Traumatismo pancreatoduodenal. Revisión de la literatura.

29 septiembre 2022

AUTORES

Yaiza Martínez Lahoz. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Servicio Aragonés de Salud, Zaragoza, España.
Estefanía Casas Sicilia. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Servicio Aragonés de Salud, Zaragoza, España.
Néstor Castán Villanueva. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Servicio Aragonés de Salud, Zaragoza, España.
María Domingo Bretón. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Servicio Aragonés de Salud, Zaragoza, España.
Daniel Delfau Lafuente. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Servicio Aragonés de Salud, Zaragoza, España.
Isabel Valero Lázaro. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Servicio Aragonés de Salud, Zaragoza, España.

RESUMEN

El traumatismo pancreático-duodenal es una entidad rara, presenta una incidencia de hasta el 6% de todos los traumatismos abdominales. Los traumatismos cerrados o contusos son los más frecuentes, siendo el mecanismo de acción más frecuente en traumatismos pancreático-duodenales los accidentes automovilísticos. La segunda porción duodenal o la cabeza o cuello pancreáticos son las localizaciones anatómicas más afectadas. Dichos traumatismos presentan una elevada morbimortalidad que es directamente proporcional al grado de lesión. Es fundamental conocer el mecanismo de lesión y la estabilidad hemodinámica del paciente para orientar el diagnóstico y tratamiento secundario. La TC es la prueba de elección en pacientes con trauma abdominal y hemodinámicamente estables. Los pacientes inestables se benefician de la realización de un ECO-FAST en urgencias. Si el ECO-FAST es positivo o se trata de una traumatismo penetrante en el abdomen, la laparotomía de urgencia está indicada. La cirugía de control de daños es una herramienta fundamental en estos pacientes.

PALABRAS CLAVE

Traumatismo pancreático, traumatismo duodenal, cirugía control de daños.

ABSTRACT

Pancreaticoduodenal trauma is a rare entity, with an incidence of up to 6% of all abdominal trauma. Blunt trauma is the most frequent, being the most common mechanism of action in pancreaticoduodenal trauma due to motor vehicle accidents. The second duodenal portion or the pancreatic head or neck are the most affected anatomical locations. These traumas have a high morbidity and mortality rate that is directly proportional to the degree of injury. It is essential to know the mechanism of injury and the haemodynamic stability of the patient in order to guide the diagnosis and the treatment. CT is the gold standard test in haemodynamically stable patients with abdominal trauma. Unstable patients benefit from performing an ECO-FAST in the Emergency Department. If the ECO-FAST is positive or it is a penetrating abdominal trauma, emergency laparotomy is indicated. Damage control surgery is an essential tool in these patients.

KEY WORDS

Pancreatic trauma, duodenal trauma, damage control surgery.

DESARROLLO DEL TEMA

El traumatismo pancreático-duodenal es una entidad muy poco frecuente, presenta una incidencia entre el 0.2-0.6% de los traumatismos que asciende hasta el 6% cuando se trata de traumatismos abdominales. Son mucho más frecuentes en traumatismos abdominales cerrados de alta energía que en traumatismos penetrantes debido a la mayor incidencia de traumatismos contusos en abdomen. No obstante, aunque los traumatismos penetrantes son mucho menos frecuentes, pueden llegar a lesionar el área pancreático-duodenal en un 60-80% de los casos. El mecanismo de acción más frecuente en los traumatismos pancreático-duodenales son los accidentes de tráfico.

La localización más frecuente en el traumatismo pancreático-duodenal es la segunda porción duodenal, así como cabeza y cuello pancreáticos.

El traumatismo pancreático o duodenal aislado es muy poco frecuente, y se encuentran asociados entre ellos, así como a otras lesiones intraabdominales acompañantes. El 12% de los traumatismos duodenales asocian traumatismo pancreático, así mismo el 8% de los traumatismos pancreáticos asocian, a su vez, lesiones duodenales^1,2.

CLASIFICACIÓN DEL TRAUMATISMO PANCREÁTICO:

Los traumatismos pancreáticos se clasifican en función de su gravedad, localización anatómica del páncreas afectado y alteración del conducto pancreático principal. El sistema de clasificación más ampliamente utilizado es el de la Asociación Americana de Cirugía de Trauma (AAST) (Fig.1)³:

Grado I: Contusión menor o laceración superficial sin afectación ductal.
Grado II: Contusión o laceración mayor sin afectación ductal ni pérdida de tejido pancreático.
Grado III: Laceración mayor con pérdida de sustancia y afectación ductal en cuerpo o cola pancreática. También se considera grado III a la transección distal del páncreas.
Grado IV: Laceración con pérdida de sustancia pancreática a nivel proximal y afectación ductal y de la ampolla de Vater. La transección proximal del páncreas también se considera grado IV.
Grado V: disrupción masiva de la cabeza pancreática.

