AUTORES
- Ana Pilar Romeo Iglesia. Fisioterapeuta en el Servicio Aragonés de Salud.
- Jessica García Lacasa. Fisioterapeuta en el Servicio Aragonés de Salud.
- Nerea Remírez Vicario. Fisioterapeuta en el Servicio Aragonés de Salud.
- Alodia Sierra Bernal. Fisioterapeuta en el Servicio Aragonés de Salud.
- Silvia Alaya Bernal. Fisioterapeuta en el Servicio Aragonés de Salud.
- Ramona Nicoleta Caulea. Fisioterapeuta en el Servicio Aragonés de Salud.
RESUMEN
La incontinencia urinaria se define como la pérdida involuntaria del control o la vejiga o la micción involuntaria. A pesar de afectar a un porcentaje considerable de la población, son pocas las personas que solicitan tratamiento, por vergüenza o por desconocimiento, ya que en ocasiones asumen que esta condición es inevitable debido a la edad o al embarazo. Esta condición tiene un gran impacto en la calidad de vida y en la salud general de las personas que se ven afectadas.
Existen varios tipos de incontinencia urinaria como son de urgencia, de esfuerzo, mixta, por desbordamiento o funcional, y el tratamiento de elección dependerá del tipo de incontinencia que el diagnóstico médico establezca.
Actualmente el tratamiento conservador, que incluye el tratamiento fisioterapéutico, está considerado la primera línea de tratamiento a llevar a cabo, contando para ello con diversas estrategias que han demostrado ser eficaces en el tratamiento de los síntomas y en la mejora de la calidad de vida de los pacientes que los realizan.
PALABRAS CLAVE
Incontinencia urinaria, fisioterapia, incontinencia urinaria de urgencia, incontinencia urinaria esfuerzo.
ABSTRACT
Urinary incontinence is defined as involuntary loss of bladder control or involuntary urination. Despite affecting a considerable percentage of the population, few people request treatment, out of shame or ignorance, since they sometimes assume that this condition is inevitable due to age or pregnancy. This condition has a great impact on the quality of life and the general health of the people who are affected.
There are several types of urinary incontinence such as urge, stress, mixed, overflow or functional, and the treatment of choice will depend on the type of incontinence established by the medical diagnosis.
Conservative treatment, which includes physiotherapeutic treatment, is currently considered the first line of treatment to be carried out, counting on various strategies that have proven to be effective in treating symptoms and improving the quality of life of patients. the patients who perform them.
KEY WORDS
Urinary incontinence, physiotherapy, urinary stress incontinence, urinary urge incontinence.
DESARROLLO DEL TEMA
La incontinencia urinaria se define como la pérdida de control de la vejiga o la micción involuntaria y es la disfunción de suelo pélvico más prevalente en las mujeres1.
Se calcula que afecta a 6 millones de personas en España, y se estima que 4 millones no lo consulta, se resigna a vivir con ello. En España, se estima una prevalencia de un 24% en la mujer, aumentando con la edad y llegando al 50% en la edad geriátrica, en varones es de un 7%, llegando hasta un 29% en mayores de 65 años y hasta un 50% en hombres mayores de 85 años y que están institucionalizados2. Es una afección común, aunque a menudo no se informa, sólo un 25% de los pacientes busca o recibe tratamiento1,3.
Tiene un gran impacto en la calidad de vida y la salud general de los pacientes. También se observan tasas más altas de hospitalización, infección del tracto urinario, trastornos del sueño y mayor riesgo de caídas y fracturas4, menor productividad laboral, menor salud general y calidad de vida de las poblaciones con incontinencia urinaria respecto a las que no la tienen. La morbilidad psicológica relacionada con la incontinencia urinaria incluye baja autoestima, tasas más altas de depresión y aislamiento social y disfunción sexual1,3,4.
Aunque a menudo no se busca tratamiento, hay diversas opciones que pueden mejorar significativamente los síntomas, como pueden ser modificaciones del estilo de vida, medicamentos, opciones quirúrgicas y tratamientos fisioterapéuticos, que pueden mejorar los episodios de incontinencia y por tanto la calidad de vida y salud general de las personas afectadas1.
TIPOS DE INCONTINENCIA:
Hay varios tipos de incontinencia urinaria, los más comunes son: la incontinencia urinaria de urgencia, caracterizada por un deseo repentino de orinar acompañado de pérdida involuntaria de orina; la incontinencia urinaria de esfuerzo y la mixta, y los tipos de incontinencia menos comunes son la incontinencia por rebosamiento (retención urinaria), causada frecuentemente por los efectos adversos de fármacos anticolinérgicos o por una inervación alterada del detrusor, a causa de una enfermedad neurológica y la incontinencia funcional, causada por la incapacidad para ir al baño debido a limitaciones físicas o por deterioro cognitivo1,5.
