Tuberculosis, artículo monográfico.

AUTORES

1. Miriam Gasca Bestuer. Graduada en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Urgencias y Emergencias Sanitarias 061 Aragón. Zaragoza.
2. Isaac Peón Sánchez. Graduado en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Centro de salud José Ramón Muñoz Fernández, Ruiseñores. Zaragoza.
3. Rebeca Fau García. Graduada en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
4. Cristina Benito Bustamante. Graduada en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
5. Miriam Maza Peón. Graduada en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza.
6. Teresa Larriba Llamas. Graduada en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.

 

RESUMEN

La tuberculosis es una enfermedad infecciosa cuyo principal agente causal en humanos es el Mycobacterium tuberculosis.

El bacilo accede al organismo a través de la vía aérea en forma de gotitas de Pflügge. Si estas superan las barreras de defensa, pueden llegar a los alvéolos pulmonares, produciendo una herida exudativa no específica que termina cicatrizando o evolucionando y necrosando el tejido afectado formando el granuloma tuberculoso que caracteriza a la enfermedad.

En el 90% de los casos, afecta al sistema respiratorio, pero también a otras partes del cuerpo como ganglios linfáticos, piel, sistema nervioso, gastrointestinal y urinario.

 

PALABRAS CLAVE

Tuberculosis, etiología, tratamiento, cuidados.

 

ABSTRACT

Tuberculosis is an infectious disease whose main causal agent in humans is Mycobacterium tuberculosis.

The bacillus enters the body through the airway in the form of Pflügge droplets. If they overcome the defense barriers, they can reach the pulmonary alveoli, producing a non-specific exudative wound that ends up healing or evolving and necrotizing the affected tissue, forming the tuberculous granuloma that characterizes disease.

In 90% of cases, it affects the respiratory system, but also other parts of the body such as lymph nodes, skin, nervous, gastrointestinal and urinary systems.

 

KEY WORDS

Tuberculosis, etiology, treatment, care.

 

DESARROLLO DEL TEMA

La tuberculosis es una enfermedad infecciosa cuyo principal agente causal en humanos es el Mycobacterium tuberculosis ¹.

El bacilo accede al organismo a través de la vía aérea en forma de gotitas de Pflügge. Si estas superan las barreras de defensa, pueden llegar a los alvéolos pulmonares, produciendo una herida exudativa no específica que termina cicatrizando o evolucionando y necrosando el tejido afectado formando el granuloma tuberculoso que caracteriza a la enfermedad ².

En el 90% de los casos, afecta al sistema respiratorio, pero también a otras partes del cuerpo como ganglios linfáticos, piel, sistema nervioso, gastrointestinal y urinario.

La tuberculosis constituye una de las principales amenazas mundiales para la salud, aunque España se considera un país de baja incidencia ^3,4.

 

ETIOLOGÍA:

Dentro del género Mycobacterium se encuentra el Complejo Tuberculosis que incluye las especies: M. Tuberculosis, M. Bovis, M. Africanum y M. Microti, todas ellas productoras de la enfermedad ¹.

El principal agente causal de la enfermedad en el humano es M. Tuberculosis o Bacilo de Koch, caracterizado por ser un bacilo fino, inmóvil, no esporulado y positivo a la tinción Gram ¹.

La bacteria se transmite por vía aérea y suele atacar a los pulmones, pero puede dañar también otras partes del cuerpo como el aparato genitourinario, gastrointestinal, los testículos, los ovarios y la piel ².

 

EPIDEMIOLOGÍA:

La tuberculosis es una de las principales amenazas mundiales para la salud, causa del 7% de defunciones y del 26% de las que se pueden prevenir en el mundo ^3,4.

