Abordaje de la epilepsia desde el punto de vista de enfermería

 

AUTORES

1. Rebeca de Torres Martínez. Enfermera en UCI Pediátrica Hospital Miguel Servet.
2. Yasmina Guerrero Jiménez. Enfermera en Urgencias del Hospital Universitario Miguel Servet.
3. Natalia Abadías Khampliu. Enfermera en Urgencias Hospital de Jaca.
4. Pablo Montserrat Echeto. Enfermero de Urgencias Hospital de Jaca.
5. Marta Suarez Tarragüel. Enfermera en hospital de Jaca.
6. Raquel Vicente Moreno. Enfermera en Residencia Romareda, IASS. Zaragoza.

 

RESUMEN

La epilepsia es un trastorno neurológico basado en la aparición de crisis epilépticas espontáneas. Tiene una etiología variada pasando por lo estructural, lo genético, metabólico, inmunitario, y desconocido.

Existen diferentes tipos de crisis principalmente clasificadas en cuatro grupos:

1. Crisis de inicio desconocido.
2. Crisis focales.
3. Crisis generalizadas.
4. Crisis epilépticas no clasificadas.

 

Las más repetidas dentro de la población son las crisis tónico-clónicas. Atendiendo a este dato, surge una clasificación de las fases que ocurren en estas:

• Fase podrómica.
• Fase tónica.
• Fase clónica.
• Fase de coa postepiléptico o fase postictal.

 

Existen diferentes tratamientos atendiendo a la clasificación de las crisis.

Enfermería tiene un papel fundamental en el abordaje de la epilepsia. Desde la atención en centros sanitarios y hospitalarios hasta la educación sanitaria a familiares y allegados de como se debe actuar en este tipo de crisis.

PALABRAS CLAVE

Epilepsia, crisis epilépticas, enfermería, paciente.

 

ABSTRACT

Epilepsy is a neurological disorder based on the appearance of spontaneous epileptic seizures. 

It has a varied etiology that goes through the structural, the genetic, the metabolic, the immunological and the unknown.

There are different types of seizures, mainly classified into four groups:

1) Seizures of unknown beginning.

2) Focus of seizure.

3) Generalized seizures.

4) Unclassified epileptic seizures.

The most repeated within the population are the tonic-clonic seizures.

Taking into account this, a classification of the phases emerges:

➔ Poromal phase.

➔ Tonic phase.

➔ Clonic phase.

➔ Postepileptic coa phase or postictal phase.

There are different treatments depending on the classification.

The disease plays a very important role in the approach to epilepsy. From care in health centers and hospitals to health education for relatives on how to act in this type of moments.

 

KEY WORDS

Epilepsy, epileptic seizures, nursing, patient.

 

INTRODUCCIÓN

Se define la epilepsia como trastorno neurológico basado en la aparición de crisis epilépticas espontáneas producidas por descargas neuronales debido a un dinamismo anormal de las redes neuronales¹.

Esta enfermedad afecta a 50 millones de personas en el mundo. Cerca del 80% habitan en países en vías de desarrollo. La incidencia de la epilepsia es de 50/100,000 personas^1,2.

La epilepsia de un paciente puede clasificarse en más de una categoría. La etiología por lo tanto no es jerárquica. Las categorías etiológicas propuestas por League Against Epilepsy (ILAE) son las siguientes:

1. Etiología estructural: consiste en las irregularidades visibles en la ‘neuroimagenología estructural’. Pueden ser adquiridas o genéticas.
2. Etiología genética: Los ataques epilépticos de esta etiología se desencadenan por consecuencia directa de una mutación genética. El síntoma principal son las crisis epilépticas. La etiología genética no descarta la aportación de factores medioambientales. Por ejemplo, algunos factores como la privación de sueño, estrés u otras enfermedades favorecen a sufrir algunos ataques epilépticos.
3. Etiología infecciosa: Ataques epilépticos producidos como resultado de la infección.
4. Etiología metabólica: existen numerosos trastornos metabólicos que se relacionan con la epilepsia. Estos trastornos metabólicos hacen referencia a cambios bioquímicos en el organismo como porfiria, uremia, aminoácidopatías, etc. Pueden ser adquiridas o géneticas.
5. Etiología inmunitaria: Se produce a causa de un trastorno inmunitario en que las crisis son los síntomas más importantes.
6. Etiología desconocida: de desconoce la causa de la epilepsia^3,4.