DIAGNÓSTICO:
Es una condición estigmatizante en muchas poblaciones, debido a que esta afección a menudo provoca que los pacientes sientan vergüenza, y es habitual que no informen sobre ella a no ser que sean preguntados directamente 3, también en ocasiones los pacientes no informan por falta de conocimiento o conceptos erróneos que hay sobre su tratamiento6, miedo a la cirugía o la creencia de que la incontinencia urinaria es una parte inevitable del envejecimiento7. Una vez se ha realizado un diagnóstico de incontinencia urinaria, el médico debe realizar un historial más completo para evaluar la causa subyacente y el tipo de incontinencia1,6.
Una forma de valorar la incontinencia urinaria de esfuerzo, es situar al paciente en posición de litotomía con la vejiga llena, se le pide al paciente que relaje los músculos pélvicos y tosa una vez durante la prueba de esfuerzo para toser. Si no hay ninguna fuga la prueba se repite con el paciente de pie. Se considera positiva la prueba si hay alguna fuga de 5 a 15 segundos después de toser, así se confirma el diagnóstico de incontinencia de esfuerzo1,8. Sin embargo, esta prueba es limitada, ya que el 34% de las mujeres con incontinencia urinaria de esfuerzo a las que se les realiza la prueba, es negativa en el momento de la evaluación8.
Solicitar diarios miccionales completados por el paciente puede ayudar a determinar patrones o desencadenantes asociados a algún tipo particular de incontinencia. Por ejemplo, los pacientes con incontinencia de urgencia con frecuencia se despiertan 2 o más veces por la noche para orinar, mientras que la incontinencia de esfuerzo rara vez presenta síntomas nocturnos1.
TRATAMIENTO FISIOTERAPÉUTICO:
Las recomendaciones de tratamiento varían según el tipo de incontinencia a tratar, pero todos los tratamientos están enfocados principalmente a la mejora de la calidad de vida del paciente, más que en los resultados orientados a la enfermedad.
El plan de tratamiento de la incontinencia urinaria es un plan de atención escalonado, que comienza con modificaciones conductuales no invasivas, incluyendo el tratamiento fisioterapéutico, después dispositivos e intervenciones con fármacos y finalmente cirugía en aquellos casos cuyos síntomas no responden al tratamiento inicial5. El tratamiento conservador, que es el de primera elección8,9, puede reducir o incluso eliminar la incontinencia y mejorar de manera significativa la calidad de vida del paciente.
Irwin el at.1 también recomiendan considerar la intervención psicológica en el tratamiento, ya que puede ayudar a mejorar las habilidades de afrontamiento y la calidad de vida en general.
La eficacia del tratamiento fisioterapéutico dependerá en gran medida de la comprensión, la motivación y la perseverancia del paciente, por lo que se debe incidir en el compromiso que debe adoptar el paciente y la necesidad de un trabajo activo por su parte10.
Antes de comenzar cualquier tratamiento fisioterapéutico deberemos realizar un examen físico, no solo a nivel local, sino también a nivel general para conocer el estado del paciente, evaluar su postura y el patrón respiratorio, ya que influyen en el estado del suelo pélvico.
A nivel local realizaremos una inspección en reposo y en movimiento, palpación digital y examen funcional para evaluar si hay otras partes del sistema musculoesquelético que están influyendo en la musculatura del suelo pélvico, valoraremos el grado de control voluntario e involuntario de los músculos del suelo pélvico, así como de su función11.
Incontinencia de urgencia: Este tipo de incontinencia se caracteriza por un repentino deseo de orinar, acompañado de pérdida de orina involuntaria. El diagnóstico de vejiga hiperactiva abarca los síntomas de frecuencia, urgencia y nicturia, si estos se acompañan de pérdidas de orina, se considera incontinencia de urgencia.
Las estrategias de modificación del comportamiento o estilo de vida, son el tratamiento inicial en pacientes sin deterioro cognitivo. Alentar a la micción programada cada 1 o 2 horas puede mejorar los síntomas. Ejercicios de reentrenamiento de la vejiga y fortalecimiento de los músculos del suelo pélvico. También se pueden añadir la biorretroalimentación y la estimulación eléctrica, para permitir una mejora óptima en el control muscular1.
