Tratamiento de la anemia en pacientes con enfermedad renal crónica: artículo monográfico.

AUTORES

1. María Pilar Aibar Abad. FEA Farmacia Hospitalaria. Hospital Obispo Polanco.
2. Irene Navarro Pardo. FEA Farmacia Hospitalaria. Hospital Obispo Polanco.
3. Alejandro González Álvarez. FEA Farmacia Hospitalaria. Hospital Obispo Polanco.
4. Pilar Folgado Carratalá. Enfermera. Hospital Obispo Polanco.

RESUMEN

La enfermedad renal crónica (ERC) es un término genérico que define un conjunto de enfermedades heterogéneas que afectan la estructura y función renal. Entre los síntomas más característicos derivados de esta enfermedad está el desarrollo de anemia, situación clínica que incrementa la morbimortalidad de los pacientes. El tratamiento de la misma se basa en la utilización de ferroterapia por vía oral e intravenosa en pacientes diagnosticados de ERC y que presenten un índice de saturación de transferrina inferior a 30% y un nivel de ferritina inferior a 500ng/dl. El tercer pilar de la terapia farmacológica es la prescripción de agentes estimulantes de la eritropoyesis.

PALABRAS CLAVE

Insuficiencia renal crónica, anemia, hierro.

ABSTRACT

Chronic kidney disease is a general term for heterogeneous disorders affecting kidney structure and function. Among the most characteristic symptoms of CKD is the development of anaemia, a clinical condition that increases the morbidity and mortality of patients. Treatment is based on the use of oral and intravenous ferrotherapy in patients diagnosed with CKD who have a transferrin saturation index of less than 30% and a ferritin level of less than 500ng/dl. The third key agent of pharmacological therapy is the prescription of erythropoiesis-stimulating agents.

KEY WORDS

Chronic renal insufficiency, anemia, iron.

DESARROLLO DEL TEMA

La enfermedad renal crónica (ERC) es un término genérico que define un conjunto de enfermedades heterogéneas que afectan la estructura y función renal¹. Su presentación clínica es muy variable debida a su etiopatogenia, a la estructura del riñón afectada (glomérulo, vasos, túbulos o intersticio renal), a su severidad y al grado de progresión2.

Según las guías KDIGO, la ERC se define como la presencia de alteraciones en la estructura o función renal durante al menos tres meses y con implicaciones para la salud. Los criterios diagnósticos de ERC serán cualquiera de los siguientes durante >3 meses^2-5:

• Disminución del filtrado glomerular (GFR) < 60 ml/min/1,73 m².
• Presencia de marcadores de daño renal tales como: albuminuria elevada, alteraciones en el sedimento urinario, alteraciones electrolíticas, alteraciones estructurales histológicas, alteraciones estructurales en pruebas de imagen,…

La anemia es una complicación frecuente de la ERC y se asocia con una disminución en la calidad de vida de los pacientes, así como con un aumento de la morbimortalidad. Su prevalencia se incrementa conforme progresa la enfermedad renal, llegando a afectar hasta el 50% de la población que se encuentra en estadios avanzados^1,5-8.

En pacientes con ERC, la anemia se define como la situación en la que la concentración de hemoglobina (Hb) en sangre se encuentra 2 desviaciones estándar por debajo de la concentración media de Hb de la población general, corregida por edad y sexo⁹; y se caracteriza por ser habitualmente normocrómica y normocítica⁷.

El estudio inicial de la anemia que se sospecha de origen renal debe incluir^5,10:

• Hemograma completo con hemoglobina, volumen corpuscular medio (VCM), hemoglobina corpuscular media (HCM), recuento leucocitario y recuento plaquetario.
• Recuento de reticulocitos absolutos.
• Parámetros del metabolismo férrico: hierro, ferritina, transferrina e índice de saturación de la transferrina (IST). La determinación de éstos permite orientar al clínico si el paciente se encuentra en una situación de déficit absoluto de hierro o de déficit funcional.
• Niveles de vitamina B12 y ácido fólico.

ABORDAJE TERAPEUTICO:

El tratamiento farmacológico de la anemia de origen renal se basa principalmente en la terapia con hierro, oral e intravenoso, y administración de agentes estimulantes de eritropoyesis (AEE). Las guías KDIGO establecen con una evidencia de grado 2C que puede iniciarse la ferroterapia en pacientes con IST <30% y ferritina <500 ng/dl, independientemente de si reciben AEE o no⁴.

