AUTORES
- Laura Sanz Moreno. Enfermera servicio Urgencias en HCULB. Zaragoza.
- Paula Sánchez Tornos. Enfermera servicio Medicina Interna en HCULB. Zaragoza.
- Sandra Madrigal González. Enfermera servicio Medicina Interna en HUMS. Zaragoza.
- Ana García Sanz. Enfermera servicio Cardiología en HUMS. Zaragoza.
- Jara García Gimeno. Enfermera servicio Medicina Interna en HUMS. Zaragoza.
- Marta Pastor Pueyo. Enfermera servicio Urología HUMS. Zaragoza.
La VMI es una medida de soporte vital utilizada mayormente en la atención a pacientes críticos de las Ucis. Asimismo, conlleva graves riesgos para el paciente, por lo que se requiere un gran conocimiento por parte del equipo de enfermería para un cuidado integral y de calidad.
Por otra parte, la falta de experiencia y de seguridad en los conocimientos y habilidades en la atención al paciente intubado, también influye negativamente en los enfermeros responsables, puesto que aumenta los niveles de ansiedad.
El presente proyecto de investigación se desarrolla con una metodología cuantitativa, siendo un estudio cuasi-experimental pre-post, prospectivo y longitudinal. Además, busca como objetivo principal evaluar la efectividad de una intervención educativa sobre atención al paciente intubado, en enfermeros de la UCI médica del HCULB.
El programa formativo contará con cuatro sesiones teóricas. Se evaluará presencialmente a través de un cuestionario antes de la primera sesión, inmediatamente después de la finalización del programa, a los seis meses y al año.
La aplicación de los objetivos, permitirá un aumento del conocimiento sobre nuevas vías de formación de los profesionales de enfermería que trabajan en la UCI, centrándose en el cuidado del paciente intubado.
PALABRAS CLAVE
Cuidados críticos, respiración artificial, educación continua en enfermería, calidad de la atención de salud, enfermeras.
IMV is a life support measure for patients used mostly in critical care in ICUs. Likewise, it entails serious risks for the patient, which is why great knowledge is required on the part of the nursing team for comprehensive and quality care.
On the other hand, the lack of experience and security in knowledge and skills in caring for intubated patients also negatively influences the responsible nurses, since it increases anxiety levels.
This research project is developed with a quantitative methodology, being a quasi-experimental pre-post, prospective and longitudinal study. In addition, its main objective is to evaluate the effectiveness of an educational intervention on intubated patient care, in nurses of the HCULB medical ICU.
The training program will have four theoretical sessions. It will be evaluated in person through a questionnaire before the first session, immediately after the end of the program, after six months and after one year.
The analysis of the ID data, time and the results in knowledge evaluation questionnaires, is carried out through a linear regression model of the variables.
On the other hand, for the analysis of anxiety data, a comparison of average pre-post anxiety levels will be made. It will be considered successful if A0 > A1.
The application of the objectives will allow an increase in knowledge about new training pathways for nursing professionals working in the ICU, focusing on the care of the intubated patient.
KEY WORDS
Critical care, respiration artificial, education nursing continuing, quality of healthcare, nurses.
La ventilación mecánica (VM) es una medida de soporte vital en el cual se utilizan máquinas para complementar o sustituir en su totalidad la función respiratoria de una persona, cuando no pueda realizarse por sí misma de forma satisfactoria, como es el caso de los pacientes con insuficiencia respiratoria (IR)1.
Dentro de la VM, se diferencia la Ventilación Mecánica NO Invasiva (VMNI) y la Ventilación Mecánica Invasiva (VMI).
La VMNI realiza un soporte ventilatorio artificial utilizando mascarillas faciales. Se emplea en pacientes con procesos agudos de IR, aliviando la disnea y favoreciendo el intercambio gaseoso. Aunque también es útil en la forma crónica de esta enfermedad, mejorando la calidad de vida del paciente, e incluso aumentando la supervivencia2.
Por otro lado, la VMI garantiza un soporte ventilatorio a través de un tubo orotraqueal (TOT) y un ventilador mecánico, en situaciones en las que la función respiratoria del paciente ha fracasado. Además, permite la higiene bronquial entre otros cuidados3. Es un recurso utilizado con frecuencia en las Unidades de Cuidados Intensivos (UCI), puesto que se trata de una técnica muy invasiva que conlleva riesgos para el paciente, y la cual requiere una exhaustiva monitorización y conocimientos específicos sobre su manejo4. Asimismo, se ha evidenciado que al menos una tercera parte de los pacientes que ingresan anualmente en una UCI, precisan VMI con su consecuente intubación orotraqueal en algún momento de su estancia en la unidad5.
