Úlceras por presión. Artículo monográfico.

24 abril 2023

AUTORES

  1. Elena Gracia Polo. Graduada en Enfermería. Servicio de Localización en Hospital Universitario Miguel Servet.
  2. Yolanda Abad Frías. Graduada en Enfermería. Servicio de Cirugía Plástica y Unidad de Rodilla en Hospital Universitario Miguel Servet.
  3. Cristina Blázquez Martínez. Diplomada en Enfermería. Servicio de Cirugía Plástica y Unidad de Rodilla.
  4. Rebeca Marzo Julián. Diplomada en Enfermería. Centro de Salud José Ramón Muñoz Fernández.
  5. Marta Vicente Calvo. Graduada en Enfermería. Centro de Salud La Jota.
  6. Mª Aránzazu Cabeza Garralaga. Graduada en Enfermería. Centro de Atención Primaria Torre Ramona.

 

RESUMEN

La úlcera por presión es una lesión de la piel, producida secundariamente a un proceso de isquemia, que puede afectar y necrosar aquellas zonas de la epidermis, dermis, tejido subcutáneo y músculo donde se asientan, incluso pudiendo llegar a afectar articulación y hueso.

La principal causa de su formación es la presión ejercida y mantenida entre dos planos duros y la tolerancia de los tejidos a ésta. Por un lado, está el plano duro esquelético y prominencias óseas fisiológicas y por el otro plano duro generalmente externos a él.

Eliminar la causa de una UPP es la medida de tratamiento más eficaz. El tratamiento rehabilitador cutáneo irá dirigido a conseguir una cicatrización correcta en el menor tiempo posible evitando las posibles complicaciones.

La coordinación del equipo multidisciplinar y la continuidad de cuidados entre diferentes niveles asistenciales son elementos clave en el objetivo rehabilitador de estas lesiones. Falanga, el primero en describir el esquema TIME para poner en práctica el principio de preparación del lecho de la herida desde un enfoque global de tratamiento. Consta de 4 componentes referidos a las anomalías de las heridas con unas pautas para desarrollar un enfoque integral en los cuidados.

 

PALABRAS CLAVE

Úlceras por presión, escalas de valoración, equipo multidisciplinar, presión.

 

ABSTRACT

A pressure ulcer is a skin lesion, produced secondary to an ischemia process, which can affect and cause necrosis in those areas of the epidermis, dermis, subcutaneous tissue and muscle where they settle, and can even affect joints and bones.

The main cause of its formation is the pressure exerted and maintained between two hard planes and the tolerance of the tissues to this. On the one hand, there is the hard skeletal plane and physiological bony prominences and on the other, the hard plane, generally external to it.

Eliminating the cause of a pressure ulcer is the most effective treatment measure. The skin rehabilitation treatment will be aimed at achieving correct healing in the shortest possible time, avoiding possible complications.

The coordination of the multidisciplinary team and the continuity of care between different levels of care are key elements in the rehabilitation objective of these injuries. Falanga, the first to describe the TIME scheme to put into practice the principle of wound bed preparation from a global approach to treatment. It consists of 4 components referring to wound anomalies with guidelines to develop a comprehensive approach to care.

 

KEY WORDS

Pressure ulcers, Assessment scales, Multidisciplinary team, Pressure.

 

DESARROLLO DEL TEMA

La úlcera por presión es una lesión de la piel, producida secundariamente a un proceso de isquemia, que puede afectar y necrosar aquellas zonas de la epidermis, dermis, tejido subcutáneo y músculo donde se asientan, incluso pudiendo llegar a afectar articulación y hueso1.

Por lo tanto, es una lesión provocada por presión mantenida y prolongada o por una fricción entre dos planos duros (plano óseo y otro externo al paciente) en una determinada región corporal, generalmente sobre una prominencia ósea, que resulta en daño al tejido subyacente con pérdida de sustancia cutánea debido a la isquemia del tejido blando.

Las úlceras por presión (UPP) constituyen un importante problema de salud que afecta a todos los sistemas sanitarios desarrollados. En España tienen un considerable impacto epidemiológico, tanto por su prevalencia (que los datos estiman en 8,91% en hospitales y 9,11% en centros de Atención Primaria y en un 13% en residencias geriátricas), como por su mortalidad4.