 

En las crisis parciales existen una alteración anatómica o ‘foco epileptógeno’. El foco epileptógeno está generado por unas neuronas que se descargan espontáneamente produciendo la actividad convulsiva. Así pues, la actividad convulsiva está producida por una descarga eléctrica súbita, anormal e incontrolada de las neuronas, que interrumpe el sistema normal cerebral para la conducción nerviosa y aparece en respuesta a un estímulo^4,5.

En crisis parciales simples, la dispersión de la actividad eléctrica es limitada a partir de este foco. A través de la sintomatología de las convulsiones se percibe la localización del foco relacionando el origen con la corteza motora, síntomas visuales, etc. En las crisis parciales complejas, existe afectación de los dos lóbulos temporales; esto no indica que el foco se genere en ambos lóbulos, a veces se disemina de un lóbulo a otro, otras veces el foco no se genera en ningún lóbulo temporal si no que se genera en lóbulo frontal^4,5.

Se denomina umbral convulsivo a la cantidad de estímulo necesario para generar la actividad neuronal. No tiene porque ser similar para todos los individuos, puede ser mas bajo para algunas personas. Las causas de estos descensos del umbral pueden ser defectos congénitos, traumatismos craneales, hemorragias subaracnoideas, tumores, etc. Para individuos susceptibles incluso factores como estrés emocional, música alta, luces intermitentes o falta de sueño pueden provocar el ataque epiléptico.

 

OBJETIVO

Realizar un análisis de los principales aspectos de la epilepsia, profundizando en los tipos, el tratamiento y la valoración de enfermería.

 

METODOLOGÍA

La recogida de información se inicia en junio de 2023 y concluye en agosto de 2023.

Los descriptores en ciencia de la salud utilizados (DeCS) han sido los siguientes:

• ‘Epilepsia’.
• ‘Crisis epilépticas’.
• ‘Paciente’.
• ‘Enfermería’.

 

El operador booleano escogido es ‘AND’.

Se busca en las siguientes bases de datos:

• Scielo.
• Dialnet.
• Scopus.
• Teseo.

 

El limitador de búsqueda principal es la disposición de textos completos.

RESULTADOS

TIPOS DE CRISIS:

La clasificación de las crisis empieza con la evaluación de las manifestaciones iniciales clasificándolas en focales o generalizadas.

Cuando el comienzo de la crisis no se intuye, se designa como ‘CRISIS DE INICIO DESCONOCIDO’. Pueden ocurrir cuando el paciente duerme, o cuando los acompañantes que están con el no se enteran del inicio de la focalidad^6,7,8,9.

 

CRISIS FOCALES:

En las crisis de inicio focal, se incluye el nivel de conciencia.

Se denomina conciencia preservada a aquella persona que es consciente de sí mismo y del entorno en el momento que sufre la crisis, aunque la persona no pueda moverse.

1. Cuando el paciente sufre este tipo de crisis se denomina CRISIS PARCIAL SIMPLE.
2. Cuando la conciencia del paciente se ha alterado se denomina CRISIS PARCIAL COMPLEJA. Las crisis focales con alteración de la conciencia en cualquier zona temporal durante el desarrollo de la crisis.

 

Las crisis focales además se clasifican en MOTORAS Y NO MOTORAS. Esta clasificación surge con el primer signo motor o no motor, exceptuando las CRISIS FOCALES CON DETENCIÓN DEL COMPORTAMIENTO (la principal característica es el parón de la actividad, solo será útil como indicador para clasificar cuando sea el síntoma predominante en toda la crisis).

