Tratamiento y seguimiento del incidentaloma adrenal

Nº de DOI: 10.34896/RSI.2026.29.17.001

AUTORES

1. Lidia Olivar Gómez. Médico Interno Residente (R4) Endocrinología y Nutrición, Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza). España.
2. Ana Royo Esteban. Facultativo Especialista de Área Aparato Digestivo, Hospital Universitario Royo Villanova (Zaragoza). España.
3. Camila Cuarán Cetina. Facultativo Especialista de Área Aparato Digestivo, Hospital de Barbastro (Huesca). España.
4. Margarita Miriam Lesta Colmenero. Médico Interno Residente (R5) Medicina Interna, Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza). España.

RESUMEN

Se recomienda que el abordaje y seguimiento del incidentaloma adrenal (IA) sea individualizado y multidisciplinar. Los adenomas suprarrenales representan >40% de los IA. En el IA unilateral no funcionante se recomienda realizar un seguimiento clínico y analítico dirigido a controlar las comorbilidades asociadas. Los pacientes con secreción autónoma de cortisol leve (MACS) asocian un incremento de la prevalencia de factores de riesgo cardiovascular, se recomienda controlar las comorbilidades cardiometabólicas asociadas y considerar el abordaje quirúrgico si no se alcanza un control adecuado. El estudio radiológico inicial del IA sirve de referencia para guiar el seguimiento posterior y definir una indicación quirúrgica. La mayor parte de los IA representan lesiones benignas no funcionales y no requieren cirugía. El tratamiento quirúrgico del IA es de elección en lesiones funcionales y en aquellas sospechosas de malignidad, pudiendo considerarse también en tumores productores de efecto masa. La adrenalectomía mínimamente invasiva es la técnica de elección en lesiones funcionales; la adrenalectomía abierta se prefiere en tumores de aspecto maligno que presentan un tamaño elevado o con invasión local.

PALABRAS CLAVE

Adenoma corticosuprarrenal, masa adrenal, cortisol, tratamiento.

ABSTRACT

It is recommended that the management and follow-up of adrenal incidentaloma (AI) be individualized and multidisciplinary. Adrenal adenomas account for over >40% of AI. In unilateral non-functioning AI, clinical and laboratory follow-up is recommended to manage associated comorbidities. Patients with mild autonomous cortisol secretion (MACS) have an increased prevalence of cardiovascular risk factors, it is recommended to manage associated cardiometabolic comorbidities and consider surgical intervention if adequate control is not achieved. The initial radiological study of AI ​​serves as a reference to guide subsequent follow-up and define a surgical indication. Most AI are benign non-functional lesions and do not require surgery. Surgical treatment of AI is the preferred option for functional lesions and those suspected of malignancy, and may also be considered for tumors that produce a mass effect. Minimally invasive adrenalectomy is the technique of choice for functional lesions; open adrenalectomy is preferred in malignant tumors that have large size or local invasion.

KEY WORDS

Adrenocortical adenoma, adrenal mass, cortisol, treatment.

INTRODUCCIÓN

El incidentaloma adrenal (IA) se define como una lesión suprarrenal asintomática ≥1cm identificada en pruebas de imagen abdominales solicitadas durante el estudio de diversas patologías sin sospecharse afectación adrenal. El diagnóstico de las lesiones adrenales se encuentra en aumento en los últimos años como consecuencia de su detección tras estudios de imagen realizados por otros motivos no relacionados con la glándula suprarrenal. Su prevalencia en la edad adulta es del 4-5%, alcanzando el 7% en la edad avanzada. Su proporción en la edad pediátrica resulta inferior. La mayor parte de los IA corresponden a lesiones unilaterales y se originan de manera esporádica. Los adenomas suprarrenales representan aproximadamente el 40-45% de los IA, las lesiones metastásicas el 15-20% y el carcinoma adrenocortical el 5-10%. La proporción de feocromocitomas y mielolipomas puede alcanzar el 5%. La mayor parte de los IA no son funcionantes¹.