Hay factores que condicionan el riesgo de enfermar como:

• Factores dependientes del bacilo, como la cantidad y la virulencia ⁵.
• Resistencia natural o adquirida: el sexo (varones adultos), la raza (la raza negra tiene el doble de riesgo de infectarse ante la misma exposición)⁵.
• Edad: el mayor riesgo de enfermar es entre los 2 y 4 primeros años de vida, de los 6 a la pubertad disminuye y se incrementa de nuevo en el adulto joven. A los 65-70 años, aumenta de nuevo la susceptibilidad ⁵.
• Enfermedades asociadas como Diabetes Mellitus grave, neoplasias, pacientes en hemodiálisis o trasplantados y todas aquellas que cursan con inmunodepresión, principalmente la infección el VIH, razón principal por la que no se logran alcanzar las metas de control de la tuberculosis y causa más importante de mortalidad entre las personas con VIH/SIDA ^3,4,9.
• Estilo de vida inadecuado por el uso de drogas inyectadas, tabaquismo, alcoholismo, desnutrición…^3,9

Debido a estos factores, la situación epidemiológica y el control de la tuberculosis son muy diferentes entre países subdesarrollados e industrializados. Asimismo, resulta difícil establecer las tasas de incidencia reales a nivel mundial ya que, aunque existen programas de control efectivos, hay lugares donde solamente una minoría de la población puede acceder al sistema de salud, por lo que no se puede calcular la verdadera incidencia ^4,5.

En 1993, la Organización Mundial de la Salud (OMS) declaró la tuberculosis como «emergencia mundial», ya que a pesar de ser conocida y tener un tratamiento eficaz, aún no había sido controlada (5). En 2007, casi todos los países de la Unión Europea (UE) y subregión del Oeste mostraron una disminución de contagios en la población; a excepción de Grecia, Suecia y Reino Unido, que los aumentaron ⁷.

La Estrategia ‘Fin a la TB’, de la Asamblea Mundial de la Salud, pretende poner fin a la epidemia mundial de tuberculosis reduciendo las muertes en un 95% y la incidencia en un 90% entre 2015 y 2035 ^6,10.

La vigilancia de la tuberculosis en los países de la UE, corresponde al Centro Europeo para la Prevención y Control de Enfermedades (ECDC). Este organismo recoge los datos que los distintos países envían anualmente y, en coordinación con la Oficina Regional Europea de la OMS, elaboran un informe conjunto ³.

La situación actual en España según la OMS, en 2016, es de 4.700 casos de tuberculosis, y una mortalidad de 340 casos. La tasa de incidencia fue de 10 enfermos por cada 100.000 habitantes, que continúa descendiendo, pero no alcanza los objetivos propuestos por la OMS ^3,9.

 

PATOGENIA:

La tuberculosis primaria, se da cuando las gotitas de Pflügge superan las barreras de defensa del organismo, instaurándose en los alvéolos pulmonares. Se produce una herida exudativa sin especificar, que puede cicatrizar produciendo una calcificación alveolar por fibrosis; o progresar necrosando el tejido y formando el granuloma tuberculoso, característico de la enfermedad ^11,12.

A esta zona, foco primario subpleural, se le denomina chancro de inoculación, que, junto a los vasos linfáticos inflamados por los bacilos y el crecimiento de los ganglios, forman el complejo primario ¹¹.

Cuando la infección pasa de los ganglios al torrente sanguíneo, se da la bacilemia. La infección se extiende por el organismo, sobre todo a los vértices pulmonares, donde se crean los focos de Simon ^11,12,13.

La evolución de la infección varía según la acción del sistema inmunitario del individuo ¹¹.

La tuberculosis postprimaria, se puede dar en los siguientes 5 años tras la primoinfección, periodo en el que el riesgo es mayor. Pasados los 5 años, la probabilidad disminuye. Este tipo puede darse por reinfección endógena, por la reactivación de un foco latente; o exógena, cuando una persona con historial de TBC tipo adulto es infectada por otro individuo, contagiándose de nuevo ^11,13.

En la tuberculosis tipo adulto, debido a la larga supervivencia de los bacilos, la enfermedad podría estar latente durante años, y desencadenarse más tarde ¹³.

 

CLÍNICA:

La clínica de la tuberculosis pulmonar es inespecífica, sus manifestaciones dependen de la localización y tienden a aparecer de forma tardía, puesto que no existen signos ni síntomas patognomónicos de TBC que permitan diferenciarla de otras enfermedades broncopulmonares, por lo que puede pasar inadvertida, demorando el diagnóstico e incrementando el número de terceras personas contagiadas ^{14, 15, 16}.

