Traumatismo duodenal: evolución del manejo quirúrgico, de la exclusión pilórica a la cirugía de control de daños

AUTORES

1. Rubén Carramiñana Nuño. Médico Interno Residente Servicio Cirugía General y del Aparato Digestivo. Hospital Clínico Lozano Blesa de Zaragoza. España.
2. Pablo Trincado Cobos. Médico Interno Residente Servicio Oncología. Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza. España.
3. Pedro Olivera Salort. F.E.A. Ginecología y Obstetricia. Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza. España.
4. Andrea Millán Mateos. Médico Interno Residente Servicio Cirugía Ortopédica y Traumatología. Hospital Clínico Lozano Blesa de Zaragoza. España.

RESUMEN

Introducción: La lesión duodenal es una entidad poco frecuente pero asociada a una alta morbimortalidad (12-47%), debido a su complejidad anatómica y lesiones vasculares asociadas. El retraso en el diagnóstico superior a 24 horas incrementa drásticamente el riesgo de complicaciones sépticas y muerte.

Material y Métodos: Se realizó una revisión bibliográfica narrativa de la literatura reciente sobre la epidemiología, diagnóstico y estrategias terapéuticas del traumatismo duodenal, consultando las principales bases de datos biomédicas.

Resultados: Históricamente, el tratamiento se basaba en técnicas complejas como la diverticulización o la exclusión pilórica. Sin embargo, la evidencia actual, basada en las guías WSES-AAST, aboga por un enfoque escalonado («menos es mejor»). En pacientes estables (grados I-III), se prioriza el diagnóstico por TC y la reparación primaria. En pacientes inestables (grado IV) o con lesiones destructivas complejas, la cirugía de control de daños es el estándar, difiriendo la reconstrucción definitiva hasta la estabilización fisiológica.

Conclusiones: La tendencia actual favorece técnicas menos invasivas. La reparación primaria es segura en la mayoría de los casos. Los procedimientos complejos como la exclusión pilórica han quedado relegados a situaciones muy específicas, dado que no han demostrado disminuir la tasa de fístulas ni la mortalidad en comparación con abordajes más conservadores.

PALABRAS CLAVE

Traumatismo duodenal, control de daños, exclusión pilórica, reparación primaria.

ABSTRACT

introduction: duodenal injury is a rare entity but is associated with high morbidity and mortality (12-47%), due to its anatomical complexity and associated vascular injuries. a diagnostic delay exceeding 24 hours drastically increases the risk of septic complications and death.

material and methods: a narrative bibliographic review of recent literature on the epidemiology, diagnosis, and therapeutic strategies for duodenal trauma was conducted, consulting major biomedical databases.

results: historically, treatment relied on complex techniques such as diverticulization or pyloric exclusion. However, current evidence, based on wses-aast guidelines, advocates for a stepped approach («less is better»). In stable patients (grades i-iii), diagnosis by ct scan and primary repair are prioritized. In unstable patients (grade iv) or those with complex destructive injuries, damage control surgery is the standard, deferring definitive reconstruction until physiological stabilization.

conclusions: current trends favor less invasive techniques. Primary repair is safe in most cases. Complex procedures like pyloric exclusion have been relegated to very specific situations, as they have not been demonstrated to decrease fistula rates or mortality compared to more conservative approaches.

KEY WORDS

duodenal trauma, damage control surgery, pyloric exclusion, primary repair.

INTRODUCCIÓN

La lesión duodenal (LD) representa una entidad clínica infrecuente, con una incidencia global que oscila entre el 0,2% y el 0,6% en pacientes con politraumatismo grave, y una prevalencia del 3% al 5% en aquellos que sufren trauma abdominal. En población adulta, aproximadamente el 80% de estos casos son secundarios a un traumatismo penetrante, generalmente por arma de fuego o arma blanca^1–3.

Por el contrario, en pacientes pediátricos la causa más frecuente es el traumatismo contuso, que abarca entre el 70% y el 80% de los casos^4,5.

Dada la localización eminentemente retroperitoneal del duodeno y su estrecha relación anatómica con el páncreas, los vasos mesentéricos, la aorta y la vena cava inferior, es excepcional que esta lesión se presente de forma aislada⁶.

