Tratamientos adyuvantes en la consulta de deshabituación tabáquica. Artículo monográfico

AUTORES

1. Lidia Sanz Pérez. Graduada en enfermería. Servicio Aragonés de Salud. CS Huesca Rural.
2. María Sola Laín. Graduada en enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Hospital Sagrado Corazón de Jesús.
3. Pablo Bergua Claver. Graduado en enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Hospital Universitario San Jorge.
4. Isabel Ezquerra García. Graduada en enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Hospital Universitario San Jorge.
5. Daniel Garulo Gracia. Graduado en enfermería. Servicio Aragonés de Salud. CS Ayerbe.
6. Ana Belén del Álamo Cortés. Graduada en enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Hospital Universitario San Jorge.

RESUMEN

El tabaquismo es una adicción física y psicológica, una conducta aprendida y una dependencia social. Engloba la primera causa de enfermedad, invalidez y muerte evitable en España, por lo que desde Atención Primaria tenemos una excelente oportunidad para identificar fumadores, ofrecer consejo y ayudar en la cesación. Disponemos de diversos tratamientos conductuales y farmacológicos para aumentar el éxito en el proceso de deshabituación tabáquica los cuales debemos conocer.

PALABRAS CLAVE

Tabaquismo, deshabituación, tabaco.

ABSTRACT

Smoking is a physical and psychological addiction, a learned behavior and a social dependency. It encompasses the leading cause of preventable illness, disability and death in Spain, so that at Primary Care we have an excellent opportunity to identify smokers, offer advice and help with cessation. We have various behavioral and pharmacological treatments to increase the success of the smoking cessation process, which we should know about.

KEY WORDS

Smoking, cessation, tobacco.

DESARROLLO DEL TEMA

El consumo de tabaco es la primera causa de enfermedad, invalidez y muerte evitable en España, causando 51,870 muertes anuales. Pese a ello en España fuma a diario el 19, 8 % de los mayores de 15 años. Fumar es al mismo tiempo una adicción física y psicológica, una conducta aprendida y una dependencia social. Dejar de fumar supone, por lo tanto, superar la adicción a la nicotina, desaprender una conducta y modificar la influencia del entorno¹.

Dejar de fumar es beneficioso a cualquier edad, mejora el estado de salud y la calidad de vida, reduce el riesgo de muerte prematura y puede aumentar hasta una década la esperanza de vida². Se estima que uno de cada dos fumadores que comiencen con su adicción en edad temprana y persistan con ella de forma regular fallecerá de forma prematura por una enfermedad relacionada con el tabaco. Según numerosos estudios, más de la mitad de la población fumadora desearía dejar de serlo. Sin embargo, sólo algunos lo intentan cada vez, y pocos de ellos lo consiguen a la primera. Algunas personas siguen un proceso con altibajos que puede incluir varios intentos frustrados por recaídas, precisando esta experiencia para el abandono definitivo³. La Atención Primaria (AP) representa una excelente oportunidad para identificar fumadores, ofrecer consejo y ayudar en la cesación².

La probabilidad de éxito que tiene una persona que intenta dejar totalmente de fumar por sí mismo, sin ayuda profesional, apenas llega al 3 % de media. En cambio, experiencias de nuestro país recogen porcentajes de éxito medios del 25-35% y superiores en aquellos fumadores que participaron en un programa de deshabituación atendido por un profesional sanitario, con utilización de fármacos. De ahí que la relación coste-efectividad del abordaje del tabaquismo sea mucho más favorable que un buen número de actividades que realizamos a diario⁴.

En la práctica clínica individual, se recomienda intervenir sobre el consumo de tabaco mediante la estrategia Very Brief Advice (consejo muy breve) que consiste en averiguar si el paciente fuma, aconsejar sobre la mejor manera de abandonar el tabaco y actuar en función de la respuesta del paciente. Tanto las intervenciones para el cambio de comportamiento como las farmacológicas son efectivas para dejar de fumar, siendo la mejor opción el combinarlas¹.

TRATAMIENTO CONDUCTUAL:

El consejo muy breve (VBA- Very Brief Advice) es una sencilla y potente intervención basada en la evidencia y diseñada para ser usada de manera oportunista y en menos de 30 segundos en cualquier persona fumadora que consulta. Puede ser ofrecida por cualquier profesional de la salud en cualquier medio. Es una intervención fácil de aprender y rápida, que puede motivar a las personas fumadoras a realizar un intento para dejar de fumar. Una de las claves es repetirlo de manera rutinaria en las consultas¹.

