Tratamiento conservador de las fracturas de húmero proximal: revisión narrativa y consideraciones clínicas

AUTORES

1. Alberto San Pedro Murillo. Médico Interno Residente en Cirugía Ortopédica y Traumatología. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza. España.
2. Javier Oliva Torcal. Médico Interno Residente en Cirugía Ortopédica y Traumatología. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza. España.
3. Elena García Cristobal. Médico Interno Residente en Cirugía Ortopédica y Traumatología. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza. España.
4. Irene Cemboraín Goñi. Médico Interno Residente en Cirugía Ortopédica y Traumatología. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza. España.
5. Gabriel Benigno Ferrer Expósito. Médico Interno Residente en Cirugía Ortopédica y Traumatología. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza. España.
6. Roberto Alexander Feliz Velásquez. Médico Interno Residente en Cirugía Ortopédica y Traumatología. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza. España.

 

RESUMEN

Las fracturas de húmero proximal constituyen una de las fracturas más frecuentes en la población adulta y su incidencia continúa en aumento como consecuencia del envejecimiento progresivo de la población. Este tipo de fractura se asocia de forma estrecha a la osteoporosis y afecta predominantemente a pacientes de edad avanzada, especialmente mujeres, tras traumatismos de baja energía. A pesar del incremento de las indicaciones quirúrgicas observado en las últimas décadas, el tratamiento conservador sigue siendo la opción terapéutica más utilizada en la práctica clínica habitual. La evidencia científica disponible no ha demostrado de forma consistente una clara superioridad del tratamiento quirúrgico frente al conservador en términos funcionales en numerosos escenarios clínicos.

Se realizó una revisión narrativa de la literatura sobre el tratamiento conservador de las fracturas de húmero proximal en población adulta, analizando los criterios de indicación, los resultados funcionales y los principios de manejo y rehabilitación. Los estudios revisados muestran que el tratamiento no quirúrgico proporciona resultados funcionales satisfactorios en la mayoría de los pacientes, incluyendo a pacientes ancianos con fracturas impactadas de dos y tres fragmentos seleccionados adecuadamente. La inmovilización breve seguida de una movilización precoz y progresiva constituye un pilar fundamental del tratamiento conservador, permitiendo una recuperación funcional adecuada y reduciendo el riesgo de rigidez articular.

La complicación más frecuente del tratamiento conservador es la limitación del rango de movimiento, especialmente en rotación interna y externa, descrita en hasta un 10% de los pacientes. No obstante, una rehabilitación temprana y bien dirigida puede minimizar esta complicación. La correcta selección del paciente, basada en la edad biológica, la calidad ósea y la demanda funcional, resulta clave para optimizar los resultados.

PALABRAS CLAVE

Fracturas del húmero, tratamiento conservador, osteoporosis, rehabilitación.

ABSTRACT

Proximal humerus fractures represent one of the most common fractures in the adult population, and their incidence continues to increase as a consequence of the progressive aging of the population. This type of fracture is closely associated with osteoporosis and predominantly affects elderly patients, especially women, following low-energy trauma. Despite the increase in surgical indications observed over recent decades, conservative treatment remains the most commonly used therapeutic option in routine clinical practice. The available scientific evidence has not consistently demonstrated a clear functional superiority of surgical treatment over conservative management in numerous clinical scenarios.

A narrative review of the literature on the conservative treatment of proximal humerus fractures in the adult population was conducted, analyzing indications, functional outcomes, and principles of management and rehabilitation. The reviewed studies show that nonoperative treatment provides satisfactory functional outcomes in the majority of patients, including appropriately selected elderly patients with impacted two- and three-part fractures. Brief immobilization followed by early and progressive mobilization constitutes a fundamental pillar of conservative treatment, allowing adequate functional recovery and reducing the risk of joint stiffness.

The most frequent complication of conservative treatment is limitation of range of motion, particularly in internal and external rotation, reported in up to 10% of patients. Nevertheless, early and well-directed rehabilitation can minimize this complication. Proper patient selection, based on biological age, bone quality, and functional demand, is key to optimizing outcomes.

KEY WORDS

Humeral fractures, conservative treatment, osteoporosis, rehabilitation.