Esta complejidad anatómica conlleva una elevada tasa de morbimortalidad asociada, que varía entre el 12% y el 47% según las series. Mientras que la mortalidad temprana suele atribuirse a las lesiones vasculares mayores concomitantes, la morbimortalidad tardía está ligada fundamentalmente a complicaciones sépticas, como la formación de fístulas duodenales y abscesos intraabdominales.

Debido a estas implicaciones, el diagnóstico precoz y el manejo quirúrgico inmediato son determinantes, se ha demostrado que un retraso superior a 24 horas en el inicio del tratamiento se asocia a un incremento significativo de la mortalidad. El presente trabajo revisa la epidemiología y analiza las diferentes estrategias terapéuticas actuales, contrastando las técnicas clásicas con los nuevos algoritmos de manejo^6–8.

MATERIAL Y MÉTODO

Revisión bibliográfica narrativa exhaustiva centrada en la epidemiología, diagnóstico y tratamiento quirúrgico del traumatismo duodenal. La búsqueda de información se realizó en las bases de datos electrónicas PubMed/MEDLINE, Scopus y Cochrane Library. Se emplearon los términos MeSH (Medical Subject Headings) y palabras clave libres: “Duodenal injury”, “Abdominal trauma”, “Pyloric exclusion”, “Damage control surgery” y “Surgical management”. Se seleccionaron artículos publicados preferentemente en los últimos 10 años (2014-2024), en idiomas inglés y español, priorizando guías de práctica clínica, revisiones sistemáticas y estudios retrospectivos multicéntricos. Se excluyeron reportes de casos aislados y artículos de opinión sin soporte bibliográfico. La información extraída se estructuró para analizar la evolución histórica de las técnicas quirúrgicas y el consenso actual basado en la estabilidad hemodinámica del paciente.

DESARROLLO

Evolución histórica: del abordaje anatómico a la preservación funcional:

Históricamente, el tratamiento quirúrgico de las lesiones duodenales graves se centró en técnicas complejas diseñadas para desviar el flujo intestinal y biliopancreático, con el objetivo de proteger la reparación y minimizar el riesgo de dehiscencia. Entre estas técnicas destacan:

• Diverticulización Duodenal: descrita por Berne et al, esta técnica se describió para lesiones duodenales y pancreatoduodenales complejas. Consistía en una antrectomía con vagotomía, drenaje biliar y duodenostomía. Actualmente se considera un procedimiento obsoleto debido a su complejidad y morbilidad asociada⁴.
• Exclusión Pilórica: introducida por Vaughan et al. en 1977, fue concebida como una alternativa más sencilla a la diverticulización. Se concibe como un procedimiento de protección diseñado para desviar temporalmente el flujo gastrointestinal del duodeno, y proteger una reparación primaria que pueda resultar precaria en caso de lesiones severas. Incluye la reparación primaria de la lesión duodenal, el cierre temporal del píloro (mediante sutura absorbible o grapadora), a través de una gastrotomía a nivel de la curvatura mayor del antro gástrico. El píloro se pinza y eleva a través de la gastrotomía y se cierra desde dentro con material absorbible. Actualmente se emplea una grapadora lineal, sin corte, en función de las preferencias del cirujano. El procedimiento se completa realizando una gastro-yeyunostomía a nivel de la gastrotomía, a fin de proporcionar una vía de paso para el contenido gástrico, desviándolo del duodeno recién reparado, y permitir una descompresión fisiológica del duodeno. El píloro se reabre espontáneamente en semanas^7,9,10. Aunque históricamente se asoció a una baja tasa de fístulas, la repermeabilización espontánea del píloro suele ocurrir entre la tercera y cuarta semana postoperatoria.
• Técnica de la Triple Sonda: Combinaba la descompresión gástrica, drenaje duodenal retrógrado y alimentación distal. Hoy en día ha caído en desuso por las complicaciones asociadas a la yeyunostomía retrógrada, como la intususcepción².

Consenso actual: la estrategia “menos es mejor”

Las guías de práctica clínica actuales, incluyendo las de la World Society of Emergency Surgery y la American Association for the Surgery of Trauma (WSES-AAST), abogan por una simplificación del tratamiento quirúrgico. Esta tendencia, conocida como «less is better» («menos es mejor»), prioriza la fisiología del paciente sobre la reconstrucción anatómica compleja^1,3,6–8.

