 51% en los primeros 3-4 años de seguimiento. Al considerar la dosis, los autores determinaron que los pacientes que recibieron una dosis inferior o igual a 13 Gy, tuvieron una mejor frecuencia de conservación auditiva (60.5%) frente a quienes recibieron una dosis superior (50.4%). Los autores concluyen que la dosis influye significativamente en la preservación auditiva final, y que, el tamaño tumoral parece no ser un factor independiente para la predicción de resultados en el seguimiento ²³.

Çakır et al (2018), evaluaron los resultados terapéuticos en 26 pacientes intervenidos con radiocirugía estereotáctica con CyberKnife por schwannoma vestibular. Entre los resultados destaca que el 69.23% de pacientes tuvieron función auditiva conservada en los 16.4 meses de seguimiento, así como un control tumoral del 95%. Los autores no encontraron una asociación entre la dosis utilizada y la frecuencia final de conservación auditiva, tampoco fue descrita con variables como la edad y el tamaño del tumor. Los autores concluyen que la tecnología CyberKnife es una opción factible para el tratamiento de schwannomas vestibulares con una aceptable tasa de conservación auditiva ²⁴.

Respecto a los schwannomas no vestibulares, la indicación de radiocirugía es principalmente tumor recurrente y aquellos que no son tributarios para resección microquirúrgica. En cuanto a la eficacia, existen pocos estudios disponibles. Park et al (2015) evaluaron los resultados posteriores a intervención con gamma knife en 35 pacientes con Schwannomas no vestibulares. Entre los resultados, el control tumoral se logró en el 94.6% de participantes en los primeros 3 años de seguimiento ²⁵.

También, el 91.9% de los tumores redujeron su tamaño. El 40.5% tuvieron una mejoría de la sintomatología inicial, en tanto que, el 45.9% se mantuvieron estables en los síntomas. Un 10.8% de pacientes presentaron empeoramiento clínico en el seguimiento. Los autores concluyeron que la radiocirugía es una alternativa razonable a la microcirugía para el manejo de schwannomas no vestibulares de la cabeza y cuello, y se asocia con un control tumor efectivo y preservación funcional neurológica ²⁵.

Radioterapia versus radiocirugía para el manejo de schwannomas vestibulares y no vestibulares:

La radioterapia y radiocirugía se han propuesto como alternativas eficaces al tratamiento microquirúrgico para el manejo de schwannomas vestibulares y no vestibulares, sin embargo, los resultados en cuanto a preservación auditiva y control tumoral puede variar entre sí.

Patel et al (2019) analizaron una cohorte de 100 pacientes con schwannoma vestibular intervenidos con radioterapia fraccionada con dosis acumulada de 50 Gy y radiocirugía con dosis de 12 Gy. En este estudio, se encontró que 30% del grupo de radiocirugía y 26% del grupo de radioterapia fraccionada mostraron reducción de la función auditiva luego de 2 años de seguimiento. También, se describió que la influencia de la dosis recibida sobre la función auditiva es mayor en aquellos intervenidos con radiocirugía frente a los pacientes con radioterapia fraccionada. No existió diferencias entre la mejoría de síntomas por cada uno de los procedimientos y el control tumoral fue superior al 90% en ambos grupos ²⁶.

Por otro lado, Udawatta et al (2019) evaluaron las diferencias entre el tratamiento con radioterapia y radiocirugía en 33 pacientes con schwannomas vestibulares. Entre los hallazgos, se establece que los pacientes sometidos a radiocirugía tuvieron una mayor tasa de pérdida progresiva de función auditiva (p=0.001) y alteraciones del equilibrio (p=0.022) respecto a los pacientes con radioterapia. En cuanto al control tumoral, el 95.2%, 93.9% y 100% de pacientes sometidos a radiocirugía, radioterapia estereotáctica fraccionada y radioterapia hipofraccionada alcanzó un efectivo control a los 5 años de seguimiento respectivamente. Los autores concluyen que en todas las modalidades se alcanzó un efectivo control del tumor, sin embargo, hay una mayor tasa de afectación auditiva en aquellos intervenidos con radiocirugía ²⁷.