Resulta fundamental realizar una evaluación hormonal y radiológica en el paciente con IA dirigidas a la identificación de lesiones que presentan una secreción hormonal incrementada o naturaleza maligna. La secreción autónoma de cortisol leve (MACS) se define en pacientes que presentan un cortisol plasmático tras la prueba de supresión con 1mg de dexametasona >1,8μg/dl (>50nmol/L) sin asociar signos ni síntomas característicos del exceso de secreción hormonal. La MACS se identifica en >20% de los IA. La proporción de pacientes con MACS que evolucionan a síndrome de Cushing es baja; sin embargo, los pacientes con MACS asocian un incremento de la prevalencia de factores de riesgo cardiovascular, mostrando una proporción incrementada de hipertensión arterial, diabetes mellitus y dislipidemia. También se ha identificado un incremento de las fracturas vertebrales asintomáticas. Como consecuencia, los pacientes asocian un incremento de la morbilidad cardiovascular y mortalidad; la patología cardiovascular y las infecciones representan las dos principales causas de muerte en este subgrupo^1,2.

El abordaje y seguimiento del IA debe ser individualizado y multidisciplinar de acuerdo a la caracterización de la lesión obtenida tras la realización de una evaluación hormonal y radiológica, considerándose el estado general del paciente y las comorbilidades asociadas. Actualmente se recomienda el abordaje quirúrgico en casos seleccionados. En los últimos años la estrategia de manejo de las lesiones suprarrenales se ha actualizado y se han definido nuevos criterios de evaluación del IA; especialmente relacionados con el manejo de lesiones de aspecto benigno e indeterminado, el abordaje específico de la MACS, el tratamiento en pacientes jóvenes o embarazadas y el comportamiento ante el IA bilateral^{1, 2}.

OBJETIVOS

El objetivo principal del presente artículo es conocer el seguimiento recomendado en los pacientes con incidentaloma adrenal.

El objetivo secundario es comprender los criterios quirúrgicos del incidentaloma adrenal.

METODOLOGÍA

Se realiza una revisión bibliográfica a través de la base de datos bibliográfica Medline. Se accede mediante el motor de búsqueda PubMed. Se incluyen en el sistema de búsqueda las siguientes palabras clave: “adrenocortical adenoma”, “adrenal mass”, “cortisol” y “treatment”.

Se seleccionan finalmente diferentes publicaciones comprendidas entre 2020 y 2025 que representan la bibliografía del presente artículo.

RESULTADOS

El seguimiento analítico y radiológico del IA no es homogéneo y varía de acuerdo a las características de la lesión y el grado de funcionalidad².

Seguimiento hormonal:

Incidentaloma adrenal no funcionante:

El riesgo de desarrollar funcionalidad en lesiones adrenales inicialmente no funcionales es bajo (<5% para el síndrome de Cushing)².

No se recomienda realizar pruebas de evaluación de la función hormonal en IA unilaterales no funcionantes durante el seguimiento. Resulta apropiado el seguimiento periódico de los pacientes para realizar una evaluación clínica/analítica (con periodicidad establecida de acuerdo a la edad y el estado general del paciente) y controlar las comorbilidades asociadas. Esta evaluación puede ser efectuada en Atención Primaria, derivándose de nuevo a Endocrinología ante casos con evolución incierta o hallazgos de sospecha de actividad hormonal para reevaluar el grado de funcionalidad del IA. Se debe realizar una nueva evaluación hormonal en pacientes en los que, a lo largo de su evolución, se identifican signos, síntomas o comorbilidades compatibles con hipersecreción hormonal o las comorbilidades preexistentes presentan una evolución tórpida².

Secreción autónoma de cortisol leve:

Los pacientes con cortisol tras 1mg de dexametasona >1,8μg/dl (>50nmol/L) sin fenotipo Cushing se clasifican como MACS. La MACS asocia un incremento de la prevalencia de factores de riesgo cardiovascular (hipertensión arterial, dislipidemia, diabetes mellitus tipo 2)².