Se considera un tipo especial de crisis el denominado ‘FOCAL A BILATERAL TÓNICO-CLÓNICO’. Se utiliza la palabra ‘bilateral’ para especificar el patrón de propagación y la palabra ‘generalizado’ para las crisis que comprenden redes bilaterales desde el inicio^6,7,8,9.

 

Las CRISIS FOCALES MOTORAS además tienen otras clasificaciones:

• ESPASMOS EPILÉPTICOS: contracciones tónicas breves y bruscas que se ocasiona músculos proximales y distales de las extremidades; ocurren en flexión, extensión, o de manera mixta. 10
• CRISIS TÓNICAS: incremento de la contracción muscular, brevemente, de un grupo muscular. Suelen ser bilaterales y simétricas.
• CRISIS CLÓNICAS: Largas crisis mioclónicas, que se repiten de manera regular, y que afectana un grupo muscular.
• CRISIS ATÓNICAS: descenso del tono muscular que dura de 1 a 2 segundos que afecta a músculos flexores y extensores del cuello, tronco y extremidades. Genera caída del cuello y caída al suelo.
• CRISIS MIOCLÓNICAS: contracción repentina, involuntaria y breve de un músculo o varios grupos musculares^6,7,8,9.

 

Las CRISIS FOCALES NO MOTORAS a su vez se clasifican:

• SENSORIAL: se relaciona con las sensaciones- síntomas visuales, auditivos, olfativos, gustativos, somatosensoriales y vestibulares.
• COGNITIVA: acalculia, afasia, alteraciones de la atención y la memoria, respuesta alterada, ilusiones o alucinaciones.
• EMOCIONAL : emociones como miedo, temor, enfado, agitación, ansiedad, placer, euforia, que se dan en ráfagas o brotes.
• AUTONÓMICAS: alteraciones en el sistema nervioso autónomo que implican arritmias, cambios en TA, hiperventilación, nauseas y vómitos, incontinencia urinaria, entre otros^6,7,8,9.

 

CRISIS GENERALIZADAS

 

Definimos crisis generalizada como aquella que se origina a la vez en ambos hemisferios o en un punto concreto y que se extiende a ambos hemisferios cerebrales. El paciente sufre perdida de consciencia. Las crisis generalizadas se dividen a la vez:

• CRISIS GENERALIZADAS MOTORAS: contracción tónica generalizada, con pérdida de conciencia y caída al suelo seguida de sacudidas musculares de las extremidades con gran intensidad.
• CRISIS GENERALIZADAS DE AUSENCIA: disminución o pérdida del estado de conciencia sin asociar una convulsión, pudiendo ser acompañada por signos motores denominados ‘automatismos’. Se sufre amnesia del episodio^6,7,8,9.

Por último, existen CRISIS EPILÉPTICAS NO CLASIFICADAS: estas situaciones se dan cuando no hay evidencia de crisis focales o generalizadas, se pueden clasificar con las crisis de inicio desconocido, pero matizando con ciertas características^6,7,8,9.

Dado que las crisis tónico-clónicas son las más repetidas, se dividen fases o periodos:

1. FASE PODRÓMICA: manifestaciones clínicas premonitorias que aparecen antes de las crisis como cefaleas, malestar o sensación de depresión. NO EXISTEN SIEMPRE. El aura es una señal sensorial que precede al ataque en forma de experiencia visual (Destello luminoso), gustativa (sabor metálico), auditivo, sensación de mareo, adormecimiento…
2. FASE TÓNICA: normalmente se inicia con movimientos corporales vibratorios o temblores difusos, pérdida de conciencia repentina, contracción muscular generalizada con tono muscular excesivo, rigidez del cuerpo con la caída al suelo, brazos y piernas extendidos con la columna arqueada, grito epiléptógeno, dificultad en movimientos respiratorios, apneas, cianosis, posible mordida de lengua, falta de reactividad pupilar.
3. FASE CLÓNICA: Presencia de contracciones musculares rítmicas y violentas acompañadas por hiperventilación, cara distorsionada, ojos girados en blanco, hipersialorrea, taquicardia, relajación de esfínteres… Las sacudidas van menguando la intensidad a lo largo de aproximadamente unos 30’’…
4. FASE DE COMA POSTEPILÉPTICO O FASE POSTICTAL O POSTCOMICAL: fase posterior a la convulsión y consecuencia de la inhibición de la función cerebral. Es de duración variable. El paciente se encuentra con cefalea, dolor muscular, confuso, EE flácidas y desorientación. Se va recuperando progresivamente presentando Amnesia retrógada. ¹⁰

