Primoinfección por virus herpes simple tipo 1

AUTORES

1. Ana Cristina Galindo García. Facultativo Especialista en Pediatría. Hospital Ernest Lluch Calatayud . Zaragoza, España.
2. Ángel Sicilia Camarena. Facultativo Especialista en Urgencias Hospitalarias. Hospital de Barbastro.  Zaragoza, España.
3. Javier Sicilia Camarena. MIR Medicina de Familia y Comunitaria. Hospital San Jorge Huesca Zaragoza, España.
4. Virginia Giménez Molina. Médico Facultativo Especialista de Pediatría y sus Áreas Específicas. Hospital Universitario Miguel Servet Zaragoza . Zaragoza, España.
5. Andrés Biescas Merino. Médico Facultativo Especialista de Oftalmología. Hospital Universitario Miguel Servet Zaragoza , España.

RESUMEN

La gingivoestomatitis herpética es la forma más común de primoinfección por el virus Herpes Simple VHS en la infancia, principalmente en niños entre los 6 meses y los 5 años, periodo en que disminuye la inmunidad pasiva materna y aumenta la exposición a este virus. El VHS tipo 1 es el agente más frecuente, y su transmisión ocurre por contacto directo con secreciones orales o lesiones, incluso por personas asintomáticas. La infección se inicia con fiebre, malestar general, irritabilidad y linfadenopatías, seguidos de la aparición de vesículas que se rompen, generando úlceras dolorosas en la mucosa oral, lengua, paladar y encías. La odinofagia severa y la dificultad para comer pueden causar deshidratación, especialmente en niños pequeños. El diagnóstico es principalmente clínico, aunque pruebas como la PCR pueden ayudar en casos atípicos. Se debe diferenciar de otras patologías como la herpangina o la faringoamigdalitis estreptocócica. El tratamiento es sintomático, incluyendo antipiréticos, analgésicos y una adecuada hidratación. En casos graves, se pueden usar antivirales como Aciclovir. Se describe el caso de una niña de 3 años con fiebre alta y odinofagia que fué inicialmente diagnosticado con faringoamigdalitis estreptocócica y tratado con antibióticos. Sin embargo, 48 horas después, desarrolló lesiones vesiculosas en la mucosa oral, junto con gingivitis y rechazo alimentario, lo que orientó a un diagnóstico de gingivoestomatitis herpética, con aislamiento de VHS-1 en la muestra de una de las lesiones. Fue tratada con fluidoterapia, antibióticos y analgesia intravenosa, además de Aciclovir tópico para la afectación ocular. La niña mostró una evolución favorable, con resolución de los síntomas y mejoría clínica tras 7 días de tratamiento.

PALABRAS CLAVE

Estomatitis herpética, herpes simple,

ABSTRACT

Herpetic gingivostomatitis is the most common form of primary infection by Herpes Simplex Virus HSV in childhood, primarily affecting children between 6 months and 5 years of age, a period during which passive maternal immunity decreases and exposure to the virus increases. HSV type 1 is the most frequent causative agent, and transmission occurs through direct contact with oral secretions or lesions, even from asymptomatic individuals. The infection begins with fever, general malaise, irritability, and lymphadenopathy, followed by the appearance of vesicles that rupture, causing painful ulcers in the oral mucosa, tongue, palate, and gums. Severe odynophagia and difficulty eating can lead to dehydration, especially in younger children. The diagnosis is primarily clinical, although tests such as PCR can be helpful in atypical cases. It must be differentiated from other conditions like herpangina or acute streptococcal pharyngotonsillitis. Treatment is symptomatic, including antipyretics, analgesics, and adequate hydration. In severe cases, antivirals such as Acyclovir may be used. A case of a 3-year-old girl with high fever and odynophagia was initially diagnosed with acute streptococcal pharyngotonsillitis and treated with antibiotics. However, 48 hours later, she developed vesicular lesions in the oral mucosa, along with gingivitis and food refusal, leading to a diagnosis of herpetic gingivostomatitis, with HSV-1 isolation from one of the lesions. She was treated with fluid therapy, antibiotics, and intravenous analgesia, as well as topical Acyclovir for ocular involvement. The girl showed favorable progress, with resolution of symptoms and clinical improvement after 7 days of treatment.