Pamela Hibbs, en 1987 enfermera británica habla metafóricamente de las úlceras por Presión como “epidemia bajo las sábanas”.

La UPP es un síndrome que a pesar de ser conocido desde la antigüedad histórica continúa sin tener, a pesar de los años, una uniformidad en su nomenclatura, prevención y tratamiento, manifestándose en todas las sociedades como un problema de Salud Pública (porque afectan a todos los niveles asistenciales, porque mayoritariamente afectan a personas mayores y/o dependientes y porque el coste sanitario que producen en la hospitalización en recursos materiales y personal aumenta el gasto sanitario).

Suponen un problema importante para el sistema sanitario: prolongan la estancia de los pacientes en los hospitales, incrementan el coste de los procesos y dan una imagen institucional negativa dado que pueden atribuirse al déficit en la calidad asistencial.

Existe un amplio grado de consenso entre las asociaciones científicas que consideran que la prevención constituye el método más eficiente de abordar el problema de las UPP. Habitualmente, se consideran cuatro grandes áreas en la aplicación de medidas de prevención4:

  1. Valoración del riesgo de desarrollar una UPP con el uso de escalas.
  2. Cuidados de la piel con la aplicación de ácidos grasos hiperoxigenados sobre la piel al realizar cambios posturales.
  3. Reducción de la presión: con medidas generales, mediante el uso de superficies especiales de manejo de la presión, y locales, mediante apósito y otros materiales específicos.
  4. Educación.

La valoración del riesgo que tiene un paciente para desarrollar UPP es, por tanto, un aspecto clave en la prevención. Las guías de práctica clínica recomiendan realizar una valoración del riesgo en todas las personas en su primer contacto con el sistema sanitario4.

En pacientes adultos, las unidades de hospitalización con unas cifras mayores de prevalencia de UPP son las UCIs (14,9%), cirugía mayor ambulatoria y reanimación postquirúrgica (14%), y unidades de cuidados paliativos (16,7%).

 

EPIDEMIOLOGÍA:

El 50% de las UPP están localizadas a nivel domiciliario, con una incidencia del 4,3% y una prevalencia del 12,9 %.

En el ámbito hospitalario la incidencia es del 10% aproximadamente, y su prevalencia está entre el 2,7% y el 29,5%, que aumenta a 33% en unidades de cuidados intensivos, 23% en parapléjicos y hasta 66% en fracturas femorales.

En la actualidad, la mayoría de los pacientes con úlceras por presión tienen una lesión neurológica, son ancianos o están hospitalizados.

Estas lesiones se ubican de preferencia en áreas que circundan las prominencias óseas como sacro, codos, occipucio, escápula, isquion, trocánter, rodillas, tobillos, talones. El 95% de las lesiones ocurre por debajo del ombligo.

 

ETIOPATOGENIA DE LAS UPP:

La principal causa de su formación es la presión ejercida y mantenida entre dos planos duros y la tolerancia de los tejidos a ésta. Por un lado, está el plano duro esquelético y prominencias óseas fisiológicas y por el otro plano duro generalmente externos a él, representado por la cama, silla, calzado u otros objetos.

La presión capilar normal oscila entre 16 mmHg en el espacio venoso capilar y 32 mmHg en el espacio arterial capilar. Si se ejercen presiones superiores a éstas en un área limitada y durante un tiempo prolongado, se origina un proceso de isquemia que si se prolonga en el tiempo ocasionará muerte celular. La respuesta orgánica para compensar esta situación es una vasodilatación o hiperemia reactiva (aspecto enrojecido) que conduce a una acumulación de catabolitos tóxicos en el tejido y a la aparición de edema e infiltración celular. La progresiva hipoxia produciría una muerte irreversible de las células de la piel con formación de necrosis3.

Esta isquemia es reversible si al retirar la presión desaparece en 30 minutos, restableciéndose la perfusión de los tejidos. Si no desaparece la presión se produce isquemia local, trombosis venosa y alteraciones degenerativas que desembocan en necrosis y ulceración.

