Diagnóstico de lesiones del ligamento cruzado anterior de rodilla.

AUTORES

1. Paula Esteruelas Cuartero. Fisioterapeuta en Hospital Nuestra Señora de Gracia.
2. Ana García Muniesa. Fisioterapeuta en Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa.
3. Beatriz Macipe Gascón. Fisioterapeuta Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa.
4. Carolina Gil Serrano. Fisioterapeuta Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa.
5. Elena Pilar Orós Ribes. Fisioterapeuta.
6. María Angeles Val Lorente. Fisioterapeuta Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa.

RESUMEN

Estudio del diagnóstico de las lesiones del ligamento cruzado anterior de la rodilla desde el punto de vista clínico y funcional teniendo en cuenta los aspectos anatómicos- biomecánicos, factores de riesgo y mecanismo lesional del LCA.

PALABRAS CLAVE

Ligamento cruzado anterior, rodilla, diagnóstico.

ABSTRACT

Study on the diagnosis of injuries to the anterior cruciate ligament of the knee from the clinical and functional perspective, taking into account the anatomical-biomechanical aspects, risk factors and injury mechanism of the ACL.

KEY WORDS

Anterior cruciate ligament, knee, diagnosis.

DESARROLLO DEL TEMA

BASE ANATÓMICA Y BIOMECÁNICA:

La rodilla empieza a formarse a partir de una concentración de mesénquima en la cuarta semana de gestación; de formación rápida, a la sexta semana ya es reconocible. El ligamento cruzado anterior (LCA) empieza a condensarse durante el mismo período, aparece en posición ventral y migra gradualmente dentro del área del surco intercondíleo¹.

La inserción tibial del LCA es en una fosa anterior y lateral a la espina medial; de 11 mm de amplitud y 17 mm en dirección anteroposterior envía fibras hacia delante pasando por debajo del ligamento menisco transverso^2,3.

El LCA está envuelto por la membrana sinovial, es una estructura intracapsular y extrasinovial. Por su orientación espiral las fibras que se derivan de la porción más posterior y proximal del cóndilo femoral lateral y se insertan en la parte más anterior y medial de la tibia, conforman lo que se ha descrito como la banda anteromedial. A la inversa, las fibras que surgen de la porción más anterior y superior del origen femoral llegan a la parte más posterolateral de la inserción tibial, originando la banda posterolateral. Esta orientación permite que alguna parte del LCA esté tensa en todo el arco de movimiento, así: en extensión se encuentra tensa la banda posterolateral y se tensiona aún más en hiperextensión; en flexión, el ligamento llega a ser más horizontal, tensionando la banda anteromedial⁴.

En referencia a las dimensiones del LCA, hablamos de 25–38 mm de longitud, 7–12 mm de anchura y 4–7 mm de grosor. El ligamento es más angosto en la porción proximal cerca del origen femoral y se ensancha cuando alcanza la inserción tibial^3,4.

En cuanto a su microestructura, el LCA está compuesto de fibras de colágeno de 150–250 nanómetros de diámetro que se entrelazan para formar una red compleja⁴.

Su vascularización es escasa, limitándose básicamente a la arteria geniculada media, una pequeña rama arterial que se origina como rama colateral de la arteria poplítea, que se va empobreciendo de manera proximal a distal; lo cual podría ser la causa de la atrofia producida a gran velocidad al romperse en su inserción femoral⁵.

El LCA está inervado por ramificaciones del nervio tibial. La falta de dolor en el momento lesional y el desarrollo de dolor grave podría explicarse por la escasez de terminaciones nerviosas libres. Por todo esto, hemos de tener en cuenta su limitada capacidad de cicatrización tras su lesión o reparación quirúrgica, obligando a realizar técnicas de reconstrucción o sustitución ligamentosa⁵.

Refiriéndonos a funcionalidad, el LCA es la principal estructura que limita el desplazamiento anterior de la tibia sobre el fémur, en conjunto con otras estructuras y de forma secundaria estabiliza las fuerzas en valgo, forzando una función sinérgica con el objetivo de mantener un equilibrio entre las fuerzas recibidas y jugando también un papel importante en su propiocepción y funcionalidad mecánica. Se relaja a la flexión de rodilla y se tensa a la extensión completa, impidiendo de este modo el desplazamiento posterior del fémur sobre la tibia y la hiperextensión de rodilla⁶.