En los pacientes con MACS la decisión sobre el abordaje quirúrgico debe ser individualizada; considerándose las manifestaciones clínicas, la edad, el estado general, el nivel de secreción hormonal, las características del tumor adrenal y las comorbilidades asociadas. En los pacientes con MACS la cirugía se recomienda especialmente en pacientes con IA unilateral que presentan comorbilidades asociadas de difícil control. Los pacientes que no son susceptibles de cirugía deben continuar la evaluación y el abordaje de las comorbilidades cardiometabólicas asociadas. Además, se puede incluir el estudio de detección de fracturas vertebrales debido al riesgo incrementado de fracturas óseas asintomáticas. Esta evaluación puede ser efectuada en Atención Primaria, derivándose de nuevo a Endocrinología ante casos con desarrollo o empeoramiento de las comorbilidades para reevaluar el grado de funcionalidad del IA y reconsiderar la indicación quirúrgica^2,3.

Seguimiento radiológico:

La descripción de la lesión adrenal obtenida tras la realización de un TC sin contraste sirve de referencia para establecer el seguimiento radiológico posterior de los IA³:

• Lesión de aspecto benigno: lesión homogénea ≤10UH. Este grupo incluye tumores de características benignas y no requiere seguimiento radiológico.
• Lesión de aspecto maligno: lesión homogénea >20UH y >4cm o lesión heterogénea y >4cm. Este grupo incluye tumores de características altamente sospechosas de malignidad por lo que se recomienda el abordaje quirúrgico precoz.
• Lesión de aspecto indeterminado:
  • Lesión homogénea 11-20UH y <4cm: se recomienda continuar una evaluación radiológica adicional o repetir las pruebas de imagen en <12 meses.
  • Lesión homogénea 11-20UH y ≥4cm o lesión homogénea >20UH y <4cm o lesión heterogénea y <4cm: en este subgrupo el abordaje debe ser individualizado, incluyendo la realización prioritaria de pruebas radiológicas adicionales (TC con contraste, RM, PET/TC-FDG) o el abordaje quirúrgico precoz.

Se ha evidenciado que el riesgo de malignidad de las lesiones adrenales se incrementa conforme al tamaño del tumor y el valor de atenuación definido en UH. En tumores <4cm el riesgo se sitúa en torno al 2%, mientras que se eleva al 6% en aquellos comprendidos entre 4-6cm y al 25% para lesiones >6cm. También se ha demostrado un riesgo superior de malignidad en tumores >20UH en la TC sin contraste¹.

En pacientes en los que no se ha podido descartar la naturaleza maligna de la lesión suprarrenal y se ha realizado un control radiológico, se recomienda realizar un abordaje quirúrgico si la lesión crece >20% de su diámetro máximo (al menos 5mm); mientras que, si el incremento es inferior, se puede considerar continuar el control radiológico. El control radiológico también resulta adecuado en pacientes no candidatos a tratamiento quirúrgico².

Tratamiento quirúrgico:

La mayor parte de los IA son lesiones benignas no asociadas a un incremento de la secreción hormonal y no requiere, en general, un manejo quirúrgico. La cirugía representa el tratamiento estándar de las lesiones suprarrenales funcionales y de aquellas sospechosas de malignidad. Además, debe plantearse ante la identificación de tumores adrenales que por su crecimiento y/o tamaño elevado pueden ocasionar un efecto masa. La técnica quirúrgica recomendada se establece de manera individualizada: en lesiones funcionales se prefiere la adrenalectomía realizada mediante un abordaje mínimamente invasivo; por su parte, en lesiones sospechosas de malignidad, principalmente en aquellas que asocian invasión local o con un diámetro ≥6cm, la adrenalectomía abierta es la técnica de elección. En los casos intermedios (lesiones probablemente malignas con un diámetro <6cm y sin invasión local) la decisión debe ser individualizada².