Por otra parte, Fong et al (2012), realizaron una revisión sistemática de 400 pacientes sometidos a radioterapia y radiocirugía con aceleradores lineales por schwannomas vestibular. La tasa de preservación auditiva fue del 66.3% en aquellos intervenidos con radiocirugía y de 75.3% en los pacientes intervenidos con radioterapia (p=0.0038). Los autores no encontraron influencia entre la edad y tamaño del tumor sobre la preservación auditiva final. Finalmente, se concluye que la radioterapia muestra una mejor tasa de preservación auditiva sobre la radiocirugía y un perfil similar de control tumoral ²⁸.

Otra revisión sistemática ejecutada por Persson et al (2017), en la que se incluyeron 19 artículos con 2075 pacientes, encontraron una tasa de control tumoral del 95.2% en pacientes tratados con radioterapia estereotáctica fraccionada y 95% en aquellos sometidos a radiocirugía. La tasa de deterioro auditivo fue del 49% en los pacientes sometidos a radiocirugía y de 45% en el grupo de radioterapia en los primeros 10 años de seguimiento. La afectación en nervio facial fue menor en los pacientes del grupo de radiocirugía (3.6%) respecto al grupo de radioterapia (11.2%), así como del nervio trigémino (6% versus 8.4% respectivamente). Los autores concluyen que ambas modalidades ofrecen un buen control tumoral a largo plazo, sin diferencias en cuanto a la función auditiva y una aparente ventaja de la radiocirugía sobre la radioterapia en cuanto la integridad del nervio facial y trigémino ²⁹.

En el caso de los schwannomas no vestibular, Showalter et al (2008) realizaron un seguimiento a 39 pacientes con tumores en el trigémino, oculomotor externo, patético, facial, glosofaríngeo, vago y espinal sometidos a radioterapia estereotáctica fraccionada y radiocirugía estereotáctica. Los pacientes con radioterapia fraccionada recibieron una dosis acumulada de 50.4 Gy, en tanto que, los pacientes del grupo de radiocirugía una dosis de 12 a 15 Gy. En los resultados, la tasa de control tumoral fue del 95% con ambos métodos y el 50% de pacientes mejoraron sus síntomas neurológicos iniciales. Los autores no encontraron diferencias entre ambos métodos en términos de control tumoral y señalan que ambas modalidades son eficaces para el tratamiento de schwannomas no vestibulares ³⁰.

DISCUSIÓN

Acorde a la evidencia actual, se describe que el tratamiento de los schwannomas vestibulares y no vestibulares es esencialmente quirúrgico ^1,4. El avance de las técnicas de resección ha propuesto diversos abordajes cada vez menos lesivos, pero que, no logran reducir eficazmente las complicaciones relacionadas a la intervención -especialmente déficit neurológicos y complicaciones encefálicas), motivándolos así a la búsqueda de intervención menos invasivas e incluso superiores en términos de control tumoral y preservación de la función neurológica ^2,7.

La radioterapia y radiocirugía han sido propuestas para el manejo de los schwannomas desde finales de los años 60, cuya evolución, ha permitido establecer protocolos con menor riesgo de toxicidad y mejores de tasas de eficacia a largo plazo ^11,17, lo cual, ha sido evaluado en diversos contextos clínicos y quirúrgicos.

De acuerdo a Wolbers et al (2013), establecen en su revisión sistemática que, tanto radiocirugía como radioterapia son efectivas para el control tumoral y preservación de la función auditiva en el manejo de los schwannomas no vestibulares ³¹. Esto concuerda con la evidencia encontrada respecto al rol de ambas modalidades en el manejo de este tipo de tumores, pues, las diversas conclusiones obtenidas de la revisión determinan que se alcanzan efectivos controles tumores a largo plazo con radioterapia y radiocirugía; sin embargo, se ha definido que, la dosis administrada tiene mayor influencia en la preservación auditiva en aquellos intervenidos con radiocirugía.