 

TRATAMIENTO:

Hasta el 70% de los pacientes que sufren epilepsia con el correcto tratamiento pueden vivir sin convulsiones. Tras dos años sin convulsiones, el neurólogo tiene la opción de disminuir o suspender la medicación, teniendo en cuenta el historial y los factores del paciente y de su enfermedad².

Cuando el paciente tiene la primera crisis epiléptica el diagnóstico es esencial. Lo primero que deberá tenerse claro será si ha sido el primer episodio o crisis aislada, o bien si por el contrario ya es repetido el suceso. En caso de ser la primera crisis, la recomendación en cuanto al tratamiento es iniciarlo en caso de que pueda producirse un segundo episodio. Algunos factores como presencia de electroencefalograma anormal, examen físico anómalo, antecedentes familiares, crisis durante el sueño son propicios para que ocurra ese segundo suceso. Así pues, la ILAE determinó que el diagnóstico de epilepsia debería tener al menos una crisis y con un solo episodio ya podría comenzar el tratamiento farmacológico. Las siguientes características de fármacos son necesarias tenerlas en cuenta para la elección del tratamiento: perfil de seguridad del fármaco, propiedades farmacocinéticas, disponibilidad de formulaciones endovenosas u orales, coste y disponibilidad. También se deberá tener en cuenta otras características del paciente: enfermedades y comorbilidades que presenta el paciente y el potencial de maternidad del paciente^4,11.

Los pacientes que no tienen que tratarse en un primer episodio son los que se encuentran en estas situaciones:

• Abstinencia de alcohol.
• Abuso de sustancias.
• Crisis vinculadas a enfermedad aguda.
• Traumatismo de cráneo sin evidencia de daño cerebral.
• Privación excesiva de sueño¹¹.

 

La recomendación del tratamiento es comenzar con monoterapia, para poder desarrollar los menores efectos adversos posibles, mejorar la adherencia, disminuir costes y reducción de la posibilidad de la interacción farmacológica. Las dosis se aumentarán progresivamente hasta conseguir el control de las crisis^4,5,6.

Según la guía NICE los tratamientos de primera línea con epilepsia focal diagnosticada se basan en los siguientes fármacos^2,4,5,11:

• Carbamazepina.
• Lamotrigina.

 

Otras recomendaciones que pautan son las siguientes:

• Levetiracetam.
• Ácido valproico.
• Oxcarbazepina.

 

La ILAE habla sobre la efectividad de los nuevos tratamientos monoterápicos basados en Levetiracetam y Zonisamida⁴.

Otros fármacos que también se han utilizado para el tratamiento de epilepsia en adultos se componen de gabapentina, vigabatrina (con bajo nivel de evidencia)⁴.

Según estudios realizados por la SANAD el Ácido Valproico resultó ser el fármaco más eficaz, aunque destacan la potencialidad de efectos secundarios teratógenos que pueden surgir con este fármaco. Debido a ello guías farmacológicas descritas en 2012, referencian como conclusión que el ácido valproico es el medicamento de elección en las crisis generalizadas, menos en los casos de mujeres fértiles._4,5,6

En las crisis mioclónicas de epilepsia generalizada algunos estudios han definido como eficaces la carbamazepina, el levetiracetam, la lamotrigina, el topiramato, y la zonisamida. La lamotrigina deberá utilizarse con precaución ya que puede agravar las mioclonías^4,11.

