Tratamiento en el cáncer de recto: esquema TNT y la estrategia “watch&wait”

AUTORES

1. Arancha Ayete Andreu. Facultativo Especialista de Área en Oncología Radioterápica. Hospital Universitario Miguel Servet. Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza (España).
2. Claudia Colom Pla. Médico Residente en Oncología Radioterápica. Hospital Universitario Miguel Servet. Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza (España).
3. Gemma Liria Fernández Facultativo Especialista de Área en Oncología Radioterápica. Hospital Universitario Miguel Servet. Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza (España).
4. Ana Galán García. Médico Residente en Oncología Radioterápica. Hospital Universitario Miguel Servet. Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza (España).
5. Claudia Laborda Díaz. Médico Residente en Oncología Radioterápica. Hospital Universitario Miguel Servet. Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza (España).
6. Ana Aliaga Chueca. Facultativo Especialista de Área en Oncología Radioterápica. Hospital Universitario Miguel Servet. Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza (España).

RESUMEN

El cáncer de recto es una de las neoplasias más comunes de cáncer gastrointestinal, cuya incidencia ha aumentado debido a factores como la dieta, el sedentarismo y la predisposición genética. El tratamiento de este tipo de cáncer ha avanzado con el uso de terapias neoadyuvantes, especialmente la combinación de quimioterapia y radioterapia, conocida como esquema TNT (Total Neoadjuvant Therapy). Este enfoque busca reducir el tamaño del tumor antes de la cirugía, mejorar los márgenes quirúrgicos y, en algunos casos, permitir la preservación del esfínter anal, lo que es fundamental en tumores localizados en el tercio inferior del recto. Los regímenes más utilizados en TNT incluyen FOLFOX (oxaliplatino, 5-fluorouracilo y leucovorina) y CAPOX (capecitabina y oxaliplatino), los cuales actúan sinérgicamente con la radioterapia para aumentar la respuesta tumoral, haciendo al tumor más radiosensible.

Por otro lado, la estrategia de «watch and wait» (observar y esperar) ha ganado relevancia para pacientes que han mostrado una respuesta completa al tratamiento neoadyuvante. En lugar de someterlos a cirugía inmediata, se realiza un seguimiento estricto mediante pruebas clínicas y de imagen para detectar posibles recurrencias. Esta opción se asocia con la reducción de los riesgos y complicaciones de la cirugía, pero requiere un monitoreo constante.

Ambos enfoques, TNT y «watch and wait», han mostrado buenos resultados en el tratamiento del cáncer de recto, pero deben aplicarse de manera selectiva según las características del paciente y la respuesta del tumor. El seguimiento riguroso es esencial, especialmente en la estrategia «watch and wait», para detectar recaídas tempranas y ajustar el tratamiento en consecuencia.

PALABRAS CLAVE

Cáncer rectal, quimioterapia, radioterapia, terapia neoadyuvante total, “watch&wait”.

ABSTRACT

Rectal cancer is one of the most common gastrointestinal cancer neoplasms, whose incidence has increased due to factors such as diet, sedentary lifestyle and genetic predisposition. The treatment of this type of cancer has advanced with the use of neoadjuvant therapies, especially the combination of chemotherapy and radiotherapy, known as TNT (Total Neoadjuvant Therapy). This approach seeks to reduce the size of the tumor before surgery, improve surgical margins and, in some cases, allow preservation of the anal sphincter, which is essential in tumors located in the lower third of the rectum. The most commonly used regimens in TNT include FOLFOX (oxaliplatin, 5-fluorouracil and leucovorin) and CAPOX (capecitabine and oxaliplatin), which act synergistically with radiotherapy to increase tumor response, making the tumor more radiosensitive.

On the other hand, the “watch and wait” strategy has gained relevance for patients who have shown a complete response to neoadjuvant treatment. Instead of undergoing immediate surgery, patients are closely followed up with clinical and imaging tests to detect possible recurrences. This option is associated with reduced risks and complications of surgery, but requires constant monitoring.

Both approaches, TNT and watch and wait, have shown good results in the treatment of rectal cancer, but should be applied selectively according to patient characteristics and tumor response. Rigorous follow-up is essential, especially in the “watch and wait” strategy, to detect early relapses and adjust treatment accordingly.

KEY WORDS

Rectal cáncer, chemotherapy, radiotherapy, total neoadjuvant therapy, “watch&wait”.

