La complicación más temida en la cirugía de tiroides

15 diciembre 2022

AUTORES

  1. Lucía Martínez Barredo. Facultativo urgencias Hospital Miguel Servet, Zaragoza. España.
  2. Alberto Murillo Martín. Facultativo urgencias Hospital Miguel Servet, Zaragoza. España.

 

RESUMEN

Presentamos el caso de un varón de 71 años, que tras someterse a una hemitiroidectomía, presenta, 3 días más tarde, un hematoma sofocante en zona anterior del cuello. Este tipo de hematomas pueden aparecer tras cualquier procedimiento quirúrgico en el cuello y son potencialmente mortales debido a su rápida progresión. Esto requiere de un abordaje por diferentes especialistas. No existen guías de prácticas clínicas o altos niveles de evidencia para la recomendación de tratamientos. Aunque los hematomas sofocantes no son una complicación muy frecuente, no debemos olvidar lo rápido que progresan y comprometen la vía aérea y con ello, la vida del paciente.

 

PALABRAS CLAVE

Tiroidectomía, hematoma, vía aérea.

 

ABSTRACT

We present a clinical case of a 71 years old man, who 3 days after a hemithyroidectomy presents a spontaneous anterior neck hematoma. Anterior neck hematoma after any neck procedure is a potential life threatening entity that requires rapid response. That response should involve different specialists. There are no clinical guidelines or high evidence levels of recommendations, besides anterior neck hematoma is not a very common complication, we must not forget how quickly it evolves compromising the airway and thus, patients life.

 

KEY WORDS

Thyroidectomy, hematoma, airway.

 

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

 

ANTECEDENTES PERSONALES: Fiebre de malta, exfumador. Intervenciones quirúrgicas: Fotovaporización con láser verde de hiperplasia benigna de próstata, herniorrafia inguinal bilateral, fístula perianal, prostatectomía, amigdalectomía, hace 4 días hemitiroidectomía por bocio multinodular.

Sin alergias medicamentosas conocidas hasta la fecha.

 

ENFERMEDAD ACTUAL: Varón de 71 años que acude a urgencias por cuadro de inicio abrupto de disnea e inflamación a nivel de cuello. Intervenido hace 2 días de hemitiroidectomía, desde entonces ha estado con heparina de bajo peso molecular y ayer comenzó con acenocumarol en merienda.

 

EXPLORACIÓN GENERAL: Tensión Arterial: 170/72, Frecuencia Cardiaca: 68 latidos por minutos, Saturación de oxígeno: 98%

Consciente, orientado, buen estado general. No uso de musculatura accesoria, taquipneico a 20 respiraciones por minuto. Inflamación a nivel de cuello anterior, doloroso, sin supuración a nivel de la herida quirúrgica (anexo 1). Auscultación cardiopulmonar: Ruidos cardíacos rítmicos, no ausculto soplos ni extratonos. No hay edemas en extremidades inferiores.

 

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:

  • Analítica: urea 46 mg/dL, creatinina 1.07 mg/dL, leucocitos 13.100 10^3/μL con 8.300 10^3/μL neutros, INR 1.32, hemoglobina 13 g/dL, hematocrito 37%, fibrinógeno 5g/dL.
  • TC (anexo 2): Hemitiroidectomía izquierda con voluminoso hematoma en lecho quirúrgico que rodea la tráquea anterior y posteriormente. Mide 64 x 59 x 79 milímetros. Desviación de la tráquea hacia la derecha, con luz aérea permeable. Tras la administración de contraste intravenoso se identifica un punto de sangrado activo que procede del borde inferior del lecho quirúrgico en el lado izquierdo, con un calibre de 4 milímetros, y visualizándose abundante sangrado activo. El hematoma se extiende hasta el mediastino superior hasta un nivel de arco aórtico. Nódulo tiroideo derecho que depende del borde posterior del lóbulo, de unos 30 milímetros. Edema y reticulación de la grasa y partes blandas anteriores. Eje yugulo carotídeo permeable.

 

INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA:

  • Vías de acceso: Incisión cervical transversa sobre la previa
  • Hallazgos: Sección de puntos que unen en la línea media la musculatura pretiroidea, drenaje de hematoma formado en celda tiroidea izquierda.
  • Técnica: Se retiran coágulos y hemopatch previos, se exploran pedículos vasculares sin objetivar sangrado. Lavado. Se deja pasar unos minutos comprobando que no está rellena de sangre. Floseal en todo el lecho. Drenaje de redón 12 Fr. Se aproximan músculos pretiroideos con puntos sueltos de Vicryl 2/0, sin cerrar herméticamente la línea media.