Recomendaciones de tratamientos: (TABLA 1, véase en anexos)¹¹. Cuando la monoterapia es inefectiva se considera tratamiento combinado entre dos fármacos antiepilépticos. Esto produce interacciones farmacológicas entre los fármacos a excepción del levetiracetam que según los últimos estudios no produce efectos secundarios en combinación con otros fármacos.₄

Cuando el resultado antiepiléptico ya sea monoterapia o combinado no es efectivo, es necesario decidir si el paciente necesita de una intervención quirúrgica. Esta opción siempre es el último recurso para no dejar que los pacientes malviven con cuadros de epilepsia grave y todo lo que deriva de ello^4,5,11.

 

CUIDADOS ENFERMEROS EN LAS CRISIS:

Inicialmente enfermería debe encontrar y corregir los factores que precipitan las crisis epilépticas. Algunos de estos son el alcohol, las drogas, apneas de sueño o el insomnio. En el caso de existir crisis parciales complejas o crisis de gran mal debe aconsejarse no conducir, nadar o utilizar maquinaria peligrosa hasta la mejoría durante al menos seis meses^4,12,13.

Enfermería realizará una primera valoración teniendo en cuenta si el paciente es o no epiléptico conocido, del tipo de crisis, de la exploración neurológica y de la posible causa^4,12,13.

Cuando el paciente es un epiléptico conocido, es importante la adherencia al tratamiento. A pesar de la máxima adherencia, existe entre un 25 y un 50% de pacientes que presentan crisis epilépticas. Como normalmente el paciente o sus allegados conocen los síntomas de los ataques, acuden a urgencias con el diagnóstico. En el caso de que las crisis sean como habitualmente, no es necesario la visita a un médico. Si por el contrario surgen cambios como autolesiones, circunstancias médicas como embarazo, gran número de crisis consecutivas o características irregulares serán motivo de acudir a urgencias. Todo esto se transmitirá con la educación sanitaria^4,12.13.

Cuando se presenta el caso de un paciente epiléptico no conocido y sufra una crisis epiléptica debe remitirse al hospital de inmediato. En esta visita se comprueba que el ataque no haya sido provocado por procesos metabólicos o infecciosos. En urgencias será atendido y controlado de manera preferente, para evitar o controlar en el caso de que se repita el ataque. Enfermería deberá tener preparado:

• Equipo de aspiración.
• Cánula de Guedel.
• Accesibilidad al timbre.
• Entorno seguro, evitar estar rodeado de muebles u objetos que puedan generar daño al paciente.
• Protección de cabeza, ropa suelta y ligera, barandillas subidas para evitar daños en los ataques.
• Canalización de vía venosa periférica intentando evitar flexuras. Mantener fijada y de manera permanente la vía para poder administrar medicación rápidamente en caso de ser necesario.
• Es necesario mostrar a la familiar como debe actuar ante la aparición de pródromos:
• Retirada de dentadura y de gafas.
• Tumbarse en suelo o cama.
• Avisar cuanto antes.

 

Ante la presencia de pacientes con crisis epilépticas parciales, ya que no suelen producir alteraciones en la conciencia, los cuidados son sencillos, siendo el principal la administración de O2 al paciente, el acompañamiento al paciente y la explicación de que esas contracciones anormales, o sensaciones son habituales dentro de estos tipos de crisis.

En cuanto a las crisis generales:

 En el caso de que el paciente no esté en la cama, ayudarle a tumbarlo en el suelo, y conteniendo la caída.

 Mantenerse en todo momento con el paciente.

 Contemplar el tipo de convulsión, la duración de ésta, así como sus características (por ejemplo pérdida de esfínteres, dirección de los ojos, etc.).

 Monitorización de Tensión arterial, frecuencia cardiaca, saturación de O2, valoración neurológica: estado de conciencia, tamaño de pupilas; alteraciones hemodinámicas. En el caso de parada respiratoria, inicio de protocolo de reanimación.

 Mantener permeable la vía aérea: intentar que la cabeza siempre se encuentre en posición lateral para un correcto drenaje de las secreciones. Aspiración cuando sea necesario.