Para los pacientes que tienen deterioro cognitivo e incontinencia de urgencia se pueden emplear otras estrategias como son el entrenamiento de hábitos, la micción programada, que consiste en llevar al paciente al baño a intervalos regulares, o la micción guiada, que consiste en recordar al paciente que debe usar el baño a intervalos regulares. Los estudios indican que la micción programada puede ser la más eficaz, con beneficios a corto plazo5.
Incontinencia de esfuerzo: Es el resultado del debilitamiento del esfínter urinario, que permite una fuga de orina agravada por el aumento de presión intraabdominal. Es el tipo más común de incontinencia en mujeres jóvenes. En este tipo de incontinencia es importante eliminar o reducir los factores que pueden agravar los síntomas, como son el estreñimiento o la tos crónica1 u otros factores como pueden ser el sobrepeso o la obesidad5. El tratamiento principal en este tipo de incontinencia es el entrenamiento de los músculos del suelo pélvico.
Además de pautar los ejercicios de tratamiento debemos instruir a los pacientes para que, ante un incremento súbito de la presión abdominal, como puede ser la tos, estornudar, reír o levantar objetos pesados, realicen una contracción voluntaria de los músculos del suelo pélvico antes y durante el episodio, conocida como maniobra de Knack7,12.
Incontinencia mixta: El tratamiento debe dirigirse hacia el síntoma predominante5.
Incontinencia por rebosamiento: Si no se encuentra una causa reversible el tratamiento generalmente requiere el drenaje de la vejiga mediante un catéter, ya sea intermitente o permanente para evitar hidronefrosis o insuficiencia renal5.
Incontinencia funcional: El tratamiento tiene como objetivo ayudar al paciente a ir al baño5.
A continuación, se describen los distintos tratamientos fisioterapéuticos que se han mencionado anteriormente y que se pueden emplear en el tratamiento de la incontinencia urinaria.
– Modificaciones del estilo de vida: como alentar a la pérdida de peso, en casos de sobrepeso u obesidad, recomendada especialmente en casos de incontinencia urinaria de esfuerzo, ya que se ha demostrado que disminuye la frecuencia de los síntomas de la incontinencia1,5, eliminar hábitos de tabaquismo, reducir el consumo de cafeína, bebidas carbonatadas y el alcohol4,6. Alentar a la micción programada cada 1 o 2 horas puede mejorar los síntomas, especialmente en la incontinencia de urgencia1,6.
La modificación del estilo de vida se ha demostrado que son eficaces para ambos tipos de incontinencia (urgencia y de esfuerzo, y por lo tanto también mixta)1.
– Entrenamiento de los músculos del suelo pélvico: Existe evidencia de nivel 1 de que el entrenamiento de la musculatura del suelo pélvico debería ser el tratamiento de primera línea en la incontinencia urinaria en mujeres13, siendo la base de tratamiento de la incontinencia urinaria de esfuerzo. Los ejercicios para fortalecer los músculos del suelo pélvico, comúnmente conocidos como “Ejercicios de Kegel”, se basa en la contracción repetitiva y selectiva de músculos específicos para mejorar la fuerza, la resistencia, y la coordinación muscular, lo que permite al paciente tener un mejor control de la micción y retrasar ésta el tiempo suficiente como para ir al baño1. Estos ejercicios requieren un compromiso personal y en el tiempo por parte del paciente6.
Los efectos de estos ejercicios son mejores si se realizan con un entrenamiento supervisado regular13. Estos ejercicios deben ser enseñados y supervisados por un fisioterapeuta que se asegure de que el paciente sabe realizar la contracción correctamente, ya que el efecto de los ejercicios depende de si las contracciones y las relajaciones se realizan correctamente9,11, mediante feedback, ya sea manual, con la palpación de la musculatura del suelo pélvico durante la realización de los ejercicios, o con biofeedback, mediante dispositivos vaginales o anales, que proporcionan un feedback visual o auditivo al paciente sobre la contracción de los músculos del suelo pélvico, resultando ser un refuerzo positivo, aumentando así la motivación14. Es importante comprobar que son capaces de realizar la contracción de los músculos del suelo pélvico antes de iniciar en entrenamiento de estos y no darles simplemente instrucciones de “apretar los músculos o detener el flujo de orina”, ya que al dar estas instrucciones y comprobar a posterior la capacidad de contracción mediante un examen físico se comprueba que no todos los pacientes son capaces de provocar una contracción8,10, por lo que si no lo comprobamos a la hora de pautar el tratamiento y les guiamos en el correcto aprendizaje este tratamiento sería inútil5. No se debe indicar a los pacientes que interrumpan el flujo de orina mientras realizan sus ejercicios diarios6.