Este modelo de consejo muy breve, o modelo de las “3 Aes”, incluye tres acciones: Averiguar, Aconsejar y Actuar. La actuación es distinta si se quiere o no dejar de fumar. La clave es dar un consejo de salud

para motivar a dejar de fumar. El consejo debe ser claro, directo y personalizado².

“Averiguar“ o preguntar a los pacientes sobre su consumo de tabaco, y registrarlo consecuentemente en su historia clínica.

“Aconsejar” que el mejor método de dejar de fumar es con una combinación de fármacos y tratamiento cognitivo-conductual, y que con esa ayuda aumentan mucho las posibilidades para que deje de fumar. Todo ello se puede realizar de manera verbal y/o con soporte gráfico o escrito, y «Actuar» para hacer un intento de dejar de fumar apoyándonos en los recursos disponibles y más adecuados para cada paciente y en cada situación¹.

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO:

Tanto las intervenciones para el cambio de comportamiento como las farmacológicas son efectivas y seguras para dejar de fumar. Si usamos fármacos, podemos multiplicar hasta por 2,5 los resultados obtenidos con el consejo conductual². La evidencia científica recomienda que se debe recomendar tratamiento farmacológico en todos los pacientes que deseen hacer un intento serio de abandono, la elección de una u otro tratamiento, dependerá de la ausencia de contraindicaciones, la tolerancia al fármaco y la preferencia del usuario. El hecho de que el fármaco sea elegido por el fumador va a favorecer la adherencia al tratamiento. Las excepciones para su utilización de forma general son el embarazo, el periodo de lactancia y la adolescencia, así como el consumo de menos de 10 cigarrillos al día, dado que en estos casos en el momento actual no existe suficiente evidencia¹.

TERAPIA SUSTITUTIVA NICOTINA (TSN):

La terapia sustitutiva con nicotina (TSN) está indicada para el tratamiento del tabaquismo, administrando nicotina por una vía diferente y segura a la inhalada, y en cantidad suficiente para controlar el síndrome de abstinencia a la nicotina. Actualmente, no está financiada por el Sistema Nacional de Salud (únicamente están financiados los parches en la Comunidad Autónoma de Canarias y en la Comunidad Foral de Navarra). Se trata de un grupo de medicamentos no sujetos a prescripción médica. La TSN principalmente, estimula los receptores nicotínicos del área ventral cerebral, con la consecuente liberación de dopamina. Tiene un buen perfil de seguridad. En España disponemos de formas farmacéuticas de liberación prolongada (parches) y de liberación rápida (chicles, comprimidos y espray). Se deben combinar parches de nicotina con chicles, comprimidos o inhalador bucal en fumadores con alta dependencia a la nicotina, o con antecedentes de síndrome de abstinencia importante¹. Como ya se ha nombrado, la combinación de más de un tipo de TSN es más eficaz que el empleo de uno solo, lo que puede ser relevante en pacientes con dependencia más intensa⁵.

Hay evidencia de que, en cuanto a eficacia, la administración de terapia sustitutiva de nicotina (TSN) combinada (parche + forma de liberación rápida) es superior a la TSN en monoterapia, y de que el chicle de 4 mg es superior al de 2 mg. Los parches de 21 mg dieron lugar a tasas de abandono mayores que los parches de 14 mg (24 horas), y el uso de parches de 25 mg dio lugar a tasas de abandono mayores que el uso de parches de 15 mg (16 horas). El uso de una forma de acción rápida de la TSN, como chicles o comprimidos, dio lugar a tasas de abandono similares a las de los parches de nicotina².

El TSN carece de los efectos trombóticos y proagregantes de los cigarrillos fumados, genera menos estimulación simpática y no se asocia a mayor riesgo de efectos cardiovasculares. En general, se recomienda precaución en el postinfarto inmediato porque algunos ensayos clínicos excluían su uso en las 2 semanas postinfarto.

El empleo de parches tras un síndrome coronario agudo es seguro a corto y a largo plazo. Las guías recomiendan utilizar parches de 21 mg para 24 h (15 mg para los de 16 h) durante 4 semanas, de 14 mg (10 mg para 16 h) durante 2 semanas y de 7 mg (5 mg para 16h) otras 2 semanas, para los fumadores de más de 10 cigarrillos diarios⁵.

