AUTOR
- Leticia Serrano Urzaiz. Servicio de Endocrinología y Nutrición. Hospital Royo Villanova, Zaragoza.
RESUMEN
El cáncer gastroesofágico supone el cuarto tumor en cuanto a incidencia y el segundo en cuanto a mortalidad a nivel mundial. En estos pacientes aparte de producirse una desnutrición secundaria al aumento de las necesidades metabólicas existe una dificultad para la alimentación secundaria a las alteraciones mecánicas o funcionales.
Por tanto, es fundamental realizar un cribado nutricional en el momento del diagnóstico y después de forma periódica hasta la curación.
PALABRAS CLAVE
Neoplasia, neoplasia gástrica, estado nutricional, esofagectomía.
ABSTRACT
Gastroesophageal cancer is the fourth most common tumor in terms of incidence and the second in terms of mortality worldwide. In these patients, malnutrition occurs not only due to increased metabolic demands but also because of difficulties in eating secondary to mechanical or functional alterations. Therefore, it is crucial to conduct nutritional screening at the time of diagnosis and periodically thereafter until recovery.
KEY WORDS
Neoplasm, gastric neoplasm, nutritional status, esophagectomy.
INTRODUCCIÓN
El cáncer gastroesofágico supone el cuarto tumor en cuanto a incidencia y el segundo en cuanto a mortalidad a nivel mundial. Es de predominio en hombres entre la séptima y octava década de edad1. En estos pacientes aparte de producirse una desnutrición secundaria al aumento de las necesidades metabólicas existe una dificultad para la alimentación secundaria a las alteraciones mecánicas o funcionales. En el tracto esofágico, la aparición de disfagia es la causa principal de desnutrición.
Por tanto, es fundamental realizar un cribado nutricional en el momento del diagnóstico y después de forma periódica hasta la curación.
PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO
Se trata de un paciente de 51 años, fumador activo (2 paquetes diarios desde hace 35 años), exconsumidor de 2 cervezas/día y sin otros antecedentes médicos de interés. Consulta por clínica de disfagia progresiva tanto para sólidos como para líquidos de 2 meses de evolución. Se le realiza una gastroscopia donde se identifica en tercio medio de esófago una lesión excrecente y ulcerada de 3-4cm. Se realiza biopsia de la misma, con resultado anatomopatológico de carcinoma escamoso de esófago.
El paciente inicia tratamiento concomitante con radioterapia y quimioterapia (Carboplatino + Placitaxel). Una semana más tarde ingresa por disfagia completa colocando entonces gastrostomía percutánea.
Nutricionalmente, en ese momento el paciente pesaba 55 kg, su peso habitual era de 64 kg, esto implicaba una pérdida ponderal del 14% en 4 meses. Así mismo su talla era de 176 cm correspondiéndole a un IMC de 19,2 kg/m2. Se valoró la fuerza muscular mediante el dinamómetro de Jamar, obteniendo una fuerza máxima de 38,5 kg (p 30). El paciente cumplía así según GLIM criterios de desnutrición severa, ya que había perdido más del 10% de su peso en menos de 6 meses.
Tres meses más tarde el paciente se interviene de forma programada de una esofaguectomía total realizándose una reconstrucción con hemicolon derecho. Además, se realiza en el mismo acto quirúrgico una yeyunostomía de alimentación.
El paciente ingresa en UCI, sufre una evolución tórpida. Se realiza un TC cérvico-torácico dónde se observa una perforación de la coloplastia con una mediastinitis superior y un absceso paratraqueal izquierdo. Se realiza una gastroscopia y no se detecta dehiscencia ni orificio fistuloso.
Inicialmente el paciente recibe en UCI nutrición parenteral total. Se calculó el gasto energético basal mediante la fórmula de Harris-Benedict 66 + (13,7 x peso en kg) + (5 x talla) – (6,8 x años): 66 + (13,7 x 55) + (5 x 176) – (6,8x 51) =1353 GEB (Gasto Energético Basal). El gasto energético basal se multiplicó por un índice de estrés de 1,5 obteniendo un gasto energético total de 2029 kcal. En primer lugar, calculamos los requerimientos proteicos, al tratarse de una paciente en un postoperatorio y con datos de infección, calculamos los requerimientos proteicos a partir de 1,5. En este caso, 55 x 1,5, 82,5 gramos de proteínas, cada gramo proteico equivale a 4 kcal, por tanto 82,5 x 4 = 330 kcal. En cuanto a la distribución no proteica, se dejó el 60% en forma de carbohidratos y el 40% en lípidos. A 2029 kcal se restaron las 330 kcal correspondientes a proteínas, siendo un total de 1699 kcal. El 60% de 1699 fueron 1019 kcal (254 gr) ya que cada gramo son 4 kcal. El resto de kcal se dejaron en forma de lípidos (2029- 330+1019) = 680 kcal, cada gramo de lípidos son 9 kcal por lo que serían 75 gramos de lípidos.
