Tratamiento quirúrgico de isquemia de miembro inferior: caso clínico y plan de cuidados de enfermería

 

AUTORES

1. Omar Gómez García. Diplomado en Enfermería. Enfermero en el Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza.
2. Javier Cervera Pastor. Graduado en Enfermería. Enfermero en el Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza.
3. María Nieves Mirón Sierra. Diplomada en Enfermería. Enfermera en el Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza.
4. María Sevil Aguareles. Graduada en Enfermería. Enfermera en el Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza.
5. Aitor Sagastagoya Martínez. Graduado en Enfermería. Enfermero en el Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza. 
6. Pablo Muñoz Torrealba. Graduado en Enfermería. Enfermero en el Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza. 

 

RESUMEN

La amputación de extremidades inferiores es una cirugía relativamente frecuente en la actualidad. En Estados Unidos tiene una tasa de incidencia de entre 30000 a 40000 amputaciones de extremidad inferior anuales ¹.

Las causas más frecuentes por las que se realizan dichas amputaciones son complicaciones relacionadas con Diabetes Mellitus, enfermedad vascular periférica, traumatismos, sepsis y tumores músculo-esqueléticos ².

Realizaremos un plan de cuidados de enfermería post quirúrgicos siguiendo el modelo de necesidades básicas de V. Henderson y los diagnósticos NANDA, NIC y NOC

PALABRAS CLAVE

Cuidados de enfermería, amputación, isquemia.

ABSTRACT

Lower limb amputation is a relatively common surgery today. In the United States, it has an incidence rate of between 30,000 and 40,000 lower limb amputations per year¹.

The most frequent causes for which these amputations are performed are complications related to Diabetes Mellitus, peripheral vascular disease, trauma, sepsis and musculoskeletal tumors².

We will develop a post-surgical nursing care plan following V. Henderson’s basic needs model and the NANDA diagnoses, NIC and NOC.

KEY WORDS

Nursing care, amputation, ischemia.

INTRODUCCIÓN

La isquemia aguda de extremidad inferior que requiere ingreso hospitalario está fuertemente asociado con un elevado riesgo de amputación de extremidades. Un 20% de estos pacientes requieren algún tipo de amputación³.

Las causas más frecuentes por las que se realizan dichas amputaciones son complicaciones relacionadas con Diabetes Mellitus, enfermedad vascular periférica, traumatismos, sepsis y tumores músculo-esqueléticos.

Según el nivel de amputación en la extremidad inferior , podemos diferenciar entre amputaciones transfalángicas, transmetatarsianas (de Syme), desarticulación de tobillo, infracondileas, desarticulación de rodilla y supracondileas entre las más frecuentes.

La amputación supracondílea se considera el procedimiento de elección en pacientes de edad avanzada, debilitados, con una arteriosclerosis difusa oclusiva, y complicada por úlceras, infecciones o gangrena del pie.

Las amputaciones supracondíleas son un procedimiento quirúrgico de alto riesgo, con una tasa de mortalidad de entre el 37-50% el primer año⁴. La sustancial pérdida de sangre durante la cirugía aumenta el riesgo de complicaciones y muerte de estos pacientes, ya debilitados previamente.

La técnica quirúrgica de la amputación supracondílea, consiste en, con el paciente en decúbito supino y con una anestesia general o bloqueo epidural, y tras aplicar antiséptico en la zona y colocar campos de ropa estéril.

Se realiza una incision de piel unos 10 centímetros por encima de la articulación de la rodilla⁵, tejido subcutáneo, aponeurosis del músculo recto anterior, sartorio, vasto externo e interno. De este modo se le da forma al colgajo que cubrirá el muñón.

Se realizará la hemostasia exhaustivamente con bisturí eléctrico, o en caso necesario, ligaduras.

Tras identificar el paquete vásculo-nervioso, se colocan dos crile, se corta, se liga y se realiza la neurólisis con alcohol absoluto tras lo cual se procederá a limpiar el periostio del fémur.

Con un protector circular de tejidos, se realizará la sección ósea con motor de sierras o con sierra manual de gigli. Se realiza legrado de la cavidad medular y aplicado de cera de hueso para rellenar.