También existen otras fuerzas mecánicas a parte de la presión que contribuyen al desarrollo de estas lesiones:

  • Fricción: fuerza mecánica que actúa paralela a la piel, provocando flictenas y erosiones superficiales (la causa más común es el roce con las sábanas y la localización más frecuente son los talones y los codos).
  • Cizallamiento o tracción: fuerza tangencial aplicada en planos paralelos y en movimiento opuesto que es la combinación de la presión y la fricción, se generan fuerzas de cizallamiento cuando el paciente resbala hacia los pies de la cama debido a que el cabezal está elevado más de 30º, o cuando se moviliza al paciente de forma inadecuada arrastrándolo sobre la cama. La localización más frecuente es el área sacrococcígea.

Por tanto, podemos decir que la UPP es un problema multicausal y multifactorial.

 

LOCALIZACIONES MÁS FRECUENTES:

Ocurre sobre áreas corporales que soportan mayor presión y puntos con mayor relieve óseo. Los puntos de apoyo, según la posición adoptada, son:

  • Decúbito supino: occipital, escápulas, codos, vértebras, sacro y talones.
  • Decúbito prono: mejillas, acromion, mamas y órganos genitales, rodillas y dedos de los pies.
  • Decúbito lateral: orejas, acromion, costillas, trocánter, cresta ilíaca, cóndilos, maléolos y borde externo del pie.
  • Sedestación: sacro e isquion.

Existen también úlceras iatrogénicas derivadas de tratamientos médicos o enfermeros como sondas, catéteres, escayolas, férulas.

 

DESARROLLO DE UPP:

Las UPP son consecuencia de la aplicación de una gran presión en un área de la piel durante un período corto de tiempo o si se aplica menos presión durante un período más largo, por lo tanto, el factor tiempo y la presión son inversamente proporcionales, a mayor presión, menor tiempo y a menor presión mayor tiempo para la lesión, superficie y profundidad de la posible UPP.

La producción de una úlcera por presión está determinada por la aplicación de presión, y por la disminución de la tolerancia tisular mediada por varios factores:

Locales y extrínsecos: Ejercen su influencia desde el exterior.

  • La presión directa: Fuerza ejercida de forma perpendicular, entre la piel y las prominencias óseas, influye la intensidad, duración, el efecto de hipoxia y trombosis a nivel de la microcirculación.
  • La tolerancia tisular: Los factores que contribuyen en el proceso disminuyendo la tolerancia de los tejidos a la humedad y maceración, incontinencia, transpiración, exudado de la herida, temperatura.

Factores de tratamiento: Sondaje, sistemas respiratorios, procedimientos inmovilizadores, o inmovilidad impuesta por el tratamiento.

Factores situacionales: Humedad mantenida, ropa de cama con pliegues, objetos de roce.

Factores de entorno: nula o mala utilización del material preventivo, elevación de la cabecera de la cama superior a 30º, variabilidad en la planificación de curas.

Generales e intrínsecos: Relacionados íntimamente con aspectos físicos y psicológicos de cada individuo, como pueden ser:

  • Nutrición: La baja ingesta oral o la desnutrición favorecen la producción de úlceras.
  • Deshidratación: La hidratación juega un papel vital en la preservación y reparación de la integridad de la piel. La ingesta adecuada de líquidos es necesaria para apoyar el flujo sanguíneo a los tejidos lesionados y prevenir la degradación adicional de la piel.
  • Edad: En pacientes añosos, la piel es más seca, menos elástica y con reducción de la masa tisular lo que favorece la ulceración.
  • Patologías asociadas: Actúan modificando la resistencia tisular, y por tanto contribuyen a la formación de las UPP como son lesiones medulares, enfermedades neurológicas, patología psiquiátrica asociada, patología respiratoria, infecciones crónicas, patología urinaria, digestiva, patologías óseas y articulares. La Diabetes Mellitus, la hiperglicemia está asociada con una mayor tasa de infecciones y alteraciones en el proceso de cicatrización normal.
  • Inmovilidad: La pérdida de la capacidad de moverse autónomamente repercute en el riesgo de formación de las UPP, las principales causas de inmovilidad son la falta de fuerza o debilidad, la rigidez, el dolor, alteraciones del equilibrio y problemas psicológicos.
  • Hipoxia tisular: Entre estos trastornos están las alteraciones circulatorias o respiratorias, anemia y edema. Alteraciones respiratorias en la oxigenación de los tejidos y circulatorias.
  • Higiene: la falta de higiene aumenta el número de microorganismos en la piel, la macera y la hace más proclive a lesionarse.

