Tratamiento del síndrome genitourinario de la menopausia en supervivientes de cáncer de mama

AUTORES

1. Amaia Casado Martínez. Hospital Universitario de Burgos. Servicio de Obstetricia y Ginecología. Residente. Burgos, Castilla y León, España.
2. Amaia Ruiz Araus. Hospital Universitario de Burgos. Servicio de Pediatría y Áreas Específicas. Residente. Burgos, Castilla y León, España.
3. Teresa Toledo Arizón. Hospital Universitario de Burgos. Servicio de Oftalmología. Residente. Burgos, Castilla y León, España.
4. Ana Mena Miguel. Hospital Universitario de Burgos. Servicio de Medicina Familiar y Comunitaria. Residente. Burgos, Castilla y León, España.
5. Laura Rojo Alonso. Hospital Universitario de Burgos. Servicio de Anestesiología y Reanimación. Residente. Burgos, Castilla y León, España.

RESUMEN

El cáncer de mama (CM) es el tumor más frecuente en mujeres y la segunda causa de muerte por cáncer a nivel mundial. Los avances en detección y tratamiento han mejorado la supervivencia, pero han aumentado los efectos adversos crónicos, entre ellos el síndrome genitourinario de la menopausia (SGUM), que afecta hasta al 70% de las supervivientes. Este síndrome, derivado del déficit estrogénico, se asocia a sequedad, dispareunia, síntomas urinarios y deterioro de la calidad de vida. A pesar de su alta prevalencia, el SGUM en supervivientes de CM sigue subdiagnosticado e infratratado. El diagnóstico es clínico y su detección temprana permite intervenciones que previenen alteraciones irreversibles y favorecen la adherencia al tratamiento oncológico. Las terapias no hormonales constituyen la primera línea de manejo e incluyen medidas de estilo de vida saludable, actividad sexual regular, hidratantes, lubricantes de base acuosa y probióticos vaginales con cepas específicas de Lactobacillus. Cuando los síntomas persisten, puede considerarse la terapia estrogénica local (TEL) bajo estricta supervisión médica, con la dosis mínima eficaz. El ospemifeno, un modulador selectivo de receptores estrogénicos, representa una alternativa eficaz tras finalizar la hormonoterapia. La baja adherencia terapéutica, común en enfermedades crónicas, limita la eficacia de los tratamientos convencionales, lo que ha impulsado la exploración de terapias regenerativas emergentes como el láser vulvovaginal y el plasma rico en plaquetas (PRP), que estimulan la regeneración del tejido vaginal. Sin embargo, la evidencia actual sigue siendo limitada, por lo que se requieren ensayos clínicos controlados. En conclusión, el abordaje del SGUM en supervivientes de cáncer de mama debe ser multidisciplinario, individualizado y escalonado, priorizando la seguridad, la calidad de vida y la adherencia terapéutica.

PALABRAS CLAVE

Neoplasias de la mama, menopausia, dispareunia, cumplimiento y adherencia al tratamiento.

ABSTRACT

Breast cancer (BC) is the most common malignancy in women and the second leading cause of cancer-related death worldwide. Advances in screening and treatment have significantly improved survival rates but have also increased the prevalence of chronic adverse effects, particularly the genitourinary syndrome of menopause (GSM), which affects up to 70% of survivors. This condition, resulting from estrogen deficiency, is associated with vaginal dryness, dyspareunia, urinary symptoms, and reduced quality of life. Despite its high prevalence, GSM in BC survivors remains underdiagnosed and undertreated. Diagnosis is primarily clinical, and early detection allows timely interventions that prevent irreversible mucosal changes and promote adherence to oncologic therapy. Non-hormonal therapies are the first-line approach and include healthy lifestyle modifications, regular sexual activity, vaginal moisturizers and water-based lubricants, and vaginal or oral probiotics containing specific Lactobacillus strains. When symptoms persist, local estrogen therapy (LET) may be considered under strict medical supervision, using the lowest effective dose. Ospemifene, a selective estrogen receptor modulator, represents an effective alternative once endocrine therapy has been completed. Poor treatment adherence, a common issue in chronic diseases, limits the efficacy of conventional therapies. This has driven interest in emerging regenerative treatments such as vulvovaginal laser therapy and platelet-rich plasma (PRP), which promote vaginal tissue regeneration. However, current evidence remains limited, highlighting the need for well-designed randomized controlled trials. In conclusion, the management of GSM in breast cancer survivors should be multidisciplinary, individualized, and stepwise, with a focus on patient safety, quality of life, and long-term treatment adherence.

