Tuberculosis gastrointestinal en paciente femenina con diagnóstico reciente de HIV a propósito de un caso.

26 mayo 2022

AUTORES

  1. Diana Alejandra Córdova Larco. Posgrado de Medicina Interna de la Universidad Católica de Córdoba (Córdoba, Argentina).
  2. Ana Pamela Pachucho Flores. Universidad Técnica de Ambato.
  3. Devora Estefanía Manzano Quisimalin. Universidad Técnica de Ambato.
  4. Carlos Danilo Noroña Calvachi. Universidad Central del Ecuador.
  5. Cristian Alfredo Orna Samaniego. Escuela Superior Politécnica de Chimborazo.
  6. Jonathan Paul Almeida Ibarra. Universidad Técnica de Ambato.
  7. Kevin Omar Iza German. Universidad Católica del Ecuador.

 

RESUMEN

La tuberculosis es una enfermedad con alta prevalencia a nivel mundial, y alta mortalidad, la cual ha ido en descenso con el transcurso de los años debido a los descubrimientos científicos que se han dado como la vacunación y el tratamiento oportuno. Sin embargo, el aumento de casos de inmunodeficiencia en especial la alta diseminación del virus de la inmunodeficiencia humana y la drogorresistencia de la bacteria la ha convertido en una patología difícil de erradicar. La forma extrapulmonar es menos frecuente, y la presentación abdominal es la sexta causa de presentación, con un cuadro clínico muy variado que se asemeja a otras patologías, dificultando el diagnóstico y tratamiento oportuno. En este artículo se presenta el cuadro clínico de una paciente femenina de 39 años, que presenta dolor abdominal, pérdida de peso y fiebre, con diagnóstico reciente de infección por HIV, con sospecha clínica de tuberculosis intestinal vs enfermedad de Crohn. El objetivo del presente estudio es realizar una revisión sistemática de la tuberculosis abdominal.

 

PALABRAS CLAVE

Tuberculosis, tuberculosis intestinal, infecciones por VIH.

 

ABSTRACT

Tuberculosis is a disease with high prevalence worldwide, and high mortality, which has been declining over the years due to scientific discoveries such as vaccination and timely treatment. However, the increase in cases of immunodeficiency, especially the high spread of the human immunodeficiency virus and the drug resistance of the bacteria, has made it a difficult pathology to eradicate. The extrapulmonary form is less frequent, and the abdominal presentation is the sixth cause of presentation, with a very varied clinical picture that resembles other pathologies, making diagnosis and timely treatment difficult. This article presents the clinical picture of a 39-year-old female patient with abdominal pain, weight loss and fever, recently diagnosed with HIV infection, with clinical suspicion of intestinal tuberculosis vs Crohn’s disease. The objective of the present study is to carry out a systematic review of abdominal tuberculosis.

 

KEY WORDS

Tuberculosis, intestinal tuberculosis, HIV infections.

 

INTRODUCCIÓN

La tuberculosis es una de las patologías transmisibles con mayor mortalidad a nivel mundial, presenta mayor incidencia en la población inmunodeprimida. Se calcula que una cuarta parte de la población puede encontrarse infectada sin desarrollar aún la infección o transmitirla, se encuentra presente en todos los países y grupos de edad; con descenso del 2% de casos anuales desde el 2015. Resulta un problema a nivel de salud pública, con mortalidad de 1.5 millones de personas en el 2020, de las cuales 214000 se asociaron al virus de inmunodeficiencia (HIV). A nivel mundial el 88% de los pacientes con tuberculosis con diagnóstico previo de HIV se encontraban en tratamiento antirretroviral. Por lo cual la Organización Mundial de la Salud incluyó en los objetivos de desarrollo sostenible (ODS) como meta acabar con la epidemia de la tuberculosis para el 2030 1, 2, 4.