DESARROLLO DEL TEMA

Se realizó una revisión narrativa de la literatura sobre el tratamiento conservador de las fracturas de húmero proximal en población adulta, con especial énfasis en los criterios de indicación, resultados funcionales, protocolos de inmovilización y rehabilitación, así como en los factores clínicos que influyen en la toma de decisiones terapéuticas.

La revisión bibliográfica se llevó a cabo mediante búsquedas sistemáticas en las bases de datos PubMed/MEDLINE, Embase y Cochrane Library, incluyendo artículos publicados en inglés y español. Se utilizaron combinaciones de los siguientes términos. proximal humerus fracture, nonoperative treatment, conservative management, elderly patients, fracture classification, Neer classification, functional outcome, rehabilitation y reverse shoulder arthroplasty.

Se incluyeron ensayos clínicos aleatorizados, estudios prospectivos y retrospectivos comparativos, revisiones sistemáticas, metaanálisis y artículos de revisión relevantes publicados principalmente en los últimos 15 años, así como estudios clásicos de referencia por su relevancia histórica o conceptual. Se excluyeron estudios pediátricos, artículos con muestras muy reducidas sin relevancia clínica y publicaciones centradas exclusivamente en técnicas quirúrgicas sin comparación con el tratamiento conservador.

Las fracturas de húmero proximal constituyen una de las fracturas más comunes en la población adulta, representando un 4-6% de todas las fracturas del adulto, siendo además la fractura de húmero más frecuente (>45%)¹. Su incidencia está en aumento debido al envejecimiento de la población, siendo especialmente frecuente por encima de los 70 años.

Está muy relacionada con la osteoporosis. sobre todo en ancianos (71% de estas fracturas se dan en mayores de 65 años) y mujeres (4.1 respecto a los hombres)². La mayoría de las fracturas se producen en personas mayores por traumatismo indirecto, en paciente con hueso osteoporótico.

Ocasionalmente pueden producirse en pacientes jóvenes, en los que se suele producir por un traumatismo directo de alta energía o por convulsiones o shock eléctrico (estas producen con frecuencia fracturas-luxación).

Además se ha demostrado, las mujeres ancianas que sufren una fractura de húmero proximal tienen un riesgo 5 veces mayor de padecer una fractura de cadera en el primer año tras la fractura inicial².

A pesar del incremento de las indicaciones quirúrgicas en los últimos años, el tratamiento conservador sigue siendo la opción más utilizada³, especialmente en pacientes de edad avanzada. La evidencia científica actual no ha demostrado una clara superioridad de la cirugía en términos funcionales en muchos escenarios clínicos⁴. El objetivo de este artículo es revisar el papel del tratamiento conservador, sus indicaciones y resultados, así como los principios de manejo y rehabilitación.

Cuando se evalúa a un paciente con una fractura de húmero proximal es importante realizar un examen exhaustivo antes de indicar el tratamiento. La historia requiere comprender el mecanismo de lesión que permita la evaluación de las lesiones asociadas, el momento de la lesión, síntomas previos o quejas de la extremidad afectada (por ejemplo, síntomas previos del manguito rotador), así como cualquier cirugía previa del hombro. También es importante comprender la edad fisiológica del paciente y su nivel de actividad, dominancia de la mano, comorbilidades subyacentes y el nivel de independencia, ya que es esencial a la hora de elegir el tratamiento adecuado⁵.

Lo más común es que presenten dolor, tumefacción e impotencia funcional, crepitación (sobre todo cuando hay varios fragmentos) y actitud antiálgica con hombro en aducción, codo en flexión y antebrazo sujeto con el miembro contralateral.

A las 48 horas puede aparecer el característico hematoma de Hennequin o en herradura, en la cara interna del brazo y cara lateral del tórax.

Es importante evaluar la perfusión y realizar un examen neurovascular completo de la extremidad para identificar posibles lesiones asociadas. La perfusión se evalúa con la palpación del pulso de la arteria radial o la arteria braquial. La evaluación neurológica debe incluir todas las ramas terminales del plexo braquial (nervios axilar, musculocutáneo, mediano, radial y cubital), incluyendo tanto la sensibilidad como la función motora, siendo el nervio más comúnmente lesionado el axilar.

Las proyecciones Rx a solicitar deben ser.

