Tratamiento del divertículo de Zenker mediante uso de ligasure un procedimiento eficaz y seguro

AUTORES

1. Ana Cristina Bachiller Calvo. Enfermera. Hospital Clínico Universitario “Lozano Blesa”. Zaragoza. España.
2. Luisa María Adán Muro. Enfermera. Hospital Clínico Universitario “Lozano Blesa”. Zaragoza. España.
3. Elsa Castellano Pallarés. Enfermera. Hospital Clínico Universitario “Lozano Blesa”. Zaragoza. España.
4. Alba Remacha Monedero. Enfermera. Hospital Clínico Universitario “Lozano Blesa”. Zaragoza. España.
5. Ana Carmen Jiménez Morales. Enfermera. Hospital Clínico Universitario “Lozano Blesa”. Zaragoza. España.
6. Alexandra Campillos Acín. Enfermera. Hospital Clínico Universitario “Lozano Blesa”. Zaragoza. España.

RESUMEN

La endoscopia flexible permite el uso de dispositivos como Ligasure™ (Covidien®, Massachusetts, EE. UU.) para realizar una miotomía del músculo cricofaríngeo. El objetivo de este estudio fue evaluar la efectividad y seguridad de este dispositivo en el tratamiento del divertículo de Zenker

Método: Se realizó un estudio prospectivo y descriptivo de un solo centro, de pacientes con divertículo de Zenker tratados con endoscopia flexible con Ligasure™. Se incluyeron de forma consecutiva todos pacientes desde marzo de 2009 hasta abril de 2021. Se analizaron complicaciones, síntomas previos al tratamiento, tipo de sedación y número de intervenciones necesarias para resolver el divertículo.

Resultados: Se incluyeron 69 pacientes sintomáticos con divertículo de Zenker (41 varones y 28 mujeres) mediana de edad 74.8 ± 11,7 años). Se realizaron 85 procedimientos. El periodo de seguimiento medio fue de 37.21 ± 28 meses. La mediana del tamaño divertículo fue de 3± 1.16 cm (rango 1-7), el 58.7% fueron considerados pequeños (< 3 cm). La disfagia para alimentos sólidos o semisólidos estaba presente en el 62,3% de los pacientes antes del procedimiento. La técnica fue exitosa con un solo procedimiento en el 84,05 (58 pacientes). El procedimiento se realizó de forma ambulatoria o con una estancia corta (< 24 horas) en 55 pacientes (79,7%). La tasa de complicaciones con esta técnica fue del 17,3% (2,8% perforación y 14,5% sangrado).

Conclusión: El tratamiento del divertículo de Zenker con Ligasure™ fue un procedimiento seguro y eficaz con una alta tasa de éxito en pocas sesiones de endoscopia y una baja tasa de complicaciones.

PALABRAS CLAVE

Endoscopia digestiva, divertículo de Zenker.

ABSTRACT
Flexible endoscopy allows the use of devices such as Ligasure™ (Covidien®, Massachusetts, USA) to perform a cricopharyngeal muscle myotomy. The aim of this study was to evaluate the effectiveness and safety of this device in the treatment of Zenker’s diverticulum.

Method: A prospective, descriptive, single-center study was conducted on patients with Zenker’s diverticulum treated with flexible endoscopy using Ligasure™. All patients from March 2009 to April 2021 were consecutively included. Complications, symptoms prior to treatment, type of sedation, and the number of interventions required to resolve the diverticulum were analyzed.

Results: A total of 69 symptomatic patients with Zenker’s diverticulum were included (41 men and 28 women, median age 74.8 ± 11.7 years). A total of 85 procedures were performed. The mean follow-up period was 37.21 ± 28 months. The median diverticulum size was 3 ± 1.16 cm (range 1–7 cm), with 58.7% classified as small (< 3 cm). Dysphagia for solid or semi-solid foods was present in 62.3% of patients before the procedure. The technique was successful with a single procedure in 84.05% (58 patients). The procedure was performed on an outpatient basis or with a short hospital stay (< 24 hours) in 55 patients (79.7%). The complication rate for this technique was 17.3% (2.8% perforation and 14.5% bleeding).