Dado que la repleción de los depósitos de hierro consigue los valores de Hb objetivo en un porcentaje significativo de pacientes con ERC no en diálisis, sin necesidad de AEE, en el paciente anémico con ERC deben asegurarse unos parámetros férricos adecuados como primera opción y, solo cuando se hayan conseguido estos, se hayan corregido otros déficits posibles (p. ej. vitamina B12 o ácido fólico) y persista una anemia subsidiaria de tratamiento, se indicará el tratamiento con AEE.

• FERROTERAPIA ORAL:

La pauta posológica habitual de hierro por vía oral para un paciente adulto es hasta un máximo de 200 mg/día de hierro elemental, preferentemente sales ferrosas para mejorar su absorción, por su mayor solubilidad, y en ayunas, ya que los alimentos reducen la absorción de hierro^5,10-12.

Los principales problemas asociados al tratamiento con hierro oral en la ERC son la intolerancia gastrointestinal, los problemas de absorción intestinal o falta de cumplimiento, lo que puede obligar a remitir al paciente al hospital para administrar el hierro de forma intravenosa.

En la actualidad, en nuestro país están comercializadas las siguientes sales ferrosas: ferroglicina sulfato, gluconato ferroso, lactato ferroso y sulfato ferroso. Entre las sales férricas disponibles encontramos el ferrimanitol ovoalbúmina y el proteinsuccinilato férrico.

• FERROTERAPIA INTRAVENOSA:

Las diferentes formulaciones de hierro parenteral disponibles (hierro carboximaltosa y hierro sacarosa) están formadas por un núcleo de hierro trivalente protegido por un recubrimiento de carbohidratos⁽⁶⁾. El hierro carboximaltosa se caracteriza por presentar un mayor peso molecular, formando unos complejos más estables, minimizándose la liberación de hierro lábil durante la infusión y permitiendo administrar dosis más altas en intervalos de tiempo más cortos.

En la tabla 1 se recogen las diferencias entre las dos presentaciones de hierro disponibles en España en la actualidad.

Los principales efectos adversos de estos fármacos son el desarrollo de alteraciones cutáneas, náuseas, fiebre, mialgia y reacciones de hipersensibilidad graves poco frecuentes.

En julio de 2013, la AEMPS emitió una nota informativa de seguridad sobre preparados de hierro de administración intravenosa donde se realizaban las siguientes recomendaciones¹³:

• Los preparados de hierro de administración intravenosa, sólo deben utilizarse en lugares con acceso inmediato a medidas de tratamiento de emergencia de reacciones de hipersensibilidad.
• No se recomienda la administración de dosis de prueba, ya que se han dado casos de reacciones alérgicas en pacientes que previamente habían tolerado bien el preparado. Se debe vigilar al paciente al menos durante 30 minutos después de la administración.
• Estos preparados se deben utilizar durante el embarazo solo si son claramente necesarios, reduciéndose su uso al segundo y tercer trimestre de embarazo, con el objeto de proteger lo máximo posible al feto de potenciales efectos adversos.
• Se debe prestar especial precaución en pacientes con alergias conocidas a otros medicamentos o con enfermedades inmunológicas o inflamatorias como son los pacientes con antecedentes de asma, eczema o pacientes atópicos.

• AGENTES ESTIMULANTES DE LA ERITROPOYESIS:

En España se encuentran disponibles los siguientes agentes estimulantes de la eritropoyesis: Epoetina alfa, Darbepoetina alfa, Epoetina zeta, Epoetina beta y Metoxi-polietilenglicol epoetina beta.

Se debe monitorizar estrechamente a los pacientes para asegurar que se utiliza la dosis eficaz más baja autorizada para proporcionar un control adecuado de los síntomas de la anemia, mientras se mantiene una concentración de hemoglobina inferior o igual a 12 g/dl.

Debido a la variabilidad intraindividual de los pacientes, en ciertas ocasiones se pueden observar valores individuales de hemoglobina superiores o inferiores a los niveles deseados. La variabilidad en los niveles de hemoglobina se debe controlar mediante el ajuste de la dosis con el objeto de mantener los valores de hemoglobina dentro del intervalo entre 10 g/dl y 12 g/dl. El nivel de hemoglobina no debe mantenerse de forma continuada por encima de 12 g//dl. Deben evitarse aumentos de hemoglobina superiores a 2 g/dl en un periodo de 4 semanas^14-18.

En la tabla 2 se recogen las recomendaciones posológicas para el tratamiento de la anemia en pacientes adultos con enfermedad renal crónica^(14–18).