Las formas extrapulmonares se presentan en el 15 al 20% de los casos de tuberculosis, con mayor frecuencia afectan a los pacientes inmunodeprimidos en el 50% de los casos, con relación a los inmunocompetentes que es el 20%. Entre las formas clínicas de presentación se encuentra la genitourinaria en el 22,2% de casos, linfática el 20%, anexos respiratorios 15.5%, abdominal 8,8%, óseo 6,6%, sistema nervioso central 6,6%, diseminada 4,4%y otras localizaciones 15,5%. La tuberculosis intestinal se encuentra en el 3,5% de casos en EEUU. En Argentina en 2017 se notificaron 11695 casos de tuberculosis, el 86% es de localización pulmonar, 13,5% extrapulmonar y la localización abdominal el 2,5%. Con predominio en personas de entre 20-40 años. 3, 4, 5.

Dentro de los principales riesgos para contraer tuberculosis se encuentran pacientes con diagnóstico de enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), hacinamiento, inmunosupresión, desnutrición. Otros factores predisponentes para contraer tuberculosis se asocia con el consumo de tabaco y alcohol el cual aumenta el riesgo 3 veces más. En el 2020 se atribuye que 0,74 millones de nuevos casos se asocian al consumo de alcohol y 0.73 millones con el consumo de tabaco 1,4.

 

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Se presenta el caso de una paciente femenina de 39 años, con antecedente patológico de hepatitis A en la infancia y colecistectomía, sin otro antecedente conocido previo. Se desarrolla con cuadro de 2 meses de evolución caracterizado por diarrea, pérdida de peso de aproximadamente 8 Kg, fiebre, dolor abdominal en hipocondrio y flanco derecho acompañado de vómito posprandial. Al exámen físico presenta abdomen distendido, depresible, doloroso a la palpación en epigastrio, hipocondrio y flanco derecho con masa abdominal palpable, dolorosa, no móvil. ruidos hidroaéreos (RHA) presentes.

En estudios complementarios se evidencia leucocitosis leve, con predominio de neutrófilos y eritrosedimentación de 113 mm/h. Se solicita serología para VIH Elisa de cuarta generación con resultado positivo. Hemocultivos negativos.

Se realiza ecografía de abdomen y tomografía de abdomen y pelvis con contraste se evidencia numerosas linfadenomegalias en la cadena celíaca y mesentérica, algunas con necrosis que llegan a medir 40 mm. Bazo aumentado de tamaño 659 cm³. Numerosas adenomegalias retroperitoneales periaórticas que llegan a medir 15 mm. Engrosamiento parietal de íleon distal, asociado a la presencia de numerosas linfomegalias locorregionales, sugestivas de ileitis.

Se realiza video colonoscopía se progresa hasta íleon terminal y se observa mucosa edematosa con patrón glandular elongado, erosivo, e hipertrófica en forma de cordones longitudinales al eje del intestino. Válvula ileocecal lesiones ulceradas en su centro que distorsiona la arquitectura de la misma con bordes sobreelevados y congestivos con patrón glandular elongado. El colon sigmoides pólipo de pedículo grueso, cabeza del pólipo de 2 cm de diámetro aproximadamente con patrón glandular elongado KUDO III. Sugestivo de Tuberculosis intestinal vs Linfoma.

Se inicia tratamiento con tuberculostáticos Isoniazida, Pirazinamida, Rifampicina, Etambutol + ciprofloxacina, trimetoprim-sulfametoxazol trisemanal. Se decide alta.

Después de 1 mes reingresa por presentar hiporexia para sólidos y líquidos, con vómitos ocasionales posterior a la ingesta de alimentos, acompañado de distensión abdominal, astenia progresiva de 3 semanas de evolución y paresia en miembros superiores e inferiores. Al examen físico abdomen suave, depresible, doloroso a la palpación en epigastrio, hipocondrio y flanco derecho, RHA presentes. Extremidades: limitación a la movilidad en manos y pies por contractura muscular importante, con signo de Trousseau +.

Refiere presentar mala adherencia al tratamiento por mala tolerancia gástrica con toma ocasional de la medicación tuberculostáticos. Acude con resultado de anatomía patológica que informa biopsia sugestiva de Enfermedad de Crohn.