Conclusion: The treatment of Zenker’s diverticulum with Ligasure™ was a safe and effective procedure, achieving a high success rate in a few endoscopic sessions with a low complication rate.

KEY WORDS

Gastrointestinal endoscopy, Zenker’s diverticulum.

INTRODUCCIÓN

El divertículo de Zenker se produce por una debilidad en la pared situada entre el músculo tiro faríngeo y el músculo cricofaríngeo, en la región llamada triángulo de Killian. Es una entidad poco frecuente con una incidencia de aproximadamente 2/100,000 personas y año y una prevalencia entre 0.01% y 0.11%^1-3. La disfagia es el síntoma más común, aunque también pueden presentarse regurgitación, aspiración, bultoma en el cuello o desnutrición¹.

El tratamiento con cirugía abierta extirpando el divertículo, tiene un alto riesgo de complicaciones graves como formación de fístulas o parálisis del nervio recurrente². Por ello, se han desarrollado técnicas como la miotomía endoscópica del músculo cricofaríngeo inicialmente con endoscopios rígidos, evitando las complicaciones de la cirugía abierta². La endoscopia flexible, una técnica menos invasiva permitió tratar a pacientes incluso con comorbilidades graves^4,5. Diferentes instrumentos y técnicas han sido utilizados para realizar la miotomía, incluyendo el bisturí de aguja, la coagulación con plasma de argón, bisturí submucoso, escalpelo armónico, endoGIA™ (Medtronic®, Minnesota, EE.UU.) y Ligasure™. No hay ensayos clínicos comparativos entre estas técnicas, por lo que la elección depende de la experiencia del centro y los recursos disponibles.

La miotomía endoscópica flexible por Ligasure™ se introdujo en 2014. Sin embargo, son pocas las publicaciones acerca de su eficacia. Es por ello que en este estudio evaluamos los resultados de la miotomía endoscópica realizada con Ligasure™^6-10.

MÉTODO

Endoscopia con Ligasure:

Todos los procedimientos fueron realizados por endoscopistas avanzados utilizando un videogastroscopio de estándar (GIFQ 190, 180 o 160Z, Olympus Optical Co., Tokio, Japón) en un hospital de tercer nivel. Antes del procedimiento, todos los pacientes recibieron antibiótico de forma profiláctica.

En breve, la técnica endoscópica consistió en introducir un diverticuloscopio flexible (ZDO-22-30, Cook Endoscopy®, Limerick, Irlanda) sobre el gastroscopio colocando uno de los extremos en la luz esofágica y el otro en el divertículo para exponer el septo y facilitar la miotomía del músculo cricofaríngeo. El Ligasure™ se introduce a través del diverticuloscopio en paralelo al gastroscopio, situándolo en el centro del septo. Una vez en la posición adecuada se realizó la coagulación, sellado (presionando el botón de sellado de vasos y tejidos) y finalmente se cortó en el centro, a 3 mm del fondo del divertículo. Este procedimiento se repitió a criterio del endoscopista si quedaban fibras musculares sin cortar. (Figura 1).

La miotomía se consideró completa cuando se observaron las fibras de la capa muscular (Fig. 1). Al final del procedimiento, se colocaron dos endoclips en la base de la miotomía para prevenir la perforación o el sangrado. Esta estrategia se realizó en 27 pacientes (39.1%).

Pacientes:

Se incluyeron de forma prospectiva y consecutiva 69 pacientes con divertículo de Zenker desde marzo de 2009 hasta abril de 2021. Se recopilaron datos demográficos, síntomas previos al tratamiento, tipo de sedación, complicaciones, duración de la estancia hospitalaria y número de intervenciones necesarias.

El tamaño del divertículo se realizó por endoscopia o radiología antes del procedimiento. Se definió divertículo pequeño aquel con un tamaño < 3 cm y un divertículo grande como ≥ 3 cm^11-12. La disfagia se evaluó según la escala de Dakkak y Bennett¹³.

El seguimiento se efectuó hasta el final del periodo de observación, pérdida de seguimiento o fallecimiento. Se consideró el procedimiento como exitoso si hubo mejoría de los síntomas del paciente.

