Consecuencias del uso inadecuado de antibióticos en atención primaria en infecciones virales: importancia de la optimización terapéutica. A propósito de un caso de mononucleosis infecciosa

AUTOR

1. Irish Puértolas Pau. ORCID: 0009-0004-6411-8881. Médica Especialista MFyC. Centro de Salud Jaca (Huesca). España.

RESUMEN

La mononucleosis infecciosa es una enfermedad frecuente en adolescentes, causada por el virus de Epstein-Barr. Su presentación clínica, caracterizada por fiebre, odinofagia, linfadenopatías y ocasional hepatoesplenomegalia, puede inducir a errores diagnósticos, especialmente en fases iniciales. La administración de aminopenicilinas en este contexto, frecuentemente innecesaria, puede desencadenar reacciones exantemáticas de origen inmunológico, lo que contribuye a la confusión clínica y expone al paciente a riesgos evitables.

A partir de un caso clínico representativo, se analiza el abordaje diagnóstico y terapéutico de esta entidad, así como las implicaciones del uso inapropiado de antibióticos en Atención Primaria. Se destaca la importancia de una actitud clínica basada en la evidencia y del impulso a estrategias de optimización de la prescripción, en línea con los objetivos del Plan Nacional frente a la Resistencia a los Antibióticos.

PALABRAS CLAVE

Mononucleosis infecciosa, exantema inducido por antibióticos, atención primaria, resistencia antimicrobiana, optimización de antibióticos.

ABSTRACT

Infectious mononucleosis is a common disease in adolescents, caused by the Epstein-Barr virus. Its clinical presentation—characterized by fever, sore throat, lymphadenopathy, and occasional hepatosplenomegaly—can lead to diagnostic errors, especially in the early stages. The administration of aminopenicillins in this context, often unnecessary, may trigger immunologically mediated exanthematous reactions, further complicating the clinical picture and exposing patients to avoidable risks.
Based on a representative clinical case, this paper analyzes the diagnostic and therapeutic approach to this condition, as well as the implications of inappropriate antibiotic use in Primary Care.

It highlights the importance of an evidence-based clinical approach and the promotion of antimicrobial stewardship strategies aligned with the objectives of the National Plan against Antibiotic Resistance.

KEY WORDS

Infectious mononucleosis, antibiotic-induced rash, primary care, antimicrobial resistance, antibiotic stewardship.

INTRODUCCIÓN

La infección primaria por el virus de Epstein-Barr (VEB) representa una causa habitual de consulta médica en adolescentes y adultos jóvenes, presentándose clínicamente como mononucleosis infecciosa. A pesar de tratarse de una patología autolimitada de origen viral, es frecuente observar la prescripción de antibióticos, especialmente ante la presencia de fiebre o exudado amigdalar, lo que puede desencadenar efectos adversos como rash cutáneo inmunomediado. Este fenómeno pone de relieve una problemática creciente en Atención Primaria (AP): el uso inapropiado de antimicrobianos en procesos que no los requieren. El auge de las resistencias bacterianas motiva revisar los criterios diagnósticos, fomentar un manejo prudente y reforzar las estrategias institucionales orientadas a la optimización terapéutica.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Adolescente varón de 16 años, sin antecedentes personales de interés ni historia documentada de reacciones de hipersensibilidad farmacológica, que acude al dispositivo de Atención Continuada por la aparición súbita, unas dos horas antes, de un exantema eritematopapuloso intensamente pruriginoso, de distribución predominantemente troncular. Refiere un cuadro prodrómico sistémico concomitante de seis días de evolución, caracterizado por malestar general, sensación distérmica no termometrada, odinofagia intensa y adenopatías laterocervicales dolorosas. En este contexto, y sin valoración médica previa, inició tratamiento antibiótico con amoxicilina-clavulánico (posología 875/125 mg) por indicación de un familiar sanitario, aproximadamente 48 horas tras el inicio del cuadro, con un total de cinco dosis administradas hasta el momento de la consulta. Niega ingesta de fármacos fotosensibilizantes, exposición solar reciente o consumo de sustancias tóxicas. No refiere episodios similares previos ni antecedentes familiares de enfermedades autoinmunes o atopias. El calendario vacunal se encuentra actualizado según el esquema oficial de la Comunidad Autónoma.

El paciente se encuentra afebril, estable y con buen estado general. Presenta un exantema eritematomaculopapuloso confluente, intensamente pruriginoso, predominio troncular -distribuido por dorso, flancos y región lumbar, cuello y muslos, respetando palmas y plantas. Las lesiones blanquean a la presión, sin vesiculación, descamación, afectación mucosa ni morfología purpúrica. Por su parte la exploración orofaríngea revela hiperemia intensa de los pilares amigdalinos, con exudado blanquecino bilateral, denso y no desprendible al raspado. Se palpan adenopatías laterocervicales menores a 10 mm, móviles y no adheridas, y una submandibular derecha más voluminosa (15*10 mm), todas ellas dolorosas a la palpación. El abdomen, aunque blando y depresible, denota hepatomegalia de unos dos traveses de dedo, sin esplenomegalia ni signos de irritación peritoneal.