Los síntomas pueden ser generales, como la fatiga, pérdida de peso, astenia, sudoraciones nocturnas, fiebre y dolores torácicos. Puede aparecer también disminución de la turgencia cutánea y sequedad de membrana y mucosas, secundarias a la deshidratación ¹⁶.

A nivel metabólico, pueden observarse signos de desnutrición por anorexia, si la enfermedad está avanzada. Además de taquicardia, palpitaciones, incluso anemia ¹⁶.

El aparato respiratorio suele ser el que presenta más manifestaciones clínicas como tos, expectoración, disnea y hemoptisis; y todas ellas dependen de la evolución y extensión de la enfermedad ¹⁵.

El más habitual es la tos, la cual en principio, puede ser no productiva, pero si la enfermedad se agrava sin tratamiento, se convierte en productiva con expectoración mucosa y purulenta en casos de infecciones sobreañadidas ¹⁶.

La primoinfección de la TBC propia de niños, suele ser asintomática. Sin embargo, la del adulto, suele tener un curso subagudo de tos y expectoración o un cuadro de inicio agudo similar a una neumonía bacteriana. No obstante, si la localización es pleural, también existe un curso lento de dolor torácico y disnea ¹⁴.

Las secuelas pulmonares de carácter crónico tras la curación de la infección aguda son las responsables de la mayor parte del deterioro de la calidad de vida de los pacientes ¹⁵.

 

DIAGNÓSTICO:

El diagnóstico actual de la TBC se basa en la presentación clínica, los hallazgos radiográficos y los resultados microbiológicos; todos ellos con problemas de sensibilidad o especificidad ¹⁷.

El patrón histológico de la infección por Mycobacterium tuberculosis que puede observarse en un examen anatomopatológico es muy característico, aunque en algunos pacientes, como los inmunodeprimidos, éste puede variar. Lo característico es la aparición de granulomas con necrosis central, en los que pueden encontrarse bacilos si se utilizan tinciones específicas ^17,18.

Para la tuberculosis extrapulmonar son más útiles las pruebas radiológicas complejas como la tomografía computarizada o la resonancia magnética ¹⁷.

Se considera que la infección por Mycobacterium tuberculosis es latente si no presenta signos clínicos, bacteriológicos ni radiológicos de enfermedad activa. En estas personas se detecta la infección por la positividad de la prueba de la tuberculina ^17,18,19.

Recientemente se han descubierto métodos de detección de infección como los test inmunológicos in vitro en sangre (IGRA: Interferon-Gamma Release Assay)¹⁹.

 

TRATAMIENTO:

El tratamiento consiste en una asociación de antibióticos tomados en ciclos de 6 o 9 meses ^20,21,22.

Se dividen en dos grupos²²:

• Fármacos de primera línea, para el tratamiento de casos iniciales, los cuales se dividen en bactericidas (Isoniazida, Rifampicina, Pirazinamida) y bacteriostáticos (Etambutol).
• Fármacos de segunda línea, menos activos y con más efectos secundarios. Son utilizados para TBC resistentes a la primera línea u otras situaciones clínicas especiales, como embarazo o lactancia, silicosis, VIH positivo, insuficiencia renal…

En España, en las resistencias primarias a Isoniazida se recomienda de entrada un tratamiento de seis meses de duración. Los dos primeros meses, fase de inducción, se trata con una asociacion de tres o cuatro fármacos con acción bactericida, eliminando rápidamente un gran número de bacilos de multiplicación rápida. Tras 4 meses más, fase de Consolidación, tratamiento con fármacos con poder esterilizante para eliminar los bacilos de crecimiento lento e intermitente ²².

Este tratamiento está indicado para ciertos grupos de población como personas con: un resultado positivo en el análisis de sangre; una reacción de 5 milímetros o más a la prueba de la tuberculina con VIH; reacción de 10 milímetros o más a la prueba cutánea de la tuberculina de países donde la tuberculosis tenga alta prevalencia; contacto reciente con un paciente con tuberculosis activa; cambios fibróticos en la radiografía de tórax indicativos de tuberculosis previa; trasplantes de órganos; inmunodepresión; usuarios de drogas inyectables; residentes y empleados de sitios de alto riesgo donde se congrega una cantidad considerable de personas; personal de laboratorios micobacteriológicos; niños menores de 4 años, o niños y adolescentes expuestos a adultos de alto riesgo ²¹.

