Tuberculosis y enfermería.

16 agosto 2022

AUTORES

  1. Javier Fernández Miralbes. Enfermera hospitalización Hospital Clinico Universitario Lozano Blesa.
  2. Raquel del Portillo Val. Enfermera hospitalización Hospital Universitario Miguel Servet.
  3. Alba Castilla Martin. Enfermera hospitalización Hospital Universitario Miguel Servet.
  4. Maria Castrillo Cutando. Enfermera hospitalización Hospital Universitario Miguel Servet.
  5. Maria Esperanza Garcia Castro. Enfermera hospitalización Hospital Universitario Miguel Servet.
  6. Carlota Estopañan Rodrigo. Enfermera hospitalización Hospital Universitario Miguel Servet.

 

RESUMEN

La tuberculosis respiratoria o pleuropulmonar es una enfermedad causada por el bacilo tuberculoso Mycobacterium que afecta al pulmón, a la pleura, a los bronquios y a los ganglios vecinos. Está distribuida por todo el mundo, pero son más propensos los países subdesarrollados y las regiones del este de Europa. Sus principales síntomas son: fiebre, pérdida de peso, alteraciones digestivas, tos, expectoración, dolor torácico y la disnea. Podemos destacar diferentes tipos de diagnóstico como el clínico radiológico o el microbiológico, además de la prueba de Mantoux y la detección de Gamma- Interferón. Respecto al tratamiento cabe destacar la importancia del aislamiento para evitar la infección, una serie de fármacos antituberculosos y la vacuna BCG. El profesional de enfermería, además del tratamiento en el hospital, se ocupa de continuar su atención en el ámbito cotidiano a través de procesos educativos tanto hacia el paciente como hacia su familia.

 

PALABRAS CLAVE

Mycobacterium tuberculosis, aislamiento de pacientes, prevención primaria, tuberculosis, epidemiología, enfermería en salud comunitaria.

 

ABSTRACT

Pulmonary or pleural-pulmonary tuberculosis is a disease caused by Mycobacterium tuberculosis, which affects the lung, pleura, bronchus and closes the ganglions. It is distributed around the world, but undeveloped countries and Eastern regions of Europe are more likely to have more cases. Their main symptoms are fever, weight loss, digestive disorders, cough, expectoration, chest pain and dyspnea. There are different kinds of diagnosis, such as clinical-radiological or microbiological, apart from the Mantoux test and the detection of Gamma-Interferon. Talking about the treatment, it is very relevant to the isolation to avoid possible infections, antituberculosis drugs and BCG vaccine. The nurse is not just in charge of the treatment but also pays attention to their daily level through educational processes for the patient and their family.

 

KEY WORDS

Mycobacterium tuberculosis, patient isolation, primary prevention, tuberculosis, epidemiology, community health nursing.

 

INTRODUCCIÓN

La tuberculosis respiratoria o pleuropulmonar constituye la presencia de la enfermedad tuberculosa en el pulmón, pleura, bronquios y ganglios vecinos. Debido al bacilo tuberculoso Mycobacterium tuberculosis, se da una enfermedad infecciosa general, por lo que se produce en el organismo una respuesta inmune ante dicho bacilo.

La tuberculosis, que causa más defunciones que cualquier otro agente infeccioso, es una causa importante de enfermedad evitable y muerte prematura; está en vías de erradicación en la mayoría de los países occidentales, aunque sigue suponiendo un problema sanitario endémico importante en España.

La primoinfección (tuberculosis infección o tuberculosis latente), por lo general, suele cursar de forma subclínica, siendo sólo evidenciable por el resultado de la prueba de la tuberculina. Los individuos infectados se encuentran asintomáticos y no tienen capacidad de contagiar. Es decir, el bacilo tuberculoso está presente en el individuo, pero no produce síntomas clínicos de enfermedad.

En la tuberculosis postprimaria o del adulto (enfermedad o tuberculosis activa), los pacientes pueden tener síntomas y ser contagiosos. La clínica puede ser muy variada, desde cuadros agudos, hasta hallazgos radiológicos casuales, en pacientes asintomáticos o con síntomas inespecíficos de tipo respiratorio1.

 

INCIDENCIA Y PREVALENCIA DE LA TUBERCULOSIS:

La tuberculosis es una enfermedad ampliamente distribuida por todo el mundo, aunque su prevalencia varía dependiendo de la región. En 1993 fue declarada como emergencia global, pero el objetivo de esta declaración no era tanto su erradicación, sino su potencial control.