CLASIFICACIÓN DEL TRAUMATISMO DUODENAL:

Los traumatismos duodenales se clasifican en función de su gravedad y localización anatómica duodenal afectada. El sistema de clasificación más ampliamente utilizado es el de la Asociación Americana de Cirugía de Trauma (AAST) (Fig.2)³:

Grado I: Hematoma que afecta a una única porción duodenal o laceración sin perforación.
Grado II: Hematoma que afecta a más de una porción duodenal o laceración con disrupción inferior al 50% de la circunferencia sin afectación de vía biliar principal ni pérdida de tejido asociada.
Grado III: Laceración duodenal con afectación entre el 50-75% en segunda porción o afectación entre el 75-100% de la circunferencia en 1º, 3º y 4º porción duodenal.
Grado IV: Laceración duodenal con afectación mayor del 75% de la circunferencia en la segunda porción duodenal o afectación de la ampolla de Vater o porción distal de la vía biliar principal.
Grado V: Disrupción masiva del complejo duodeno pancreático o desvascularización duodenal.

DIAGNÓSTICO:

En la evaluación inicial de los pacientes politraumatizados y para su tratamiento se siguen los protocolos establecidos por el programa Advanced Trauma Life Support (ATLS). En muchas ocasiones, resulta difícil la anamnesis e historia clínica realizada al propio paciente por lo que es fundamental la información aportada por familiares, acompañantes y el equipo de atención extrahospitalaria. El mecanismo de lesión del traumatismo es imprescindible para orientar el diagnóstico. Al ingreso en Urgencias de cualquier paciente politraumatizado, se debe realizar estudios analíticos con hemograma, bioquímica que incluya amilasa y lipasa pancreática, gasometría, estudio de coagulación y pruebas cruzadas. Es prioritario valorar la estabilidad hemodinámica del paciente, que será un pilar fundamental para las pruebas diagnósticas y guiar el tratamiento posterior.

En pacientes con traumatismos abdominales cerrados y estabilidad hemodinámica, el “gold standard” para el diagnóstico de lesiones intraabdominales es la tomografía computarizada (TC) con contraste intravenoso. En ocasiones, si la TC se realiza en las primeras horas tras el traumatismo, éste puede ser normal, sin embargo, una TC normal no excluye una lesión pancreática posterior. En pacientes con sospecha clínica de traumatismo pancreático o duodenal y TC normal al ingreso, se debe repetir el estudio radiológico a las 24-48 horas y monitorizar los niveles séricos de amilasa y lipasa cada 6 horas. El aumento progresivo de los niveles séricos o los cambios en su exploración física, puede orientarnos hacia lesión del complejo pancreático-duodenal. Otras pruebas complementarias para la evaluación del complejo pancreático-duodenal y vía biliar principal, en pacientes hemodinámicamente estables, pueden ser la colangiopancreatografía por resonancia magnética (CPRM), colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) o laparoscopia exploradora como última opción⁴.

En la TC abdominal con contraste, podemos identificar signos indirectos que nos orientan hacia la presencia de lesión pancreática o duodenal en un traumatismo cerrado. A nivel duodenal encontramos⁵:

Engrosamiento de pared duodenal
Líquido periduodenal
Líquido en espacio hepatorrenal o pararrenal anterior derecho
Extravasación de contraste a nivel duodenal en caso de administración de contraste oral.
Disminución de realce de pared duodenal en segmento lesionado
Coágulo centinela, acumulación de líquido heterogéneo próximo al área de lesión.

En caso de presentar traumatismo pancreático en la TC podemos objetivar los siguientes signos radiológicos⁶:

Laceración pancreática
Hematoma pancreático.
Extravasación activa de contraste intravenoso peripancreático que indica hemorragia pancreática y lesión secundaria.
Engrosamiento heterogéneo o edema pancreático.
Hipoatenuación pancreática.

En pacientes que sufren un traumatismo abdominal penetrante está indicada la laparotomía exploradora de urgencia. En traumatismos cerrados con inestabilidad hemodinámica se puede realizar previamente un ECO-FAST. El ECO-FAST presenta la ventaja que es inocuo, rápido, reproducible y valora la presencia de líquido libre o lesión de órgano sólido. En el ECO-FAST se valora el espacio hepatorrenal, esplenorrenal, suprapúbico – prevesical y subxifoideo. Un ECO-FAST positivo, en un paciente con antecedente de traumatismo abdominal cerrado e inestabilidad hemodinámica, también es indicación de laparotomía urgente.