El manejo de la VMI requiere la asistencia de un equipo multidisciplinar, sin embargo, es el personal de enfermería quien tiene la responsabilidad de realizar un cuidado integral, de calidad e individualizado, basándose en las últimas recomendaciones científicas.
Tal y como se respalda en este artículo6, la atención enfermera al paciente intubado se puede clasificar en cinco categorías, las cuales se presentan a continuación.
En primer lugar, es fundamental el cuidado del TOT, manteniendo su permeabilidad. Para ello se revisará por turno la presión del balón, asegurando una presión entre 20 y 30 cmH2O, dependiendo de las necesidades del paciente.
Igualmente, es muy importante fijar el tubo a la altura deseada, e ir cambiando periódicamente la fijación para mantenerla limpia y seca, manteniendo las medidas de asepsia7,8. De este modo, se previene la desadaptación del paciente al ventilador, y se evita en un 90% la extubación endotraqueal no planificada9.
En segundo lugar, es básico el cuidado del circuito y el conocimiento del ventilador. Tanto el filtro como las tubuladuras más proximales al paciente suelen llenarse de condensación y secreciones, por lo que hay que hacer un reemplazo siempre que se precise, para mantener las conexiones del respirador al paciente lo más limpias posibles, y así prevenir infecciones, como pueden ser las neumonías10,11.
La pauta de parámetros en el ventilador es competencia del facultativo, sin embargo, la enfermera debe conocer el significado de los mismos, así como las modalidades de ventilación que ofrecen. De esta manera, podrá ejecutar la pauta adecuadamente y sabrá cómo actuar ante potenciales complicaciones6.
Los parámetros básicos más frecuentes son los siguientes12.
VC/VM: Volumen Corriente o Volumen Minuto. El VC es el volumen de aire que entra en los pulmones en cada inspiración. Por su parte, VM = VC * FR (frecuencia respiratoria).
FR: Frecuencia respiratoria.
FiO2: Proporción de O2 en el aire que entra en los pulmones en cada inspiración. Varía desde un 21% a un 100%.
PEEP: Presión al final de la inspiración, lo cual evita el colapso de los alvéolos, manteniendo aire en todo momento dentro de los pulmones.
A continuación, se presentan algunos de los modos ventilatorios más frecuentes de la VMI3:
AC-VC: Ventilación controlada por volumen.
AC-PC: Ventilación controlada por presiones.
SPN: El paciente ventila de forma espontánea, aunque puede precisar soporte mecánico.
Continuando con los cuidados del paciente intubado, se encuentran aquellos relacionados con la prevención de la broncoaspiración, los cuales incluyen el mantenimiento de una correcta altura del cabecero de la cama, manteniéndola entre 30º y 45º13.
Igualmente, la prevención y el control de infecciones son fundamentales para aumentar la supervivencia del paciente. Asimismo, se ha demostrado que la realización de la higiene bucal con clorhexidina al 0,12% 6, combinado con la realización de higiene de manos antes y después de procedimiento, reduce significativamente la infección por neumonía, siendo esta una de las complicaciones más frecuentes en pacientes con VMI, y la cual presenta una elevada morbimortalidad y un consecuente aumento del gasto sanitario14-16.
La higiene bronquial también tiene una gran importancia en la prevención de enfermedades nosocomiales respiratorias, sin embargo, debe realizarse adecuadamente para no generar daño en el paciente. La aspiración de secreciones se debe realizar cuando se precise y no de manera programada.
La técnica debe incluir una higiene de manos previa y posterior, uso de guantes estériles, uso de un catéter que no ocluye por completo el volumen del TOT, además de una aspiración de entre 80-120 mmHg. Asimismo, no se recomienda la instilación de suero salino u otros fluidos puesto que aumenta las reinfecciones.
En cuanto a tiempo, la aspiración no debe superar los 15 segundos, además de incluir una pre-oxigenación previa a la aspiración, con el fin de prevenir una bajada de oxígeno en sangre17,18.