Según datos del año 2011, 8’7 millones de personas desarrollaron la enfermedad y se registró el deceso de 1’4 millones de personas. El 95% de los casos de tuberculosis se desarrollaron en países pobres, debido a la carencia de control y de una situación sanitaria que favorezca la no infección. Los mayores porcentajes de prevalencia se dan en Asia, que constituye el 60% de los casos a nivel mundial, y África, y es destacable que en ambos la mayoría de casos corresponde a la coinfección por tuberculosis pulmonar y VIH2.

En cuanto a Europa, la región que registra una mayor incidencia es la correspondiente a Polonia, que registra más del 80% de los casos de tuberculosis de todo el continente europeo. Por su parte, la región oeste de Europa registró un aumento de casos en el periodo 1985-1995 debido sobre todo al VIH3.

Desde entonces se ha producido un descenso progresivo y constante, llegando en la actualidad a una tasa de morbilidad entre los 5-25 casos / 100.00 habitantes4.

Así, en general se puede decir que, desde 2006, hay una tendencia a la disminución en el número de infectados (desde 1990 a 2011 se produjo un descenso del 41%)2.

 

  • TUBERCULOSIS EN ESPAÑA:

Desde que se dispone de datos individualizados a nivel nacional, el número de casos de tuberculosis respiratoria, en la que se ha centrado esta revisión bibliográfica, ha sufrido una constante disminución, desde los 22 casos por cada 100.000 habitantes en el año 1999 hasta una tasa bruta de tuberculosis de 15 casos por cada 100.000 habitantes en 2006.

Estos valores pueden sufrir variaciones dependiendo de las regiones, ya que se ha demostrado que existe una asociación entre factores sociales (como puede ser el desempleo, el hacinamiento y el no tener hogar) y el riesgo de sufrir tuberculosis.

Según un estudio realizado en el año 2009, de los 5.786 casos de TBC respiratoria, el 65% corresponde a hombres y el 35% a mujeres. Por lo tanto, se puede afirmar que la TBC respiratoria es una enfermedad que afecta en mayor medida a los hombres, no sólo en España, sino también en el resto del mundo.

En cuanto a la edad, la mayor parte de los casos se concentran en edades comprendidas entre los 15 y los 45 años.

Existe una gran variabilidad espacial en la tasa de incidencia estandarizada por sexo y edad (entre los 10-260/100.000 habitantes).

En relación con los factores sociales, ha quedado demostrado que el hacinamiento, la inmigración y el paro están considerados como factores de riesgo que pueden llegar a predisponer el hecho de padecer la enfermedad.

La distribución de la enfermedad por el país varía en función de los factores que se acaban de nombrar. Así, se ven tasas más altas en el norte de la península, así como en el sureste. Las menores tasas se localizan en el centro de España4.

 

OBJETIVOS

OBJETIVO GENERAL:

Realizar una revisión bibliográfica acerca del papel del personal de enfermería en relación a la tuberculosis, con el fin de orientar al personal hacia una mayor calidad asistencial ante los pacientes que presentan esta enfermedad.

OBJETIVOS ESPECÍFICOS:

  • Identificar qué aspectos del cuidado enfermero son susceptibles de mejorar en relación al cuidado de pacientes con tuberculosis.
  • Orientar tanto al personal de enfermería como al resto de profesionales sanitarios acerca de la necesidad de cuidado que presentan estos pacientes.
  • Analizar y evaluar la importancia que tiene el apoyo por parte del personal de enfermería para los pacientes y sus familiares.

 

METODOLOGÍA

Se llevó a cabo una revisión bibliográfica basada en la evidencia científica disponible acerca de los llamados cuidados invisibles que desarrolla el personal de enfermería, en unidades de hospitalización principalmente, con el fin de poder recopilar información sobre dicho tema.

La búsqueda de los artículos se realizó en las siguientes bases de datos: Pubmed, Cuiden, Dialnet y Scielo. También se utilizó el motor de búsqueda Google Académico.

Para encontrar los artículos que mejor respondieron a la búsqueda definida, se utilizaron palabras clave tanto en inglés como en español.

La estrategia de búsqueda se realizó con los operadores booleanos “AND” y “OR”, combinando así las diferentes palabras clave seleccionadas.

Finalmente se hizo un cribado según criterios de inclusión de tiempo, seleccionando los artículos más recientes posibles, con un límite temporal de un máximo de cinco años, y criterios de inclusión de texto incluyendo aquellos que permitían el acceso libre al texto completo. En cuanto al idioma se seleccionaron artículos en español e inglés.

