AUTORES
- Elena Vicente Amatriain. Médico de Atención Primaria CS Tauste (Zaragoza).
- Paula Castillo Aguirre. Médico de Atención Primaria CS Cervera (La Rioja).
- Sara de Gracia Nájera. Residente Radiodiagnóstico Hospital Arnau Vilanova (Lérida).
- Pilar Petra Notivol Rubio. Médico de Atención Primaria CS Alhama de Aragón (Zaragoza).
- Sara Suñer García. Médico de Atención Primaria CS Berdún (Huesca).
- Teresa Bernués Bergua. Médico de Urgencias Hospitalarias Ernest LLuch Calatayud (Zaragoza).
RESUMEN
La tuberculosis ganglionar es una manifestación de la enfermedad secundaria a la infección por micobacterias del complejo Mycobacterium Tuberculosis. Es una presentación frecuente en países no endémicos. Supone un problema de salud pública ya que puede dar manifestaciones graves y cada vez son más frecuentes las resistencias a los tratamientos habituales. En este caso se revisará la epidemiología, las manifestaciones, el diagnóstico y el tratamiento de esta enfermedad.
PALABRAS CLAVE
Mycobacterium tuberculosis, adenopatía, tuberculosis ganglionar.
ABSTRACT
Tuberculous lymphadenitis is a manifestation due to infection caused by Mycobacterium Tuberculosis complex. It is a common presentation in non-endemic countries. This is a public health issue since it may cause severe symptoms and resistance to the usual treatment will become more common. In this case, the epidemiology, manifestations, diagnosis and treatment of this disease will be reviewed.
KEY WORDS
Mycobacterium tuberculosis, lymph node, tuberculous lymphadenitis.
PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO
Paciente mujer de 51 años natural de la India. Vive en España desde hace 7 años. Trabaja como cuidadora en una residencia de ancianos. Como antecedentes personales destaca una diabetes mellitus en tratamiento con metformina.
Presenta desde hace un mes aparición de una adenopatía supraclavicular izquierda de consistencia dura, adherida a planos profundos y levemente dolorosos. No refiere fiebre ni otra clínica infecciosa. No presenta síndrome constitucional. No había ambiente epidemiológico en ese momento para otro tipo de enfermedades infecciosas.
A la exploración física presenta buen estado general. Constantes vitales normales. La auscultación cardiaca y pulmonar, así como la palpación abdominal resultan normales. Se aprecia adenopatía supraclavicular izquierda de aproximadamente 1.5 cm de diámetro. No presenta adenopatías en otras cadenas ganglionares.
A la paciente se le realizó una analítica de sangre con serologías, incluyendo VIH, que fueron negativas. La radiografía de tórax también fue normal. También se realizó un TAC toraco-abdominal donde se apreciaban adenopatías mediastínicas inespecíficas. Se practicó una biopsia de la adenopatía donde histológicamente se apreciaban granulomas caseificantes y en el cultivo creció M tuberculosis dando el diagnóstico.
Ya que el cultivo no indicaba resistencias se trató a la paciente con la pauta habitual de dos meses de rifampicina, isoniacida, etambutol y pirazinamida seguido de cuatro meses de rifampicina e isoniacida.
DISCUSIÓN
La tuberculosis ganglionar es una manifestación de la enfermedad secundaria a la infección por micobacterias del complejo Mycobacterium Tuberculosis1. En los últimos años se está viendo un cambio en la epidemiología de la enfermedad, existiendo más manifestaciones extrapulmonares, así como infecciones diseminadas, especialmente en los países no endémicos2. La linfadenitis tuberculosa es la forma más frecuente de tuberculosis extrapulmonar, aunque cualquier órgano puede estar afectado3.
La mayoría de las infecciones en países no endémicos suelen ocurrir como reactivación de la enfermedad en personas procedentes de lugares endémicos3. Es especialmente prevalente en regiones rurales de la India y es más frecuente en mujeres que en hombres, con una media de edad entre 30 y 40 años1.