La última categoría a destacar va relacionada con la atención a la sedación y analgesia. Aunque la dosis y el fármaco en cuestión vienen pautados por el facultativo, es responsabilidad de la enfermera la administración responsable del mismo, conociendo en profundidad las funciones y los efectos adversos del mismo6.
Por otro lado, un estudio evidencia que la inexperiencia y la inseguridad en el trabajo incrementan el nivel de ansiedad y favorece un peor manejo del estrés, en los profesionales de la salud que trabajan en las Ucis19.
Para finalizar este apartado, remarcar como Avedis Donabedian propone, en su modelo para la calidad del cuidado (1986), una estrategia válida en la cual se evalúa esa calidad prestando atención a tres componentes20: Evaluación de la estructura, del proceso de cuidado y de los resultados.
JUSTIFICACIÓN
Se ha realizado una extensa búsqueda bibliográfica para conocer lo que se ha investigado hasta el momento sobre el tema y poder así establecer los objetivos del estudio. Por ello se conoce que actualmente, debido a una gran variedad de factores, existe una creciente prevalencia de la VMI, ligada a su vez a una educación inadecuada sobre el manejo de la misma3.
Asimismo, una escasa formación de los profesionales enfermeros sobre los cuidados al paciente intubado está directamente relacionada con una disminución en la seguridad del paciente. Por lo tanto, se constata que realizar intervenciones educativas para el sector enfermero, sobre el manejo de la VMI, reduce significativamente la incidencia de neumonías nosocomiales14-16, la cual se considera una complicación grave y de las más frecuentes, puesto que afecta de un 8-28% de los pacientes intubados5.
Además, el personal de enfermería con poca experiencia en UCI presenta mayor incidencia de extubaciones accidentales, lo cual se considera un efecto adverso muy grave que puede desembocar en el fallecimiento del paciente9.
Es por ello por lo que normalmente, la educación continua sobre la VMI está más enfocada hacia los profesionales sin experiencia. Las enfermeras que están comenzando sus contratos en la UCI suelen tener un conocimiento limitado sobre la atención al paciente intubado, por lo que la educación acerca del tema se vuelve fundamental e imprescindible21.
Sin embargo, los profesionales enfermeros más veteranos, también consideran positiva la educación continua, ya que entienden la necesidad de actualizar sus conocimientos para basar sus prácticas en la última evidencia y poder ofrecer un cuidado de calidad22.
Por otra parte, no hay que olvidar que la falta de experiencia y de seguridad en los conocimientos y habilidades en la atención al paciente intubado, no solo afecta al paciente, sino que también empeora la salud mental de los enfermeros responsables.
Habiéndose comprobado que la formación en los profesionales reduce los niveles de ansiedad y proporciona un mejor manejo del estrés19, se propone la evaluación de estos antes e inmediatamente después de la realización del programa formativo.
Por consiguiente, surge la necesidad de desarrollar programas de formación continua que incluyan metodologías que puedan ser útiles para todo tipo de profesionales, independientemente de la experiencia laboral22. Por lo tanto, en el presente estudio, no se excluye a ningún trabajador por el máximo de tiempo trabajado.
Tratando de cubrir esta necesidad, se establecen los siguientes objetivos.
Evaluar la efectividad de una intervención educativa en enfermeros de las Unidades de Cuidados Intensivos, para mejorar los conocimientos y la calidad de cuidados en la atención al paciente intubado.
1. Evaluar si existen diferencias en la puntuación obtenida antes, inmediatamente después, a los 6 meses y al año de la intervención educativa con respecto a la variable resultado del cuestionario de conocimientos sobre la atención al paciente intubado.
2. Evaluar si existen diferencias en el nivel de ansiedad de los enfermeros antes e inmediatamente después de la intervención educativa.
3. Valorar el nivel de satisfacción de los enfermeros que hayan recibido la intervención educativa.
Es un proyecto de investigación con enfoque cuantitativo, concretamente cuasi- experimental pre-post, ya que permite valorar el nivel de conocimientos de los enfermeros participantes. Además, se trata de un estudio tipo prospectivo y longitudinal en cuanto a periodo y secuencia, puesto que las variables serán medidas conforme el proyecto de investigación vaya desarrollándose.
La muestra estará constituida en primer lugar por trabajadores de la UCI del HCULB de Zaragoza, que cumplan los criterios de inclusión y de exclusión que se presentan a continuación. Para la elección de la muestra final, se realizará un muestreo no probabilístico por conveniencia.