Respecto a las dosis acumuladas en procedimientos radioquirúrgicos, se ha descrito que dosis superiores o iguales a 12 Gy, afecta negativamente la preservación auditiva en el largo plazo en pacientes con schwannomas vestibulares. Esta efecto, también ha sido descrito por Van Linge et al (2018), en cuya cohorte de 94 pacientes establecen que, en el lapso de 3 a 5 años, la función auditiva tiende a ser menor en pacientes intervenidos con dosis superiores a 12 Gy durante la radiocirugía frente a las dosis fraccionadas de radioterapia ³².

En los estudios comparativos entre radioterapia y radiocirugía, no se evidencian diferencias significativas entre ambos métodos en términos de control tumoral y eventos adversos, lo cual, ha sido corroborado tanto por estudios de cohorte como por revisiones sistemáticas. Por tanto, la elección del método de abordaje dependerá principalmente de la experiencia y características de cada uno de los casos de Schwannoma vestibular ³³.

En cuanto al tratamiento de schwannomas no vestibulares, la evidencia es limitada debido a la incidencia de este tipo de tumores, no obstante, las indicaciones de tratamiento con radioterapia o radiocirugía no es diferente a las precisadas para los schwannomas vestibulares. No se ha descrito diferencias entre ninguna de las modalidades de tratamiento, pues, las tasas de control tumoral supera el 90% y la preservación funcional supera el 50% en la mayoría de series y estudios ^34,35, lo cual, también se ha evidenciado en la revisión llevada a cabo.

CONCLUSIONES

Los schwannomas vestibulares y no vestibulares siguen siendo un reto terapéutico en los diversos escenarios quirúrgicos, pues, el dilema de la preservación de la función neurológica y el control tumoral que conlleva la microcirugía, ha alentado a la búsqueda de intervenciones menos invasivas.

La radioterapia fraccionada o no fraccionada y la radiocirugía son alternativas efectivas y seguras para el manejo de schwannomas vestibulares y no vestibulares, pues, alcanzan excelentes tasas de control tumoral y preservación funcional en el corto y largo plazo.

El uso de radioterapia debe indicarse en tumores de tamaño pequeño o moderado y en pacientes que no son candidatos a tratamiento quirúrgico, así también como coadyuvante al tratamiento quirúrgico y para el manejo de recurrencias.

CONFLICTOS DE INTERÉS

El autor declara no tener ningún tipo de conflicto de interés comercial, académico o societario que pueda influir en el contenido de este documento.

FINANCIAMIENTO

Esta revisión fue financiada con fondos propios del investigador.

AGRADECIMIENTOS

Se agradece especialmente a la Coordinación del Posgrado de Otorrinolaringología y a los tutores académicos del Instituto Superior de Posgrado por su apoyo y supervisión en este trabajo.