Dado el contexto clínico, se estimó un Test de Centor de II-III/IV, según se interpretase la sensación distérmica como fiebre objetiva o subjetiva. Se realizó un test rápido de antígeno estreptocócico del grupo A (Streptotest), cuyo resultado fue negativo, lo que permitió descartar una etiología bacteriana.

Ante la presencia de faringoamigdalitis con exudado, adenopatías laterocervicales, hepatomegalia y rash cutáneo tras la administración de aminopenicilinas, y en ausencia de criterios clínicos de gravedad, se estableció la sospecha de primoinfección por VEB con exantema inmunoalérgico inducido por antibióticos. Se procedió a la suspensión inmediata de la antibioterapia y se instauró tratamiento sintomático. Se programó seguimiento clínico y analítico al día siguiente en el centro de salud, incluyendo serologías para VEB, VIH, virus del sarampión y rubéola.

En la reevaluación a las 72 horas, el paciente mostró mejoría clínica significativa, con resolución progresiva del exantema y persistencia de la astenia como único síntoma residual. La analítica reveló leucocitosis (15.400/mm³) con neutrofilia relativa y desviación izquierda, PCR >120 mg/L, y elevación ligera de enzimas hepáticas (GGT: 85 U/L, ALT: 62 U/L), sin alteraciones en la bilirrubina, función renal ni perfil de coagulación. La serología confirmó infección aguda por VEB (IgM positiva). Se descartaron por su parte, otras infecciones virales concomitantes.

Se estableció el diagnóstico definitivo de mononucleosis infecciosa secundaria a infección primaria por VEB con exantema inmunomediado inducido por aminopenicilinas. Se explicó al paciente y familiares el curso autolimitado de la enfermedad, las recomendaciones de reposo relativo hasta normalización hepática y se insistió en la vigilancia de signos de alarma. Se programó control analítico a tres semanas para seguimiento de la función hepática, que fue favorable, sin complicaciones ni recaídas.

DISCUSIÓN

Manifestaciones clínicas y relevancia del VEB:

La familia Herpesviridae incluye más de cien agentes infecciosos, clasificados en alfa-, beta– y gamma–herpesvirus. Entre estos últimos destaca el herpesvirus humano tipo IV, conocido como VEB, el cual posee un marcado tropismo por linfocitos B, aunque también puede infectar células T, células asesinas naturales (NK) y células epiteliales¹.

Desde el punto de vista clínico, la primoinfección por el VEB se manifiesta como mononucleosis infecciosa, un cuadro clínico caracterizado por la triada clásica de fiebre persistente, odinofagia y linfadenopatía cervical bilateral, acompañada de astenia significativa y, con frecuencia, hepatoesplenomegalia. Este conjunto de signos y síntomas define el denominado síndrome mononucleósico, cuya expresión clínica está modulada por la edad y el estado inmunológico del huésped².

La evidencia epidemiológica muestra que la manifestación sintomática del VEB es notablemente más prevalente en adolescentes y adultos jóvenes en comparación con la población pediátrica. En un estudio representativo, solo el 19% de los pacientes hospitalizados tenían 12 años o menos, lo que confirma además como la primoinfección en la infancia suele cursar de manera subclínica o inespecífica, favoreciendo su infradiagnóstico; en contraste, durante la etapa postpuberal, la infección se presenta con un cuadro clínico más evidente y florido, con riesgo de complicaciones potenciales, lo que requiere un manejo clínico riguroso y un seguimiento estrecho. En España la incidencia de hospitalización por síndrome mononucleósico se estima en 0,026 casos por cada 1000 habitantes al año, con una duración media de la sintomatología previa al ingreso de aproximadamente 9,6 días³.

Retomando el análisis de la primoinfección por VEB tras la revisión epidemiológica y teniendo en cuenta el caso clínico presentado, es fundamental destacar dos manifestaciones cutáneas asociadas a esta infección viral. La primera consiste en una erupción espontánea, que afecta entre el 3 y el 15% de los pacientes con mononucleosis infecciosa, y que aparece en la primera semana del cuadro clínico, con localización predominantemente troncular de características maculares, petequiales, escarlatiniformes o urticariformes⁴.

La segunda, y clínicamente más relevante, es el denominado “ampicillin rash”, una reacción inmunomediada que surge tras la administración de aminopenicilinas durante la primoinfección por VEB; clásicamente vinculado a ampicilina, también se ha descrito con azitromicina, cefalexina o amoxicilina. Se trata de una afectación cutánea más extensa e intensa, con afectación en cara, cuello, tronco, extremidades e incluso palmas y plantas, y de aparición entre el quinto y el octavo día de tratamiento, aunque existen casos reportados de afectación más precoz. La hipersensibilidad inmunológica que la justifica, inducida por la interacción entre el virus y el fármaco, es transitoria por lo que el cuadro clínico se resuelve al suspender el fármaco; la ausencia de recurrencia por su parte, hace posible el uso posterior de aminopenicilinas fuera del contexto agudo descrito⁴.