En conclusión su biomecánica estabilizadora se relaciona con tres mecanismos principales: controla desplazamiento anterior de tibia, rotación interna de la tibia sobre el fémur y limita tensión en valgo sobre la rodilla. Se denomina lesión de LCA a la ruptura total o parcial del ligamento, lo cual se traduce en inestabilidad y debilidad de la rodilla afectada^7,8.

FACTORES DE RIESGO:

Los factores potencialmente de riesgo pueden clasificarse del siguiente modo^9,10:

-Ambientales (superficie de juego, calzado, meteorología).

-Anatómicos (alineación de extremidades inferiores, laxitud, fuerza, estrechez del surco intercondíleo).

-Hormonales (efecto de estrógenos y fases preovulatorias).

-Biomecánicos (alteración de control neuromuscular, patrón de marcha).

MECANISMO LESIVO:

La rotura del LCA de la rodilla es una lesión ligamentosa frecuente, siendo el mecanismo más común de lesión el trauma indirecto, involucradas habitualmente fuerzas de desaceleración, hiperextensión y rotación. Scielo malo suele ser la consecuencia de traumatismos de torsión sin contacto como la rotación del fémur sobre una tibia fija (con el pie apoyado) durante un movimiento de valgo excesivo o forzado. Lesiones de torsión con contacto directo o de alto impacto cuando reciben directamente un traumatismo en la rodilla.

Rotura que puede ser aislada, en un 40% de los casos ligamentosos, o asociada a otras lesiones ligamentosas, meniscales, osteocondrales¹¹.

PRUEBAS FUNCIONALES DE VALORACIÓN DIAGNÓSTICA:

En el examen físico existen principalmente dos pruebas funcionales de lesión del LCA que evalúan la traslación anterior de la tibia: el cajón anterior con la rodilla en 90° de flexión y el test de Lachman. Mientras que otra parte importante del diagnóstico en los casos crónicos de lesión del LCA son las pruebas que manifiestan laxitud rotatoria anterolateral como el Pivot Shift, el test de Losse, la prueba del cajón en flexión y rotación y el test de Slocum. Metaanálisis recientes concluyen que en caso de sospechar lesión del LCA el test de Lachman tiene el mejor valor predictivo negativo y el Pivot Shift, el mejor valor predictivo positivo^4,12.

PRUEBA DE CAJÓN ANTERIOR; Paciente en decúbito supino con rodilla y cadera flexionada y pie apoyado en la camilla con rotación neutra. El fisioterapeuta se sentará sobre el pie del paciente y colocará ambos pulgares sobre el borde anterior de la tibia en su extremidad craneal y el resto de los dedos en el hueco poplíteo. Traccionaremos de la tibia hacia anterior, si se produce un tope duro al final de la maniobra el ligamento estará indemne pero si se produce un tope blando y la tibia se ve desplazada hacia delante sobre el fémur existirá lesión del ligamento LCA.

Encontramos dos variaciones dentro de la prueba del cajón anterior:

– Cajón anterior en rotación externa: De igual manera que la anterior pero la tibia se encuentra en rotación externa de 30º, buscando la existencia de la rotura del LCA y el punto postero interno de la cápsula.

– Cajón anterior con rotación interna: En este caso es igual, pero la tibia se encuentra en rotación interna demostrando la lesión del LCA y el punto del ángulo postero externo de la cápsula¹³.

TEST DE LACHMAN; Paciente en decúbito supino con pierna relajada y rodilla a 20º de flexión, el fisioterapeuta sujetará con una mano el extremo distal del fémur y con la otra empujará hacia delante el proximal de la tibia a nivel del hueco poplíteo. Si encontramos resistencia, el ligamento estará íntegro. En caso de rotura el tope es menos rígido.