 

RESULTADOS

SÍNTOMAS TUBERCULOSIS:

Los principales síntomas que vamos a tratar en este apartado corresponden a la tuberculosis pulmonar, sin embargo, no hay que perder de vista que hay más tipos de tuberculosis, como la tuberculosis pleural, ganglionar, miliar, meníngea o gastrointestinal. La tuberculosis pulmonar es el tipo más normal ya que el nombre tuberculosis procede de la tendencia de la bacteria a crear granulomas o tubérculos en los pulmones5.

Dentro de un mismo tipo de tuberculosis el cuadro clínico puede variar desde algunos en los que es muy llamativo, hasta otros en los que apenas es evidente. Un dolor pleurítico y la hipoventilación o soplo pleural, pueden ser las únicas manifestaciones de la tuberculosis pleural. La tuberculosis ganglionar se manifiesta por piliadenopatías de consistencia blanda, no adheridas y que pueden fistulizar.

La mayoría de las personas que presentan síntomas de una infección de tuberculosis, permanecieron infectadas previamente en el pasado. En algunos casos, la enfermedad puede reactivarse en cuestión de semanas, después de la infección primaria. Durante esta los pacientes no presentan síntomas, desarrollándose más adelante6.

La sintomatología de la tuberculosis pulmonar la podemos resumir en dos apartados, por un lado síntomas tóxicos, y por otros síntomas funcionales. En el primero diferenciamos: fiebre, anorexia, astenia, pérdida de peso y alteraciones digestivas como epigastralgias, pirosis y sensación de plenitud. En cuanto a los síntomas funcionales, distinguimos: tos, que puede ser seca o productiva, expectoración, que puede ser escasa o abundante de color blanquecino y aspecto purulento; en algunos pacientes la expectoración puede ser interna, no visible, y pasar desapercibida; por otro lado, la hemoptisis, el dolor torácico, y la disnea que se presenta en formas graves7.

La tuberculosis primaria se caracteriza por originar infiltrados alveolares, con o sin adenopatías hiliares o mediastínicas. Es posible la afectación ganglionar sin lesión parenquimatosa. En la tuberculosis postprimaria, la afectación pulmonar es constante, más frecuente en los segmentos apical y posterior de los lóbulos superiores o en el apical inferior8.

 

INFLUENCIA EN LA VIDA DIARIA:

El hecho de sufrir la enfermedad provocada por mycobacterium tuberculosis puede tener una serie de consecuencias muy negativas en la vida del paciente, desde el diagnóstico de la enfermedad hasta el fin del tratamiento.

A nivel psicológico, suelen aparecer signos de negatividad y de baja autoestima, además de una disminución en la energía y de la capacidad física del paciente.

Además, la tuberculosis se encuentra marcada por los prejuicios sociales existentes, por lo que el paciente puede sentirse rechazado y/o excluido del grupo al que pertenecía antes de que se le diagnosticara la enfermedad, tal y como han manifestado algunos individuos, los cuales han sufrido tanto el rechazo de sus amigos o vecinos, e incluso de su propia familia, todo debido al estigma social existente en relación con este tema.

Debido a esto, supone un efecto muy beneficioso la posibilidad de poder interactuar con miembros y organizaciones del entorno relacionadas con el tema9.

Como ya se ha nombrado anteriormente, la tuberculosis dificultad de un modo importante el desarrollo de las actividades cotidianas, como trabajar: sufrir la enfermedad y tener que desarrollar una actividad profesional, ambas cosas a la vez, se convierte en algo muy complicado y que supone gran esfuerzo para la persona, por lo que esta podría experimentar fuertes cambios de humor, ansiedad y/o tensión. En algunos casos, los individuos se ven obligados a abandonar el tratamiento debido a la necesidad que tienen de trabajar para poder mantenerse económicamente (sobre todo los autónomos, tal y como señala un estudio realizado en el año 2014).

De este modo, que la persona necesitada de cuidados cuente con un soporte familiar y social adecuado va a favorecer la amortiguación de los efectos negativos que la enfermedad ejerce en el desarrollo de su día a día, y además va a favorecer la adhesión correcta al tratamiento y que este culmine con éxito, que es el objetivo final10.

 

DIAGNÓSTICO DE LA TUBERCULOSIS:

Hoy en día no existe una prueba de referencia con un rendimiento del 100% para el diagnóstico de una infección tuberculosa, no obstante, nos encontramos con dos distintos procedimientos para ello.