BIBLIOGRAFÍA

1. Gupta VK, Thakker A, Gupta KK. Vestibular Schwannoma: What We Know and Where We are Heading. Head Neck Pathol [Internet]. 2020;14(4):1058–66. Available from: https://doi.org/10.1007/s12105-020-01155-x
2. Dosemane D, Kabekkodu S, Jaipuria B, Sreedharan S, Shenoy V. Extracranial non-vestibular head and neck schwannomas: a case series with the review of literature. Braz J Otorhinolaryngol [Internet]. 2021;1–9. Available from: https://doi.org/10.1016/j.bjorl.2021.05.013
3. Sharma P, Zaheer S, Goyal S, Ahluwalia C, Goyal A, Bhuyan G, et al. Clinicopathological analysis of extracranial head and neck schwannomas: a case series. J Cancer Res Ther. 2019;15(3):659–64.
4. Goldbrunner R, Weller M, Regis J, Lund-Johansen M, Stavrinou P, Reuss D, et al. EANO guideline on the diagnosis and treatment of vestibular schwannoma. Neuro Oncol. 2020;22(1):31–45.
5. Nguyen D, De Kanztow L. Vestibular Schwannomas: A Review. Appl Radiol. 2019;22–7.
6. Yildiz E, Dahm V, Matula C, Arnoldner C. Vestibular Schwannoma: Diagnosis—Therapy—Aftercare. Wiener Medizinische Wochenschrift. 2022;172(2):2–7.
7. You YP, Zhang JX, Lu AL, Liu N. Vestibular Schwannoma Surgical Treatment. CNS Neurosci Ther. 2013;19(5):289–93.
8. Halliday J, Rutherford SA, McCabe MG, Evans DG. An update on the diagnosis and treatment of vestibular schwannoma. Expert Rev Neurother [Internet]. 2017;18(1):29–39. Available from: http://dx.doi.org/10.1080/14737175.2018.1399795
9. Wang B, Yuan J, Chen X, Xu H, Zhou Y, Dong P. Extracranial non-vestibular head and neck schwannomas. Saudi Med J. 2015;36(11):1363–6.
10. Telischi FF, Morcos JJ. Vestibular Schwannoma: Evidence-based Treatment. Otolaryngol Clin North Am [Internet]. 2012;45(2):17–8. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j.otc.2012.01.002
11. Mulder JJS, Kaanders JH, Van Overbeeke JJ, Cremers CWRJ. Radiation therapy for vestibular schwannomas. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg. 2012;20:367–71.
12. Sweeney P, Yajnik S, Hartsell W, Bovis G, Venkatesan J. Stereotactic Radiotherapy for Vestibular Schwannoma. Otolaryngol Clin North Am. 2009;42(4):655–63.
13. Wagner J, Welzel T, Habermehl D, Debus J, Combs SE. Radiotherapy in Patients with Vestibular Schwannoma and Neurofibromatosis Type 2: Clinical Results and Review of the Literature. Tumori J. 2014;100:189–94.
14. Putz F, Müller J, Wimmer C, Goerig N, Knippen S, Iro H, et al. Stereotactic radiotherapy of vestibular schwannoma. Hearing preservation, vestibular function, and local control following primary and salvage radiotherapy. Strahlentherapie und Onkol. 2017;193(3):1–13.
15. Coughlin A, Willman T, Gubbels S. Systematic review of heating preservation after radiotherapy for vestibular schwannoma. Otol Neurotol. 2018;39(3):273–83.
16. Coughlin AR, Hunt AA, Gubbels SP. Is hearing preserved following radiotherapy for vestibular schwannoma? Laryngoscope. 2019;129(4):775–6.
17. Kharod SM, Herman MP, Amdur RJ, Mendenhall WM. Fractionated Radiation Therapy for Benign Nonacoustic Schwannomas. Am J Clin Oncol Cancer Clin Trials. 2015;1–5.
18. Hamm KD, Gross MW, Fahrig A, Surber G, Henzel M, Kleinert G, et al. Stereotactic radiotherapy for the treatment of nonacoustic schwannomas. Neurosurgery. 2008;62(5):29–36.
19. Nishioka K, Abo D, Aoyama H, Furuta Y, Onimaru R, Onodera S, et al. Stereotactic Radiotherapy for Intracranial Nonacoustic Schwannomas Including Facial Nerve Schwannoma. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2009;75(5):1415–9.