En el supuesto de que el fisioterapeuta tuviese las manos muy pequeñas o el paciente tuviese las piernas muy voluminosas el test se realizaría en decúbito prono. Paciente en flexión de rodilla de unos 20º con colocación de las manos del fisioterapeuta sobre la porción craneal de la tibia situando los pulgares sobre el hueco poplíteo y los otros dedos en la cara anterior. Entonces se realizará la prueba obteniendo los mismos resultados que en el test de Lachmann anterior¹³.

PRUEBA DE PIVOTE ó PIVOT SHIFT; Se describe la subluxación anterior y en rotación interna del platillo tibial lateral respecto al cóndilo femoral externo. Esta subluxación tiene lugar cuando la rodilla se encuentra en extensión y se reduce con la flexión. La maniobra clásica se realiza con el paciente en decúbito supino, la extremidad lesionada con la cadera en posición neutra, pierna en extensión y talón fijado. Realizamos una rotación interna de la pierna asociada a una maniobra en valgo sobre la región lateral de la rodilla; la tibia se subluxa lateral y anteriormente.

Aproximadamente entre los 30 – 40° de flexión de la rodilla se produce la reducción de la subluxación de la tibia. En caso de un LCA roto, se puede apreciar un chasquido característico¹⁴.

PRUEBA DE LOSEE; Paciente en decúbito supino con extensión de rodillas, el fisioterapeuta colocará su mano craneal sobre la rótula reposando el pulgar encima de la cabeza del peroné mientras con la otra mano abarca el tercio distal de la tibia por encima del tobillo de tal forma que contacta la pierna entre el flanco del abdomen y el antebrazo del fisioterapeuta. Y es con la ayuda de esta mano que se realiza pasivamente un movimiento de rotación externa tibial con flexión de unos 40º-50º de rodilla. La prueba termina llevando la rodilla a extensión sin bloquear el movimiento de rotación tibial.

Si durante la realización de la maniobra se produce un movimiento de subluxación anterior de la rodilla por su porción externa asociado o no de un chasquido, se puede pensar en una posible afectación del LCA considerando positivo el test¹⁵.

MANIOBRA DE SLOCUM; Paciente en decúbito contralateral con rodilla flexionada a 20°. Una de las manos del fisioterapeuta fija la epífisis distal del fémur y con la otra toma el macizo tibial. Se realiza un desplazamiento del pulgar suavemente hacia adelante y, en el caso de que exista un resalto o presencia de dolor, la maniobra se considera positiva¹⁵.

Otra de las pruebas funcionales que podemos tener en cuenta en caso de posible lesión del LCA es el TEST DE JERK; Paciente en decúbito supino con flexión de 45º de cadera y 90º de rodilla. El fisioterapeuta coge el pie a nivel de calcáneo y ejecuta una rotación interna mientras la mano contraria la mantiene en la cara externa del extremo proximal de la tibia y el peroné. Llevaremos la rodilla a extensión mientras se realiza un valgo manteniendo la rotación. La prueba será considerada positiva cuando se produce la subluxación de la tibia hacia delante sobre el fémur hacia los 30º, que desaparecerá al terminar la extensión de rodilla¹⁵.

ESTUDIOS IMAGENOLÓGICOS:

La resonancia magnética (RM) es el método de imagen de elección para el diagnóstico de lesiones del LCA, permitiendo descartar además, lesiones asociadas de ligamentos, meniscos, cartílagos y estructura ósea. En pacientes con lesiones agudas del LCA la especificidad es del 98–100% y la sensibilidad del 94%. En las rupturas crónicas la sensibilidad baja al 80% pero la especificidad se mantiene en el 93%^4,16.

No obstante, la radiografía (Rx) simple es el primer examen de imágenes que se realiza en una rodilla traumática. Gracias a ellas podemos obtener signos indirectos e inespecíficos (aumento del líquido articular por hemartrosis, osteofitos…) y signos muy específicos e incluso alguno patognomónico que diagnostiquen una rotura de LCA:

– El signo del surco profundo, fractura osteocondral por impactación en el tercio medio de la superficie de carga del cóndilo femoral externo.

– La fractura de Segond, avulsión ósea de la zona de inserción tibial del ligamento capsular lateral que ocurre por un mecanismo de rotación interna y varo forzado con flexión de rodilla.

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