El primero de ellos es la prueba de la tuberculina la cual es la técnica más usada, de bajo coste y de fácil interpretación. Ésta se realiza mediante un procedimiento específico descubierto en el año 1908 por Charles Mantoux, que todavía se sigue utilizando a día de hoy11. Esta técnica de Mantoux se basa en una reacción de hipersensibilidad retardada frente a un grupo de antígenos de bacilos los cuales han sido previamente obtenidos a partir de un derivado proteico purificado (PPD). Se inyecta 0.1 ml de PPD en la capa más superficial de la piel (intradérmica no subcutánea) en la parte anterior del antebrazo. Esta inyección provocará un discreto habón de 6 a 10 mm de diámetro. La lectura se realiza en las 48-96 horas posteriores a la inyección y su base se la constituye la ausencia o presencia de habón y su tamaño. Solo se mide la induración, no el eritema de su alrededor, y se debe anotar el diámetro en milímetros, el tiempo transcurrido desde la realización de la prueba y los posibles factores que hayan podido influir en el resultado ya que podemos obtener resultados erróneos. Recientemente el Statens Serum Institut de Copenhague, en colaboración con hospitales españoles, desarrolló una nueva tuberculina, la C-TB, en un ensayo con personas voluntarias. En dicho ensayo, se demostró que el test con esta nueva proteína es mucho más eficaz y específico puesto que es capaz de diferenciar entre una persona infectada, y una que haya recibido la vacuna contra la tuberculosis12.

El segundo procedimiento es la detección de gamma interferón (IGRA) y es sustancialmente más específico que el de la tuberculina original, pero el procedimiento es más costoso, tanto en tiempo como en dinero. Esta técnica reconoce el gammainterferón que las células T han producido tras haber sido estimuladas por antígenos de M. tuberculosis, como el ESAT-6 y el CFP-10. Actualmente existen dos tipos de pruebas IGRA: el QFT (QuantiFERON TB Gold) y el T-SPOT.TB. El QFT incorpora un tercer antígeno, el TB7.7 y determina por UI/ml la cantidad de interferón, mientras que con el T-SPOT.TB se consigue separar las células mononucleares para estimularlas con los antígenos y leer los resultados con la técnica ELISPOT en la que cada uno de los puntos representa una célula T con su correspondiente gammainterferón secretado.

Por otro lado, se encuentra el reconocimiento de la tuberculosis pulmonar activa con su pertinente diagnóstico clínico y radiológico mediante la identificación de sus síntomas y también la realización de una radiografía de tórax para identificar afectación apical, cavitación, bases pulmonares afectadas o el ensanchamiento de los hilios pulmonares.

También se cuenta con otros métodos inmunológicos para la detección de esta enfermedad, basados en la identificación de anticuerpos, antígenos e inmunocomplejos. Éstos son diagnósticos indirectos y los más eficaces tienen como propósito detectar la respuesta humoral (IgG, IgA, IgM) a las micobacterias a través del ensayo inmunoabsorbente ligado a las enzimas13.

 

TRATAMIENTO:

Ante cada nuevo caso de tuberculosis se debe actuar: aplicando medidas de aislamiento que impidan la transmisión del bacilo y evitan la infección de la población sana; tratando precoz y eficazmente la enfermedad; localizando los contactos que hayan podido infectarse o enfermar a partir del paciente; y tratando a las personas infectadas con riesgo de enfermedad para destruir los bacilos que provocan la infección y así evitar la evolución hacia la tuberculosis activa14.

La tuberculosis más común es la pulmonar, que se desarrolla principalmente en adultos. Sin embargo, la tuberculosis en neonatos y niños es también un tema de actualidad, presentándose ésta en formas meníngeas y miliares.

Todos los casos de TBC con criterios clínicos, radiológicos y/o microbiológicos deberán ser notificados de forma obligatoria (sistema EDO).

La tuberculosis en el niño, muy excepcionalmente contagiosa, casi siempre se debe a la transmisión a partir de un adulto bacilífero, por lo que se deberán estudiar sus contactos, buscando TBC activa respiratoria en los adultos convivientes.

La vacuna actual contra la TBC es una vacuna viva atenuada que se administra en los primeros días tras el nacimiento. Protege esencialmente a los sujetos vacunados y no interviene en la cadena de transmisión de la enfermedad. La vacuna frente a la tuberculosis BCG es la más utilizada y a la vez la más controvertida. Ésta protege frente a las formas meníngea y miliar de la tuberculosis15.

En los años 40 se sentaron los principios generales del tratamiento de la tuberculosis: La utilización simultánea de tres o cuatro medicamentos y la prolongación de los fármacos durante un mínimo de 6 meses. Los cuatro fármacos mayores antituberculosos son los siguientes:

  • Rifampicina (R).
  • Isoniacida (H).
  • Piracinamida (Z).
  • Etambutol (E).