Usar más de 8 semanas no aumenta la efectividad; los de 16h producen menos insomnio y para fumadores que comienzan su jornada de madrugada o trabajan con turnos rotatorios se recomienda la formulación de 24 h. Utilizar sobre piel sana, seca y sin vello a nivel del tronco, parte superior del brazo o cadera. En mujeres no aplicar sobre el pecho. Empezar a usar al levantarse el día de dejar de fumar y cambiar de localización cada día sin repetir en 7 días. El efecto adverso más frecuente es irritación de la piel¹.

Los chicles y comprimidos de nicotina están comercializados en presentación de 1; 1,5; 2 y 4 mg. Dosis en función del número de cigarrillos/día. Dar el de 2 mg inicialmente; y dar el de 4 mg si alta dependencia (≥ 5 en test de Fagerström) o recaída previa con el de 2 mg.

Probar pautas de dosificación fijas (1 chicle/comp. cada hora mientras se está despierto). No pasar de 25 unidades/día de 2 mg, ni de 15 unidades/día de 4 mg.

También se pueden ofrecer pautas de dosificación a demanda (en estos casos, hay que advertir al paciente que no use una dosis insuficiente). Disminuir gradualmente después de 3 meses². La forma de administración consiste en masticar el chicle o chupar comprimido hasta percibir un sabor “picante”, colocarlo entre la encía y la pared bucal, para permitir que la nicotina se absorba. Cuando disminuya el sabor, volver a masticar o chupar (ir cambiando el sitio de colocación del chicle o comprimido). Utilizar cada chicle o comprimido durante 30 minutos.

Tiene absorción limitada por ingesta de café, bebidas ácidas o refrescos, por lo que deben evitarse durante los 15 minutos anteriores. La nicotina se absorbe fundamentalmente por mucosa oral. Evitar masticar o tragar el comprimido^1. Los efectos adversos más frecuentes son: dolor muscular en la zona mandibular; gástricos: náuseas, vómitos, pirosis, hipo; cefalea, hipersalivación, irritación y/o úlceras leves en la boca y/o garganta.

Hay que tener precaución en embarazo y lactancia; se debe recomendar siempre el abandono COMPLETO del tabaco sin terapia sustitutiva con nicotina (TSN).

No recomendado su uso en niños, puede ser utilizado en adolescentes (de 12 a 17 años) bajo control médico.

Utilizar con precaución también en: hipertensión arterial no controlada, úlcera péptica activa, feocromocitoma, hipertiroidismo, daño hepático o insuficiencia renal e insuficiencia cardiaca avanzada².

También existe la presentación en spray bucal. Cada aplicación es de 1 mg.

*Fase I: 1-6 semanas (1-2 pulsaciones/ganas de fumar un cigarrillo).

*Fase II: 7-9 semanas (Reducir el número de pulverizaciones hasta conseguir en la semana 9 el 50% de la fase I).

*Fase III: 10-12 semanas (continuar reduciendo pulverizaciones hasta 4 pulv/día en la semana 12 y dejarlo).

Máximo: 2 pulverizaciones/aplicación.

Máximo: 4 pulverizaciones/hora.

Máximo: 64 pulverizaciones/día¹.

BUPROPION:

Bloquea la recaptación de dopamina liberada por las neuronas estimuladas por los receptores de nicotina. Reduce los síntomas de abstinencia de nicotina y disminuye el “craving” o deseo imperioso de fumar¹. Actúa sobre las alteraciones del humor, sobre la dificultad de concentración y sobre la irritabilidad. Contribuye también a una menor ganancia de peso al dejar de fumar².

Un metaanálisis de 45 ensayos clínicos con 17.866 participantes concluyó que a los 6 meses había un alta tasa de cesación del tabaco en fumadores con y sin síntomas depresivos con relación a los controles (19% vs, 11% RR; 1,64; IC 95%: 1, a2 – 1,77)⁶.

Actualmente en España las condiciones que se solicitan para la financiación son tres: Test de Fageström igual o superior a 7, fumar más de 10 cigarrillos al día y algún intento previo para dejar de fumar en el último año¹. Es un fármaco seguro a nivel cardiovascular y neuropsiquiátrico².