Es muy importante que los enfermos reciban tratamiento y hagan un uso adecuado de él, ya que si dejan de tomarlo antes de lo previsto o lo toman mal pueden recaer o crear resistencias ^10,23.

 

CUIDADOS:

La labor del profesional de Enfermería se debe desarrollar a lo largo de toda la cadena epidemiológica, dado que ha de participar en la captación del paciente, realizando una valoración enfermera e identificando los factores de riesgo, y en los cuidados de este (hospitalización o domicilio)²³.

Para el control de la población se llevarán a cabo una serie de medidas preventivas como; mantener un alto índice de sospecha diagnóstica, rápida detección de pacientes contagiosos. Se considera una enfermedad de declaración obligatoria (EDO) ^24,25.

– Quimioprofilaxis primaria: a no infectados para evitar la infección. La vacunación con BCG no asegura una completa inmunidad, pero sí que aumenta la resistencia a la infección. La vacuna BCG debe utilizarse en base a las recomendaciones oficiales. Se aplica habitualmente en los países de bajo nivel socioeconómico, donde la enfermedad es más frecuente ²⁶.

– Quimioprofilaxis secundaria: a infectados para evitar la progresión de la enfermedad ²⁶.

Se dirigirá la búsqueda activa de casos: Convivientes y contactos próximos de pacientes tuberculosos, personas VIH +, usuarios de drogas por vía parenteral, residentes en instituciones cerradas donde se concentran personas con factores de riesgo e inmigrantes recientes procedentes de países con alta endemia tuberculosa. Es importante conocer las personas con las que ha estado en contacto el paciente, no sólo a nivel familiar, también en otros hábitos como el ámbito laboral o de ocio. Tras la anamnesis, el personal sanitario establecerá prioridades según la probabilidad de infección de TB ²⁷.

Cuidados generales del paciente^28,29,30:

Se evitarán salidas y permanencia en espacios cerrados en los que haya o pueda haber otras personas. Si el paciente sale de su domicilio, será con aislamiento respiratorio, deberá usar mascarilla quirúrgica mientras esté en zonas comunes (atención en consultas ambulatorias, traslados, zonas de esperas en enfermos con sospecha de TBC). Debe enseñarse al enfermo a taparse la boca con un pañuelo al toser o estornudar, cubriéndose boca y nariz. La mascarilla y los pañuelos utilizados por el paciente se introducirán en una bolsa de plástico que se cerrará antes de tirarla a la basura doméstica. Si se utiliza un pañuelo de tela, este habrá que lavarlo con agua caliente y con lejía.

En cuanto al domicilio, el paciente deberá tener una habitación individual si se detecta baciloscopia positiva (dos o tres semanas desde que se inicia tratamiento específico, permanecer en domicilio durante el tiempo que indique el médico).

En cuanto a las condiciones de la habitación, debe estar bien ventilada y ser soleada, además de mantener la puerta cerrada. Se debe realizar un lavado a diario de la habitación del enfermo con fregona (detergente) y no se deberá escobar o usar aspiradoras, tampoco sacudir la ropa de la cama para evitar propagar el germen.

Por otro lado, los enfermos no deben situarse cerca de cualquier sistema de refrigeración o calefacción por aire, ya que se puede favorecer la dispersión del germen. También, como medida preventiva, realizar una restricción de las visitas, especialmente de niños y personas inmunodeprimidas. En el caso de estar con otras personas, utilizar todos mascarillas.

Si el paciente precisa acudir al hospital, se seguirán las normas de aislamiento específicas del hospital que pueden incluir el uso de ventilación especial en las habitaciones y el uso de mascarillas especiales por parte del personal sanitario.

En cuanto a la higiene del paciente durante la hospitalización, deberá continuar con los hábitos que seguía en el domicilio (lavado de manos, uso de pañuelos desechables…) además de realizar el protocolo de desinfección del hospital.

Avisar al personal de enfermería de la planta si vuelve a presentar síntomas.