En la analítica persiste con leucocitosis leve y neutrofilia, hiponatremia, hipopotasemia, hipocalcemia e hipomagnesemia, asociado a hipoalbuminemia. Se reciben resultados de CD4: 186 células/ml y carga viral 600.000 copias.

Se repite tomografía de abdomen donde se informa adenopatías del hilio hepático y en la cadena celíaca que muestran necrosis central, asociada a numerosas linfadenomegalias en la cadena mesentérica en particular a nivel de fosa iliaca derecha y retroperitoneal paraaórtico. Bazo aumentado de tamaño 452 cm³. Aumento de la densidad de la grasa mesentérica en fosa iliaca derecha y en menor medida en hilio hepático de aspecto inflamatorio.

Se solicita revisión de biopsia de colonoscopía con tinción de Ziehl Neelsen y toma de biopsia de adenopatías abdominales por cirugía general con estudio histopatológico.

Persiste con mala tolerancia gástrica por lo cual se rota a tuberculostáticos de segunda línea (amikacina, levofloxacina, rifampicina) y se inicia antirretrovirales.

Evoluciona con anemia y desnutrición aguda con hipoproteinemia, hipocolesterolemia e hipofosfatemia se añade nutrición parenteral y transfusión de glóbulos rojos. Por persistir con mala tolerancia gástrica se realiza video endoscopía digestiva alta con lesiones compatibles con Candidiasis esofágica grado II (De Kodsi) que llegan hasta tercio medio. Se inicia tratamiento con fluconazol.

Se recibe resultado de biopsia de linfadenectomía y de íleon terminal con resultado de linfadenitis crónica granulomatosa – Granuloma tuberculoide compatible con etiología de tuberculosis abdominal.

Posterior al tratamiento la paciente evoluciona con mejor tolerancia gástrica se rota a tuberculostáticos de primera línea. Se mantuvo en control por consulta externa por infectología y cumplió tratamiento con tuberculostáticos y antirretrovirales con buen apego al tratamiento. Al momento en condición estable con carga viral indetectable.

 

DISCUSIÓN

La tuberculosis es una enfermedad bacteriana ocasionada por el Mycobacterium tuberculosis, que por lo general afecta a los pulmones y con menor frecuencia extrapulmonar. Se transmite de persona a persona a través de secreciones aéreas. Se estima que una persona que se encuentra con infección activa puede contagiar entre 5 a 15 personas por año. Sin tratamiento oportuno la mortalidad es de aproximadamente el 45% de los inmunocompetentes y de la totalidad de los pacientes inmunodeprimidos 1, 2.

Por lo general se presenta de forma localizada en el tejido linfoide ileal, el 75% de los casos corresponde a lesiones que comprometen el peritoneo, íleon terminal, yeyunoileal, región ileocecal, siendo esta última la que se ve afectada con mayor frecuencia debido a que esta zona de forma fisiológica tiene un tránsito más enlentecido, con mayor capacidad de absorción y gran cantidad de tejido linfoide. El compromiso colónico solo se encuentra en el 12% de los casos. Inclusive se puede ver alteración de varios órganos abdominales como hígado, bazo y páncreas con menor frecuencia 3, 6.

La tuberculosis gastrointestinal, puede afectar desde la cavidad oral al ano, el peritoneo, los ganglios mesentéricos y retroperitoneales. Es una enfermedad crónica que se asocia a inmunodepresión como infección por HIV, desnutrición, alcoholismo o drogadicción. El agente causal con más frecuencia es el Mycobacterium tuberculosis se transmite de forma hematógena, linfática, por contigüidad o por ingesta de bacilos provenientes de la vía aérea (esputo) o productos contaminados, como lácteos sin pasteurizar o hervir en los cuales el agente causal es el Mycobacterium bovis 3, 5.