KEY WORDS

Breast neoplasms, menopause, dyspareunia, treatment adherence and compliance.

DESARROLLO DEL TEMA

IMPACTO Y EPIDEMIOLOGÍA:

El cáncer de mama (CM) constituye el cáncer más diagnosticado en mujeres a nivel mundial y la segunda causa de muerte por cáncer después del de pulmón^1,2. La detección temprana gracias a los cribados establecidos a nivel poblacional y las terapias oncológicas han mejorado notablemente la supervivencia, pero han incrementado la prevalencia de efectos adversos crónicos, especialmente los ginecológicos relacionados con el síndrome genitourinario de la menopausia (SGUM)^1,3,4.

El SGUM consiste en un conjunto de síntomas genitales, urinarios y sexuales derivados de la deficiencia estrogénica, ya sea por menopausia natural, menopausia inducida quirúrgicamente o por tratamientos antiestrogénicos como los inhibidores de la aromatasa (IA) y el tamoxifeno (TAM), utilizados muy frecuentemente en esta patología^1,3,5. Entre los síntomas más frecuentes se incluyen sequedad vaginal, ardor, prurito, dispareunia, irritación, disuria, urgencia urinaria e infecciones urinarias recurrentes, así como atrofia vulvovaginal. Estos síntomas conllevan disfunción sexual y deterioro de la calidad de vida.

Diversos estudios han mostrado que hasta el 70% de las supervivientes de CM presentan manifestaciones del SGUM, cifra que supera el 50% observado en la población posmenopáusica general2,4,5. Las mujeres tratadas con IA experimentan síntomas más graves que las tratadas con TAM, probablemente por el efecto estrogénico parcial del TAM sobre los tejidos vaginales^1,2,4,5.

IMPORTANCIA DIAGNÓSTICA:

A pesar de su elevada prevalencia, el SGUM en las supervivientes de CM suele estar subdiagnosticado e infratratado. Estudios muestran que, aunque los ginecólogos actuales reconocen este síndrome, menos del 20% se sienten seguros para prescribir tratamientos específicos^2,4.

El diagnóstico precoz del SGUM en mujeres con antecedente de CM es fundamental para preservar su calidad de vida y adherencia al tratamiento oncológico. La identificación temprana de signos y síntomas (sequedad vaginal, dispareunia, irritación, disuria o infecciones urinarias recurrentes) permite instaurar medidas terapéuticas eficaces antes de que se produzcan alteraciones estructurales graves e irreversibles del epitelio vulvovaginal^4,5.

El diagnóstico es principalmente clínico y sencillo, basado en la anamnesis dirigida y la exploración ginecológica. Una detección oportuna facilita el manejo individualizado y evita la progresión del cuadro hacia una disfunción sexual severa o abandono de la terapia oncológica^2,4,6. Por ello, se recomienda incluir la evaluación de síntomas genitourinarios dentro del seguimiento rutinario de las supervivientes de CM, mediante un abordaje multidisciplinario entre oncología, ginecología y sexología.

OPCIONES TERAPÉUTICAS:

TRATAMIENTO NO HORMONAL:

Estilo de vida saludable:

El fomento de hábitos de vida saludables constituye una estrategia esencial en el manejo del SGUM, con especial relevancia en supervivientes de CM, en quienes algunas opciones terapéuticas hormonales pueden estar restringidas^3,5,6.

Se recomienda promover una alimentación equilibrada, rica en nutrientes antioxidantes, así como moderar el consumo de alcohol y suspender el hábito tabáquico, dado su impacto negativo sobre la microcirculación y la salud de los tejidos genitourinarios. Del mismo modo, la práctica regular de ejercicio físico favorece la función vascular, el equilibrio metabólico y el bienestar general de la paciente⁷.

Además, resulta esencial informar a las pacientes sobre la importancia de una actividad sexual regular, ya sea mediante coito o masturbación, debido a sus efectos beneficiosos sobre la vascularización y elasticidad del tejido vulvovaginal, contribuyendo a la reducción de los síntomas del SGUM^4,6,7.