 O2 cuando sea necesario para conseguir saturaciones mayores del 90%, reservorios o mascarillas venturi al 50%.

 Comprobar la glucemia capilar.

 Comprobar la vía venosa o canalizar otra (difícilmente cuando ocurren las convulsiones).

 Aplicar medidas de protección ya mencionadas:

 Quitar prótesis dentales y gafas siempre que sea posible.

 Cánula de Guedel cuando sea posible. Nunca abrir boca a la fuerza ya que puede provocar roturas dentarias o lesiones en la mucosa oral.

 Posición del paciente siempre que sea posible: decúbito lateral para evitar el riesgo de aspiración.

 No sujetar al paciente en el momento de la crisis, guiar sus movimientos para evitar daños innecesarios.

 Retirar los objetos del medio ambiente que puedan dañar al paciente.

En las postcrisis el paciente habitualmente se encuentra muy cansado, con fuertes cefaleas y dolores musculares y dolores en las zonas donde se golpeó con el espasmo. Se caracteriza también por la fuerte amnesia que sufre el paciente durante el tiempo de la crisis.

 Se debe proporcionar un entorno seguro y tranquilo, sin excesivos ruidos.

 Controlar los signos vitales y la glucemia.

 Se realizará una valoración neurológica del paciente a través de la escala de coma de Glasgow.

 Realizar un examen generalizado para comprobar erosiones, heridas, roturas de piezas dentarias.

 Aseo del paciente siempre que haya habido incontinencia.

 El paciente puede encontrarse confuso, cansado, o letárgico. En el momento que recupere el estado de conciencia, será positivo la compañía de un familiar.

 Se debe comprobar el color de la orina tras el ataque. Cuando la orina sea colúrica, puede ser indicativo de mioglobinuria debido a una lesión muscular.

 Tener preparado y limpio de nuevo el material ya descrito por si se produce de nuevo una crisis epiléptica.

 Mantener actualizados los registros de enfermería^4,12,13.

 

CONCLUSIÓN

Enfermería desarrolla un papel fundamental en el abordaje de la epilepsia. Desde la educación sanitaria para enseñar y abordar cómo tratar los distintos ataques desde casa, hasta las distintas actuaciones que abordamos en todos los centros sanitarios.

La epilepsia es una enfermedad que cada día afecta a un tanto por ciento más elevado de la población, es necesario seguir investigando e innovando en tratamientos, conseguir una mayor adherencia a ellos y una menor cantidad de efectos secundarios.

 

BIBLIOGRAFÍA

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13. Olate L. Medidas de autocuidado en el paciente de epilepsia. Rev Med Las Condes [Internet]. 2013 [citado en julio de 2023]; 24(6): 1027-1033. Disponible en: https://www.elsevier.es/es-revista-revista-medica-clinica-las-condes-202-articulo-medidas-autocuidado-el-paciente-con-S071686401370258X

 

ANEXOS

TABLA 1: Recomendaciones de tratamiento de la epilepsia¹¹.

	EPILEPSIA FOCAL	EPILEPSIA GENERALIZADA NO MIOCLÓNICA	EPILEPSIA GENERALIZADA MIOCLÓNICA
FÁRMACO DE ELECCIÓN	Carbamazepina	Ácido valproico (exclusión en pacientes en edad fértil)	Ácido valproico (exclusión en pacientes en edad fértil)
OPCIONES CON BUENA EVIDENCIA CIENTIFICA	Ácido valproico (exclusión en pacientes en edad fértil), fenitoína, fenobarbital, lamotrigina, levetiracetam, oxcarbazepina, topiramato, zonisamida.	Carbamazepina, fenitoína, Oxcarbamazepina.	No hay recomendaciones.
OPCIONES CON MENOS EVIDENCIA CIENTÍFICA	Gabapentina (mayores de 60 años)	Fenobarbital, lamotrigina, Levetiracetam, Topiramato y Zonisamida.	No hay recomendaciones.