Tratamiento de la fase aguda de un ACV

AUTORES

1. Lois Redondo Ibáñez. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.
2. Nazaret Vázquez Maldonado. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.
3. María Inés Gracia Cadarso. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.
4. Álvaro Marzal Redondo. Hospital San Juan de Dios, Zaragoza, España.
5. Claudia Casanova Escuer. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.

RESUMEN

El accidente cerebrovascular (ACV) es una alteración brusca de la circulación cerebral que puede ser isquémica, por obstrucción arterial, o hemorrágica, por rotura vascular. El ACV isquémico representa hasta el 75% de los casos y su manejo se centra en restaurar el flujo sanguíneo; el hemorrágico, menos frecuente pero más letal, prioriza limitar la expansión del sangrado. La diferencia en la fisiopatología determina estrategias terapéuticas específicas para cada tipo.

Se realizó una revisión bibliográfica en agosto de 2025 en las bases de datos PubMed y SciELO. Se utilizaron las palabras claves ictus isquémico, hemorragia intracerebral y tratamiento, combinados con operadores booleanos. Se incluyeron artículos en español e inglés publicados entre 2014 y 2024, con acceso libre a texto completo. De 1025 artículos iniciales, tras aplicar criterios de inclusión, exclusión y eliminar duplicados, se seleccionaron 10 estudios para el análisis final.

En el ACV isquémico agudo, la trombólisis intravenosa con rt-PA dentro de 4,5 horas y la trombectomía mecánica en oclusiones de grandes vasos hasta 24 horas en casos seleccionados son las intervenciones de elección. El control de la presión arterial es clave, con objetivos específicos según si se administrará reperfusión.

En el ACV hemorrágico, el manejo inicial busca reducir la presión arterial para prevenir la expansión del hematoma, evitando descensos bruscos que comprometen la perfusión cerebral. Se prioriza la suspensión y reversión rápida de la anticoagulación, el uso de medidas antitrombóticas mecánicas y, en casos seleccionados, la evacuación quirúrgica del hematoma.

En ambos tipos de ACV, la atención y la coordinación multidisciplinaria son esenciales para mejorar la supervivencia y reducir secuelas, apoyándose en protocolos adaptados a los recursos disponibles.

PALABRAS CLAVE

Ictus isquémico, hemorragia intracerebral y tratamiento.

ABSTRACT

Stroke is a sudden disruption of cerebral circulation that can be ischemic, caused by arterial obstruction, or hemorrhagic, caused by vascular rupture. Ischemic stroke accounts for up to 75% of cases, and its management focuses on restoring blood flow; hemorrhagic stroke, less frequent but more lethal, prioritizes limiting hematoma expansion. Differences in pathophysiology determine specific therapeutic strategies for each type.

A literature review was conducted in August 2025 using the PubMed and SciELO databases. Search terms in English and Spanish related to ischemic stroke, intracerebral hemorrhage, and treatment were combined with Boolean operators. Articles in Spanish and English published between 2014 and 2024 with free full-text access were included. From an initial 1,025 articles, after applying inclusion and exclusion criteria and removing duplicates, 10 studies were selected for the final analysis.

In acute ischemic stroke, intravenous thrombolysis with rt-PA within 4.5 hours and mechanical thrombectomy for large-vessel occlusions up to 24 hours in selected cases are the treatments of choice. Blood pressure control is crucial, with specific targets depending on whether reperfusion will be performed.

In hemorrhagic stroke, initial management aims to reduce blood pressure to prevent hematoma expansion, avoiding abrupt drops that could compromise cerebral perfusion. Rapid discontinuation and reversal of anticoagulation, the use of mechanical antithrombotic measures, and, in selected cases, surgical evacuation of the hematoma are prioritized.

In both types of stroke, specialized care and multidisciplinary coordination are essential to improve survival and reduce sequelae, supported by protocols adapted to available resources.

KEY WORDS

Acute ischemic stroke, intracerebral hemorrhage, treatment.