20. Sakamoto GT, Blevins N, Gibbs IC. Cyberknife Radiotherapy for Vestibular Schwannoma. Otolaryngol Clin North Am. 2009;665–75.
21. Buss EJ, Wang TJC, Sisti MB. Stereotactic radiosurgery for management of vestibular schwannoma: a short review. Neurosurg Rev. 2021;44(2):901–4.
22. Yang I, Aranda D, Han SJ, Chennupati S, Sughrue ME, Cheung SW, et al. Hearing preservation after stereotactic radiosurgery for vestibular schwannoma: A systematic review. J Clin Neurosci [Internet]. 2009;16(6):742–7. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j.jocn.2008.09.023
23. Yang I, Sughrue ME, Han SJ, Aranda D, Pitts LH, Cheung SW, et al. A comprehensive analysis of hearing preservation after radiosurgery for vestibular schwannoma. J Neurosurg. 2010;112(4):851–9.
24. Çaklr O, Berkiten G, Tutar B, Yllmazer AB, Kumral TL, Saltürk Z, et al. Effects of CyberKnife therapy for vestibular schwannoma on hearing: A retrospective study. J Laryngol Otol. 2018;132(9):1–6.
25. Park HH, Hong CK, Jung HH, Chang WS, Kim CH, Lee WS, et al. The Role of Radiosurgery in the Management of Benign Head and Neck Tumors. World Neurosurg [Internet]. 2016;87:116–23. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j.wneu.2015.11.053
26. Patel KS, Ng E, Kaur T, Miao T, Kaprealian T, Lee P, et al. Increased cochlear radiation dose predicts delayed hearing loss following both stereotactic radiosurgery and fractionated stereotactic radiotherapy for vestibular schwannoma. J Neurooncol [Internet]. 2019;145(2):329–37. Available from: https://doi.org/10.1007/s11060-019-03299-5
27. Udawatta M, Kwan I, Preet K, Nguyen T, Ong V, Sheppard JP, et al. Hearing Preservation for Vestibular Schwannomas Treated with Stereotactic Radiosurgery or Fractionated Stereotactic Radiotherapy. World Neurosurg [Internet]. 2019;129:e303–10. Available from: https://doi.org/10.1016/j.wneu.2019.05.133
28. Fong BM, Pezeshkian P, Nagasawa DT, De Salles A, Gopen Q, Yang I. Hearing preservation after LINAC radiosurgery and LINAC radiotherapy for vestibular schwannoma. J Clin Neurosci [Internet]. 2012;19(8):1065–70. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j.jocn.2012.01.015
29. Persson O, Bartek J, Shalom N Ben, Wangerid T, Jakola AS, Förander P. Stereotactic radiosurgery vs. fractionated radiotherapy for tumor control in vestibular schwannoma patients: a systematic review. Acta Neurochir (Wien). 2017;159(6):1013–21.
30. Showalter TN, Werner-Wasik M, Curran WJ, Friedman DP, Xu X, Andrews DW. Stereotactic radiosurgery and fractionated stereotactic radiotherapy for the treatment of nonacoustic cranial nerve schwannomas. Neurosurgery. 2008;63(4):734–40.
31. Wolbers JG, Dallenga AHG, Romero AM, Van Linge A. What intervention is best practice for vestibular schwannomas? A systematic review of controlled studies. BMJ Open. 2013;3:1–9.
32. Van Linge A, Van Os R, Hoekstra N, Heijmen B, Stienstra L, Dallenga A, et al. Progression of hearing loss after LINAC-based stereotactic radiotherapy for vestibular schwannoma is associated with cochlear dose, not with pre-treatment hearing level. Radiat Oncol. 2018;13(253):1–12.
33. Hamm K, Herold HU, Surber G, Rosahl S. Radiosurgery and fractionated stereotactic radiotherapy of vestibular schwannoma. HNO. 2017;65(5):434–42.
34. Flickinger JC, Barker FG. Clinical Results: Radiosurgery and Radiotherapy of Cranial Nerve Schwannomas. Neurosurg Clin N Am. 2006;17(2):121–8.
35. Flickinger JC, Burton S. Radiotherapy of cranial nerve schwannomas. Prog Neurol Surg Basel. 2008;21:238–46.

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