Hidratantes, lubricantes y probióticos:

Los hidratantes y lubricantes vaginales constituyen la primera línea de tratamiento en el SGUM, especialmente en pacientes con tumores hormonodependientes, debido a su perfil de seguridad y eficacia no hormonal^3,5,7.

Al igual que en mujeres sin antecedentes oncológicos, se desaconseja el uso de lubricantes con base de silicona o aceites, ya que pueden alterar la integridad de la mucosa vaginal o interferir con el uso de preservativos. Los lubricantes de base acuosa con un contenido de glicoles inferior al 10% son los más recomendables, procurando además que la osmolaridad del compuesto sea menor de 380 mOsm/kg^4,7,8.

En cuanto a los hidratantes vaginales, se sugiere que contengan ácido hialurónico, por su capacidad para retener agua y restaurar la hidratación del epitelio. Asimismo, se recomienda verificar la ausencia de parabenos en su composición, con el fin de minimizar el riesgo de irritación o sensibilización local^4,5,6,7.

El uso de probióticos, tanto por vía vaginal como oral, ha demostrado ser beneficioso para el mantenimiento del pH ácido y la restauración de la microbiota vaginal. Las cepas con mayor evidencia científica son Lactobacillus reuteri RC-14 y Lactobacillus rhamnosus GR-1, las cuales colonizan el intestino y la vagina, favoreciendo la recuperación de la flora genitourinaria normal y contribuyendo a la prevención de infecciones vaginales recurrentes⁹.

TRATAMIENTO HORMONAL:

Terapia estrogénica local (TEL):

El uso de TEL en pacientes con CM debe realizarse con precaución, especialmente en casos hormonodependientes. Aunque algunos estudios en mujeres tratadas con IA han mostrado un leve aumento del estradiol plasmático, la evidencia sigue siendo contradictoria, por lo que no existen recomendaciones definitivas^2,10.

En casos de SGM severo y refractario a tratamientos no hormonales, la TEL puede considerarse bajo condiciones estrictas: uso temporal, dosis mínima eficaz, información detallada de riesgos y beneficios, y consentimiento conjunto de la paciente y su oncólogo^5,6,11,12.

En mujeres tratadas con TAM, su uso parece más seguro, sin evidencia de afectar la supervivencia. El estriol es la opción preferible por su bajo potencial de conversión a estradiol o estrona. Por el contrario, en pacientes con IA, incluso un pequeño aumento de estrógenos posmenopáusicos genera precaución y falta de consenso^10,11,12.

Las sociedades científicas sólo respaldan el uso de TEL en tumores con receptores hormonales negativos, por su bajo riesgo de recurrencia. En general, la evidencia actual brinda cierta tranquilidad a los profesionales y apoya las guías clínicas que permiten considerar los estrógenos vaginales en pacientes con CM y síntomas genitourinarios resistentes a tratamientos no hormonales^11,12.

Prasterona:

Se ha demostrado que el uso intravaginal de prasterona mejora los síntomas del SGUM; sin embargo, la evidencia en pacientes con CM es muy limitada, por lo que no se recomienda su uso generalizado^12,13.

Tibolona:

El estudio LIBERATE evidenció un aumento del riesgo de recurrencia del CM, por lo que está contraindicada en estas pacientes^5,6,14.

Moduladores selectivos de receptores de estrógeno (SERM):

Entre los SERM, el ospemifeno cuenta con una indicación médica específica para el tratamiento de la dispareunia moderada o severa, ya sea como síntoma aislado o en casos donde la paciente no desee o tenga contraindicado el uso de TEL^7,12. Este fármaco actúa como agonista estrogénico en el tejido vaginal y antagonista en el tejido mamario, por lo que su uso está aprobado en mujeres supervivientes de cáncer de mama, siempre que hayan completado el tratamiento oncológico, incluida la hormonoterapia adyuvante^7,12,15.

Por lo tanto, tanto las guías internacionales como las nacionales recomiendan como primera línea la implementación de hábitos de vida saludables junto con el uso de terapias no hormonales (lubricantes e hidratantes vaginales)^7,8,12. En el caso de que los síntomas persistieron, tras comprobar a una correcta adherencia al tratamiento se podría emplear TEL en dosis bajas. El ospemifeno constituye otra opción terapéutica tras la finalización del tratamiento oncológico^7,8,14,15.