Existen varios tipos de tuberculosis abdominal como la tuberculosis ascítica o tipo húmeda se caracteriza por presentar distensión abdominal debido a acúmulo de líquido ascítico con presencia de nódulos de 1 a 2 mm en el peritoneo. La tuberculosis obstructiva o de tipo seco, se manifiesta por la presencia de adherencias del epiplón y bucles del intestino que conlleva a la oclusión intestinal. La tuberculosis glandular se presenta con aumento de tamaño en los ganglios linfáticos mesentéricos, puede observarse presencia de ascitis u oclusión intestinal sin embargo no es muy característico 3, 7.

Morfológicamente se puede presentar de tres formas la ulcerosa que corresponde al 60% de los casos predomina en las personas con inmunodeficiencia, se manifiesta como adelgazamiento de la pared intestinal se localiza con mayor frecuencia en el íleon, yeyuno y estómago; la forma hiperplásica se da en el 10% de los casos se presenta con mayor frecuencia en pacientes inmunocompetentes implica una reacción fibroblástica con inflamación del mesenterio y de los ganglios linfáticos adyacentes, lo que impresiona un efecto de masa. Por último, de tipo mixta o úlcero hiperplásico que corresponde al 30%, se localiza por lo general en la región ileocecal y se manifiesta como fibrosis y pequeñas estenosis simples o múltiples que se distribuyen a lo largo del intestino 3, 4, 8.

La tuberculosis intestinal es una entidad crónica granulomatosa, se da como resultado de una infección primaria con la reactivación de un foco latente debido a disminución de la inmunidad. Es considerada “la gran simuladora” por la sintomatología tan variable que se puede presentar, como pérdida de peso, anorexia, astenia, sudoración nocturna, calambres abdominales a nivel gástrico que se pueden extender a los diferentes órganos cercanos. El dolor abdominal es el síntoma más frecuente (85%), seguido de pérdida de peso (66%), fiebre (35-50%) y diarrea (20%) 3, 4.

La incidencia real de tuberculosis intestinal es difícil de establecer, debido a los cambios morfológicos que se presentan los cuales se confunden con otras patologías. El diagnóstico diferencial se realiza con cuadros neoplásicos malignos, linfoma intestinal, enfermedad de Crohn, colitis ulcerosa, y otras infecciones gastrointestinales como parasitosis (amebiasis, giardiasis o estrongiloidiasis) 3, 4.

 

La enfermedad de Crohn es una enfermedad crónica inflamatoria, cursa con una sintomatología similar, alternando brotes clínicos con periodos de remisión, el dolor abdominal es de menor intensidad, se caracteriza por la presencia de diarrea con moco pus y sangre, fiebre y pérdida de peso, acompañado de enfermedad perianal 7, 9, 10.

Junto con el cuadro clínico mencionado se ha evidenciado la presencia de hipoalbuminemia en el 70% de los casos, hematocrito con niveles inferiores a 35%, eritrosedimentación elevada, trombocitosis mayor a 400.000. La prueba de reacción en cadena de la polimerasa (PCR) contribuye para diferenciar la enfermedad de Crohn 3, 8.

Los estudios complementarios que se deben realizar es una radiografía de tórax que puede evidenciar hallazgos de tuberculosis pulmonar concomitante en el 25% de los casos, sin embargo, un resultado negativo no excluye la posibilidad de presentar tuberculosis abdominal. La ecografía y tomografía abdominal de preferencia con contraste permiten observar los cambios inflamatorios que se ocasionan a nivel abdominal, la extensión de la enfermedad y la afectación de otros órganos. Sin embargo, no son específicos ya que los hallazgos son muy similares entre la enfermedad de Crohn y la tuberculosis intestinal 3, 4, 7.

Hallazgos imagenológicos como el engrosamiento de la pared intestinal mayor a 6 mm, con afectación peritoneal, presencia de ascitis y adenopatías en especial en el territorio de la arteria cólica derecha mayores a 1 cm calcificadas o con centro necrótico son sugestivas de tuberculosis intestinal 4, 7.

