Tratamiento de la hipertensión arterial pulmonar. Artículo monográfico.

20 julio 2022

AUTORES

  1. María Pilar Aibar Abad. Servicio de Farmacia. Hospital Obispo Polanco, Teruel.
  2. Mario Nicolás Albani Pérez. Servicio de Neumología. Hospital Obispo Polanco, Teruel.
  3. Irene Navarro Pardo. Servicio de Farmacia. Hospital Obispo Polanco, Teruel.
  4. Alejandro González Álvarez. Servicio de Farmacia. Hospital Obispo Polanco, Teruel.
  5. Pilar Folgado Carratalá. Enfermera. Hospital Obispo Polanco, Teruel.
  6. Ascensión Morte Pascual. Enfermera. Hospital Obispo Polanco, Teruel.

 

RESUMEN

La hipertensión arterial pulmonar es una enfermedad que supone un elevado impacto en los pacientes, familiares y el sistema sanitario, por lo que resulta imprescindible conocer su abordaje terapéutico correcto, incluyendo las medidas generales y de soporte, así como de los tratamientos específicos. El presente trabajo busca recoger la información de forma accesible y fácil para consultar los diferentes abordajes, tanto los farmacológicos como no farmacológicos, que se utilizan en el tratamiento diario de los pacientes con hipertensión arterial pulmonar, así como los efectos secundarios más característicos de los diferentes medicamentos utilizados.

 

PALABRAS CLAVE

Hipertensión arterial pulmonar, Antagonistas de los receptores de endotelina, Inhibidores de fosfodiesterasa 5.

 

ABSTRACT

Pulmonary arterial hypertension is a disease that has a high burden on patients, their families and the healthcare system, being essential to know the correct therapeutic approach, including general, supportive measures and specific treatments, applicable to all affected patients. This work aims to provide an accessible and easy to consult summary, both pharmacological and non-pharmacological, used in the treatment of patients with pulmonary arterial hypertension, as well as the most characteristic side effects of the specific drugs.

 

KEY WORDS

Pulmonary arterial hypertension, Endothelin receptor antagonists, Phosphodiesterase 5 inhibitors.

 

INTRODUCCIÓN

La hipertensión pulmonar (HP) es un trastorno hemodinámico definido por el aumento anómalo de la presión arterial pulmonar media (PAPm) ≥ a 25 mmHg, medida por cateterismo cardiaco derecho. Los datos disponibles han demostrado que la PAPm normal en reposo es de 14 + 3 mmHg, con un límite superior de la normalidad de aproximadamente 20 mmHg. Los pacientes que presentan una presión arterial pulmonar (PAP) comprendida entre 21-24 mmHg deben ser objeto de un seguimiento cercano1.

En función de su etiología la HP se clasifica en cinco grupos: hipertensión arterial pulmonar (HAP), hipertensión pulmonar debido a cardiopatía izquierda, hipertensión pulmonar debido a enfermedad pulmonar y/o hipoxemia, hipertensión pulmonar tromboembólica crónica, y otras obstrucciones de las arterias pulmonares e hipertensión pulmonar de mecanismo no establecido y/o multifactorial1-4.

El presente trabajo se centra en el abordaje terapéutico de los pacientes con hipertensión arterial pulmonar, enfermedad que por su prevalencia, su complejidad, así como por las limitaciones que experimentan los pacientes en el desarrollo de sus actividades diarias, presenta un gran impacto tanto económico como social para los propios pacientes y sus familiares, para el sistema sanitario y para la sociedad en su conjunto5.

 

EVALUACIÓN PREVIA AL TRATAMIENTO:

Los pacientes con HAP deben ser remitidos a un centro especializado para su evaluación y manejo, ya que la terapia específica para la HAP no se ha encontrado que sea beneficiosa en la mayoría de las otras formas de HP, llegando incluso a ser perjudicial.

Con el fin de identificar el pequeño subconjunto de pacientes con HAP que pueden responder a la terapia con antagonistas de calcio, los pacientes con HAP deben someterse a pruebas de vasorreactividad, salvo que presenten contraindicaciones tales como presión arterial sistémica baja o presencia de síntomas graves (clase funcional IV), ya que puede producirse hipotensión y ocasionalmente colapso cardiovascular con la administración del vasodilatador. Los pacientes con formas asociadas de HAP rara vez son vasorreactivos y, por lo tanto, esta prueba no suele estar indicada1,2,6.

La prueba de vasorreactividad se realiza mediante la administración de un vasodilatador de acción corta seguido de la medición de la respuesta hemodinámica mediante un catéter cardíaco derecho (CCD). Los agentes utilizados habitualmente para la realización de dicha prueba son el óxido nítrico inhalado, el epoprostenol, la adenosina y el iloprost inhalado. La prueba se considera positiva si la presión arterial pulmonar media disminuyó al menos 10 mmHg y hasta un valor inferior o igual a 40 mmHg, con un gasto cardíaco aumentado o sin cambios, y una presión arterial sistémica mínimamente reducida o sin cambios(7).