Una de las principales preocupaciones en la evaluación del IA es el carcinoma adrenocortical. En estos casos, la cirugía adrenal representa el tratamiento de elección³.

En los pacientes con MACS se debe considerar el manejo quirúrgico de manera individualizada en pacientes que asocian comorbilidades relevantes. En estos casos se recomienda que el abordaje resulte mínimamente invasivo y se realice un seguimiento postoperatorio que evalúe la recuperación del eje hormonal, ya que la adrenalectomía unilateral puede ocasionar una insuficiencia adrenal posterior³.

Se recomienda la preparación preoperatoria mediante la administración de glucocorticoides a dosis de estrés en los pacientes con un resultado en la prueba de supresión con 1mg de dexametasona >1,8μg/dl (>50nmol/L)².

Circunstancias especiales:

Lesiones suprarrenales bilaterales:

Las lesiones suprarrenales bilaterales se identifican en hasta un 20% de los casos de IA. Estas lesiones presentan un riesgo incrementado de asociar MACS, naturaleza maligna y mutaciones en la línea germinal que predisponen a hiperplasia suprarrenal macronodular bilateral primaria y feocromocitomas bilaterales. Los mielolipomas, las infecciones, las hemorragias, la hiperplasia suprarrenal congénita y el síndrome de Cushing ACTH dependiente también representan causas de lesiones suprarrenales bilaterales. Ante el hallazgo de lesiones suprarrenales bilaterales se debe realizar una evaluación inicial siguiendo las recomendaciones establecidas para los IA unilaterales, considerando la realización adicional de pruebas que evalúen la insuficiencia adrenal y la hiperplasia adrenal congénita⁴.

El abordaje de las lesiones suprarrenales bilaterales resulta complejo y en ellas el tamaño no constituye habitualmente un criterio quirúrgico por sí mismo. La cirugía puede considerarse en pacientes con una cortisoluria en orina de 24 horas >3-4 veces el límite superior de la normalidad (LSN) si ambas glándulas alcanzan un crecimiento similar y en los feocromocitomas bilaterales. La adrenalectomía bilateral representa la técnica de elección, aunque se puede evaluar la realización de una adrenalectomía unilateral de la tumoración dominante en casos seleccionados. La cirugía con preservación de la corteza suprarrenal reduce el riesgo de insuficiencia adrenal postquirúrgica y la necesidad de mantener corticoterapia sustitutiva posteriormente⁵.

Las lesiones suprarrenales bilaterales identificadas en la edad adulta corresponden en una proporción disminuida a hiperplasia suprarrenal congénita (HSC). La forma más frecuente de HSC se debe a afectación en el gen de la 21-hidroxilasa. Por su parte, los feocromocitomas se presentan como lesiones adrenales bilaterales en hasta un 10% de los casos, encontrándose asociados más frecuentemente a síndromes genéticos⁵.

Ante la identificación de IA en pacientes con antecedentes de enfermedad oncológica, el porcentaje de malignidad se encuentra incrementado. Los tumores que se metastatizan en glándulas suprarrenales con una frecuencia superior incluyen: pulmón, mama, riñón, melanoma y aparato digestivo. En >70% de los pacientes con una lesión neoplásica activa que asocian un IA, el tumor suprarrenal corresponde en realidad a una lesión metastásica del tumor primario, que puede presentarse de manera unilateral o bilateral. El riesgo de desarrollar insuficiencia suprarrenal es superior en lesiones bilaterales⁵.