No hay un consenso sobre la pauta de ejercicios a seguir, algunas pautas simples pueden ser realizar tres series de ocho a doce contracciones al día a realizar en el domicilio13 y realizar un seguimiento por parte del fisioterapeuta una vez al mes, y otras pautas más elaboradas, como la que propone Ptak et al12, en este estudio, aplicado a mujeres que han dado a luz, consiste en un plan de 12 semanas, realizando los ejercicios cuatro veces por semana siguiendo este patrón: tres series de 10 repeticiones (6-8 segundos) con una fuerza del 60-70% de la fuerza máxima de contracción voluntaria, y dos series de 10 repeticiones con una fuerza del 30-60% de la fuerza máxima de contracción voluntaria.
Estos ejercicios no sólo se deben emplear como tratamiento tras la aparición de la incontinencia, sino que sirven para prevenirla en situaciones como el embarazo, estableciendo un programa de fortalecimiento de la musculatura y siendo supervisadas, ayudando a prevenir su aparición no solo mientras dura el embarazo sino también meses después del parto13,15,16.
– Entrenamiento de la vejiga: Consiste en enseñar al paciente a suprimir la necesidad de orinar. Se dan una serie de instrucciones al paciente como: permanecer quieto cuando sienta la necesidad de urgencia, concentrarse en disminuir la sensación de urgencia a través de contracciones rápidas de los músculos del suelo pélvico, y distraer la mente intentando pensar en otra cosa y recurrir a técnicas de relajación. Una vez se ha controlado la sensación de urgencia, caminar despacio hacia el baño y orinar. Después de dominar este paso, intentar incrementar el tiempo que se puede posponer la micción hasta los 30 o 60 minutos. Se debe continuar con este trabajo hasta que se sea capaz de miccionar cada tres o cuatro horas sin que haya pérdidas de orina5.
– Dispositivos mecánicos: En la incontinencia urinaria de esfuerzo se pueden emplear dispositivos intravaginales como pesarios o tampones para la incontinencia, para mujeres embarazadas, en aquellas que no son candidatas a cirugía o en las que los síntomas no han mejorado tras cirugías anteriores.
Los pesarios se han utilizado durante mucho tiempo como tratamiento conservador para el prolapso de los órganos pélvicos, y más recientemente para la incontinencia urinaria. El tipo de pesario debe elegirse en función de la gravedad de la incontinencia, la presencia de prolapso y la actividad sexual. Son dispositivos de caucho o silicona que se colocan por vía trasnvaginal7. Están diseñados para soportar la uretra y la pared de la vejiga, al estar colocados de esta forma reducen y previenen las pérdidas de orina causadas por el aumento de la presión abdominal, resolviendo así la incontinencia urinaria de esfuerzo. Estos dispositivos presentan pocas contraindicaciones, sus riesgos y costos asociados son bajos y logran resultados de forma rápida5.
Otros dispositivos que pueden ser empleados son los tapones uretrales, que se insertan en la uretra para evitar la pérdida de orina durante las actividades que causan la incontinencia de esfuerzo. Aunque están asociados a una serie de efectos adversos, como infección del tracto urinario (31%), hematuria (3%) o migración a la vejiga (1%) los estudios a varios años indican un alto grado de satisfacción del paciente y la probabilidad de la aparición de efectos adversos disminuye con el uso continuado5.
– Electroestimulación: Se puede emplear electroestimulación, de baja y media frecuencia, ya sea con electrodos de superficie o con dispositivos intravaginales. Este tratamiento puede ser beneficioso para aquellos pacientes que no son capaces de contraer de forma correcta o voluntaria la musculatura del suelo pélvico9.
– Estimulación eléctrica del nervio tibial posterior: Es empleado en el tratamiento de la incontinencia urinaria de urgencia. Se aplica un electrodo cerca del maléolo medial y se aplica estimulación eléctrica en sesiones de 30 minutos. Este tratamiento llega a reducir la incontinencia de urgencia hasta en el 75% de los pacientes5. Sus efectos se explican ya que modulan las vías reflejas, ya que el nervio tibial posterior comparte raíz nerviosa con la inervación de la vejiga.
CONCLUSIONES
Existen diversas opciones de tratamiento que se pueden emplear desde la fisioterapia para tratar una patología tan común como es la incontinencia urinaria, sea del tipo que sea. Estas intervenciones, en su mayoría, tienen un bajo coste y buenos resultados a corto plazo, aunque no inmediatos.