DESARROLLO DEL TEMA

El cáncer de recto representa una de las neoplasias más comunes en el aparato digestivo, con una alta incidencia a nivel global. El tratamiento de este tipo de cáncer ha mejorado considerablemente debido a avances en terapias neoadyuvantes, como la quimioterapia y la radioterapia. El esquema TNT (quimioterapia y radioterapia neoadyuvante) ha emergido como un enfoque eficaz para manejar los tumores localmente avanzados, reduciendo el tamaño del tumor y mejorando los resultados quirúrgicos. Al mismo tiempo, la estrategia de «watch and wait» (observar y esperar) se ha propuesto como una alternativa válida para ciertos pacientes, principalmente aquellos que han mostrado una respuesta completa al tratamiento neoadyuvante. Este enfoque minimiza la necesidad de cirugía, ofreciendo una opción menos invasiva pero que requiere un seguimiento constante.

1. El Cáncer de Recto: Definición, Epidemiología y Clasificación:

El cáncer de recto es una de las formas más comunes de cáncer digestivo y está dentro de los primeros lugares en cuanto a incidencia y mortalidad. Se estima que, en 2020, aproximadamente 1,9 millones de personas fueron diagnosticadas con cáncer colorrectal en todo el mundo, y más de 900.000 murieron a causa de esta enfermedad. El cáncer de recto a menudo se agrupa con el cáncer de colon debido a su origen en el tracto gastrointestinal, pero tiene particularidades anatómicas y clínicas que lo hacen distinto.

En términos epidemiológicos, el cáncer de recto es más común en países occidentales debido a factores como dietas ricas en grasas, sedentarismo, tabaquismo, consumo excesivo de alcohol y predisposición genética. También es más prevalente en personas mayores de 50 años, aunque las tasas de incidencia en personas jóvenes han aumentado en la última década, lo que ha llevado a una mayor atención en la identificación temprana de la enfermedad.

2. El Esquema TNT en el Cáncer de Recto: Concepto y Objetivos:

El tratamiento de cáncer de recto ha evolucionado a lo largo de las décadas, y uno de los avances más significativos es el uso de la quimioterapia y radioterapia en el contexto neoadyuvante, es decir, antes de la cirugía. Este enfoque se conoce como esquema TNT (quimioterapia y radioterapia neoadyuvantes), que tiene como objetivo principal la reducción del tamaño del tumor, la mejora de los márgenes quirúrgicos y, en muchos casos, la posibilidad de una cirugía conservadora del esfínter^1,2.

2.1 Quimioterapia Neoadyuvante:

La quimioterapia neoadyuvante se utiliza para reducir el tamaño del tumor y disminuir la probabilidad de metástasis a distancia. En el tratamiento del cáncer de recto, los regímenes más comunes incluyen el uso de FOLFOX (oxaliplatino, 5-fluorouracilo [5-FU] y leucovorina) y CAPOX (capecitabina y oxaliplatino), entre otros. Estos fármacos actúan de manera sinérgica para interrumpir la división celular y causar daño al ADN de las células tumorales, lo que mejora la respuesta al tratamiento.

El uso de quimioterapia neoadyuvante tiene varios beneficios. Reduce el volumen tumoral, lo que facilita la resección completa del tumor y mejora la tasa de supervivencia libre de enfermedad. Además, la combinación de quimioterapia con radioterapia puede ofrecer una mayor eficacia al generar un efecto de radiosensibilización, donde las células tumorales se vuelven más susceptibles al daño por radiación^3,4.

2.2 Radioterapia Neoadyuvante:

La radioterapia en el contexto neoadyuvante se utiliza para reducir el tamaño del tumor antes de la cirugía, especialmente en los casos en que el cáncer de recto está ubicado cerca del esfínter anal. El objetivo de la radioterapia es controlar el tumor localmente, reducir el riesgo de recurrencia local y permitir una mejor resección.

El esquema típico de radioterapia en el cáncer de recto incluye la administración de 45-54 Gy sobre el tumor de recto y las áreas ganglionares locorregionales, en un régimen fraccionado (a 1.8-2Gy/fracción) en días continuos a lo largo de varias semanas. La radioterapia preoperatoria ha demostrado ser más efectiva en la reducción del tumor y en la mejora de los márgenes quirúrgicos. Además, reduce la probabilidad de recurrencias locales, un problema significativo en los pacientes con cáncer rectal localizado en el tercio inferior del recto^5,6.