Los trabajadores sanitarios que están en contacto con pacientes con tuberculosis, están en mayor riesgo de infectarse; por eso, es necesario tener un plan de control como parte de un programa general de control de infecciones. Para ello, deben llevar una formación continuada que les permita realizar un buen uso de la protección necesaria (mascarillas tipo FFP3 además de guantes y lavado de manos). También se realizará la prueba de la tuberculina personal que trabaje en áreas de riesgo.

Adhesión al tratamiento antituberculoso:

Existe una alta tasa de abandono al tratamiento antituberculoso debido a su larga duración, el gran número de pastillas, los efectos adversos de la medicación, las interacciones con otros fármacos y la escasa información sobre la enfermedad y su tratamiento. Por ello, es de suma importancia la intervención de enfermería en el control del tratamiento ^27-31.

Entre los objetivos se destacaría controlar el cumplimiento del mismo, evaluar la eficacia, identificar y atenuar las posibles reacciones adversas, etc. Para conseguir los objetivos, se fijarán desde el principio un número de visitas, que se irán prolongando sucesivamente. En ellas se realizan las pruebas pertinentes (bacteriológicas, clínicas…) y se razona con el paciente la importancia de continuar con el tratamiento ^27,31.

Con respecto al tratamiento en domicilio, indicar al paciente que pueden aparecer efectos adversos como la orina colúrica, pérdida de apetito, náuseas o vómitos, reacciones cutáneas (fototoxicidad, ictericia), hormigueo, adormecimiento o ardor persistente en manos y pies, astenia, fiebre o dolor abdominal a la palpación, alteraciones hematológicas (hematomas o sangrados), visión borrosa^28,29,30.

Cuidados psicosociales del paciente³²:

Apoyo emocional, actitud empática de esperanza, aconsejarle que siga el tratamiento y podrá disfrutar de una calidad de vida normal. Preguntas abiertas para que el paciente pueda expresar sus dudas, temores y así poder dar respuesta y solución a lo que le preocupa.

Planificación del alta: preparación para la atención continua e integración de un paciente después de ser dado de alta en el hospital o institución.

Cómo podemos apoyar las/os enfermeras/os al cuidador de la familia:

– Determinar la capacidad real de dependencia de la persona cuidada.

– Guiar al cuidador hacia la obtención de grupos de apoyo.

– Reforzar las necesidades de vacaciones, descanso o relevo del cuidador.

– Que la familia aprenda a realizar un balance entre la protección y la autonomía.

– Enseñarles a compartir y afrontar la frustración y la carga social.

– Enseñarles a manejar sentimientos de culpa, rechazo, inutilidad y desesperanza.

– Proveerles del conocimiento necesario para el cuidado de la persona enferma.

 

CONCLUSIÓN

En la actualidad la tuberculosis sigue siendo un gran reto en el ámbito sanitario. El diagnóstico precoz y la prevención de complicaciones son fundamentales para tratar de erradicar la enfermedad. Se necesita tratar al paciente de manera holística y con unos cuidados individualizados y mediante un equipo multidisciplinar.

 