Dos días más tarde el paciente fue dado de alta, con tratamiento antibiótico oral con amoxicilina/clavulánico a completar una semana. En los seguimientos posteriores en consulta, el postoperatorio transcurrió sin complicaciones y el paciente lleva una vida completamente normal.

Durante su estancia en planta, visitamos al paciente para solicitarle permiso para publicar su caso, a lo que aceptó y así se recogió en la historia clínica.

 

DISCUSIÓN

Dentro de las posibles complicaciones de la cirugía de tiroides (ya sea parcial o completa) existe una complicación, por suerte poco frecuente, que requiere actuación inmediata por su alta tasa de mortalidad. El hematoma es sofocante.

Los hematomas que suceden tras una intervención en la zona del cuello, son muy peligrosos ya que comprometen la vida del paciente en apenas segundos. No sólo suceden después de intervenciones sobre la glándula tiroides, también en procedimientos otorrinolaringológicos, disectomías, endarterectomías, incluso colocación de vías centrales1.

Cada año se realizan más procedimientos con abordajes sobre el cuello, y es importante conocer los factores de riesgo que pueden favorecer la aparición de esta complicación. Gracias a numerosas series de casos de diferentes centros, sabemos que existen ciertas cirugías que tienen más probabilidad de presentar está complicación, como las de suelo de boca, ser varón, terapia antiagregante (no anticoagulante, como tomaba nuestro paciente) o presentar varias comorbilidades2.

La pregunta que nos suscita este caso es la cirugía de tiroides, al ser una operación mucho más frecuente, existen revisiones clínicas específicas para prevenir y tratar esta entidad3,4.

En cuanto al tratamiento, lo más importante es identificarlo a tiempo y tener a un equipo de cirugía lo antes posible, identificar si existe compromiso de la vía aérea (clínicamente y por prueba de imagen) para decidir si el paciente precisa de intubación inmediata o no. Existen diferentes terapias, para evitar más sangrado o disminuir la inflamación como el uso de ácido tranexámico o la dexametasona, pero no tienen una evidencia de recomendación significativa3.

En el caso que exista un compromiso completo de la vía aérea, se debe contemplar la realización de una cricotiroidectomía para intentar restablecer el flujo de oxígeno5.

En cualquier caso, se debe estar preparado para el empeoramiento súbito del paciente cuando presenta síntomas compatibles con hematoma sofocante en celda anterior del cuello, y a ser posible debemos abordar el caso diferentes especialistas para un abordaje multidisciplinar.

 

CONCLUSIONES

El hematoma sofocante anterior del cuello es una complicación poco frecuente pero urgente y potencialmente mortal.

Existen factores de riesgo asociados al paciente y al tipo de cirugía que hacen más frecuente la aparición de esta complicación.

El abordaje multidisciplinar, por un lado un equipo de cirugía y por otros especialistas de urgencias, cuidados intensivos, anestesia u otorrinolaringología, que sean capaces de identificar cuando existe compromiso de vía aérea para aislarla y mantener la oxigenación del paciente es vital.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. Gerasimov M, Lee B, et all. Hematoma postoperatorio en la zona anterior del cuello (ANH): la intervención a tiempo es fundamental. Boletín informativo de la APSF. 2021;36: 44-47.
  2. Shah-Becker S, Greenleaf EK, et al. Neck hematoma after major head and neck surgery: Risk factors, costs, and resource utilization. Head and Neck. 2018; 1-9.
  3. Iliff HA, El-Boghdadly K, et al. Management of haematoma after thyroid surgery: systematic review and multidisciplinary consensus guidelines from the Difficult Airway Society, the British Association of Endocrine and Thyroid Surgeons and the British Association of Otorhinolaryngology, Head and Neck Surgery. Anaesthesia. 2022; 77: 82–95.
  4. Fan C, Zhou X, et al. Risk factors for neck hematoma requiring surgical re-intervention after thyroidectomy: a systematic review and meta-analysis. BMC Surgery. 2019; 19(1):98.
  5. Hung O, Murphy M. Airway management of the patient with a neck hematoma. In: Hung’s Difficult and Failed Airway Management. [online] New York: McGraw Hill, 3rd ed. 2018.

 

ANEXOS

 

Anexo 1:

C:\Users\Pc\Desktop\IMG-2067.jpg

Autor: Lucía Martínez Barredo.

 

Anexo 2:

Autor: Servicio de Radiología Hospital Universitario Miguel Servet Permiso de Publicación para Lucía Martínez Barredo.

 

Publique con nosotros

Indexación de la revista

ID:3540

Últimos artículos