Los enfermeros que formen parte de la muestra deberán ser graduados o diplomados en enfermería y deberán disponer de contrato laboral en la UCI del HCULB mínimo hasta la fecha fin del estudio. Además es imprescindible que firmen el consentimiento informado de conformidad con la participación del estudio.
Será indiferente la edad, el sexo y la experiencia profesional previa.
Se excluirán de la muestra a los participantes que no realicen el 100% de los cuestionarios, identificándose correctamente con su ID. También a aquellos cuya asistencia sea menor de un 85% a la formación teórica.
A continuación, se presentan las variables del presente proyecto de investigación y se explica cómo se evaluará cada una de ellas.
Sexo: Variable cualitativa nominal.
Para su análisis los participantes tendrán que señalar la opción Femenino o Masculino en el documento de inscripción al curso.
Edad: Variable cuantitativa discreta.
Para su análisis los participantes tendrán que rellenar en el documento de inscripción al curso su edad con números enteros.
Número ID del participante: Variable nominal.
Todos los participantes recibirán en el documento de inscripción al curso un número ID que irá asociado hasta el final del estudio a su persona, garantizando de este modo la confidencialidad del sujeto.
Resultados del cuestionario de conocimientos sobre atención al paciente intubado: Variable cuantitativa discreta.
Para su análisis se proporcionará a los participantes un cuestionario ad hoc antes de la intervención educativa, inmediatamente después de la misma, a los seis meses y al año. El cuestionario presenta 10 preguntas tipo test, cada una de ellas con cinco posibles respuestas, solo una de ellas correcta.
Resultado en la Escala de Ansiedad de Hamilton: Variable cuantitativa discreta.
Para su análisis se solicitará a los participantes que contesten a las preguntas de la Escala de Ansiedad de Hamilton23, cuyas preguntas se le entregarán junto al cuestionario pretest, y junto al cuestionario post test inmediatamente posterior a la intervención.
Resultado encuesta de satisfacción: Variable cuantitativa discreta.
Para su análisis los participantes realizaron una encuesta de satisfacción ad hoc el último día de la formación. Constará de 8 preguntas, y cada una poseerá cuatro respuestas a evaluar según la escala tipo Likert donde 1 será la puntuación más baja (nada satisfecho) y 5 la más alta (plenamente satisfecho).
Hipótesis nula (H0):
Las enfermeras que participen en la intervención educativa no aumentarán sus conocimientos en el cuidado del paciente intubado.
Hipótesis alternativa (H1):
Los enfermeros que participen en la intervención educativa aumentarán sus conocimientos en el cuidado del paciente intubado.
El estudio se llevará a cabo en la UCI del HCULB de Zaragoza. Es el hospital de referencia para el Sector III de Zaragoza. Cabe destacar que este sector recoge 22 zonas de salud, de los cuales, en 2018, un 54,07% vivía en zona rural, y un 45, 93% en la propia Zaragoza capital24.
Respecto a la UCI, se localiza en el edificio Hospital General. Se encuentra en la primera planta, y dentro de la unidad, se diferencian dos Ucis que ofrecen competencias distintas, separadas en dos pasillos.
Por un lado, la UCI Médica está compuesta por 17 boxes equipados para asistir a pacientes críticos con patologías médicas, destinando 7 de las mismas a enfermedades coronarias, más concretamente.
Por otro lado, la UCI Quirúrgica cuenta con 17 boxes equipados para asistir a pacientes críticos que precisan cuidados intensivos antes o después de una cirugía.
Asimismo, en cada una de las unidades trabajan 9 enfermeros en el turno de mañana, 8 en el turno de tarde y 7 en el turno de noche.
La duración del proyecto de investigación desde su creación hasta la elaboración del informe final será de 20 meses.
El estudio dará comienzo con la revisión bibliográfica el 01/09/2021, y finalizará tras el completo análisis de los datos y la elaboración del informe final el 31/05/2024.
La intervención educativa se llevará a cabo los meses de abril y parte de mayo de 2022, a través de sesiones de formación vía virtual. Del mismo modo, se exigirá asistencia presencial los días de cumplimentación de cuestionarios. A continuación, se presenta detalladamente la distribución y composición de estas.
