Traumatismo craneoencefálico en el paciente pediátrico.

AUTORES

1. Marta Carnicer Izaguerri. Graduada en Enfermería. Enfermera en Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza).
2. Alejandra Embid Planas. Graduada en Enfermería. Residencia Romareda (Zaragoza).
3. Raquel Gil Marín. Graduada en Enfermería. Enfermera en Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa(Zaragoza).
4. Paula Berdejo Medrano. Graduada en Enfermería. Enfermera en Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza).
5. Irene Gutiérrez Vidal. Graduada en Enfermería. Enfermera en Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza).
6. Ana Fanlo Colás. Graduada en Enfermería. Enfermera en Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza).

RESUMEN

El traumatismo craneoencefálico es muy común en niños y un motivo de consulta en los servicios de urgencias pediátricas. La mayoría son leves con bajo riesgo de lesión traumáticas. Suponen un problema ya que presentan una alta morbimortalidad en este grupo pudiendo acarrear consecuencias y alguna discapacidad asociada. La rápida evaluación y detección de la gravedad va a favorecer al pronóstico. Además, la prevención va a jugar un papel importante para así poder evitarlos y sino reducir las posibles consecuencias.

PALABRAS CLAVE

Traumatismo craneoencefálico, niño, lesión intracraneal, protocolo pediátrico.

ABSTRACT

Head trauma is very common in children and a reason for consultation in pediatric emergency services. Most are mild with low risk of traumatic injury. They pose a problem since they present a high morbidity and mortality in this group and can cause consequences and some associated disability. The rapid evaluation and detection of the severity will favor the prognosis. In addition, prevention will play an important role in order to avoid them and reduce the possible consequences.

KEY WORDS

Head injury, child, intracranial injury, pediatric protocol.

INTRODUCCIÓN

El traumatismo craneoencefálico (TCE) se define como un intercambio brusco de energía mecánica causado por una fuerza externa que puede tener como resultado una alteración a nivel anatómico y/o funcional de forma precoz o tardía así como transitoria o permanente, diferenciándose de la contusión craneal ya que en ésta no hay ninguna alteración^1.

También se puede definir como toda lesión física producida por una fuerza externa mecánica que provoca daño a nivel craneal tanto de contenido como de estructura².

El TCE es un motivo de consulta frecuente en los Servicios de Urgencias Pediátricas (SUP) y en Atención Primaria por la posibilidad de producirse lesiones graves y potencialmente mortales³.

La magnitud es muy variable siendo desde una lesión leves hasta una lesión intracraneal con alta morbimortalidad asociada con posibles secuelas a largo plazo. El TCE es la causa más importante de morbimortalidad infantil siendo el origen de entre un 25% y un 30% de las muertes de origen traumático en la infancia. Se estima que 1 de cada 10 niños sufrir un TCE no banal a lo largo de la infancia. Ente el 60% y 90% son leves aunque hay que tener cuidado en el menor de dos años porque se pueden asociar lesiones intracraneales siendo más frecuente en el varón que en la mujer. Además la mortalidad en menores de 12 meses es dos veces mayor que en el resto de edades. Constituye la primera causa de mortalidad y de incapacidad en los mayores de 1 año, siendo demostrado que un 20 % de los que han requerido hospitalización posteriormente presenta alguna discapacidad.No se pude perder de vista que aparte del TCE en muchas ocasiones también se producen traumatismos cervicales (10%)^2,4-7.

El pronóstico no ha cambiado pese a los avances terapéuticos ya que dependen del daño inicial, siendo la principal cauda de reducir la morbimortalidad mediante la prevención.

La etiología va a variar en función de la edad del niño, siendo los TCEs leves las caídas y los graves los accidentes de circulación.

• Niños menores de 2 años: Caídas o maltrato (¨síndrome del niño sacudido¨).
• Niños entre 2 y 10 años; accidentes de circulación o bicicleta y caídas.
• Niños mayores de 10 años: deportes, accidentes de circulación y bicicleta.^4,5,6

La clínica puede ser muy variada pudiendo ser desde la ausencia de signos o síntomas exploratorios, siendo lo más frecuente, hasta la aparición de síntomas que hacen pensar en una lesión intracraneal. Prestando especial atención en esa clínica. Las alteraciones más frecuentes:

• Alteración del nivel de conciencia: duración y su presencia o ausencia son factores de gravedad, va ligada directamente la duración con la gravedad.
• Amnesia postraumática: relativamente frecuente, que no aparezca no hace descartar LIC.
• Convulsiones:
• Crisis inmediatas: segundos o minutos tras el TCE, atonía o hipertonía generalizada. No presentan valor pronóstico de epilepsia postraumática.
• Crisis precoces: entre la primera hora y 7 días posteriores, crisis parciales simple crisis parciales con generalización secundaria. Suelen significar presencia de daño cerebral.
• Crisis tardías: Después de la primera semana tras el TCE, crisis parciales simples.