INTRODUCCIÓN

Un ICTUS se define como un trastorno brusco de la circulación cerebral, que altera la función de una determinada región del cerebro El ictus, por lo tanto, puede producirse tanto por una disminución importante del flujo sanguíneo que recibe una parte de nuestro cerebro como por la hemorragia originada por la rotura de un vaso cerebral. En el primer caso hablamos de ictus isquémicos; son los más frecuentes (hasta el 75% del total) y su consecuencia final es el infarto cerebral: situación irreversible que lleva a la muerte a las células cerebrales afectadas por la falta de aporte de oxígeno y nutrientes transportados por la sangre. En el segundo caso nos referimos a ictus hemorrágicos; son menos frecuentes, pero su mortalidad es considerablemente mayor. Como contrapartida, los supervivientes de un ictus hemorrágico suelen presentar, a medio plazo, secuelas menos graves¹. El accidente cerebrovascular (ACV) es una causa principal de muerte y discapacidad a nivel mundial. El manejo agudo y las estrategias de tratamiento difieren de forma sustancial entre ambos tipos: en el ACI el objetivo es la reperfusión del territorio afectado (trombólisis intravenosa, trombectomía mecánica), mientras que en el ACH se prioriza el control de la expansión del hematoma, manejo de la presión arterial, reversión de anticoagulación y, en casos seleccionados, la evacuación quirúrgica. La evidencia moderna ha avanzado de forma notable en la ventana temporal de reperfusión, en las indicaciones de trombectomía para oclusiones de gran vaso, y en el abordaje clínico-quirúrgico del hematoma intracerebral².

OBJETIVOS

Objetivo principal:

Describir y analizar las estrategias terapéuticas actuales para el manejo agudo del accidente cerebrovascular (isquémico y hemorrágico), enfatizando las intervenciones de reperfusión, control de presión arterial y procedimientos complementarios basados en la evidencia científica disponible.

Objetivos específicos:

1. Explicar las indicaciones, fundamentos y consideraciones clínicas de la trombólisis intravenosa, la trombectomía mecánica y el manejo de la presión arterial en el ACV isquémico agudo.
2. Detallar las medidas terapéuticas prioritarias en el ACV hemorrágico, incluyendo control tensional precoz, reversión de anticoagulación e indicaciones de intervención quirúrgica.

METODOLOGÍA

Se ha llevado a cabo una revisión bibliográfica de la literatura científica durante el mes de agosto 2025, con el objetivo de agrupar publicaciones con información relevante acerca del tratamiento de la fase aguda de un ACV

Para llevarla a cabo se han utilizado las bases de datos: Pubmed, Scielo,y se ha utilizado la combinación de palabras clave “acute ischemic stroke “intracerebral hemorrhage” y “treatment” y términos en español equivalentes (“ictus isquémico “hemorragia intracerebral” y “tratamiento”) con los operadores booleanos AND y OR.

Los criterios de inclusión definidos para la elección de artículos son cualquier artículo publicado en español y inglés, que se hayan publicado desde año 2014 hasta el año 2024 y se ha añadido el filtro de “free full text”.

Tras aplicar la estrategia de búsqueda  en las bases de datos citadas , se obtuvieron 775 artículos en Pubmed y 250 de  Scielo. Estos 1025 artículos tras aplicar los filtros mencionados anteriormente se redujeron  a 100 artículos. Sobre estos documentos, se aplicó una selección basada en la lectura de títulos en relación con los objetivos del trabajo y se eliminaron los artículos duplicados. Se eliminaron 71 artículos, resultando 29 artículos. Finalmente, de los 29 artículos que permanecieron para su evaluación a texto completo, se descartaron  19 , incluyendo en la revisión final de este trabajo un total de 10 estudios.

DESARROLLO

1) Tratamiento del ACV isquémico agudo:

1.1 Trombólisis intravenosa (IVT):

La trombólisis es un enfoque terapéutico fundamental en el tratamiento del ictus isquémico agudo, que utiliza agentes trombolíticos para activar el sistema fibrinolítico, facilitando así la disolución del coágulo y la rápida reperfusión para salvar el tejido cerebral isquémico. Actualmente, el rt-PA sigue siendo el trombolítico preferido. Dentro de la ventana de 4.5 horas desde el inicio de los síntomas permanece como estándar para pacientes seleccionados, reduciendo la discapacidad funcional a largo plazo si se administra en tiempo y con criterios adecuados. Se han evaluado extensiones de ventana y estrategias selectivas con perfusión multimodal para identificar tejido penumbra elegible más allá de 4.5 h; algunos estudios y análisis recientes exploran la seguridad/eficacia de IVT en ventanas tardías en casos seleccionados, aunque la evidencia todavía es heterogénea y en evolución³.

1.2 Tromboectomía mecánica (MT):

La trombectomía mecánica para oclusiones de grandes vasos es un procedimiento endovascular que se realiza bajo guía fluoroscópica y consiste en la recanalización de una oclusión intracraneal mediante la extracción de un trombo mediante un stent recuperable, un catéter de aspiración o una combinación de ambas técnicas. El procedimiento se realiza habitualmente por vía arterial transfemoral, aunque también puede realizarse a través de la arteria radial (LVO). Esta técnica se consolidó como tratamiento de elección en pacientes elegibles dentro de ventanas temporales amplias (hasta 6–24 h en pacientes seleccionados mediante criterios de imagen); múltiples ensayos y revisiones la apoyan como superior a tratamiento médico solo respecto a recuperación funcional. Los avances técnicos y la evidencia más reciente han ampliado indicaciones y optimizado técnicas endovasculares, aunque la disponibilidad es un problema global⁴.