El Comité ético del centro aprobó la recogida de los datos.

Los datos se expresaron como media (± desviación estándar) o porcentaje según el tipo de dato. Se consideraron significativas las correlaciones entre datos categóricos cuando p < 0.05.

RESULTADOS

Se trataron con endoscopia flexible asistida por Ligasure™ 69 pacientes. La edad media fue de 74,8 ± 11,7 años (Tabla 1), con predominio masculino (n = 41, 59.4%). (ajustar los números). La disfagia fue el síntoma dominante: Disfagia completa 4 casos (5,79%), disfagia para líquidos en el 31,88% (n = 22), disfagia para alimentos semisólidos en el 20,28% (n = 14) y disfagia para alimentos sólidos en el 42,02% (n = 29). El tamaño medio del divertículo fue de 3,0 ±1.16 cm, el 41 59,4% (n = 41) correspondía a divertículos pequeños y el 40,5% (n = 28) a divertículos grandes. Los pacientes fueron seguidos durante 57,34 ± 26 meses, en cuatro pacientes se perdió el seguimiento.

La sedación del procedimiento fue realizada por el médico endoscopista en el 97,1% (n = 67) de los pacientes, y solo dos requirieron la intervención de un anestesiólogo. La tasa de éxito fue del 84,05 (58 pacientes) en una sola sesión endoscópica, y 11 pacientes requirieron al menos una sesión adicional. La tasa de éxito aumentó al 89.8% (62 pacientes) tras una segunda intervención endoscópica. 12 pacientes (17,3%) desarrollaron complicaciones: 2 casos de perforación y 10 casos de hemorragia (en tres de ellos requirió tratamiento endoscópico). La mayoría de los casos (71% (n = 55) el procedimiento se realizó en régimen ambulatorio o con una hospitalización corta (< 24 h). 14 casos requirieron ingreso hospitalario, por perforación, hemorragia o dolor. No se observaron diferencias significativas en las tasas de complicaciones según el sexo, el número de intervenciones o el tamaño del divertículo. Tampoco se encontraron diferencias significativas entre el número de intervenciones según el tamaño del divertículo o los síntomas. Para disminuir el número de complicaciones en los últimos casos se colocaron dos clips en los bordes de la miotomía. Esta estrategia se realizó en 27 pacientes (39.1%).

DISCUSIÓN

El tratamiento del divertículo de Zenker se ha modificado de forma notable desde los casos que se realizaban con cirugía abierta hasta un tratamiento menos invasivo basado en la endoscopia flexible, permitiendo su realización en la mayoría de los pacientes, especialmente en aquellos con extensión limitada del cuello o retracción mandibular, donde el uso de un endoscopio rígido no es posible. Además, esta técnica es menos invasiva y se puede realizar en pacientes con comorbilidades o en ancianos que no son candidatos para cirugía abierta². ya que puede realizarse sin anestesia general, reduciendo el riesgo anestésico y las tasas de complicaciones asociadas al mismo¹⁴.

Para realizar el tratamiento, utilizamos un diverticuloscopio flexible ya que proporciona mejor exposición del septo y una posición más estable, lo que resulta en un menor número de complicaciones. Recientemente se ha utilizado un capuchón transparente en la punta del endoscopio que puede permitir un acceso adecuado^15,16.

La miotomía cricofaríngea puede realizarse con distinto instrumental: bisturí de aguja, bisturí de disección submucosa, o pinzas endoscópicas. Sin embargo, no existen estudios comparativos entre los distintos métodos. El bisturí de aguja fue evaluado en un metaanálisis reciente, con una tasa de éxito del 88% y una baja tasa de complicaciones del 13%, que disminuyó al 10% cuando se usó un diverticuloscopio¹⁷.Los bisturís de disección submucosa, que incluyen Dual-knife (Olympus® Endotherapy, Tokio, Japón) y HybridKnife® (Erbe® Elektromedizin GmbH, Tuebingen, Alemania), fueron evaluados por Laquière et al., con una tasa de éxito del 92.3% y una tasa de complicaciones del 0%¹⁸. Rouquette et al. analizaron la miotomía asistida con bisturí en gancho, con una tasa de éxito del 91.7% y una tasa de complicaciones del 7.1%, similar a otros estudios^19-20.