 

ABORDAJE TERAPÉUTICO:

  • MEDIDAS NO FARMACOLÓGICAS (MEDIDAS GENERALES):

Entre las medidas generales se encuentran recomendaciones tales como la oxigenoterapia domiciliaria (incluyendo su aplicación para los viajes de larga duración realizados en avión), la prevención de las infecciones; la evitación del embarazo (los anticonceptivos orales están contraindicados ya que empeoran los síntomas y aumentan el riesgo de trombosis), así como de aquellos fármacos que pueden agravar la hipertensión tales como los descongestionantes nasales y los betabloqueantes. El consejo genético debe ser contemplado en las unidades especializadas en los casos o familiares con mutaciones asociadas a la HAP. Dentro de estas medidas generales, también se encuentran recomendaciones para el paciente de actividades a evitar tales como realizar actividad física extenuante o subir a altitudes superiores a los 1500-2000 m sin oxígeno suplementario1,2,6,8.

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO:

  • TRATAMIENTO NO ESPECÍFICO:

Entre los tratamientos no específicos de la HP se encuentran el uso de anticoagulantes y de fármacos para el abordaje terapéutico de la insuficiencia cardiaca derecha.

Anticoagulantes: En la HP existe trombosis en la microvasculatura pulmonar y un alto riesgo de eventos trombóticos. El uso de anticoagulantes orales se relaciona con un aumento de la supervivencia, así como con una disminución de la trombosis venosa profunda y la embolia pulmonar9,10.

Tratamiento de la insuficiencia cardiaca derecha: El tratamiento se basa en el uso de diuréticos, y en la disminución de la ingesta de sodio. También puede emplearse digoxina aunque su uso se reserva para pacientes con HAP que presenten un ritmo ventricular lento y que desarrollen taquiarritmias(1). Los diuréticos son útiles para disminuir el edema periférico, la congestión venosa sistémica y la congestión hepática; deben usarse a dosis bajas con el fin de evitar la diuresis excesiva y vigilando la función renal. Así mismo, su uso requiere precaución ya que pueden causar una precarga reducida en los ventrículos derecho e izquierdo, induciendo arritmias debido a hipopotasemia y alcalosis metabólica11.

  • TRATAMIENTO ESPECÍFICO:

La terapia específica para la HAP se dirige a la HAP en sí misma en lugar de a la causa subyacente de la HAP.

Entre los agentes específicos para la HAP se incluyen los bloqueantes de calcio (solo los pacientes con un resultado positivo en la prueba de vasorreactividad son candidatos a intentar tratamiento con los antagonistas de calcio), los antagonistas de los receptores de endotelina, los inhibidores de la fosofodiesterasa-5, los estimulantes de la guanilato ciclasa soluble (GCS), los análogos de la prostaciclina y los agonistas de los receptores de la prostaciclina (Tabla 1).

 

PACIENTES VASORREACTIVOS:

En aquellos pacientes con HAP que son vasorreactivos se puede realizar un ensayo administrando tratamiento con bloqueantes de los canales de calcio. Los estudios reflejan que aproximadamente la mitad de los pacientes candidatos a recibir tratamiento con esta familia farmacológica responde clínicamente al tratamiento. Entre los que mejoran clínicamente, la respuesta es generalmente de corta duración, requiriendo eventualmente la adición de otro agente de una clase diferente. Por otro lado, si a los 3 meses después de haber iniciado el tratamiento la respuesta clínica no se considera adecuada, se deberá emplear otros fármacos específicos.

Los principios activos indicados para el tratamiento de pacientes con HAP son nifedipino (120-240 mg/día), diltiazem (240-720 mg/día) y amlodipino (20 mg/día). Existen presentaciones de liberación prolongada tanto de nifedipino como de diltiazem. Su uso minimiza los efectos adversos del tratamiento, especialmente la hipotensión sistémica. El amlodipino es una alternativa útil para los pacientes que no toleran los otros bloqueantes2.

Muchos de los efectos adversos comunes entre los pacientes con HAP a los que se les administran antagonistas de calcio son el resultado de las potentes propiedades vasodilatadoras sistémicas de esta familia farmacológica, como, por ejemplo, la hipotensión y el edema periférico. Los bloqueantes de canales de calcio también pueden asociarse a un deterioro de la función del ventrículo derecho debido al efecto inotrópico negativo de estos fármacos6.