El diagnóstico de epilepsia postraumática será determinado por la presencia de crisis tardías repetidas.

• Vómitos: frecuente hasta un 10 %, formando parte de la reacción vagal. Los vómitos repetidos, no se proceden de náuseas (vómitos en escopetazo) y /o se acompañan de síntomas neurológicos pueden significar hipertensión intracraneal.
• Cefalea: Difícil de valorar en los niños más pequeños, su presencia de forma aislada no es indicativo de LIC pero sí cuando hay empeoramiento progresivo.

Otros síntomas a valorar son los cambios de comportamiento que será referido por los padres y la irritabilidad sobre todo en los que presentan una corta edad^2,3,8.

Para poder identificar todos estos síntomas hay que realizar una correcta anamnesis y exploración física, haciendo hincapié en la exploración neurológica que es la que nos va a establecer el nivel de gravedad. Esto se lleva a cabo a través de la escala de Glasgow (GCS) adaptada a la edad pediátrica junto con los signos y síntomas como vómitos, somnolencia o la exploración pupilar. Por lo tanto segundo la escala de Glasgow podemos clasificar a los TCE:

• Mínimo: GCS 15.
• Leve: GCS 14.
• Moderado: GCS 9-13.
• Grave: menos de 9.

Se realizará una evaluación sistemática ABCDE y estabilización del paciente. Posteriormente:

• Valoración inicial con toma de constantes: Evaluación del triángulo de evaluación pediátrica, constantes vitales con escala del dolor. Es primordial la toma de constante ya que una bradicardia, hipertensión y respiración irregular (triada de Cushing) indica aumento de presión intracraneal.
• Valoración primaria:
• ABCDE, asegurando oxigenación y perfusión.
• Nivel de consciencia: Escala GCS, en menores de 2 años la escala modificada.
• Reactividad pupilar: tamaño, reactividad y asimetría.
• Valoración secundaria:
• Valoración neurológica completa incluyendo pares craneales profundos.
• Exploración de la cabeza para valoración de posibles hematomas, signos de fractura craneal, signos indirectos de fractura de la base del cráneo, fontanela anterior a tensión, lesione en cuero cabelludo y fondo de ojo.
• Exploración general sistemática en busca de lesiones asociadas.^4,5,7-9

Para poder evitar las consecuencias del TCE, la prevención es la medid más importante, por lo tanto todos los sanitarios involucrados en la salud del niño deberán participar activamente junto con los padres o cuidadores principales en programas de prevención de accidentes infantiles dando la información adecuada en temas como la educación vial y seguridad en el automóvil, seguridad en actividades deportivas, en el hogar, colegio o parques infantiles. Así como poder realizar programas de salud para que tras una primera evaluación y una observación de 4 -6 horas en el centro hospitalario si lo precisase, sepan identificar en sus casas los posibles síntomas y signos relaciones con una lesión intracraneal y así poder reducir la posibles consecuencias.^8-11

OBJETIVOS

Valoración del traumatismo craneal en Atención Primaria y en las Urgencias Pediátricas.

Identificar los signos y síntomas de una lesión intracraneal y de un traumatismo craneoencefálico leve.

METODOLOGÍA

Se ha realizado una revisión sistemática a través de una búsqueda bibliográfica sobre el tema. Se han consultado diferentes bases de datos como Medline, Cuiden, Pubmed y Scielo, así como se han revisado protocolos de pediatría y de diferentes hospitales.

RESULTADOS

El TCE leve es el más frecuente entre los niños varones, siendo el mecanismo causante más frecuente las caídas entre todos los grupos de edad. El grupo de edad entre los que más realizan consultas en los hospitales son los menores de 2 años, pudiendo quedarse en la sala de observación durante unas horas para control neurológico más estrecho mediante la escala de Glasgow. A los menores de un año por protocolo se realiza una radiografía de cráneo. La lesión intracraneal no es frecuente para poder valorar se necesita una Tomografía axial computerizada (TAC). La mayor parte son manejados ambulatoriamente mediante observación domiciliaria durante 24-48 horas dándoles unas recomendaciones y los motivos por los que deberían reconsultar.