TRATAMIENTO:

El manejo conservador de los pacientes con traumatismo abdominal y afectación del área pancreática-duodenal es posible en determinadas situaciones. Sólo aquellos pacientes con estabilidad hemodinámica, traumatismo abdominal cerrado y sin afectación del ducto principal pancreático o laceración duodenal, son candidatos a tratamiento conservador. Es decir, pacientes con traumatismos no penetrantes de bajo grado (I-II)⁷.

El manejo conservador consta de apoyo digestivo con nutrición parenteral, reposo digestivo con dieta absoluta y sonda nasogástrica. Durante el manejo conservador se debe realizar una vigilancia estrecha del paciente con exploración física diaria, monitorización de niveles séricos de amilasa y lipasa y, prueba radiológica de control a los 5 ó 7 días de evolución. En caso de lesión duodenal grado I secundaria a hematoma, se debe realizar tratamiento conservador. Si transcurridos 14 días del ingreso el paciente continúa con intolerancia oral debido a la oclusión intestinal producida por el hematoma de pared duodenal, está indicada la evacuación quirúrgica⁸.

El tratamiento quirúrgico de los traumatismos pancreático-duodenales está indicado siempre en pacientes con inestabilidad hemodinámica y ECO-FAST positivo, abdomen peritonítico a la exploración física o evidencia de disrupción del conducto pancreático principal en pruebas de imagen. La principal prioridad del tratamiento quirúrgico en estos pacientes, consiste en controlar la hemorragia activa y la contaminación gastrointestinal. La elección de la técnica quirúrgica dependerá de la estabilidad hemodinámica del paciente, así como de la localización y el grado de lesión pancreática o duodenal.

En pacientes que requieren una laparotomía de urgencia tras un traumatismo pancreático-duodenal, se requiere ser metódico y explorar toda la cavidad abdominal y retroperitoneal para identificar la lesión por esto se resumen los pasos básicos:

Maniobra de Kocher: consiste en la movilización del complejo pancreático-duodenal hacia la línea media hasta visualizar la vena cava inferior e hilio renal derecho.
Acceso y exploración de la transcavidad de los epiplones: esta maniobra nos da acceso para visualizar la cara posterior gástrica y la cara anterior del páncreas.
Maniobra de Cattel: disección hacia el retroperitoneo, levantando el colon derecho y accediendo a la 3º y 4º porción duodenales, vena cava inferior y aorta infrarrenal, vasos renales, iliacos y mesentéricos.
Identificación de fuga pancreática: para valorar la integridad del ducto pancreático se realiza una ecografía o colangiopancreatografía intraoperatoria. Si se sospecha una lesión ductal no evidenciada en la laparotomía, la administración de secretina intraoperatoria nos puede ayudar a identificarla ya que incrementa la secreción pancreática.

Los pacientes con lesión pancreática de bajo grado I-II que tienen indicada laparotomía de urgencia por otro motivo sólo precisaron la colocación de un drenaje aspirativo peripancreático. Si presentan una lesión grado III-IV con afectación de cabeza pancreática también estaría indicada únicamente la colocación de drenaje aspirativo. En caso de presentar una transección de cuerpo cola de páncreas, se realizaría una pancreatectomía distal, siempre que el paciente se encuentre hemodinámicamente estable⁹.

La técnica quirúrgica de elección en pacientes con lesión duodenal es la sutura simple, por lo tanto, en lesiones grado I-III con bordes viables, el cierre primario sin tensión sería la primera opción. En caso de lesiones con mayor pérdida de sustancia (grado II-IV) en las que el cierre primario de la laceración duodenal no es posible, estaría indicada la realización de resección y duodenoyeyunostomías o duodenoyeyunostomías directamente a la lesión, ambas con reconstrucción en Y de Roux. Se deja como última opción las técnicas de exclusión pilórica o diverticulización duodenal de Berne, por ser técnicamente complejas y presentar mayor comorbilidad.

Por último, en las lesiones pancreáticas de grado V, lesiones duodenales con importante disrupción del complejo duodeno-pancreático o en pacientes inestables hemodinámicamente, estaría indicada una cirugía de control de daños¹⁰.

CIRUGÍA DE CONTROL DE DAÑOS:

La mayoría de los pacientes que requieren laparotomía de urgencia precisan, en muchas ocasiones, una cirugía de control de daños. Se define como cirugía de control de daños una laparotomía abreviada priorizando la recuperación fisiológica sobre la anatómica, y que tiene como objetivo principal evitar la triada letal: hipotermia (temperatura < 35º), coagulopatía (INR > 1,7) y acidosis (pH < 7,2). La cirugía de control de daños está indicada a todo paciente con inestabilidad hemodinámica o graves lesiones de complejo pancreático-duodenal (grado V)¹¹.