BIBLIOGRAFÍA

1. Guaicha Valarezo, DC. Conocimientos y actitudes sobre tuberculosis del personal de salud de Aguangora, Centro 2, Chuquiribamba, Consacola, Daniel Álvarez, Héroes del Cenepa, San Cayetano, del distrito 11D01 Loja, período mayo-octubre 2016. Loja; 12 de octubre de 2017.
2. Castro, AM. Bacteriología médica basada en problemas. Segunda edición. Iztapalapa, México: El Manual Moderno; 30 de mayo de 2014. [acceso 11 nov 2021]. Disponible en: https://www.researchgate.net/publication/264310930_Enfermedades_bacterianas_del_tracto_respiratorio_superior.
3. Cano-Portero R, Amillategui-dos Santos R, Boix-Martínez R, Larrauri-Cámara A. Epidemiología de la tuberculosis en España. Resultados obtenidos por la Red Nacional de Vigilancia Epidemiológica en el año 2015. Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica [Internet]. 2018 [acceso 27 nov de 2021]; 36(3): 179-186. Disponible en: http://www.elsevier.es/es-revista-enfermedadesinfecciosas-microbiologia-clinica-28-articulo-epidemiologia-tuberculosis-espanaresultados-obtenidos-S0213005X17303774.
4. Rodríguez J, Cebrián L, Royo G. Mycobacterium kansasii: Epidemiología, diagnóstico y tratamiento [Internet]. Seimc.org. 2018 [acceso 27 Nov 2021]. Disponible en: https://www.seimc.org/contenidos/ccs/revisionestematicas/micobacterias/Mkan.pdf.
5. Túñez Bastida V, García Ramos M, Pérez del Molino M, Lado Lado F. Epidemiología de la tuberculosis. Medicina Integral [Internet]. 2018 [acceso 27 nov 2021];39(5):171-239. Disponible en: http://www.elsevier.es/esrevista-medicina-integral-63-articulo-epidemiologia-tuberculosis-13029943
6. Tuberculosis y poblaciones vulnerables [Internet]. Organización Mundial de la Salud. 2018. Disponible en: http://www.who.int/tb/challenges/es/
7. Bermejo M, Clavera I, Michel de la Rosa F, Marín B. Epidemiología de la tuberculosis. Anales del Sistema Sanitario de Navarra [Internet]. 2007; 30. Disponible en: http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S113766272007000400002Epidemiologia.
8. Estrategia de la OMS para poner fin a la tuberculosis de aquí a 2035 [Internet].Organización Mundial de la Salud. 2018 [acceso 28 nov 2021]. Disponible en: http://www.who.int/tb/strategy/es/
9. TUBERCULOSIS. Separ [Internet]. Separ.es. 2018. Disponible en: https:// www.separ.es/?q=node/1004
10. Sistema de Información Microbiológica. Centro Nacional de Epidemiología. Instituto de Salud Carlos III. Informe anual del Sistema de Información Microbiológica 2016. Madrid, 2017. Disponible en: http://www.isciii.es/ISCIII/es/contenidos/fd-servicios-cientifico-tecnicos/fd-vigilancias-alertas/fd-sistemainformacion-microbiologica/pdf_2017/SIM_2016_provisional.pdf
11. Jorge Rodríguez De Marco. Comisión honoraria para la lucha antituberculosa y enfermedades prevalentes- CHLA-ET [Internet] CHLA-ET. [Acceso 30 Nov 2021] Disponible en: http://www.chlaep.org.uy/descargaspublicaciones/definicion-y-patogenia.pdf
12. Instituto Nacional de Seguridad e Higiene en el Trabajo. INSHT: Mycobaterium tuberculosis [Internet]. [Actualizado 23 septiembre 2012, acceso 30 nov 2021]. Disponible en: http://www.insht.es/RiesgosBiologicos/Contenidos/Fichas%20de%20agentes%20biologicos/Fichas/Bacterias/Mycobacterium%20tuberculosis.pdf
13. Tuberculosis (TBC) – Enfermedades infecciosas – Manual MSD versión para profesionales [Internet]. Manual MSD versión para profesionales. 2018 [Acceso 1 Dic 2021]. Disponible en: https://www.msdmanuals.com/es-es/professional/enfermedadesinfecciosas/micobacterias/tuberculosis-tbc.
14. Guía de práctica clínica sobre el diagnóstico, el tratamiento y la prevención de la tuberculosis. (2010). 1st ed. Madrid: Ministerio de Ciencia e Innovación, pp.45-49.
15. Rodríguez J. Tuberculosis. Infectología. (Mayo 2014);25(3):396-597. (acceso 5 dic 2021). Disponible en: https://www.cun.es/enfermedades-tratamientos/enfermedades/tuberculosis.