La presentación es en comprimidos de 150 mg. Se comienza con 150 mg por la mañana durante 6 días; después 150 mg 2 veces al día separadas al menos por un intervalo de 8 horas. Recomendable empezar el tratamiento 1 – 2 semanas antes de dejar de fumar y prolongar el tratamiento hasta completar de 7 a 9 semanas desde el día que deja de fumar.

En caso de olvido de una dosis no recuperarla, esperar a tomar la siguiente.

En pacientes de edad avanzada, insuficiencia hepática e insuficiencia renal una dosis de 150mg al día¹.

Los efectos adversos más frecuentes son: insomnio, cefalea, sequedad de boca y alteraciones del gusto, reacciones cutáneas e hipersensibilidad. Algunos efectos secundarios son dosis dependientes; si aparecen con 150 mg dos veces al día, se puede mantener 150 mg / día².

CITISINA:

Es un fármaco comercializado desde 1964 en Bulgaria y otros países del Este de Europa. Alcaloide extraído de las hojas de una planta “Cytisus laburnum” conocida empíricamente desde la II Guerra Mundial. Actúa como agonista parcial de los receptores nicotínicos de la acetilcolina, de forma similar a la vareniclina, con un perfil de seguridad y efectos adversos muy semejante, pero con una vida media más corta (4.8h vs 17h). Su perfil de seguridad y sus efectos adversos son muy parecidos¹.

Se presenta en comprimidos de 1.5 mg. La duración total del tratamiento son 25 días.

• Días 1 al 3: 1 comprimido cada 2 horas (máximo 6 al día).

• Días 4 al 12: 1 comprimido cada 2,5 horas (máximo 5 al día).

• Días 13 al 16: 1 comprimido cada 3 horas (máximo 4 al día).

• Días 17 al 20: 1 comprimido cada 5 horas (máximo 3 al día).

• Días 21 al 25: 1-2 comprimidos al día.

Se debe dejar de fumar a más tardar el 5º día de tratamiento. No se debe seguir fumando durante el tratamiento porque esto podría empeorar las reacciones adversas. En caso de fracaso del tratamiento, éste debe interrumpirse y podrá reanudarse después de 2 o 3 meses².

Los estudios clínicos y la experiencia previa con el uso de productos que contienen Citisina indican que esta posee una buena tolerabilidad. La proporción de pacientes que abandonaron el tratamiento debido a reacciones adversas fue del 6-15,5 % y en estudios controlados dicho valor era semejante a la proporción de pacientes que abandonaron el tratamiento en el grupo tratado con placebo. Por lo general, se observaron reacciones adversas de leves a moderadas, que afectaron con mayor frecuencia al tracto gastrointestinal. La mayoría de las reacciones adversas se produjeron al principio del tratamiento y desaparecieron durante el mismo¹.

Principales contraindicaciones: angina inestable, infarto de miocardio reciente, arritmias cardíacas con relevancia clínica, o ACV reciente². Las mujeres en edad fértil con posibilidad de gestación deben utilizar métodos anticonceptivos altamente eficaces mientras tomen Citisina¹.

CONCLUSIONES

El tabaquismo es una adicción muy prevalente en España la cuál causa numerosas muertes por su efectos nocivos tanto a corto como a largo plazo. Se ha comprobado que la relación coste-efectividad del abordaje del tabaquismo es mucho más favorable que un buen número de actividades que realizamos a diario en los servicios de AP. La probabilidad de éxito en el proceso de abandono tabáquico sin ayuda profesional es muy baja; pero en cambio hay estudios y experiencias que recogen porcentajes de éxito superiores en aquellos fumadores que participaron en un programa de deshabituación atendido por un profesional sanitario sumado a la utilización de fármacos adyuvantes.

BIBLIOGRAFÍA

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2. Córdoba García, R. Guía de consulta rápida en tabaquismo. Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria. Barcelona; GSK; 2022.
3. Esteban Herrera A, Olano Espinosa E. Guía para el abordaje del tabaquismo en grupos de pacientes desde AP. Ceuta: INGESA; 2017.
4. SEMFYC. Uso de fármacos en la cesación tabáquica: Diez cosas que debes conocer [Internet]. Asociación Galega de Medicina Familiar e Comunitaria. 2020 [acceso 3/07/23]. Disponible en: https://www.agamfec.com/medicamentos-cesacion-tabaquica/2/
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6. Howes S, Hartmann-Boyce J, Livingstone-Banks J, Hong B, Lindson N. Antidepressants for smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev. 2020;4.