Edades especiales:

Los IA en la población anciana y en pacientes jóvenes puede requerir un abordaje particular. En personas <40 años se debe realizar una evaluación precoz del IA debido al riesgo incrementado de malignidad. Ante lesiones de aspecto indeterminado identificadas en pacientes <40 años, mujeres embarazadas y niños se recomienda el abordaje quirúrgico precoz. En personas jóvenes en las que la evaluación de la lesión suprarrenal orienta a una naturaleza benigna también se recomienda considerar un seguimiento posterior en <12 meses. La RM es la técnica de imagen de elección en niños y embarazadas. Por su parte, en la población anciana sin antecedentes de enfermedad oncológica, la probabilidad de un IA de corresponder a una lesión benigna resulta superior; de manera que la realización de pruebas de imagen durante el seguimiento puede individualizarse de acuerdo al estado general del paciente y la sospecha de malignidad de la lesión².

Biopsia adrenal:

La biopsia adrenal no se recomienda de rutina en el proceso diagnóstico del IA. Entre las posibles complicaciones relacionadas con el procedimiento se incluyen: hematoma, neumotórax y pancreatitis, con una proporción aproximada del 2-3%. El riesgo de precipitar una crisis hipertensiva en pacientes con feocromocitoma o de diseminación de células tumorales en lesiones oncológicas tras la realización de la prueba son los principales motivos que reducen la realización de biopsia de la glándula suprarrenal a situaciones concretas⁶.

Además de los riesgos descritos, la rentabilidad de la biopsia suprarrenal es baja en el diagnóstico diferencial entre adenoma y carcinoma adrenal. Por ello, actualmente el uso de la biopsia adrenal se reserva a las lesiones que presentan una naturaleza indeterminada en las el resultado de la biopsia puede ser relevante para la orientación terapéutica posterior, una vez descartada la funcionalidad hormonal⁶.

CONCLUSIONES

• Se recomienda un abordaje y seguimiento del incidentaloma adrenal individualizado y multidisciplinar
• En el incidentaloma adrenal unilateral no funcionante se recomienda realizar un seguimiento clínico y analítico dirigido al control de comorbilidades
• En pacientes con secreción autónoma de cortisol leve se recomienda controlar las comorbilidades cardiometabólicas asociadas
• El seguimiento radiológico del incidentaloma adrenal se puede establecer de acuerdo a la caracterización radiológica establecida tras una evaluación inicial
• El tratamiento quirúrgico del incidentaloma adrenal es de elección en lesiones funcionales y en las sospechosas de malignidad

BIBLIOGRAFÍA

1. Mirica A, Tilici DM, Paun DL, Arnautu AM, Nimigean V, Paun S. Adrenal Incidentaloma: From Silent Diagnosis to Clinical Challenge. Biomedicines. 2025; 13(9):2298. doi: 10.3390/biomedicines13092298.
2. Janiak K, Józwik-Plebanek K, Kamiński G. Recent guidelines for diagnostic and therapeutic management of accidentally detected adrenal tumours (incidentaloma) in adults. Endokrynol Pol. 2024; 75(4):385-394. doi: 10.5603/ep.100278.
3. Fassnacht M, Tsagarakis S, Terzolo M, Tabarin A, Sahdev A, Newell-Price J, Pelsma I, Marina L, Lorenz K, Bancos I, Arlt W, Dekkers OM. European Society of Endocrinology clinical practice guidelines on the management of adrenal incidentalomas, in collaboration with the European Network for the Study of Adrenal Tumors. Eur J Endocrinol. 2023; 189(1):G1-G42. doi: 10.1093/ejendo/lvad066.
4. Bancos I, Prete A. Approach to the Patient With Adrenal Incidentaloma. J Clin Endocrinol Metab. 2021; 106(11):3331-3353. doi: 10.1210/clinem/dgab512.
5. Sherlock M, Scarsbrook A, Abbas A, Fraser S, Limumpornpetch P, Dineen R, Stewart PM. Adrenal Incidentaloma. Endocr Rev. 2020; 41(6):775–820. doi: 10.1210/endrev/bnaa008.
6. Owei L, Wachtel H. The Landmark Series: Evaluation and Management of Adrenal Incidentalomas. Ann Surg Oncol. 2025; 32(7):4712-4719. doi: 10.1245/s10434-025-17296-8.