IMPORTANCIA DE LA ADHERENCIA AL TRATAMIENTO:

La baja adherencia terapéutica representa una limitación importante en el tratamiento del SGUM, fenómeno común en las enfermedades crónicas, donde solo alrededor del 50% de los pacientes mantienen el tratamiento^16,17. En el estudio REVIVE realizado en España, el 40% de las mujeres con SGM abandonó el tratamiento, en parte debido a la frecuencia de aplicación requerida por las terapias convencionales, que suelen demandar uso diario o cada pocos días¹⁸.

TERAPIAS REGENERATIVAS EMERGENTES:

LÁSER VULVOVAGINAL:

La limitación que supone la baja adherencia a tratamientos crónicos por parte de las pacientes, ha impulsado la búsqueda de alternativas más cómodas y duraderas. Entre ellas destaca la terapia con láser vulvovaginal, considerada una opción innovadora y prometedora para el manejo de este síndrome^16,17.

Entre las modalidades disponibles, los láseres más estudiados son el láser de CO₂ fraccionado microablativo y el láser erbio:YAG (Er:YAG) no ablativo. Ambos actúan mediante una estimulación térmica controlada del tejido vaginal, que desencadena procesos de neocolagénesis, elastogénesis y neoangiogénesis, favoreciendo la regeneración y el rejuvenecimiento del epitelio vulvovaginal. El láser de CO₂ ejerce un efecto más superficial con menor daño térmico, mientras que el Er:YAG alcanza mayor profundidad sin causar ablación ni sobrecalentamiento del tejido^19,20.

Desde el punto de vista histológico, se ha evidenciado que la terapia con láser produce una reestructuración del tejido conectivo vaginal, asemejando el estado premenopáusico. Se observa activación de fibroblastos, incremento en la síntesis de colágeno y de la matriz extracelular, así como engrosamiento del epitelio escamoso estratificado y aumento de la densidad capilar. Como consecuencia, se obtiene una mejoría significativa en la elasticidad, lubricación y funcionalidad vaginal, contribuyendo a la recuperación de la salud genital y al bienestar sexual de las pacientes^5,6,19,20.

TERAPIAS INYECTABLES:

El plasma rico en plaquetas (PRP), reconocido por su capacidad para estimular la angiogénesis y por los efectos regenerativos de sus factores de crecimiento, ha sido ampliamente utilizado en distintas áreas médicas, incluido el tratamiento del SGUM^21,22.

Actualmente, el PRP se presenta como una alternativa terapéutica viable para la atrofia vaginal, con resultados clínicos favorables, especialmente en mujeres con contraindicaciones para el uso de terapia hormonal. No obstante, la evidencia científica disponible sobre su eficacia en el SGM aún es limitada y requiere mayor validación mediante estudios controlados²¹.

Diversas combinaciones terapéuticas han mostrado efectividad en la mejoría de los síntomas, tanto con el uso de PRP como sin él. Entre ellas destacan: PRP autólogo combinado con ácido hialurónico (AH), tejido adiposo microfragmentado (MFAT), ácido hialurónico reticulado, injertos de micrograsa y nanograsa asociados a PRP, así como el uso de PRP de forma aislada²².

Por lo tanto, tanto las terapias ginecológicas regenerativas suponen tratamientos prometedores, pero con una evidencia científica de baja calidad por la falta de ensayos clínicos controlados y aleatorizados^21,22.

CONCLUSIÓN

El SGUM representa una complicación frecuente y subestimada en las mujeres supervivientes de cáncer de mama, con un impacto significativo en su calidad de vida y bienestar sexual. Su abordaje requiere una visión multidisciplinaria que integre ginecología, oncología y sexología, priorizando siempre la seguridad y las preferencias de la paciente. Las terapias no hormonales, junto con la promoción de hábitos de vida saludables, constituyen la primera línea de manejo. En casos refractarios, puede considerarse la terapia estrogénica local en dosis mínimas y bajo estrecha supervisión médica. Asimismo, el ospemifeno y las terapias regenerativas emergentes, como el láser vaginal y el plasma rico en plaquetas, ofrecen alternativas prometedoras, aunque aún necesitan mayor evidencia científica. Optimizar la adherencia terapéutica y fomentar la investigación en tratamientos seguros y eficaces son pilares esenciales para mejorar la salud genital y la calidad de vida de estas pacientes.

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