Los estados de inmunodeficiencia como el VIH, la diabetes o la insuficiencia renal favorecen el desarrollo de la enfermedad (1). Estos pacientes suelen tener alteraciones en la radiografía de tórax, como muestra de infección activa. También es más frecuente que presenten otros síntomas asociados como la fiebre o síndromes constitucionales y tienen más predisposición a la aparición de complicaciones como enfermedad diseminada, rápidamente progresiva o aparición de abscesos. También tienen más probabilidad de falsos negativos en las pruebas diagnósticas. Ante la aparición de una enfermedad tuberculosa debemos testar siempre el estado inmunitario de la persona realizando especialmente serologías para la detección de VIH1,2.
La clínica más frecuente son las adenopatías aisladas, adheridas a planos profundos y no dolorosas, sin otras alteraciones. La región de presentación más frecuente es la cervical, también conocida antiguamente como escrófula, que puede estar causada por una diseminación hematógena de una tuberculosis pulmonar activa previa o tratarse de una infección primaria. Otras regiones frecuentemente afectadas son las cadenas ganglionares axilares, inguinales, mediastínicas o peritoneales. La afectación abdominal puede ocurrir por ingestión de las micobacterias, aunque la pasteurización de la leche ha disminuido mucho esta posibilidad1,2,4.
El diagnóstico definitivo se realiza mediante cultivo de las micobacterias que puede obtenerse mediante biopsia. Sin embargo, al ser una prueba lenta debe apoyarse en otras complementarias como son las alteraciones histológicas, entre las que destacan infiltrados linfociticos inespecíficos, granulomas no caseificantes o células gigantes de Langhans en áreas extensas de necrosis caseosa1.
Otras pruebas que apoyan el diagnóstico son la prueba de la tuberculina, aunque puede producir falsos positivos como en población vacunada o infección por otro tipo de micobacterias o falsos negativos en inmunodeprimidos. También es útil la detección de interferón gamma en sangre, que es más específica, aunque también puede causar falsos positivos1.
Otras pruebas útiles son el cultivo de esputo, los hemocultivos o la broncoscopia, aunque estas resultan mucho menos específicas2.
Es necesaria la realización de una radiografía de tórax para descartar infección activa pulmonar. En los países no endémicos, esto suele ser normal. Sin embargo, en los países con tuberculosis endémica es más frecuente observar esta afectación. También son más frecuentes las alteraciones pulmonares en pacientes inmunosuprimidos. Otras pruebas de imagen utilizadas en el diagnóstico son la ecografía y el TAC aunque no se conocen alteraciones patognomónicas5.
El diagnóstico diferencial debe hacerse especialmente con tumores malignos hematológicos u otros procesos infecciosos.
El tratamiento se realiza mediante antituberculosos. La terapia más habitual consiste en dos meses de rifampicina, isoniacida, etambutol y pirazinamida seguidas de cuatro meses de rifampicina e isoniacida (6). En el caso de pacientes inmunodeprimidos con VIH la duración debe ser de 9 meses. En el caso de pacientes con meningitis tuberculosa se recomiendan 12 meses de tratamiento2.
La tuberculosis ganglionar suele responder bien, aunque lentamente, al tratamiento con desaparición de las adenopatías de manera progresiva. Sin embargo, pueden ocurrir reacciones paradójicas como el aumento de los ganglios linfáticos durante el tratamiento o al finalizarlo, algo que se atribuye a un síndrome de reconstitución inmune. Esto no indica un fracaso del tratamiento y puede ser tratado de manera conservadora, aunque en ocasiones también se ha empleado el inflixima1,7.
CONCLUSIÓN
La tuberculosis es una enfermedad más prevalente en nuestro medio de lo que habitualmente se piensa, especialmente debido a la globalización de la sociedad. Suele ser una enfermedad silente lo que supone un reto diagnóstico en muchos casos. Se debe revisar el contexto epidemiológico y valorar bien las pruebas complementarias. Nunca debemos olvidar valorar la posibilidad de una infección por VIH que favorezca el desarrollo de la enfermedad. El tratamiento debe ser precoz y tener siempre en cuenta la posibilidad de resistencias.
BIBLIOGRAFÍA
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