• AP en plano escapular (oblicua a 40º de rotación del tronco hacia el lado lesionado).
• Lateral en el plano escapular o en ‘’Y’’ de escápula (oblicua a 130º de rotación del tronco hacia el lado lesionado, a 90º respecto la AP).
• El TC determina el desplazamiento de los fragmentos, porcentaje de afectación articular y fracturas asociadas del reborde glenoideo⁶. No sustituye al estudio radiológico, sino que lo complementa. En fracturas muy desplazadas y en fracturas-luxaciones anteriores en las que hay sospecha de compromiso vascular (5%) hay que solicitar un angio-TC con contraste o una arteriografía.
• La RM se podría utilizar para la evaluación del manguito de los rotadores, pero no es una exploración rutinaria. La lesión del manguito de forma simultánea a la producción de la fractura es rara.

 

Aunque las líneas de fractura pueden ocurrir en cualquier lugar, se ha observado que las fracturas del húmero proximal tienden a seguir las líneas fisarias.

Los 4 diferentes fragmentos que podemos encontrar pueden verse desplazadas normalmente hacia la misma dirección debido a la fuerza ejercida por los músculos², resumiéndose así.

• El pectoral mayor se inserta en el cuello quirúrgico y lo desplaza hacia anterior y medial.
• El supraespinoso y el infraespinoso se insertan en el troquíter y lo desplazan hacia superior y posterior.
• El subescapular se inserta en el troquín y tiende a retraerlo hacia medial o rotar internamente un segmento de la cabeza en el que sólo permanezca anclada el troquín.

 

El desplazamiento o migración del troquiter es la principal causa de rigidez tras una fractura de húmero proximal^2,5.

En cuanto a las clasificaciones de los patrones de fractura para orientar el tratamiento, ninguna ha mostrado ser más útil que la de Neer modificada⁶, basado en las ‘’4 partes’’ de Codman (troquiter, troquin, cabeza y diáfisis). Esta clasificación considera como fragmento aquel con desplazamiento > 1 cm o angulación > 45º (es importante recordar que si algún fragmento no está desplazado en esta cantidad, NO se le considera fragmento).

Neer también agregó categorías a su clasificación para tener en cuenta si la cabeza humeral estaba luxada o no, y si la superficie articular de la cabeza misma había sido dañada (fracturas por división de la cabeza y fracturas por impacto). Combinado todo esto, tenemos la clasificación de Neer, que va desde fracturas mínimamente desplazadas (o de un fragmento) hasta fracturas de dos, tres y cuatro fragmentos (con o sin luxación de la cabeza humeral) hasta fracturas por división de la cabeza y fracturas de impacto.

El tratamiento de las fracturas de húmero proximal es un tema controvertido. No existe mucho consenso entre los diferentes traumatólogos sobre el tratamiento a realizar, pues una misma fractura puede ser tratada de diferentes formas obteniendo resultados funcionales similares. En la última década han aumentado significativamente las indicaciones quirúrgicas, aunque los metaanálisis realizados no muestran una clara evidencia científica en la indicación^3,4.

El tratamiento debe individualizarse, teniendo en cuenta no sólo el tipo de fractura, sino también las comorbilidades del paciente y su nivel de actividad y demanda funcional.

El tratamiento no quirúrgico es la norma para la mayoría de las fracturas, llegando hasta cifras del 80% de los casos ⁵. En los ancianos, incluso las fracturas multifragmentarias pueden ser tratadas sin cirugía con la expectativa de que el paciente estará satisfecho con su función y evitará complicaciones que, en este grupo, ocurren con una frecuencia relativamente alta.

Las indicaciones de tratamiento conservador⁷ son las siguientes.

Fracturas no desplazadas.

• Desplazamiento superior del troquíter < 5 mm o posterior < 10 mm en pacientes activos.
• Desplazamiento superior del troquíter < 10 mm en brazo no dominante en pacientes sedentarios.

 

Fracturas de cuello quirúrgico.

• Cualquier contacto óseo en pacientes ancianos.
• En pacientes jóvenes y activos. desplazamiento < 50% del diámetro de la diáfisis y angulación < 45°.

 

Baja demanda funcional.

• Paciente dispuesto a aceptar un hombro con limitación de movilidad (habitualmente pacientes ancianos).

 

Patologías añadidas.

• Paciente incapaz de soportar la cirugía o la anestesia.

 

Mal candidato a rehabilitación.