La recomendación actual es el suministro de estos fármacos durante un período de dos meses, y además los dos primeros durante cuatro meses más. Otro fármaco utilizado es la estreptomicina (S).

La medida más esencial en la prevención de la transmisión de esta enfermedad es el diagnóstico y tratamiento precoz del paciente con capacidad contagiante.

Un tratamiento se considera efectivo cuando el 95% de los pacientes experimentan mejoras en su estado general a nivel físico y también psicológico, suponiendo tan sólo un 5%, como máximo, el porcentaje de pacientes que experimentan efectos adversos de tipo grave.

En cuanto a la vacuna, administrada tras el nacimiento, mencionada anteriormente: la vacuna BCG (Bacilo de Calmette y Guérin) es una vacuna viva, no patógena, a partir de una cepa atenuada de M. Bovis. BCG es un inmunógeno altamente complejo que induce una respuesta de tipo celular.

La BCG protege al niño de las formas meníngea y miliar, como se ha mencionado anteriormente, pero no impide la transmisión de la TBC a los adultos convivientes. Por ello, hay una serie de investigaciones y ensayos clínicos con el objetivo común de prevenir la forma respiratoria de la TBC.

Su administración se realiza por vía intradérmica, Será administrada en la región deltoidea, de forma que se produzca una pápula edematosa de 8-10 mm de diámetro. Tras la vacunación con BCG aparece una cicatriz fácilmente identificable16.

 

PAPEL DE LA ENFERMERÍA EN LA TBC:

Según los miembros que componen la secretaría de salud del Centro Nacional de Vigilancia Epidemiológica y Control de enfermedades: “El proceso de enfermería es un método sistemático y organizado de administrar cuidados de enfermería individualizados, que se centran en la identificación y tratamiento de las respuestas únicas de la persona o grupos de personas en cuanto a las alteraciones de salud reales o potenciales y su importancia radica en el objetivo que tiene de constituir una estructura para cubrir, las necesidades del paciente, la familia y la comunidad.”

La atención enfermera de la tuberculosis sigue una serie de pasos: valoración (agrupación continuada de los datos y la información necesaria para llevar a cabo los cuidados del paciente); diagnóstico de enfermería (conclusiones que se sacan de los datos del paciente y que se utilizan para orientar los cuidados de la tuberculosis de forma individual del profesional); planeación (establecer un plan de cuidados que satisfaga las necesidades de salud del paciente tuberculoso); ejecución (puesta en marcha del proceso, sirve además para establecer una relación psicosocial con el mismo); evaluación (análisis de los resultados del tratamiento y determinación de la efectividad del plan y los factores que intervienen en el mismo) 17.

Las enfermeras son una pieza clave en la mejoría del paciente y su participación en el programa es muy importante, ya que son quienes tienen mayor cercanía afectiva con el infectado durante el proceso, lo que permite que el profesional pueda notificar las necesidades del paciente.

En el caso específico de la tuberculosis los profesionales pueden mejorar la situación a través de agentes comunitarios y una política y alcance operativo. Así pues, resultaría muy importante las acciones enfermeras en los hogares de pacientes tuberculosos donde, no solo se aseguraría la toma de la medicación sino que se podría llevar a cabo además procesos educativos a pacientes y a sus familiares para que el proceso les resultase lo más fácil y cómodo posible.

Para ilustrar este hecho es apropiado un estudio realizado en 121 Agentes Comunitarios de Salud (ACS), en el que se evidenció que el 71,1% de los sujetos admitió confiar en su profesional de enfermería para buscar las estrategias de salud en caso de sospecha de infección tuberculosa18.

En la atención clínica existe riesgo de contagio de tuberculosis de enfermero-paciente, paciente-enfermero o enfermero-enfermero, es lo que conocemos como tuberculosis nosocomial.

Tras varios análisis de decisión, se determinó que la vacunación con BCG en el caso concreto de los trabajadores de la salud es más costo-efectiva que la estrategia de PPD y quimioprofilaxis con isoniacida19.

 

CONCLUSIONES

  1. La tuberculosis es una enfermedad ampliamente distribuida a nivel mundial, con un elevado porcentaje de coinfección con VIH, por lo que su diagnóstico y tratamiento es fundamental a la hora de frenar su expansión.
  2. El apoyo psicosocial y educativo es una pieza clave a tener en cuenta en pacientes con tuberculosis y de ello se encarga el personal de enfermería.
  3. El papel de la enfermería es fundamental en el tratamiento de las personas que padecen tuberculosis, pues es el personal que más presente está en el proceso de su enfermedad, tanto a nivel hospitalario como domiciliario.

 

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