2.3 Efectos Sinérgicos de la Quimioterapia y la Radioterapia:

Cuando la quimioterapia y la radioterapia se administran en combinación, los efectos sinérgicos de ambos tratamientos pueden lograr una reducción sustancial en el volumen del tumor. La quimioterapia no solo actúa sobre las células tumorales en división, sino que también puede potenciar los efectos de la radioterapia al hacer que las células tumorales sean más susceptibles a los efectos dañinos de la radiación. Esto lleva a una mayor radiosensibilidad de las células tumorales. Este enfoque combinado ha demostrado ser particularmente beneficioso en el tratamiento de cáncer de recto, mejorando los resultados clínicos y quirúrgicos, incluida la posibilidad de preservar el esfínter anal.

3. Estrategia «Watch and Wait»:

La estrategia de «watch and wait» (observar y esperar) en el cáncer de recto se ha convertido en una alternativa para algunos pacientes que experimentan una respuesta clínica completa después de un tratamiento neoadyuvante con quimioterapia y radioterapia. Esta estrategia ha ganado atención en la última década debido a su potencial para evitar la cirugía invasiva en pacientes seleccionados, sin comprometer significativamente el pronóstico a largo plazo⁷.

3.1 Definición y Aplicación de la Estrategia «Watch and Wait»:

El enfoque de «watch and wait» implica una vigilancia estrecha de los pacientes que han logrado una respuesta clínica completa (ausencia de evidencia de tumor en estudios clínicos y de imagen) tras el tratamiento neoadyuvante. Los pacientes no son sometidos a cirugía inmediatamente, sino que se les realiza un seguimiento exhaustivo con pruebas de imagen y exámenes físicos periódicos para detectar signos de recurrencia local. Esta estrategia está indicada principalmente en pacientes con cáncer de recto localizado que han mostrado una respuesta completa al tratamiento.

La idea subyacente es evitar los riesgos y complicaciones asociados con la cirugía, como la ileostomía o la colostomía, que pueden afectar negativamente la calidad de vida. Sin embargo, es importante destacar que este enfoque requiere una evaluación rigurosa y continua, ya que la recurrencia local puede ocurrir, aunque en una proporción relativamente baja de pacientes con respuesta completa.

3.2 Indicaciones y Candidatos para «Watch and Wait»:

El candidato ideal para la estrategia «watch and wait» es un paciente con cáncer de recto que ha respondido completamente al tratamiento neoadyuvante y no presenta contraindicaciones para la vigilancia estrecha. Algunos de los factores que influyen en la selección de pacientes incluyen:

• Respuesta clínica completa: Se confirma mediante pruebas como la resonancia magnética y la rectoscopia con toma de biopsia y evaluación clínica de que el tumor ha desaparecido (se alcanza respuesta completa hasta en un 30-40% de los casos).
• Cáncer de recto distal: El tumor debe estar localizado en una parte del recto que permita una adecuada vigilancia y que, en caso de recurrencia, pueda ser tratado con cirugía sin complicaciones mayores.
• Estado general del paciente: Pacientes con buen estado funcional y sin comorbilidades significativas, y además, con tolerancia a la incertidumbre, son más aptos para la estrategia de observación⁸.

3.3 Seguimiento y Riesgo de Recurrencia:

Aunque la estrategia de «watch and wait» ha mostrado ser efectiva para un número importante de pacientes, es fundamental mantener un seguimiento estricto. Esto incluye evaluaciones clínicas frecuentes, así como imágenes de seguimiento, como resonancias magnéticas o tomografías computarizadas, para detectar posibles recurrencias de manera temprana. Se recomienda un seguimiento cada 3-6 meses durante los primeros 2 años después del tratamiento.

La recurrencia local es el principal riesgo asociado con la estrategia de «watch and wait». Sin embargo, estudios recientes han demostrado que solo un pequeño porcentaje de pacientes experimentan recaídas. El pronóstico a largo plazo de estos pacientes suele ser favorable si se detecta una recurrencia temprana y se puede realizar una cirugía o tratamiento adicional.