KEY WORDS

Stomatitis herpetic, herpes simplex.

INTRODUCCIÓN

La gingivoestomatitis herpética es la forma más común de primoinfección por el virus Herpes Simple VHS en la infancia. Esta patología afecta principalmente a la mucosa oral y a las encías de los pacientes pediátricos, existiendo un pico de incidencia entre los 6 meses y los 5 años, coincidiendo con el descenso de la inmunidad pasiva materna y la exposición a los virus durante la primera infancia^1,2.

El VHS tipo 1 es el agente etiológico más frecuente, en ocasiones puede deberse al tipo 2. La transmisión se produce a través del contacto directo con secreciones orales o lesiones por VHS, también pacientes asintomáticos pueden transmitirlo^2,3.

En la primoinfección, el virus penetra en la mucosa oral y comienza a replicarse en las células epiteliales, causando necrosis y formación de vesículas pequeñas llenas de líquido claro que contienen partículas virales. Estas vesículas suelen romperse rápidamente, produciendo úlceras dolorosas. Posteriormente, el virus asciende hasta los ganglios donde permanece en estado latente para potenciales reactivaciones futuras ante estímulos como procesos infecciosos, traumatismo, estrés… típicamente manifestadas como herpes labial vesículas peribucales arracimadas y que no suele asociar reacciones sistémicas^4,5.

A nivel clínico, la primoinfección por VHS suele comenzar con síntomas sistémicos inespecíficos tales como fiebre elevada, malestar general, irritabilidad, linfadenopatías cervicales…En las siguientes 24-48 horas se rompen, generando úlceras superficiales muy dolorosas que afectan a la lengua, mucosa bucal, paladar, labios… cursando con marcada odinofagia, halitosis y dificultad para la alimentación, lo cual puede conllevar a la deshidratación, especialmente en los pacientes de menor edad. A nivel de las encías, se produce inflamación de las mismas, volviéndose muy friables y con sangrados frecuentes. Además, tanto en la primoinfección como en las recurrencias puede desarrollarse afectación ocular en forma de queratoconjuntivitis, la forma más habitual de queratitis es la epitelial úlcera dendrítica^1,6.

El diagnóstico es fundamentalmente clínico, basado en la historia y examen físico característico. Sin embargo, ante dudas diagnósticas o casos atípicos, se pueden realizar pruebas complementarias como la reacción en cadena de la polimerasa PCR , que detecta el ADN viral con alta sensibilidad y especificidad. Se debe realizar el diagnóstico diferencial con las infecciones por enterovirus, produciendo enfermedad de boca-mano –pie en el 90% de los casos originada por la familia Picornaviridae y la herpangina Coxsackie y Echovirus , en el caso de esta última se caracteriza por la aparición de vesículas y úlceras a nivel de la orofaringe especialmente en región de úvula, paladar blando y amígdalas, siendo infrecuente las lesiones en otras localizaciones. También con la faringoamigdalitis aguda estreptocócica, la cual cursa con amígdalas congestivas con exudado que producen importante odinofagia, junto con adenopatía cervical⁶.

Respecto al tratamiento habitualmente se basa en el control de los síntomas y la vigilancia de las posibles complicaciones. Para el control de la fiebre y el dolor se recomienda el uso de antipiréticos y analgésicos como paracetamol o ibuprofeno. Se debe asegurar la hidratación de los pacientes, precisando en aquellos casos que rechacen por completo la ingesta, fluidoterapia intravenosa. A nivel local, pueden utilizarse algunos enjuagues con anestésicos locales que ayuden al control del dolor. Los antivirales como el Aciclovir, se reservan para casos graves o en pacientes inmunodeprimidos, estudios muestran que la efectividad de este es mayor en el caso de iniciar el tratamiento en las primeras 72 horas del cuadro^1,3.