Tras mejorar la situación clínica se inició nutrición a través de la yeyunostomía. Se inició nutrición oral enteral oligomerica en perfusión continua con muy buena tolerancia. El paciente comenzó gradualmente a tolerar por vía oral por lo que se introdujo un suplemento oral nutricional hipercalórico en forma de crema y se dejó de forma complementaria la nutrición enteral a través de la yeyunostomía por la noche.
Ya en planta se le realizó bioimpedancia vectorial (Figura 1) obteniendo un ángulo de fase de 4,7. Además se apreció una disminución de la masa celular (BCM 23.0 kg) con una disminución de la masa libre de grasa (FFM 49,3 kg) y una situación de inflamación con un aumento del líquido extracelular (ECW52,45 %)
El ángulo de fase es una herramienta de bajo coste, fácil uso y menor variabilidad interobservador. Se considera un buen indicador de integridad celular y es un marcador pronóstico útil en distinas condiciones4.
Al alta el paciente pesaba 56,3 kg, toleraba una dieta blanda pero no llegaba a sus requerimientos energéticos por lo que se suplementó con 2 suplementos orales nutricionales hipercalóricos e hiperproteicos, además de nutrición enteral a través de la yeyunostomía que se administraba con bomba de infusión continua por la noche.
DISCUSIÓN
El cáncer de esófago es un cáncer muy agresivo, la desnutrición está presente en el 79% de los casos antes de iniciar el tratamiento2. La desnutrición se considera un factor de riesgo importante en las complicaciones postquirúrgicas y de mayor toxicidad tras la administración de quimio y radioterapia.
La mayoría de pacientes con neoplasias gastroesofágicas presentan síntomas del tracto digestivo como disfagia, náuseas, dolor abdominal e hiporexia que va a desencadenar en una disminución de la ingesta con una sustancial pérdida peso contribuyendo al estado de desnutrición y deterioro del estado funcional.
La desnutrición definida en la actualidad por los criterios GLIM3, requiere al menos un criterio fenotípico (pérdida de peso involuntaria, índice de masa corporal bajo o reducción de la masa muscular) y un criterio etiológico (disminución de la ingesta o de la asimilación de los alimentos y/ó la presencia de carga inflamatoria bien sea aguda o crónica.
Se recomienda iniciar la intervención en el momento en el que el paciente ya presenta riesgo de desnutrición mediante recomendaciones dietéticas y suplementos nutricionales. Si se tratará de un tumor obstructivo habría que administrar nutrición enteral por sonda/ostomía.
Las intervenciones nutricionales deben realizarse durante todo el proceso terapéutico del paciente no solo en el momento del diagnóstico.
CONCLUSIONES
- Alrededor del 80% de los pacientes con cáncer de esófago presentan desnutrición.
- Estos pacientes deben ser sometidos a una adecuada valoración y optimización preoperatoria.
- La nutrición enteral a través de una sonda de yeyunostomía colocada durante la cirugía es un modo seguro de soporte nutricional postoperatorio.
BIBLIOGRAFÍA
- The Global Cancer Observatory –Todos los derechos reservados, marzo, 2019.
- Ayre AM, Fernández A, Coco JE. Tratamiento del cáncer de esófago: Revisión. Revista de Posgrado de la Cátedra de Medicina. 2003;126:37-41.
- León Sanz M. Revisión crítica de los criterios GLIM. A critical review of the GLIM criteria. Nutr Hosp. 2021 Apr 12;38(Spec No1):29-33.
- Di Vicenzo O, Marra M, Gregorio A, Pasanisi F, Scalfi L. Bioelectrical impedance analysis (BIA)-derived pase angle in sarcopenia: A systematic review. Clinical Nutrition. 2021. 40: 3052-3061
Figura 1. Bioimpendancia vectorial (BIVA).