 

PACIENTES NO VASORREACTIVOS:

En los pacientes con HAP que no son vasorreactivos, aquellos que no se han sometido a pruebas de vasorreactividad o, que aún siendo vasorreactivos han fracasado en el tratamiento con bloqueantes de canales de calcio, generalmente se utiliza la clasificación funcional (Tabla 2) de la Organización Mundial de la Salud (OMS)2,3,12,13 para la selección de un agente o agentes adecuados. En esta elección se deberá valorar además las diferentes vías de administración, el perfil de seguridad de los fármacos, las comorbilidades que presentan los pacientes, las posibles interacciones farmacológicas, las preferencias del paciente, el coste de las terapias, así como la cantidad y la calidad de las evidencias disponibles en cada momento.

Atendiendo a la clasificación funcional de la OMS se distinguen diferentes grupos1,2,6:

  • Clase funcional I de la OMS (monoterapia) – No hay datos que apoyen la selección de una clase de agente, y ésta se realiza generalmente según criterio del especialista en HAP que prescribe. En los últimos años se está produciendo un cambio de paradigma en el tratamiento de este grupo que aboga por la terapia combinada en una fase temprana del proceso de la enfermedad para evitar la progresión.
  • Clases funcionales II y III de la OMS o riesgo bajo o intermedio (terapia oral combinada): Para los pacientes con HAP de clase funcional II y III, o con HAP de riesgo bajo o intermedio, que no han recibido ningún fármaco, se recomienda administrar inicialmente una terapia combinada doble con un antagonista del receptor de endotelina (ARE) y un agente dirigido a la vía del óxido nítrico-guanosina monofosfato cíclico, siendo éste normalmente un inhibidor de la fosfodiesterasa 5 (IPDE5).

De las posibles combinaciones disponibles, la única que ha demostrado superioridad frente a la monoterapia es la asociación de ambrisentan con tadalafilo. No obstante, en el caso de pacientes que presenten una contraindicación para cualquiera de los dos agentes, se puede sustituir por otro fármaco oral de la misma clase (siempre que no se combinen dos agentes de la misma clase, como, por ejemplo, IPDE5 y riociguat. Sin embargo, estas combinaciones están menos probadas y las interacciones farmacológicas pueden limitar los resultados.

  • Clase funcional IV (o de alto riesgo): requiere el uso combinado de las estrategias empleadas en el tratamiento de los pacientes con clase II-III, más prostanoides parenterales. De estas moléculas, el epoprestenol intravenoso es el único que ha demostrado aumento de la supervivencia.

Abordando el tema de la seguridad, los principales efectos adversos de las diferentes familias farmacológicas empleadas en el tratamiento específico de la HAP son:

  • Los ARE se caracterizan por producir hepatotoxicidad, edemas y cefaleas. Además estas moléculas son potentes teratógenos, por lo que en caso de instaurar tratamiento con ellos en una mujer en edad fértil se requiere un doble método de anticoncepción14-20.
  • Los efectos adversos más característicos de los IPDE5 son la cefalea, las molestias gastrointestinales, mareos, mialgias y artralgias21.
  • El riociguat tiene un perfil de seguridad favorable destacando los mareos y las cefaleas, junto con los trastornos gastrointestinales como efectos secundarios que con mayor frecuencia aparecen en los pacientes tratados con este fármaco22.
  • El selexipag es un agonista oral selectivo de los receptores de prostaciclina no prostanoides entre cuyos efectos secundarios más frecuentes se pueden encontrar cefaleas, la rubefacción, diarrea, náuseas, vómitos, mialgias y artralgias23,24.
  • Análogos de prostaciclina: los efectos secundarios de esta familia farmacológica incluyen dolor de mandíbula, diarrea, rubor y artralgias. Los efectos adversos más graves suelen ser atribuibles al complejo sistema de administración, incluyendo trombosis, mal funcionamiento de la bomba e interrupción de la infusión6.

 

BIBLIOGRAFÍA

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24. Agencia Española del Medicamento y Productos Sanitarios. Ficha técnica de Uptravi®. https://cima.aemps.es/cima/publico/home.html

 

ANEXOS

Antagonistas de receptor de endotelina Ambrisentan, Bosentan, Macitentan
Agente dirigido a la vía del óxido nítrico Inhibidor de la fosofodiesterasa 5 Sildenafilo

Tadalafilo

Estimulante de la guanilato ciclasa soluble Riociguat
Análogos de prostaciclina Epoprostenol, Iloprost, Teprostinil
Agonista selectivo del receptor de prostaciclina no prostanoide Selexipag

Tabla 1. Principios activos empleados en el tratamiento de la HAP.

 

Clase I Actividad física ordinaria no causa fatiga ni disnea. Sin limitación en la actividad física
Clase II Síntomas con actividad ordinaria. Leve limitación de la actividad física
Clase III

  • Clase IIIa
  • Clase IIIb
Síntomas con actividad mínima, menor a la ordinaria. Marcada limitación de la actividad física

Sin disnea en reposo

Disnea en reposo

Clase IV Síntomas en reposo

Tabla 2. Clasificación de la New York Heart Association (NYHA) y la World Health Organization (WHO) para la HP13.

 

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