El 5 de abril de 2022, en el Aula de la UCI, de 9h a 12h, dará inicio el programa educativo mediante la explicación de este, la realización del Formulario de Inscripción, la realización de los cuestionarios pretest, la realización de la Escala de Ansiedad de Hamilton y la firma del CI.
Las sesiones formativas se llevarán a cabo de manera virtual, mediante la explicación vía electrónica de los conocimientos por parte del investigador, a través de la plataforma ZOOM. Consistirán en un total de 4 sesiones de diferente temática, los lunes de cada semana. Asimismo, para favorecer la compatibilidad laboral con la asistencia a la formación virtual, el investigador expondrá los temas dos veces por día:
En el turno de mañana: De 9h a 14h.
En el turno de tarde: De 16h a 21h.
A continuación, se presenta la organización del contenido formativo de la intervención en semanas:
Semana 1 (12 al 18 abril): Formación online teórica. Se impartirá en el turno de mañana y de tarde el lunes 12.
Anatomía básica de las vías respiratorias. Clasificación y partes de los TOT. Relación de las partes del TOT con las estructuras de la vía respiratoria.
Semana 2 (19 al 25 abril): Formación online teórica. Se impartirá en el turno de mañana y de tarde el lunes 19.
VMI en el paciente intubado. Tipos de ventiladores. Parámetros del ventilador. Modos de ventilación que ofrece el ventilador.
Semana 3 (26 abril al 2 mayo): Formación online teórica. Se impartirá en el turno de mañana y de tarde el lunes 26.
Cuidados de higiene bucofaríngea, higiene bronquial y seguridad del tubo TOT.
Semana 4 (3 al 9 mayo): Formación online teórica. Se impartirá en el turno de mañana y de tarde el lunes 3.
Actuación ante una extubación accidental no programada.
El 10 de mayo se dará por finalizado el programa formativo de manera presencial en el Aula de la UCI, en el horario de 9h a 12h. Se realizarán los cuestionarios post-test, la Escala de Ansiedad de Hamilton post-intervención y la evaluación de satisfacción de los participantes.
El 10 de noviembre de 2022, de 12h a 12:30h los participantes deberán rellenar el cuestionario de conocimientos tras seis meses desde la finalización de la formación. Y se dará por concluida la evaluación, rellenando de nuevo el cuestionario el 10 de mayo de 2023, en horario de 12h a 12:30h, tras un año de la misma fecha.
En base a lo leído en la bibliografía utilizada, se esperan los siguientes resultados:
Generar nuevo conocimiento creando una intervención educativa dedicada a los enfermeros, centrada en la atención al paciente intubado, y teniendo en cuenta aspectos de la salud mental de los profesionales. Esta intervención, además, puede ser aplicada en otras Ucis del mundo, no está limitada a la del hospital que se plantea en el actual proyecto.
Asimismo, en si se llevara a cabo el programa, se esperarían los resultados que se exponen a continuación:
La obtención de una nota superior en los tres cuestionarios post-test respecto a la obtenida en el cuestionario pretest, en al menos el 90% de los participantes, evidenciando de esta manera la efectividad de la intervención. En caso contrario, se llevaría a evaluación la metodología del programa, y con ayuda de la encuesta de satisfacción, se replanteará el estudio buscando mejorarlo para una próxima aplicación de este.
Por otro lado, reducir los niveles de ansiedad y mejorar el manejo del estrés de los participantes, a partir del aumento de sus conocimientos sobre el cuidado del paciente intubado, y por lo tanto favorecer la confianza en sus competencias laborales19.
Se trata de un estudio que trata de responder cuestiones de importancia actual y global. La aplicación de los objetivos, permitirá un aumento del conocimiento sobre nuevas vías de formación de los profesionales de enfermería que trabajan en la UCI, centrándose en el cuidado de un paciente de gran complejidad, como es el paciente intubado.
Por lo tanto, la realización de este y la obtención de resultados, ayudará a plantear actividades de mejora para facilitar que la enfermería pueda proporcionar una atención adecuada al paciente, y por lo tanto mejorar la calidad del cuidado.
Además, se aumentará el conocimiento acerca de la salud mental de los enfermeros que trabajan en la UCI, abriendo nuevas vías de investigación acerca de cómo mejorar la misma o plantear otros modos de evaluarla.
De este modo, se obtendría una repercusión positiva tanto para los profesionales sanitarios como para los pacientes.
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