Entre las complicaciones de los AEE se encuentran la hipertensión arterial (HTA), accidente cerebrovascular y trombosis. Si el paciente presenta HTA se sugiere normalizar las cifras de presión arterial y posteriormente iniciar el tratamiento con AEE. Si durante el tratamiento con AEE se produce un control inadecuado de la HTA, se recomienda^5,19:

• Iniciar tratamiento antihipertensivo o incrementar la dosis si el paciente ya lo estaba recibiendo.
• Evitar el ascenso brusco de la Hb durante el uso de AEE para prevenir los episodios de incremento en la presión arterial.

Otros efectos secundarios asociados a la administración de AEE son: erupciones exantemáticas, síndrome pseudogripal, dolor osteomuscular, astenia, mareos, dolores de cabeza, pirexia, tos, náuseas, dolor en el punto de inyección.

BIBLIOGRAFÍA

1. Levey AS, Coresh J. Chronic kidney disease. Lancet. 2012;379(9811):165-80.
2. Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) CKD Work Group. KDIGO 2012 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease. Kidney inter., Suppl. 2013; 3: 1–150.
3. Webster AC, Nagler EN, Morton RL, Masson P. Chronic kidney disease. Lancet. 2017;389:1238-52.
4. Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Anemia Work Group. KDIGO Clinical Practice Guideline for Anemia in Chronic Kidney Disease. Kidney inter., Suppl. 2012; 2: 279–335.
5. Gorostidi M, Santamaría R, Alcázar R, Fernández-Fresnedo G, Galcerán JM, Goicoechea M, et al. Documento de la Sociedad Española de Nefrología sobre las guías KDIGO para la evaluación y el tratamiento de la enfermedad renal crónica. Nefrología. 1 de mayo de 2014;34(3):302-16.
6. Cases A, Egocheaga MI, Tranche S, Pallarés V, Ojeda R, Górriz JL, et al. Anemia of chronic kidney disease: Protocol of study, management and referral to Nephrology. Nefrología (English Edition). 2018;38(1):8-12.
7. Thomas R, Kanso A, Sedor JR. Chronic Kidney Disease and Its Complications. Prim Care. 2008;35(2):329-vii.
8. Cases A, González de Antona Sánchez E, Cadeddu G, Mata Lorenzo M. Epidemiología y tratamiento de la anemia renal en Espa ñaa: estudio retrospectivo RIKAS. Nefrologia. 2022.
9. Cases A, Puchades MJ, de Sequera P, Quiroga B, Martin-Rodriguez L, Gorriz JL, et al. Ferroterapia en el manejo de la anemia en la enfermedad renal crónica no en diálisis: perspectiva del grupo de anemia de la S.E.N. Nefrología. 2021;41(2):123-36.
10. Gafter-Gvili A, Schechter A, Rozen-Zvi B. Iron Deficiency Anemia in Chronic Kidney Disease. AHA. 2019;142(1):44-50.
11. Guedes M, Robinson BM, Obrador G, Tong A, Pisoni RL, Pecoits-Filho R. Management of Anemia in Nondialysis Chronic Kidney Disease: Current Recommendations, Real-World Practice, and Patient Perspectives. Kidney360. 2020;1(8):855-62.
12. Mikhail A, Brown C, Williams JA, Mathrani V, Shrivastava R, Evans J, et al. Renal association clinical practice guideline on Anaemia of Chronic Kidney Disease. BMC Nephrol. 2017;18(1):345.
13. Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios. Preparados de hierro de administración intravenosa y reacciones de hipersensibilidad: nuevas recomendaciones [Internet]. Disponible en: https://www.aemps.gob.es/informa/notasinformativas/medicamentosusohumano-3/seguridad-1/2013/ni-muh_fv_20-2013-hierro_intravenoso/
14. Agencia Española del Medicamento y Productos sanitarios. Ficha técnica de Binocrit®. https://cima.aemps.es/cima/publico/home.html
15. Agencia Española del Medicamento y Productos sanitarios. Ficha técnica de Retacrit®. https://cima.aemps.es/cima/publico/home.html
16. Agencia Española del Medicamento y Productos sanitarios. Ficha técnica de Mircera®. https://cima.aemps.es/cima/publico/home.html
17. Agencia Española del Medicamento y Productos sanitarios. Ficha técnica de ARANESP® https://cima.aemps.es/cima/publico/home.html
18. Agencia Española del Medicamento y Productos sanitarios. Ficha técnica de Neorecormon® https://cima.aemps.es/cima/publico/home.html
19. Arroyo D, Quiroga B, de la Fuente G de A. Hipertensión arterial en la enfermedad renal crónica. Medicine – Programa de Formación Médica Continuada Acreditado. 2019;12(81):4772-8.

ANEXOS

Tabla 1. Comparación de las presentaciones de hierro parenteral disponibles en España.

Tabla 2. Posología de los agentes estimulantes para la eritropoyesis aprobados en España