Consideramos éxito terapéutico cuando hubo mejoría de los síntomas de disfagia y/o una longitud residual del divertículo menor a 3 mm. En nuestro estudio, la tasa de éxito fue alta: 84,05% en la primera sesión y 89.8% con una segunda sesión; adoptamos una actitud conservadora durante la primera miotomía del músculo cricofaríngeo para prevenir daños en el esófago, lo que podría ser la razón de la persistencia de los síntomas tras el primer procedimiento en un pequeño porcentaje de pacientes y la necesidad de una segunda intervención endoscópica. Para disminuir el riesgo de perforación se han utilizado la colocación de endoclips al final del procedimiento¹⁶, nosotros los utilizamos en los últimos procedimientos.

La tasa de complicaciones fue del 17,3%, en dos casos (2,89%) hubo perforación que se trató de forma conservadora y 10 casos (14,49%) presentaron hemorragia, tres de ellos precisaron tratamiento endoscópico adicional, esta hemorragia significativa se detectó en el 4,34%, comparado con el 6.6% de otras series. La hemorragia fue tratada mediante la colocación de endoclips tras identificar la fuente del sangrado²¹.

La mayoría de los pacientes fueron tratados en régimen ambulatorio o con hospitalización corta lo que permite una alimentación temprana y reduce el riesgo de hospitalizaciones prolongadas (especialmente en personas mayores.

Las series de casos publicadas utilizando Ligasure son muestras pequeñas con periodos de seguimiento más cortos^6,7,9,10,22. A nivel global, Yuan et al¹⁴ analizaron los datos disponibles sobre el tratamiento endoscópico (con gran heterogeneidad), mostrando una tasa de éxito del 63-100%. Recientemente, Díez-Redondo et al.⁸ publicaron un estudio similar utilizando Ligasure™, con una tasa de éxito clínico del 84% de los pacientes asintomáticos tras 34.6 meses de seguimiento. Nielsen et al. describieron la resolución de los síntomas en el 93% de los pacientes⁶.

De manera similar, no encontramos diferencias entre la necesidad de reintervención y la longitud del divertículo o los síntomas, lo que sugiere que la efectividad de la técnica es independiente de otras características del divertículo. El éxito del tratamiento se ha correlacionado con la longitud de la septotomía y el tamaño del divertículo de Zenker en otros estudios²³. Estas diferencias podrían explicarse por nuestra muestra más pequeña, ya que algunos autores han descrito diferencias en la recurrencia según el tamaño del divertículo¹¹. No se han encontrado diferencias significativas en las tasas de complicaciones según la longitud del divertículo o el número de reintervenciones necesarias.

Recientemente se han utilizado técnicas de disección submucosa para realizar el tratamiento dentro del tercer espacio y facilitar mejor el corte de la hipertrofia muscular (Z-POEM)²⁴.

Aunque no existen estudios comparativos entre ambos procedimientos, un metaanálisis reciente comparando los dos abordajes ha puesto de manifiesto que Z-POEM demostró una mayor probabilidad de éxito clínico y una tendencia hacia una menor tasa de recurrencia en comparación con FES; sin embargo, ambos grupos tuvieron un éxito técnico similar, así como tiempos operatorios, duración de la estancia hospitalaria y eventos adversos generales comparables²⁵.

En nuestro estudio al no incluir comparativamente otro método de tratamiento no permite extraer conclusiones sólidas, pero el número de pacientes tratados y ser tratados en un único centro le dan fortaleza al estudio. En conclusión, el tratamiento del divertículo de Zenker mediante endoscopia flexible con Ligasure™ es un procedimiento eficaz y seguro, con una alta tasa de éxito en pocas sesiones endoscópicas y una baja tasa de complicaciones. Este procedimiento puede recomendarse como una alternativa sólida al tratamiento endoscópico del divertículo de Zenker.

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ANEXO

TABLA 1

FIGURA 1