La estratificación de las lesiones se basa en la clasificación WSES-AAST, que divide la gravedad en cuatro grados¹:

• Lesiones menores (WSES I): Hematoma o laceración parcial sin perforación que afecta a una única porción duodenal
• Lesiones moderadas (WSES II): Laceración mayor o hematoma que involucra más de una porción duodenal.
• Lesiones severas (WSES III y IV): se subdividen en función de la inestabilidad hemodinámica
  • WSES III: esta clase incluye las lesiones duodenales más graves siempre y cuando el paciente se encuentre hemodinámicamente estable. Comprende aquellas lesiones de alto grado que abarcan la disrupción del 50-75% de la circunferencia de la 2ª porción duodenal, la disrupción mayor al 75% de la 2ª rodilla duodenal con o sin compromiso de la ampolla de Váter y la destrucción masiva del complejo duodenopancreático, y/o devascularización duodenal
  • WSES IV: Lesiones severas asociadas a inestabilidad. Esta clase se define exclusivamente por la inestabilidad hemodinamica del paciente.

Algoritmo terapéutico y Cirugía de Control de Daños:

El manejo diagnóstico-terapéutico actual de las LD se basa en un algoritmo escalonado, en el que se prioriza la estabilidad hemodinámica del paciente (siguiendo los principios del Soporte Vital Avanzado en Trauma, ATLS) y la simplicidad técnica de la reparación quirúrgica, dividiéndose en manejo no operatorio (non-operative management, NOM) y manejo quirúrgico (operative management, OM).

El factor clave que determina la estrategia de manejo terapéutico es la estabilidad hemodinámica del paciente. Aquellos pacientes inestables (WSES IV, definidos como aquellos con presión arterial sistólica <90 mmHg, con signos de vasoconstricción periférica, alteración de la conciencia, o necesidad de transfusión de hemoderivados y drogas vasoactivas para mantener una PAS >90 mmHg) precisan de traslado inmediato a quirófano. También se incluyen en esta categoría aquellos pacientes con un eco-FAST positivo. En pacientes hemodinámicamente estables (WSES I-III) las guías recomiendan la realización de una tomografía computarizada con contraste intravenoso (sensibilidad y especificidad del 86% y 88%, respectivamente), para estadificar la lesión y comprobar la ausencia de lesiones asociadas, por la proximidad del árbol biliopancreático. La administración de contraste oral no ha demostrado mejorar la sensibilidad del TC en la detección de LD^1,8. Los signos de lesión duodenal en TC incluye el enfisema periduodenal, la presencia de líquido libre intraabdominal y/o hematoma retroperitoneal.

Dentro del NOM, aquellos pacientes WSES I-II, con hematomas de la pared duodenal sin asociar otras lesiones, pueden beneficiarse de dieta absoluta y descompresión con sonda nasogástrica. En caso de que la obstrucción a nivel duodenal no se resuelva en un plazo de 14 días, las guías recomiendan valorar cirugía^1,6. En caso de sospecha clínica elevada, con un TC negativo o no concluyente, la literatura recomienda repetir TC en las siguientes 12/24h. La seriación de niveles séricos de amilasa y lipasa (iniciada a las 3-6h de la lesión inicial) representa una herramienta útil en caso de sospecha de lesión pancreática asociada, sin embargo, valores normales de amilasa no excluyen la LD^5,7.

La cirugía de entrada está indicada en todos los pacientes WSES IV y en pacientes con estabilidad hemodinámica, pero signos de peritonitis, evisceración o presencia de signos radiológicos que indiquen cirugía (como laceración duodenal de espesor total, retro o neumoperitoneo, y signos de extravasación de contraste en TC). Las principales guías abogan por la cirugía de control de daños en caso de lesión compleja o inestabilidad hemodinámica del paciente.

Se propone actualmente una estadificación intraoperatoria de la lesión duodenal, requiriendo para ello la movilización completa del complejo duodenopancreático mediante la maniobra de Cattel-Brash ampliada con una maniobra de Kocher.