La realización de colonoscopía es indispensable en el caso de tuberculosis intestinal ya que ayuda a confirmar o descartar la enfermedad en especial con sospecha concomitante con la enfermedad de Crohn ya que comparten características similares con afectación de la válvula ileocecal. En la tuberculosis intestinal lo más frecuente es que las lesiones mucosas no afecten más de 4 segmentos de colon con presencia de úlceras transversales y cicatrices, la válvulaileocecal es incompetente con estenosis únicas y cortas, se puede presentar con divertículos por tracción 4, 9, 10.

Para el diagnóstico confirmatorio se requiere un resultado de cultivo del bacilo, toma de biopsia de lesiones ganglionares o por endoscopía con estudio histopatológico con la búsqueda de granuloma caseoso, o toma de biopsia de los bordes de las úlceras y de la profundidad de los nódulos. Las pruebas con mayor especificidad y sensibilidad son: la tinción específica de Ziehl Nielsen en la biopsia, prueba de Mantoux-PPD, prueba de Elisa para la detección de anticuerpos IgG 3, 4.

Se pueden desarrollar múltiples complicaciones como oclusión intestinal en el 15 al 60% por lo general amerita resolución quirúrgica, se da debido al desarrollo de estenosis inflamatoria, pólipos hiperplásicos, engrosamiento de la pared intestinal (fibrosis) o por acodamiento debido a adherencias. Otras complicaciones son la presencia de abscesos y fístulas en el 2 al 30% de los pacientes y la perforación intestinal presente en el 1 al 15%de los casos siendo esta la de peor pronóstico, se puede presentar de forma tardía a los 2 a 4 meses de inicio del tratamiento debido a una reducción de la respuesta inflamatoria y deterioro de los procesos de cicatrización, por lo general se localiza en el íleon distal 3, 8, 9.

Ante la sospecha clínica se recomienda el inicio de tuberculostáticos de inmediato de forma empírica, cabe recalcar que el tratamiento en el caso de enfermedad de Crohn es con el uso de corticoides y fármacos anti-TNF alfa (factor de necrosis tumoral alfa) el cual puede desencadenar una infección diseminada y empeorar el cuadro clínico. El tratamiento de primera línea para tuberculosis es el recomendado por el Centro de Control de Enfermedades (CDC) basado en un régimen con 4 fármacos: isoniacida, rifampicina, pirazinamida y estreptomicina o etambutol por 2 meses seguido de cuatro meses más con isoniazida y etambutol. Los fármacos de segunda línea se sugieren únicamente en los pacientes que presentan intolerancia o resistencia, aunque son menos eficaces y presentan mayor toxicidad 3, 4, 7.

Se reporta que cerca del 90% de los pacientes que inician tratamiento antituberculoso de forma temprana presentan buena respuesta al tratamiento. La resolución quirúrgica se reserva para los casos de ausencia de diagnóstico certero o complicaciones, se considera que del 25 al 75% de los pacientes con tuberculosis gastrointestinal requieren tratamiento quirúrgico 3, 9.

 

CONCLUSIONES

La tuberculosis es una patología con alta prevalencia a pesar de las medidas que se han instaurado para disminuir su impacto en la población, como se menciona en el texto la sintomatología es muy variada es imprescindible un análisis completo de la historia clínica del paciente junto con el examen físico completo y apoyo de los estudios de laboratorio e imágenes para evitar errores en el diagnóstico y retraso del inicio del tratamiento que pueden poner en riesgo la vida del paciente.

Cabe recalcar la importancia del inicio del tratamiento tuberculostático de forma precoz ante la alta sospecha clínica, y retrasar el inicio de tratamiento con corticoides ante la sospecha de enfermedad inflamatoria intestinal debido al riesgo de complicaciones que se pueden desencadenar en el uso de estos fármacos en pacientes con sospecha de tuberculosis. Se recomienda en caso de ausencia de un diagnóstico certero y alta sospecha clínica el uso de tuberculostáticos por 2 a 6 meses y reevaluar la respuesta del paciente.

 

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ANEXOS

Imagen 1: Exámenes complementarios de imagen, donde se evidencian lesiones compatibles con tuberculosis intestinal (imágenes propias).

 

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