• Paciente frágil para seguir la rehabilitación o incapaz de comprender o recordar las restricciones postoperatorias.

 

Se trata mediante inmovilización breve mediante cabestrillo o vendaje de Velpeau y movilización precoz de forma progresiva. La inmovilización prolongada conduce a la rigidez y la rigidez es, hasta cierto punto, casi inevitable después de las fracturas de hombro. La inmovilización debe ser lo más corta posible, siempre inferior a 2 semanas^5,7. Por lo tanto, se recomienda rehabilitación temprana y el debate se centra en cuán temprano se puede comenzar. A medida que el dolor cede, en torno a la 1-2 semana se puede comenzar con movimientos suaves del hombro y se puede instruir a los pacientes para que realicen ejercicios de péndulo simples en casa entre las sesiones de terapia, así como la movilización activa de la mano y el codo. A medida que comienza la movilización, se repiten radiografías cada 2 semanas para asegurar que no ocurra desplazamiento. En torno a la 6ª semana o antes, a medida que comienza la consolidación y los fragmentos de fractura comienzan a fusionarse, se puede comenzar ejercicios activos con resistencia elástica y pesos ligeros.

El proceso de rehabilitación no es fijo en el sentido de que todos los pacientes son diferentes y la evaluación regular por parte de un terapeuta capacitado permite la sincronización óptima de la progresión. Por lo general, el rango final a menudo no se logra hasta los 12-18 meses, aunque con una buena rehabilitación se puede lograr antes.

En cuanto a las complicaciones, la complicación más frecuente es la limitación del rango de movimiento (ROM), especialmente en la rotación interna y externa. Una función del hombro notablemente limitada, principalmente causada por rigidez ha ocurrido en hasta 10% de los pacientes⁸.

Desde que Neer sugirió el tratamiento conservador para fracturas de un fragmento (no desplazadas o mínimamente desplazadas), han sido objeto de pocos estudios. Sin embargo, la mayoría encontró buenos resultados funcionales en la mayoría de los pacientes tratados. Mientras que las fracturas de 2, 3 y 4 fragmentos solían tratarse quirúrgicamente, se ha demostrado que en muchos casos también pueden ser tratadas de forma conservadora.

En los últimos años, varios estudios prospectivos y aleatorizados han comparado el tratamiento conservador con el quirúrgico. El ensayo clínico multicéntrico, aleatorizado y prospectivo PROFHER³ realizado en Reino Unido en 2017 es el ensayo aleatorio más grande hasta la fecha sobre fracturas proximales de húmero. Concluyó que no hay un beneficio estadísticamente significativo de la cirugía en contra del tratamiento conservador después de 2 años.

Las controversias mencionadas anteriormente sobre las diferentes estrategias de tratamiento para las fracturas de húmero proximal han llevado a desarrollar un algoritmo de tratamiento adaptado al paciente basado en evidencia para fracturas de húmero proximal.

Se han realizado dos algoritmos⁷ en función de la edad de los pacientes. Por una parte, los jóvenes y saludables menores de 65 años (generalmente en edad laboral), que necesitan una funcionalidad máxima del hombro para volver al trabajo lo antes posible. Y por otro lado los pacientes mayores de 65 años.

Pacientes jóvenes y activos menores de 65 años:

Este grupo contiene principalmente hombres jóvenes porque tienen su incidencia máxima para fracturas del húmero proximal entre los 30 y los 60 años. Estos pacientes suelen tener buena calidad ósea y necesitan volver al trabajo lo antes posible.

La literatura es escasa sobre el tratamiento conservador para pacientes jóvenes. Por tanto, el rango de tratamiento no quirúrgico en estos pacientes se limita a fracturas de un fragmento con la excepción de fracturas aisladas de las tuberosidades. Se utilizan TC para evaluar la cantidad exacta de desplazamiento y se prefiere el tratamiento no quirúrgico en caso de menos de 5 mm de desplazamiento superior y/o posterior del troquiter o menos de 5 mm de desplazamiento medial del troquín. Las pequeñas avulsiones suelen tratarse artroscópicamente con una técnica de doble hilo o un puente de sutura. Para fracturas desplazadas de las tuberosidades, y fracturas de dos, tres o cuatro fragmentos, así como la fractura luxación y las fracturas de cabeza dividida, suelen tratarse quirúrgicamente en pacientes jóvenes.