La reparación primaria debe considerarse siempre que sea técnicamente posible, independientemente del grado de lesión, siempre que se garantice que sea libre de tensión, y, técnicamente, debe realizarse preferentemente en orientación transversal. Pese a que sigue siendo factible realizar en pacientes WSES III o superior una exclusión duodenal, con o sin gastroyeyunostomía y derivación biliar con un tubo en T, las guías las recomiendan con un grado bajo, al ser intervenciones que precisan mayor tiempo quirúrgico y contrarias a los principios de la cirugía del control de daños, sin demostrar mayor beneficio en cuanto a morbimortalidad^1,6–8. Asimismo, en pacientes con lesiones WSES III en los que realizar una anastomosis es técnicamente difícil, o la reparación primaria es dificultosa, se recomienda igualmente la cirugía de control de daños.

En aquellos pacientes con lesiones WSES III o IV con inestabilidad hemodinámica, las guías establecen como obligatoria la cirugía de control de daños, con el objetivo en primera fase de controlar por un lado la hemorragia y por otro la contaminación peritoneal. En estos casos se indica la sobresutura de los extremos duodenales y, en caso de estar involucrados, de ampolla de Vater y conducto biliar distal. El abdomen no debe cerrarse, recomendando las guías emplear un dispositivo de terapia de vacío.

Una vez el paciente ha recuperado la estabilidad hemodinámica y corregido el desequilibrio a nivel fisiológico, a las 24-48h, se lleva a cabo la reconstrucción definitiva. Esta puede requerir procedimientos complejos como una anastomosis bilioentérica o gastroyeyunal en Y de Roux, o, en casos más extremos en los que se presenta destrucción masiva del complejo duodenal, avulsión de la ampolla de Váter o devascularización duodenal, de una duodenopancreatectomía cefálica o procedimiento de Whipple, en el que se recomienda la presencia de cirujanos expertos en cirugía hepatobiliopancreática o trasplante^1,4,7,8.

Como terapias adyuvantes, las guías recomiendan el empleo de drenajes en casos de maniobras protectoras como la exclusión pilórica, o en caso de intervenciones de alto riesgo. Asimismo, se debe considerar siempre individualmente la colocación de un sondaje nasoyeyunal, distal a la anastomosis, para asegurar una alimentación enteral temprana, que las guías recomiendan sobre la nutrición parenteral total. Las guías desaconsejan el empleo rutinario de sondas de yeyunostomía, debido al alto riesgo de morbilidad asociada que implican^1,2.

En lo referente al manejo de complicaciones, las fístulas duodenales o las posibles dehiscencias anastomóticas representan una complicación grave. En caso de presentar una fístula de alto débito, cada vez se aboga más por un manejo retroperitoneal, bien videoasistido, bien abierto (laparostomía o lumbotomía retroperitoneal), que permita un abordaje posterior facilitando el drenaje por gravedad, y minimizando la contaminación a nivel intraperitoneal.

CONCLUSIONES

El tratamiento del traumatismo duodenal ha evolucionado desde un enfoque anatómico complejo hacia una estrategia fisiológica más conservadora. El principio de «menos es mejor» guía actualmente la toma de decisiones, priorizando la estabilidad del paciente sobre la reconstrucción inmediata.

La reparación primaria, preferentemente transversal y libre de tensión, se ha consolidado como la técnica de elección en la mayoría de los pacientes hemodinámicamente estables, independientemente del grado de la lesión. La evidencia actual no respalda el uso rutinario de procedimientos derivativos como la exclusión pilórica, ya que no disminuyen la incidencia de fístulas ni la mortalidad. En pacientes con inestabilidad hemodinámica (WSES IV) o destrucción tisular masiva, la Cirugía de Control de Daños es imperativa. La prioridad debe ser el control de la hemorragia y la contaminación, difiriendo la reconstrucción definitiva hasta la corrección de la acidosis, coagulopatía e hipotermia. Dado que la mortalidad se dispara tras 24 horas de evolución sin tratamiento, el diagnóstico temprano mediante TC con contraste y la intervención quirúrgica inmediata en casos indicados son los factores pronósticos modificables más importantes para mejorar la supervivencia.

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