1.3 Manejo de la presión arterial.

En ACI la TA presenta una relación compleja con el pronóstico (curva en U): tanto cifras muy altas como descensos bruscos se asocian a peor evolución. el control de la tensión arterial (TA) es esencial. La hipertensión arterial es frecuente; se relaciona con el propio ictus, estrés, dolor, hipertensión preexistente y respuestas fisiológicas a la hipoxia. La normalización de la TA en este contexto reduce el edema cerebral y el riesgo de transformación hemorrágica, aunque una excesiva disminución de la TA puede ser contraproducente al reducir la perfusión del área de penumbra e incrementar la zona de isquemia global⁵. Por ello los objetivos dependen de si el paciente recibirá terapia de reperfusión. Las recomendaciones prácticas más extendidas son: mantener TA <185/1220 mmHg antes de administrar alteplasa IV y mantener <180/105 mmHg durante las primeras 24 h tras la trombolisis y fibrinolisis⁶. Para pacientes que no recibirán reperfusión, se adopta con frecuencia una actitud de “hipertensión permisiva” hasta ≈220/120 mmHg salvo signos de lesión orgánica o riesgo cardiopulmonar —la reducción debe ser prudente (por ejemplo disminuir ≤15–20% en 24 h) para evitar bajar perfusión en la penumbra⁷.

2) Tratamiento del ACV hemorrágico (intracerebral):

2.1 Manejo agudo y control de presión arterial:

En el hemorrágico el control precoz de la presión arterial es crucial para limitar la expansión del hematoma; sin embargo, la magnitud del beneficio en mortalidad/discapacidad es variable según ensayos y metaanálisis. Ensayos como INTERACT y ATACH han investigado objetivos tensionales más intensivos vs. convencionales, con resultado mixto: reducción del volumen de sangrado pero sin beneficio clínico consistente en todos los subgrupos, por lo que las recomendaciones actuales favorecen reducción rápida pero sin sobrepasar el 20% y control basado en la severidad y características del paciente⁸.

En conjunto los metanálisis y guías afirman que la reducción rápida de  las TA a <140 TAS mmHg en las primeras 6 horas reduce la expansión del hematoma. En cambio en pacientes con perfusión comprometida o estenosis corotídea se deben evitar descenso bruscos⁹.

2.2 Suspensión de anticoagulantes y reversión.

La suspensión de anticoagulantes y reversión rápida de anticoagulación (p. ej. uso de PCC para antagonistas de vitamina K, agentes específicos para anticoagulantes directos) es una prioridad cuando el ACH ocurre en pacientes anticoagulados. La terapia hemostática precoz puede disminuir la expansión hematoma; la evidencia se apoya en estudios controlados y guías recientes que recomiendan protocolos locales claros para reversión según el anticoagulante implicado.Además de la colocación de medias nuemáticas para evitar la trombosis⁹.

2.3 Intervención quirúrgica.

La indicación de cirugía evacuadora depende del volumen, localización (por ejemplo, hematomas lobares superficiales) y del estado neurológico; los ensayos (p. ej. STICH) muestran resultados controvertidos, con beneficio en subgrupos seleccionados. En la práctica contemporánea, la decisión es multidisciplinaria entre neurocirugía, neurología y cuidados intensivos¹⁰.

CONCLUSIONES

El tratamiento del accidente cerebrovascular (ACV) agudo, tanto en su forma isquémica como hemorrágica, se sustenta en la rapidez diagnóstica, la selección adecuada de terapias y el monitoreo continuo de parámetros críticos como la presión arterial. En el ACV isquémico, la trombólisis intravenosa con rt-PA dentro de la ventana terapéutica de 4,5 horas, así como la trombectomía mecánica para oclusiones de grandes vasos en ventanas extendidas de hasta 24 horas en pacientes seleccionados, han demostrado un impacto significativo en la reducción de la discapacidad a largo plazo. El control tensional en esta fase es esencial, ajustándose a si el paciente recibirá reperfusión, para evitar tanto la hipoperfusión como la expansión de la lesión.