Pacientes > 65 años:

Si hay una buena calidad ósea (DTI > 1.4), se tratan de la misma manera que los pacientes jóvenes con la excepción de la rTSA primaria en lugar de la HA.

Para pacientes activos con osteoporosis (DTI < 1.4), la indicación para el tratamiento no quirúrgico es más amplia e incluye todas las fracturas de un fragmento, hasta un desplazamiento de 1 cm de las tuberosidades. Además, las fracturas de cuello quirúrgico de dos fragmentos y tres impactados en varo o valgo se tratan de forma conservadora. Estas fracturas han sido el foco de estudios específicos sobre el tratamiento conservador con resultados funcionales generalmente buenos.

Para pacientes activos con osteoporosis, utilizamos ORIF solo en la circunstancia específica de fracturas de cuello quirúrgico severamente desplazadas (<50% de contacto cabeza/cuerpo) y <70 años de edad, cuando la reducción anatómica sea posible. Sin embargo, usamos rTSA primaria si no es posible una reducción estable o en fracturas de cuatro fragmentos, fracturas-luxaciones y fracturas de cabeza dividida.

En el algoritmo, diferenciamos entre pacientes ancianos con altas y bajas demandas. Los pacientes que hacen ejercicio regularmente y viven independientemente sin ayuda alguna se clasifican como demanda alta con la necesidad de una función máxima del hombro. Por otro lado, los pacientes que necesitan ayuda regular para las actividades de la vida diaria se clasifican como demanda baja sin necesidad obligatoria de una función completa del hombro. Tratamos a estos pacientes de manera conservadora siempre que sea posible. Por lo general, el dolor se puede controlar rápidamente con el uso de un simple cabestrillo. Las únicas indicaciones de cirugía en estos pacientes serían fractura-luxación, lesión neurovascular o dolor persistente durante el seguimiento. Si se realiza una cirugía, generalmente utilizamos una rTSA para el alivio del dolor.

Los pacientes ancianos con altas demandas se evalúan más exhaustivamente utilizando el DTI (deltoid tuberosity index). Este índice se calcula justo proximal a la tuberosidad deltoidea, donde los bordes corticales externos se vuelven paralelos por primera vez. A este nivel, el diámetro cortical externo se divide por el diámetro interno, lo que da como resultado una proporción que no necesita ser corregida. Se ha demostrado que los valores de DTI < 1,4 se correlacionan muy bien con una baja calidad ósea de la cabeza humeral.

En un estudio prospectivo que incluyó 192 pacientes con fractura de húmero proximal tratados según un algoritmo terapéutico⁷, el tratamiento conservador fue la opción más empleada, utilizándose en 132 pacientes (69%). Los pacientes tratados de forma no quirúrgica presentaron resultados funcionales excelentes a un año de seguimiento, tanto en pacientes jóvenes como en pacientes de edad avanzada con fracturas de un fragmento, con una baja necesidad de cirugías secundarias por desplazamiento. Asimismo, el tratamiento conservador mostró buenos resultados clínicos en fracturas impactadas de dos y tres fragmentos en pacientes ancianos con baja calidad ósea, sin incremento significativo de complicaciones. Los pacientes dependientes y con baja demanda funcional fueron tratados de forma conservadora independientemente del patrón de fractura, salvo en casos de fractura-luxación, sin requerir cirugía tardía. En este grupo, el manejo conservador permitió un adecuado control del dolor, consolidación ósea satisfactoria y una elevada tasa de satisfacción del paciente, confirmando su eficacia como opción terapéutica en una amplia variedad de escenarios clínicos.

 

CONCLUSIONES

• Las fracturas de húmero proximal son las más frecuentes del húmero, con una incidencia en aumento debido al envejecimiento de la población.
• El tratamiento conservador sigue siendo el más utilizado, sobre todo en pacientes ancianos, con buenos resultados funcionales y menor tasa de complicaciones que la cirugía.
• La movilización precoz (7-10 días) ha demostrado buenos resultados sin comprometer la función y menor rigidez.
• Hasta un 10% de pacientes presentan limitación del rango de movimiento por rigidez, especialmente RE y RI.
• La correcta selección del paciente, basada en la edad, la calidad ósea y la demanda funcional, es esencial para optimizar los resultados del tratamiento conservador.

 

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