Se liman bordes del hueso para quitar astillas, y tras un lavado exhaustivo y comprobación de hemostasia, se procede a colocar un drenaje y cerrar el muñón, mediante suturas trenzadas reabsorbibles en planos musculares y subcutaneos, y puntos sueltos monofilamento no absorbible en piel.

 

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Varón de 74 años, sin alergias medicamentosas conocidas, acude a urgencias derivado por su médico de cabecera, por empeoramiento de unas lesiones en EID así como de su estado general.

Refiere disminución de la sensibilidad y frialdad en el pie derecho, así como dolor que inicialmente era intermitente y que se exacerbaba durante la marcha pero que en la última semana se ha vuelto intenso y persistente.

Antecedentes personales:

Hipotiroidismo.

Diabetes mellitus tipo 2 insulinodependiente.

Tabaquismo (20 cigarrillos diarios durante años. Dejó de fumar hace 3 años).

Hipertensión arterial.

Sobrepeso.

Intervenciones quirúrgicas previas:

Colecistectomía laparoscópica.

RTU vesical:

Exploración física:

En la exploración se observa que la extremidad inferior derecha presenta una piel decolorada y fría respecto a la izquierda. Se aprecian 2 lesiones necróticas en la cara tibial de la extremidad inferior derecha. Una superior de 4 cm y otra inferior de 3 cm.

Además presenta necrosis de 1er dedo en dicha extremidad.

Pulso femoral +. Ausencia de pulso pedio y tibial posterior.

Dolor intenso a la palpación.

Pruebas complementarias:

Índice Tobillo-Brazo (ITB): 0.4 en el miembro inferior derecho.

Ecodoppler con flujo y velocimetrías disminuidos en arteria femoral superficial y oclusión de arteria poplítea con pobre circulación colateral, que se confirma con arteriografía del miembro afectado.

Perfil lipídico: HDL bajo, LDL y triglicéridos elevados

Hemoglobina glicosilada (HbA1c): 8.6%

Valorando el estado del paciente, la gravedad de la isquemia, falta de viabilidad de tejido y riesgo de septicemia se descartan medidas conservadoras y se acuerda realizar una amputación supracondílea de extremidad derecha.

 

VALORACIÓN DE ENFERMERÍA DE LAS NECESIDADES BÁSICAS SEGÚN EL MODELO DE VIRGINIA HENDERSON

Necesidad de oxigenación.

No se observan dificultades respiratorias. Mantiene saturaciones de 95%.

Necesidad de nutrición e hidratación.

Paciente con diabetes tipo 2. Requiere dieta adaptada. No refiere dificultades en la masticación y deglución pese a faltarle múltiples piezas dentales y no usar prótesis. Refiere beber mucha agua. Signo del pliegue negativo.

Sin alergias alimentarias ni medicamentosas conocidas hasta la fecha.

Necesidad eliminación.

Eliminación urinaria: Sin incontinencia. Refiere nicturia ocasional.

Eliminación fecal: Sin incontinencia. Deposiciones diarias y de características normales.

Necesidad de moverse y mantener posturas adecuadas.

Limitación de movilidad y alteración en la deambulación debido al dolor.

Necesidad de dormir y descansar.

Desde el comienzo de los síntomas, el dolor de la extremidad le dificulta el descanso y se despierta múltiples veces por la noche.

Necesidad de vestirse y desvestirse.

Es independiente para vestirse y desvestirse. Manifiesta haber tenido que cambiar de calzado debido a la herida del pie.

Necesidad de mantener la temperatura corporal.

Presenta una temperatura de 37,3ºC durante la exploración. Se aprecia frialdad de la extremidad afectada, que no presenta en la otra. El paciente manifiesta tener siempre los pies fríos.

Necesidad de mantener la higiene y protección de la piel.

Se ducha 2 o 3 veces a la semana, procurando no mojarse el vendaje de la pierna. Pelo y uñas de las manos debidamente cortadas y limpias. Las de los pies se las corta con ayuda de sus hijos. Desde que lleva la pierna derecha vendada, no puede cortarse las del pie derecho.

No usa prótesis dentales, pese a faltarle varias piezas dentales. Limpieza oral 1 vez al día

Necesidad de evitar peligros y entorno.