Generalmente el control de daños se divide en tres fases:

Laparotomía inicial: consiste en una intervención rápida que garantice el control de la hemorragia y de la contaminación gastrointestinal.
Fase de estabilización en Unidad de Cuidados Intensivos (UCI): tras la cirugía inicial el paciente debe de ser trasladado a UCI con el objetivo de conseguir la estabilización hemodinámica, corrección de la hipotermia, acidosis o coagulopatía.
“Second look” o cirugía definitiva: en ocasiones estos pacientes requieren un restablecimiento del tránsito digestivo o completar la fase de reconstrucción en grandes cirugías resectivas, como la intervención de Whipple, en traumatismos pancreático-duodenales grado V. Para llevar a cabo esta fase reconstructiva de la cirugía se precisa la estabilidad hemodinámica del paciente.

COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS:

La mortalidad asociada al traumatismo pancreático está entre el 9-34% y al traumatismo duodenal entre el 5-30%. En traumatismos combinados la tasa de mortalidad asciende al 30-32%, siendo directamente proporcional al grado de lesión. Los pacientes que sobreviven a estos traumatismos, frecuentemente asocian morbilidad postoperatoria. Las complicaciones postoperatorias tras un traumatismo pancreático son¹²:

Fístula pancreática: es la complicación más común, se desarrolla del 5 al 37% de los pacientes y se debe a la lesión ductal pancreática. En la mayoría de los casos, la fístula pancreática se puede manejar con drenajes aspirativos peripancreáticos, nutrición parenteral y reposo digestivo.
Pseudoquiste pancreático: la incidencia puede alcanzar hasta el 30% de los pacientes, es una colección líquida peripancreática que se debe drenar de forma percutánea. Si no se realiza drenaje temprano y no se produce la sobreinfección del Pseudoquiste o la compresión extrínseca del ducto por el mismo, se recomienda la observación estrecha ya que muchos pueden resolverse espontáneamente.
Absceso intraabdominal: entre el 7-18% de los pacientes y en la mayoría de los casos el tratamiento es el drenaje percutáneo sin tener que reintervenir al paciente.
Pancreatitis postoperatoria, hasta en el 17% de los casos
Hemorragia: generalmente por la erosión de grandes vasos. Suele requerir tratamiento quirúrgico urgente para control de la hemorragia o tratamiento endovascular.
Insuficiencia pancreática: la presentan los pacientes que tras un traumatismo pancreático han requerido la resección de más del 90% de la glándula. Se produce un incremento significativo del riesgo de diabetes proporcional al volumen de glándula resecada e insuficiencia exocrina debida a la disminución de enzimas pancreáticas.

Las complicaciones postoperatorias tras traumatismos duodenales alcanzan tasas del 27% de los pacientes y están relacionadas con el grado de lesión producido, el mecanismo de lesión siendo más frecuente en los traumatismos penetrantes por arma de fuego, la lesión en primera o segunda porción duodenal que afecte a más del 75% de la circunferencia o el retraso en el control de la lesión. Las complicaciones más frecuentes son¹³:

Fístula duodenal: Es la complicación más temida y se produce entre el 5-10% de los casos. El tratamiento consiste en control de la fístula mediante drenaje aspirativo, apoyo nutricional parenteral, antibioterapia y fluidoterapia. En muchas ocasiones, las fístulas duodenales de alto débito precisan reintervenciones quirúrgicas.
Absceso intraabdominal: Es la complicación más común, entre el 11-18% de los traumatismos duodenales. Al igual que en los abscesos postoperatorios por traumatismo pancreático, la mayoría se resuelven mediante drenaje percutáneo y antibioterapia.
Pancreatitis postoperatoria, hasta en el 17% de los casos.

CONCLUSIONES

Los traumatismos del área pancreático-duodenal es una entidad rara que presenta una importante morbimortalidad. El mecanismo de lesión más frecuente con accidentes automovilísticos que ocasionan traumatismos abdominales contusos de alta energía. La estabilidad hemodinámica del paciente es clave para la orientación diagnóstica y terapéutica. En la evaluación inicial de los pacientes politraumatizados y para su tratamiento se siguen los protocolos establecidos por el programa Advanced Trauma Life Support (ATLS). Todo paciente politraumatizado que presente estabilidad hemodinámica debe realizarse una TC con contraste intravenoso, sin embargo ésta está contraindicada en pacientes inestables. Aquellos pacientes inestables hemodinámicamente o con traumatismo abdominal penetrante está indicado una laparotomía urgente.

BIBLIOGRAFÍA