Por su parte, el manejo del ACV hemorrágico se centra en prevenir la progresión del daño mediante un control rápido y seguro de la presión arterial, evitando descensos bruscos que comprometan la perfusión cerebral, así como en la reversión inmediata de la anticoagulación en pacientes tratados con fármacos anticoagulantes. La terapia hemostática precoz y las medidas preventivas de trombosis, junto con la evaluación quirúrgica en casos seleccionados, forman parte del abordaje integral.

En ambos escenarios, la atención en unidades especializadas de ictus, el trabajo coordinado de equipos multidisciplinarios y la disponibilidad de recursos diagnósticos y terapéuticos avanzados son factores determinantes para optimizar el pronóstico funcional y reducir la mortalidad, reafirmando la necesidad de protocolos claros y adaptados al contexto local.

BIBLIOGRAFÍA

1. Sociedad Valenciana de Neurología El Ictus : ¿ qué es, porqué ocurre y cómo se trata?, Una información útil para el enfermo y su familia. Grupo de estudio de Enfermedades Cerebrovasculares de la SEN . 2006. Disponible en https://www.svneurologia.org/libro%20ictus%20capitulos/cap1.pdf:
2. Wardlaw JM, Murray V, Berge E, del Zoppo G, et al. Advances in Acute Stroke Treatment. Stroke Vasc Neurol. 2020;5(4):1–14.
3. Lin J, Zuo W, Jin H, He Q, Chen S, Hu B, Wan Y. Thrombolysis for acute ischaemic stroke: development and update. Brain Commun. 2025 Apr 28;7(3):fcaf164. doi: 10.1093/braincomms/fcaf164.
4. Raha O, Hall C, Malik A, D’Anna L, Lobotesis K, Kwan J, Banerjee S. Advances in mechanical thrombectomy for acute ischaemic stroke. BMJ Med. 2023 Aug 9;2(1):e000407. doi: 10.1136/bmjmed-2022-000407.
5. Sanjuan E, Pancorbo O, Santana K, Miñarro O, Sala V, Muchada M, Boned S, Juega JM, Pagola J, García-Tornel Á, Requena M, Rodríguez-Villatoro N, Rodríguez-Luna D, Deck M, Ribo M, Molina CA, Meler P, Romero V, Dalmases G, Rodríguez-Samaniego MT, Calleja L, Gutierrez T, Peña L, Gallego JC, Lorenzo E, Gonzalez Y, Moreno R, Rubiera M. Management of acute stroke. Specific nursing care and treatments in the stroke unit. Neurologia (Engl Ed). 2023 Jul-Aug;38(6):419-426. doi: 10.1016/j.nrleng.2020.07.026.
6. Gąsecki D, Kwarciany M, Kowalczyk K, Narkiewicz K, Karaszewski B. Blood Pressure Management in Acute Ischemic Stroke. Curr Hypertens Rep. 2020 Dec 10;23(1):3. doi: 10.1007/s11906-020-01120-7.
7. 7.Guo QH, Liu CH, Wang JG. Blood Pressure Goals in Acute Stroke. Am J Hypertens. 2022 Jun 16;35(6):483-499. doi: 10.1093/ajh/hpac039. PMID: 35323883; PMCID: PMC9203067.
8. Boulouis G, Morotti A, Goldstein JN, Charidimou A. Intensive blood pressure lowering in patients with acute intracerebral haemorrhage: clinical outcomes and haemorrhage expansion. Systematic review and meta-analysis of randomised trials. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2017 Apr;88(4):339-345. doi: 10.1136/jnnp-2016-315346. Epub 2017 Feb 18. PMID: 28214798.
9. Steiner T, Al-Shahi Salman R, Beer R, Christensen H, Cordonnier C, Csiba L, Forsting M, Harnof S, Klijn CJ, Krieger D, Mendelow AD, Molina C, Montaner J, Overgaard K, Petersson J, Roine RO, Schmutzhard E, Schwerdtfeger K, Stapf C, Tatlisumak T, Thomas BM, Toni D, Unterberg A, Wagner M; European Stroke Organisation. European Stroke Organisation (ESO) guidelines for the management of spontaneous intracerebral hemorrhage. Int J Stroke. 2014 Oct;9(7):840-55. doi: 10.1111/ijs.12309. Epub 2014 Aug 24. PMID: 25156220.
10. Phung JYH, Yogendrakumar V, Dowlatshahi D. Acute Spontaneous Intracerebral Hemorrhage Management Update: Five New Things You Should Know. Ann Indian Acad Neurol. 2025 Mar 1;28(2):155-158. doi: 10.4103/aian.aian_174_25. Epub 2025 Apr 4. PMID: 40235043; PMCID: PMC12049219.