Se encuentra consciente, orientado, en alerta y ligeramente nervioso. Refiere que está más torpe desde que lleva el vendaje en la pierna y que a veces se golpea con los muebles de casa.

Necesidad de comunicarse.

Usa gafas durante todo el día, sin ellas no ve nada. No refiere problemas de audición.

Está viudo desde hace 3 años. Ahora su apoyo principal son su hermana y sus 2 hijos, que visitaba frecuentemente. Desde que ha empeorado su patología vascular, es su familia la que acude a visitarlo a su casa.

Necesidad de vivir según sus creencias y valores.

Manifiesta ser religioso e ir a la iglesia los domingos, pero desde que tiene la pierna así prefiere ver misa en televisión.

Necesidad de trabajar y sentirse realizado.

Cuando estaba en activo se dedicaba a la construcción. Ahora lleva desde hace 10 años jubilado.

Necesidad de participar en actividades recreativas.

Acude al bar para ver a amigos con los que jugar a las a la hora del almuerzo o del café. Hay días que acompaña a su nieto al parque o al colegio. Desde que comenzaron los síntomas ha dejado de realizar estas actividades.

Necesidad de aprendizaje

Tiene dudas acerca de cómo será la intervención quirúrgica de la pierna y cómo podrá vivir tras el cambio que conlleva.

 

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA POR TAXONOMÍA NANDA, NIC Y NOC

00132 Dolor agudo relacionado con el proceso inflamatorio y la intervención quirúrgica.

NOC

Control del dolor.

INDICADORES:

160511 Refiere dolor controlado.

160505 Utiliza analgésicos de forma apropiada.

184303 Estrategias para controlar el dolor.

NIC

Manejo del dolor (1400).

Administración de analgésicos (2210).

 

INTERVENCIONES:

Evaluar el nivel de dolor del paciente utilizando una escala de valoración del dolor.

Administrar analgésicos según prescripción médica.

Enseñar al paciente técnicas de manejo del dolor no farmacológicas (relajación, respiración profunda).

Deterioro de la movilidad física (00085).

NOC

Movilidad (0208).

 

INDICADORES:

020801 Mantenimiento de equilibrio.

020802 Mantenimiento de la posición corporal.

020804 Equilibrio.

020805 Realización del traslado.

NIC

Terapia de ejercicio: movilidad (0220).

Fomento del ejercicio (0200).

 

INTERVENCIONES:

Colaborar con el fisioterapeuta para diseñar un plan de ejercicios adecuado.

Ayudar al paciente en la realización de ejercicios de fortalecimiento y movilidad.

Proveer dispositivos de asistencia según sea necesario (muletas, silla de ruedas).

Riesgo de caídas (00155).

NOC

Control del riesgo de caídas (1909).

INDICADORES:

Reconocimiento de los factores de riesgo.

Implementación de medidas de prevención.

NIC

Prevención de caídas (6490).

INTERVENCIONES:

Evaluar el riesgo de caídas del paciente al inicio y periódicamente.

Instruir al paciente sobre el uso adecuado de dispositivos de asistencia.

Modificar el entorno del paciente para reducir los riesgos, como asegurar alfombras y eliminar obstáculos.

Supervisar la movilidad del paciente durante las primeras semanas de rehabilitación.

Riesgo de infección (00004).

NOC

Control del riesgo: infección (1902).

NIC

Precauciones contra infecciones (6540).

Cuidados de la herida (3660)

INTERVENCIONES

Monitorear signos de infección en el sitio de la amputación.

Mantener una técnica aséptica durante el cambio de vendajes y cuidados de la herida.

Enseñar al paciente y a su familia sobre los signos y síntomas de infección y cuándo buscar ayuda médica.

Riesgo de retraso en la curación (00246).

NOC

Recuperación quirúrgica: postoperatorio inmediato (2305).

INDICADORES:

230513 Nivel de conciencia.

230521 Sangrado.

230522 Dolor.

230526 Náuseas.

Recuperación quirúrgica: convalecencia (2304).

INDICADORES:

230419 Curación de la herida.

230425 Realización del cuidado de la herida prescrito.

230433 Dolor.

NIC

Cuidados de la herida (3660).

INTERVENCIONES:

Monitorear y registrar los niveles de glucosa en sangre antes de las comidas y al acostarse.