CONCLUSIONES

El traumatismo craneoencefálico leve es el más frecuente entre los niños pero no se puede perder la vista la posibilidad de que haya lesión intracraneal. Para ello se llevarán a cabo las valoraciones necesarias para poder descartar.

La prevención primaria a través de programas de salud a los cuidadores principales va a ser la estrategia para disminuir la morbimortalidad asociada al TCE y así como una prevención secundaria por parte del equipo sanitario para reducir las consecuencias. Por lo tanto es muy importante tener en cuenta que es muy importante reconocer las diferencias fisiológicas y de comportamiento entre la población pediátrica y la población adulta para poder instaurar rápidamente el tratamiento correcto.

BIBLIOGRAFÍA

1. Wegner A Adriana, Céspedes F Pamela. Traumatismo encefalocraneano en pediatría. Rev Chil Pediatra 2011;82(3):175-190.
2. Navarro Felipe A, Plaza Almeida J. Manejo de un traumatismo craneoencefálico. Indicaciones para realizar una radiografía de cráneo. Form Act Pediatr Aten Prim. 2020;13;75-8
3. Silva Higuero N, García Ruano A. Traumatismos craneoencefálicos. Pediatr Integral 2014; XVIII (4):207-218.
4. González Balenciaga M. Protocolos diagnósticos y terapéuticos en urgencias de pediatría. SEUP; 2019 (3).
5. González Balenciaga M. Traumatismo craneal. SEUP. Portoc diagn ter pediatr. 2020;1:233-245.
6. Fernández –Jaén. A, Calleja-Pérez. B y García –Asensio. JA. Traumatismo craneoencefálico en la infancia [Internet]. Revista medicina integral:Elsevier; Abril 2001[citado 15 de mayo de 2021]; 37(8):337-345. Disponible en: https://www.elsevier.es/es-revista-medicina-integral-63-articulo-traumatismo-craneoencefalico-infancia-12003811
7. Manrique Martínez I, Alcalá Minagorre PJ. Manejo del traumatismo craneal pediátrico[Internet].Asociación Española de Pediatría.2008 [citado 1 de junio 2021]. Disponible en: https://serviciopediatria.com/wp-content/uploads/2019/12/2008_Manejo-traumatismo-craneal-pedi%C3%A1trico.pdf
8. Jiménez García R. Traumatismo craneal, conmoción cerebral y sus consecuencias. Seminario práctico a través de casos clínicos. En: AEPap (ed.). Curso de Actualización Pediatría 2017. Madrid: Lúa Ediciones 3.0; 2017. p. 269-80.
9. Ortega Zufiría JM, Prieto NL, Cuba BC, Degenhardt MT, Núñez PP, López Serrano MR, et al. Traumatismo craneoencefálico leve. Surg Neurol Int 2018;9:S16-28. Dispoible en: http://surgicalneurologyint.com/Traumatismo-craneoencefálico-leve/
10. Garibi J, Aginaga JR, Arrese-Igor A, Barbero E, Capapé S, Carbayo G, et al. “Guía de práctica clínica sobre el manejo del traumatismo craneoencefálico en el ámbito extra e intrahospitalario de la CAPV”. . Osakidetza. GPC 2007/2. Vitoria-Gasteiz. [Citado 20 de mayo 2021]. Disponible en: www.osakidetza.euskadi.net/…/guias/craneoencefalicoResumen.pdf
11. Ibáñez Gabarrón, Ana María et al. Importancia de la metodología enfermera en la mejora de la calidad de los cuidados en el paciente con traumatismo craneoencefálico grave. Revisión de la literatura. Revista Científica de Enfermería.n. 7, nov. 2013. [citado 10 de mayo de 2021].Disponible en: https://recien.ua.es/article/view/2013-n7-importancia-de-la-metodologia-enfermera-en-la-mejora-de-la-calidad-de-los-cuidados-en-el-paciente-con-traumatismo-craneoencefalico-grave-revision-de-la-literaturaa
12. Liriano González María Isabel, González del Pino Ruz Israel, Aneiro Alfonso Crescencio, Collado Lorenzo Inela Felicia. Prevención de las lesiones secundarias asociadas al traumatismo craneoencefálico grave en el medio extrahospitalario. Rev. Med. Electrón. [Internet]. 2014 Ago [citado 12 de junio 2021] ; 36( 4 ): 473-486. Disponible en: http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1684-18242014000400009&lng=es.