Si bien el “ampicillin rash” es una reacción inmunomediada benigna, autolimitada y típicamente asociada a la administración de aminopenicilinas en el contexto de primoinfección por VEB, en algunos casos puede presentar características clínicas y analíticas atípicas que dificultan su diferenciación con cuadros más graves como el síndrome DRESS – Drug Reaction with Eosinophilia and Systemic Symptoms. Este último, de evolución más tórpida, se manifiesta con fiebre persistente, afectación multiorgánica y eosinofilia marcada, hallazgos poco habituales en los exantemas inducidos por aminopenicilinas. Sin embargo, la presencia de eosinofilia periférica podría reflejar una reacción inmunológica tipo IVb mediada por linfocitos Th2, lo que justifica un seguimiento alergológico individualizado⁵. Resulta relevante contemplarlas recíprocamente como diagnóstico diferencial en la práctica clínica ante presentaciones atípicas o solapadas, con el fin de garantizar un abordaje diagnóstico riguroso y un manejo evolutivo adecuado.

Además de su papel en la mononucleosis infecciosa, el VEB ha cobrado progresiva relevancia en la literatura médica por su implicación en múltiples patologías de naturaleza no infecciosa. Destaca especialmente su potencial oncogénico, habiéndose vinculado a diversos procesos neoplásicos como el carcinoma gástrico asociado a VEB (EBVaGC), que presenta características moleculares distintivas con implicaciones diagnósticas y terapéuticas emergentes⁶. Asimismo, investigaciones recientes han asociado al VEB con enfermedades neurológicas y autoinmunes, siendo su nexo a la esclerosis múltiple uno de los hallazgos más sólidos; aunque no actúa como único desencadenante, su presencia parece necesaria para la aparición de la enfermedad, lo que refuerza su importancia como factor de riesgo patogénico⁷. En este sentido, resulta esencial comprender al VEB no solo como el agente causal de una enfermedad aguda autolimitada como la mononucleosis, sino como un virus con un espectro patológico mucho más amplio y complejo. Su potencial implicación en procesos oncológicos, neurológicos y autoinmunes subraya la necesidad de un enfoque clínico integral que contemple tanto las manifestaciones inmediatas como las posibles consecuencias a largo plazo de la infección.

Uso irracional de antibióticos en Atención Primaria: un desafío para la Salud Pública

El caso expuesto ilustra por otro lado, una problemática cada vez más prevalente en la práctica clínica contemporánea: la prescripción indiscriminada e injustificada de antibióticos. Esta tendencia potencia el desarrollo de resistencias antimicrobianas, comprometiendo así la eficacia terapéutica de estos agentes farmacológicos y limitando las opciones de tratamiento disponibles⁸.

La prescripción inapropiada de antibióticos constituye una de las problemáticas más relevantes y discutidas en el ámbito de la salud pública a nivel mundial. De acuerdo a la Organización Mundial de la Salud (OMS), cerca del 50% de los medicamentos se prescriben de manera subóptima, fenómeno particularmente significativo en el manejo de infecciones del tracto respiratorio superior, de etiología predominantemente viral. La decisión clínica de administrar antibióticos en estos escenarios está modulada por múltiples factores epidemiológicos, incluyendo variables sociodemográficas del paciente, presiones asociadas a la demanda asistencial y limitaciones en la disponibilidad de herramientas diagnósticas específicas. Adicionalmente, la presencia de manifestaciones clínicas como fiebre o exudado amigdalar, a pesar de su baja especificidad para identificar etiologías bacterianas, influye de manera considerable en la toma de decisiones terapéuticas, favoreciendo en ocasiones la prescripción inadecuada de antimicrobianos, tal como se evidenció en el caso presentado⁹.

La OMS ha reconocido la resistencia antimicrobiana como una prioridad global en salud pública, debido al impacto significativo que genera tanto en la salud como en la economía. Proyecciones recientes indican que para el año 2050, las muertes atribuidas a infecciones resistentes podrían superar a las causadas actualmente por el cáncer. Además, un estudio reciente realizado en el Reino Unido estima que la resistencia antimicrobiana costará a la economía mundial aproximadamente 100 billones de dólares anuales, lo que subraya la urgencia de implementar estrategias eficaces para su control y prevención¹⁰.

En este contexto, resulta imperativo redefinir y fortalecer las estrategias de prescripción antibiótica en AP, enfatizando la formación clínica continua, la promoción del uso de herramientas diagnósticas rápidas y el desarrollo de intervenciones de salud pública que impulsen un uso racional y responsable de los antimicrobianos. En Aragón, los programas para la optimización del uso de antibióticos (PROA), alineados con las directrices establecidas por el Plan Nacional de Resistencia a los Antimicrobianos (PRAN), han implementado indicadores cualitativos y cuantitativos para monitorizar y reducir el uso inadecuado de antibióticos, favoreciendo la prescripción de agentes de espectro reducido⁸.

Casos como el descrito subrayan no sólo la importancia de un diagnóstico etiológico preciso en infecciones frecuentes, sino también la necesidad de adoptar una actitud clínica expectante y basada en la evidencia, particularmente en patologías autolimitadas y de evolución benigna, como la mononucleosis infecciosa.

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