16. López A, Wood M, Borraz J, Fernández-Prieto P, Narganes L, Juárez I, et al. Enfermería y Tuberculosis. Fundación de Enfermería de Cantabria (Fecan). 2014;1(3):2-3. 17.
17. González-Martín, J., García-García, J., Anibarro, L., Vidal, R., Esteban, J., Blanquer, R. et al. (2016). Documento de consenso sobre diagnóstico, tratamiento y prevención de la tuberculosis. Revista Clínica Española, (216), pp.76-84.
18. Zulueta Francés, J. (2018). Tuberculosis: Síntomas, diagnóstico y tratamiento. [online] CLÍNICA UNIVERSIDAD DE NAVARRA. [Acceso 6 dic 2021]. Disponible en: https://www.cun.es/enfermedades-tratamientos/enfermedades/tuberculosis.
19. Guía de práctica clínica sobre el diagnóstico, el tratamiento y la prevención de la tuberculosis. (2010). 1st ed. Madrid: Ministerio de Ciencia e Innovación, pp.45-49.
20. Tuberculosis (TB) [Internet]. Centros para el control y la prevención de enfermedades. 2016 [Acceso 6 dic 2021]. Disponible en: https://www.cdc.gov/tb/esp/topic/testing/whobetested.htm
21. Tratamiento para la enfermedad de la TB | Tratamiento | TB | CDC [Internet]. Cdc.gov. 2016 [Acceso 6 dic 2021]. Disponible en: https:// www.cdc.gov/tb/esp/topic/treatment/tbdisease.htm
22. Tuberculosis: Diagnóstico y tratamiento. J. Calvo Bonachera, M.S. Bernal Rosique [Internet]. Neumosur.net. 2018 [Acceso 7 dic 2021]. Disponible en: https://www.neumosur.net/files/EB03-43%20TBC%20dco%20tto.pdf
23. González Lorenzana D, Hernández Vélez PE, Un Xia T, Barbeito Rabaneda R, García Adasme S, Quispe Loachamin L et al. Cuidados enfermeros en la prevención y control de la tuberculosis pulmonar. Metas de Enferm sep 2006; 9 (7): 63-68.
24. P. Arazo Garcés, A. Fernández Revuelta, M. García Vázquez. Manual de procedimientos para el control y prevención de la tuberculosis. Comunidad Autónoma de Aragón. Marzo de 2010.
25. Asociación española de pediatría [Internet]. Madrid: AEP; 2018 [actualizado Jun 2018; acceso 19 dic 2021]. Disponible en: https://vacunasaep.org/familias/vacunas-una-a-una/vacuna-bcg-tuberculosis.
26. Asociación española de pediatría [Internet]. Madrid: AEP; 2018 [actualizado 7 may 2015; acceso 19 diciembre 2021]. Disponible en: https://vacunasaep.org/profesionales/noticias/actualizacion-listado-edo.
27. Plan para la prevención y control de la tuberculosis en España [Internet]. España; 2010 [acceso 19 dic 2021]. Disponible en: https://ww.mscbs.gob.es/profesionales/saludPublica/prevPromocion/PlanTuberculosis/docs/planTuberculosis.pdf.
28. Guía de Práctica Clínica sobre el Diagnóstico, el Tratamiento y la Prevención de la Tuberculosis [Internet]. Guiasalud.es. 2010 [Acceso 19 dic 2021]. Disponible en: http://www.guiasalud.es/GPC/GPC_473_Tuberculosis_AIAQS_compl.pdf
29. Grupo de trabajo de la Guía de Práctica Clínica sobre el Diagnóstico, el Tratamiento y la Prevención de la Tuberculosis. Centro Cochrane Iberoamericano, coordinador. Guía de Práctica Clínica sobre el Diagnóstico, el Tratamiento y la Prevención de la Tuberculosis. Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud del Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad. Agència d´Informació, Avaluació i Qualitat en Salut (AIAQS) de Cataluña; 2009. Guías de Práctica Clínica en el SNS: AATRM Nº 2007/26.
30. González Lorenzana D, Hernández Vélez PE, Un Xia T, Barbeito Rabaneda R, García Adasme S, Quispe Loachamin L et al. Cuidados enfermeros en la prevención y control de la tuberculosis pulmonar. Metas de Enferm sep 2006; 9(7): 63-68.
31. Laura Inés Plata-Casas. Factores asociados a la no adherencia al tratamiento antituberculosis. Cúcuta, Colombia. 2015.
32. J.G. Maza Brizuela, J.E. Navarro Marín, E. Concepción García; Guía técnica de enfermería para la prevención y control de la tuberculosis. 2005; 52-66.