4. Comparación entre el Esquema TNT y la Estrategia «Watch and Wait»:

El esquema TNT y la estrategia de «watch and wait» no son enfoques mutuamente excluyentes, sino que se aplican según la respuesta del tumor al tratamiento inicial. El TNT es más apropiado para tumores que no responden completamente o que presentan riesgo de metástasis, mientras que «watch and wait» es adecuado para aquellos pacientes que logran una respuesta completa.

El esquema TNT permite realizar una resección quirúrgica más completa y reduce la probabilidad de recurrencia. Sin embargo, tiene el riesgo de los efectos secundarios de la quimioterapia y radioterapia, como la toxicidad gastrointestinal, la fatiga y los efectos sobre la fertilidad en pacientes jóvenes.

Por otro lado, la estrategia de «watch and wait» tiene el beneficio de evitar una cirugía invasiva, pero requiere un seguimiento constante, y la posibilidad de recurrencia local, aunque baja, nunca puede ser completamente descartada.

Impacto del TNT en el Cáncer de Recto:

El tratamiento neoadyuvante con TNT ha mostrado tasas de respuesta significativa en pacientes con cáncer de recto localmente avanzado, con mejoras notables en los márgenes quirúrgicos y las tasas de supervivencia. Además, la combinación de quimioterapia y radioterapia permite disminuir el riesgo de recidiva y mejora la posibilidad de conservar el esfínter en pacientes con tumores cercanos al ano.

La Viabilidad de la Estrategia «Watch and Wait»:

La opción de «watch and wait» ha sido objeto de debate, pero diversos estudios han demostrado que una proporción significativa de pacientes que logran una respuesta completa a la quimioterapia y radioterapia pueden evitar la cirugía sin comprometer su pronóstico. Esta estrategia, sin embargo, requiere un seguimiento riguroso y frecuente para detectar posibles recurrencias. La indicación de «watch and wait» debe ser cuidadosamente evaluada, ya que no todos los pacientes responderán de manera completa o duradera^9,10.

CONCLUSIONES

El tratamiento neoadyuvante con TNT ha revolucionado el tratamiento del cáncer de recto localmente avanzado, mejorando las tasas de respuesta y aumentando las posibilidades de cirugía conservadora. Por otro lado, la estrategia de «watch and wait» ofrece una alternativa atractiva en pacientes con respuesta completa al tratamiento, evitando intervenciones quirúrgicas invasivas. No obstante, ambas estrategias deben ser seleccionadas de acuerdo con las características individuales del paciente, el tumor y el contexto clínico. A medida que surjan más investigaciones y ensayos clínicos, es probable que estos enfoques se siguen refinando y personalizando para optimizar los resultados terapéuticos.

BIBLIOGRAFÍA

1. Gerard, J. P., & Minsky, B. D. (2004). Neoadjuvant chemoradiotherapy in rectal cancer. The Lancet Oncology, 5(4), 199-207.
2. Sauer, R., Liersch, T., & Merkel, S. (2012). Preoperative versus postoperative chemoradiotherapy for rectal cancer. New England Journal of Medicine, 366(25), 2345-2357.
3. Garcia-Aguilar, J., & Cataldo, P. A. (2015). Watch-and-wait strategy in rectal cancer: a review of current evidence. Clinical Colon and Rectal Surgery, 28(4), 221-227.
4. Pernet, D., & Khemissa, N. (2018). Neoadjuvant treatment in rectal cancer: Current approaches. Gastroenterology Clinics, 47(3), 613-629.
5. Baek, J. H., & Lee, W. S. (2017). Impact of chemoradiation therapy on the prognosis of rectal cancer. World Journal of Gastrointestinal Oncology, 9(11), 499-505.
6. Chien, M. C., & Hsu, C. (2017). The role of preoperative chemoradiation therapy in rectal cancer treatment. Journal of Gastrointestinal Oncology, 8(6), 1017-1023.
7. Law, W. L., & Ho, J. W. (2010). The role of chemoradiation in rectal cancer: Current status. Journal of Surgical Oncology, 102(4), 389-398.
8. Nelson, H. (2017). Rectal cancer: Current surgical management and controversies. World Journal of Surgery, 41(5), 1107-1117.
9. Marijnen, C. A., & van den Brink, M. (2007). Neoadjuvant chemoradiotherapy and surgery for locally advanced rectal cancer. British Journal of Cancer, 97(1), 72-79.
10. Gollins, S., & Davies, R. (2005). The role of neoadjuvant therapy in rectal cancer. Seminars in Radiation Oncology, 15(4), 268-277.