Administrar medicamentos para la diabetes según lo prescrito y enseñar al paciente sobre la autoadministración.

Proporcionar una dieta equilibrada que promueve la curación de heridas y controle los niveles de glucosa.

Realizar cuidados de la herida utilizando técnicas asépticas, cambiando los vendajes según sea necesario.

Evaluar la herida en cada visita, observando signos de infección o complicaciones.

Imagen corporal deteriorada (00118).

NOC

Aceptación: estado de salud (1300).

INDICADORES

130008 Reconoce la realidad de la situación de salud.

130017 Se adapta al cambio en el estado de salud.

130011 Toma de decisiones relacionadas con la salud.

NIC

Apoyo emocional (5270).

Mejorar la imagen corporal (5220).

INTERVENCIONES:

Proporcionar un espacio seguro para que el paciente exprese sus sentimientos sobre la amputación.

Referir al paciente a un consejero o grupo de apoyo, si es necesario.

Incluir a la familia en el proceso de adaptación del paciente.

Déficit de autocuidado: baño/higiene (00108).

NOC

Autocuidado: baño (0301)

INDICADORES:

130101 Entra y sale del cuarto de baño.

130107 Se lava en el lavabo.

NIC

Ayuda con el autocuidado: baño/higiene (1801).

INTERVENCIONES:

Evaluar la capacidad del paciente para realizar actividades de autocuidado.

Proporcionar asistencia según sea necesario mientras fomenta la independencia.

Enseñar al paciente técnicas de adaptación para la higiene personal.

Baja autoestima situacional (00120).

NOC

Autoestima (1205).

INDICADORES:

120501 Verbalizaciones de autoaceptación.

120502 Aceptación de las propias limitaciones.

NIC

Mejorar la autoestima (5400).

Apoyo emocional (5270)

INTERVENCIONES

Fomentar la expresión de sentimientos y pensamientos sobre la imagen corporal.

Reforzar logros y progresos del paciente.

Proporcionar actividades y oportunidades que promuevan la autovaloración y sentido de logro.

 

CONCLUSIONES

La amputación supracondilea ha demostrado ser una cirugía efectiva para la resolución de cuadros clínicos que cursan con isquemia grave de extremidades inferiores, donde han fallado otras técnicas más conservadoras como tratamiento endovascular o el bypass, pese a ser una cirugía mayor con riesgos considerables para la salud y ciertamente invalidante.

 

BIBLIOGRAFÍA

1. Martínez-Hernández, A., & Nieto-Alvarado, S. (2019). Manejo de fractura de cuello femoral en paciente con amputación supracondílea femoral bilateral y revisión de la literatura. Acta ortopédica mexicana, 33(6), 411–415.
2. Amanatullah, D. F., Trousdale, R. T., & Sierra, R. J. (2015). Total hip arthroplasty after lower extremity amputation. Orthopedics, 38(5), e394-400.
3. Rosenberg, H., Rosenberg, E., & Kubelik, D. (2023). Acute limb ischemia. Journal de l’Association Medicale Canadienne [Canadian Medical Association Journal], 195(40), E1383–E1383. https://doi.org/10.1503/cmaj.230471
4. Brix, A. T. H., Nymark, T., Schmal, H., & Lindberg-Larsen, M. (2022). Pneumatic tourniquet versus no tourniquet in transfemoral amputation – a study protocol for a randomized controlled trial. BMC Musculoskeletal Disorders, 23(1).
5. Lisbona, C., Martorell, A., Lerma, R., Roche, E., Bercial, J., & Callejas, J. M. (1994b). Amputación supracondílea. Técnica mediante incisión sagital. Angiología, 46(3), 85–87.
6. Herdman TH ed, Kamitsuru S ed. Diagnósticos Enfermeros. Definiciones y Clasificación. 2018-2020. Edición Española. Barcelona: Elsevier; 2019.
7. Moorhead S, Swanson E, Johnson M, Maas M. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC): Medición de Resultados en Salud. 6a Edición. Barcelona: Elsevier; 2019.
8. Luke JC. Amputation for ischaemic arterial disease of the leg. Can Med Assoc J. 1951 Oct;65(4):343–347.