Generalmente, la gingivoestomatitis herpética suele ser una enfermedad autolimitada, con resolución espontánea en 7 a 10 días. Las lesiones se curan sin dejar cicatrices y el virus permanece en estado latente en los ganglios nerviosos. No obstante, se pueden producir complicaciones tales como la deshidratación o la sobreinfección bacteriana de las lesiones ulcerosas^1,6.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente de 3 años que acude a Urgencias Hospitalarias por presentar fiebre de hasta 39ºC de 12 horas de evolución junto con odinofagia intensa y disminución de la ingesta para alimentos sólidos, sin otra clínica asociada. A la exploración destacaba la presencia de amígdalas congestivas y con exudado blanquecino bilateral junto con una adenopatía cervical derecha de aspecto reactivo. Dado que la paciente cumplía 4 criterios CENTOR, se realiza test rápido para Estreptococo con resultado positivo, por lo que se indicó tratamiento con fenoximetilpenicilina 250 mg cada 12 horas junto con tratamiento sintomático ante posible cuadro de faringoamigdalitis aguda estreptocócica. Reconsulta a las 48 horas por aparición progresiva de lesiones vesiculosas en mucosa labial, algunas peribucales junto con marcada gingivitis e importante rechazo de la ingesta incluidos sólidos.

En la exploración en la segunda consulta la paciente presentaba triángulo de evaluación pediátrica estable, pero abundantes lesiones periorales algunas con aspecto costroso, así como numerosas lesiones vesiculosas en lengua, mucosa labial, pilares amigdalinos y paladar junto con gingivitis. Presentaba una exploración clínica compatible con gingivoestomatitis herpética, ante cuadro de rechazo de ingesta y disminución del ritmo de diuresis, se extrae un equilibrio ácido-base que muestra leve acidosis metabólica compensada con cifra de bicarbonato de 18 mmol/l, y exceso de bases de -7 mmol/l. Se extrae analítica sanguínea que muestra elevación de proteína C reactiva PCR hasta 9 mg/dl y en el hemograma leucocitosis con desviación izquierda. Se recoge hemocultivo y cultivo de una de las lesiones.

Se inicia fluidoterapia a necesidades basales y se realiza escalada antibiótica a amoxicilina/ácido clavulánico dado que mostraba elevación de PCR e impresionaba de sobreinfección de algunas de las lesiones peribucales junto con el aislamiento de S. pyogenes. Se continúa con tratamiento de soporte con analgesia intravenosa y se administra enjuague antiséptico anestésico.

A las 24 horas de ingreso, comienza con hiperemia conjuntival izquierda ante la elevada sospecha clínica de primoinfección por VHS es valorado por Oftalmología presentando una pequeña vesícula en conjuntiva junto con discreto defecto epitelial, motivo por el que se indica tratamiento con Aciclovir en pomada.

Los días siguientes se consigue el aislamiento de VHS-1 en la muestra de la lesión recogida, la paciente presenta adecuada evolución, quedando afebril y con mejoría de las lesiones; progresivamente se produce aumento de la ingesta vía oral lo que permite retirar la fluidoterapia y suspender la antibioterapia tras completar 7 días.

CONCLUSIONES-DISCUSIÓN

La gingivoestomatitis herpética es la manifestación clínica más común de la primoinfección por virus herpes simple en la infancia, afectando principalmente a niños entre 6 meses y 5 años, etapa en la cual la inmunidad materna disminuye y aumenta la exposición viral. El virus del herpes simple tipo 1 es el principal agente etiológico y se transmite fácilmente mediante contacto directo con secreciones orales o lesiones activas^1,3.

Clínicamente, la enfermedad se caracteriza por una fase sistémica con fiebre y malestar, seguida de la aparición de vesículas y úlceras dolorosas en la mucosa oral y encías, que generan dificultades en la alimentación y riesgo de deshidratación, especialmente en lactantes. La afectación gingival con inflamación y sangrado es una característica distintiva que ayuda al diagnóstico^1,6.

El diagnóstico es principalmente clínico, apoyado por pruebas de laboratorio en casos atípicos o dudosos, siendo importante diferenciarla de otras patologías orales virales o bacterianas comunes en pediatría. El tratamiento es mayormente sintomático, enfocándose en el alivio del dolor, el control de la fiebre y la hidratación. El uso de antivirales está reservado para casos graves o inmunocomprometidos, con evidencia de mayor eficacia cuando se administran precozmente⁶.

Finalmente, la gingivoestomatitis herpética suele tener un curso autolimitado con recuperación completa en una a dos semanas, aunque es fundamental vigilar y prevenir complicaciones como la deshidratación y la sobreinfección bacteriana para asegurar un adecuado pronóstico en los pacientes pediátricos^1,6.

BIBLIOGRAFÍA

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