Dada la incidencia de esta patología se debería insistir, y erradicar la creencia común de que tener pérdidas de orina en alguna ocasión es “algo normal”, ya que al normalizar este hecho patológica la población no busca un tratamiento y se resigna a esta situación, cuando podría mejorar su calidad de vida de manera significativa si siguieran un tratamiento.
Dado que la eficacia del tratamiento está muy influida por la comprensión, motivación y perseverancia del paciente, deberemos desarrollar estrategias que nos permitan explicar el tratamiento de manera sencilla y concisa, dejando claro que es un compromiso que ellos adoptan con su salud y que requiere de su participación activa, así como ser capaces de mantenerles motivados, ya que los resultados no suelen ser inmediatos.
BIBLIOGRAFÍA
1. Irwin GM. Urinary Incontinence. Primary care. 2019 Jun 1;46(2):233–42. Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31030824/
2. Martín Tuda C, Carnero Fernández MP. Prevalencia y factores asociados a incontinencia urinaria en el área de salud este de Valladolid. Enfermería Global. 2020;19(1):390–412. Available from: https://revistas.um.es/eglobal/article/view/368611
3. Saboia DM, Veras Firmiano ML, de Castro Bezerra K, ananias Vasconcelos J, Batista Oriá MO, Teixeira Moreira Vasconcelos C. Impact of urinary incontinence types on women’s quality of life. Revista da Escola de Enfermagem da U S P. 2017;51. Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29267732/
4. Goldstick O, Constantini N. Urinary incontinence in physically active women and female athletes. British journal of sports medicine. 2014 Feb;48(4):296–8. Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23687004/
5. Hersh L, Salzman B. Clinical management of urinary incontinence in women. American family physician. 2013;87(9):634–40. Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23668526/
6. Lukacz ES, Santiago-Lastra Y, Albo ME, Brubaker L. Urinary Incontinence in Women: A Review. JAMA. 2017 Oct 24;318(16):1592–604. Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29067433/
7. Al-Shaikh G, Syed S, Osman S, Bogis A, Al-Badr A. Pessary use in stress urinary incontinence: a review of advantages, complications, patient satisfaction, and quality of life. International journal of women’s health. 2018 Apr 17;10:195–201. Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29713205/
8. Wood LN, Anger JT. Urinary incontinence in women. BMJ (Clinical research ed). 2014;349. Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25225003/
9. López-Liria R, Varverde-Martínez MLA, Padilla-Góngora D, Rocamora-Pérez P. Effectiveness of Physiotherapy Treatment for Urinary Incontinence in Women: A Systematic Review. Journal of women’s health (2002). 2019 Apr 1;28(4):490–501. Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30575448/
10. Elser DM. Stress urinary incontinence and overactive bladder syndrome: current options and new targets for management. Postgraduate medicine. 2012;124(3):42–9. Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22691898/
11. Berghmans B, Seleme MR, Bernards ATM. Physiotherapy assessment for female urinary incontinence. International urogynecology journal. 2020 May 1;31(5):917–31. Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32125491/
12. Ptak M, Ciećwież S, Brodowska A, Starczewski A, Nawrocka-Rutkowska J, Diaz-Mohedo E, et al. The Effect of Pelvic Floor Muscles Exercise on Quality of Life in Women with Stress Urinary Incontinence and Its Relationship with Vaginal Deliveries: A Randomized Trial. BioMed research international. 2019 ;2019. Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30723739/
13. Bø K. Physiotherapy management of urinary incontinence in females. Journal of physiotherapy. 2020 Jul 1 ;66(3):147–54. Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32709588/
14. Dannecker C, Wolf V, Raab R, Hepp H, Anthuber C. EMG-biofeedback assisted pelvic floor muscle training is an effective therapy of stress urinary or mixed incontinence: a 7-year experience with 390 patients. Archives of gynecology and obstetrics. 2005 Dec ;273(2):93–7. Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16001201/
15. Woodley S, Boyle R, Cody J, Mørkved S, Hay-Smith E. Pelvic floor muscle training for prevention and treatment of urinary and faecal incontinence in antenatal and postnatal women. The Cochrane database of systematic reviews. 2017 Dec 22 ;12(12). Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29271473/
16. Soave I, Scarani S, Mallozzi M, Nobili F, Marci R, Caserta D. Pelvic floor muscle training for prevention and treatment of urinary incontinence during pregnancy and after childbirth and its effect on urinary system and supportive structures assessed by objective measurement techniques. Archives of gynecology and obstetrics. 2019 Mar 4 ;299(3):609–23. Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30649605/