Medicación: La acinesia inducida por fármacos es una causa potencial en la génesis de úlceras por presión, no considerándose una reacción adversa al fármaco, siendo los medicamentos administrados para controlar los síntomas conductuales y psicológicos de la demencia, favorecen la inmovilidad, antes expuesta como principal factor interno de riesgo.

Los fármacos vasoactivos, administrados por inestabilidad cardiovascular, anticoagulantes, citostáticos, inmunosupresores, corticoides, etc., dificultan la cicatrización de UPP por un efecto indeseado en las fases del proceso regenerador tisular.

 

CLASIFICACIÓN DE LAS UPP:

Las úlceras por presión se clasifican en estadios según las estructuras afectas de los tejidos, EPUAP es el referente español. La clasificación de la úlcera se basa en la profundidad y tipo de tejido comprometido.

  • UPP Estadio I: Alteración observable en la piel íntegra que se manifiesta por eritema persistente con piel indemne que no se blanquea con la presión de un área localizada. La epidermis y la dermis están afectadas, pero no destruidas.

Aspecto clínico: Decoloración de la piel, calor o frío local, edemas, induración o dolor.

  • UPP Estadio II: Úlcera superficial que presenta erosiones o ampollas con desprendimiento del espesor de la piel a nivel de la epidermis y dermis parcial o totalmente destruidas. Afectación de la capa subcutánea.

Aspecto clínico: úlcera superficial con un lecho de la herida entre rosado y rojizo, sin esfacelos, tipo abrasión o vesícula.

  • UPP Estadio III: Úlcera ligeramente profunda con pérdida cutánea de espesor completo del grosor de la capa subcutánea. Pueden aparecer esfacelos. Puede existir necrosis y/o exudación.

Aspecto clínico: úlcera profunda con compromiso del tejido celular subcutáneo variable.

  • UPP Estadio IV: Pérdida cutánea de espesor completo de los tejidos que se extiende hasta el plano muscular, óseo o estructuras de soporte (el hueso/músculo expuesto es visible o directamente palpable). Incluye a menudo cavitaciones, fístulas y tunelizaciones.

Aspecto clínico: úlcera profunda con necrosis tisular extensa y destrucción de tejidos vecinos con abundante exudado.

Es importante tener en consideración que en presencia de una escara (necrosis cutánea) no es posible una tipificación certera sin previo desbridamiento de la herida.

 

PREVENCIÓN DE UPP:

El mejor tratamiento de las UPP es la prevención, para ello existen estrategias de prevención integradas dentro de guías de práctica clínica que contemplen los distintos niveles asistenciales.

Las medidas de prevención se pueden agrupar en 4 grandes bloques:

Valoración del riesgo: El mayor esfuerzo debe ir encaminado a la detección precoz de pacientes de riesgo, así como a la aplicación de medidas preventivas adecuadas.

La valoración del riesgo se debe realizar al ingreso del paciente, revalorar durante su estancia cuando se produzcan cambios en su estado general y continuar hasta el alta del paciente.

Existen unas escalas de valoración del riesgo de desarrollar UPP4 que son instrumentos que establecen una puntuación en función de unos parámetros considerados como factores de riesgo, con los objetivos de identificar de una forma precoz a los pacientes que pueden desarrollar UPP proporcionando un criterio objetivo en las medidas a tomar para la prevención de estas heridas.

  • Escala de Norton:

Fue desarrollada en 1962 con una importante difusión en todo el mundo.

Esta escala considera 5 parámetros: estado mental, estado físico, actividad, movilidad e incontinencia. Es una escala negativa, de forma que una menor puntuación indica mayor riesgo. La puntuación de corte es de 16.

  • Escala de Waterlow:

Desarrollada en 1985, revisando los factores que intervienen en la etiología y la patogénesis de las UPP. Consta de una escala con 6 subescalas: relación talla/peso, edad/sexo, aspecto de la piel, movilidad, continencia y apetito. Y 4 categorías de otros factores de riesgo: déficit neurológico, malnutrición tisular, cirugía y medicación.

  • Escala de Braden:

Fue desarrollada en 1985, consta de 6 subescalas: percepción sensorial, movilidad, actividad física, exposición de la piel a la humedad, nutrición, roce y peligro de lesiones cutáneas. Los tres primeros subíndices miden factores relacionados con la exposición a la presión intensa y prolongada, mientras que los otros tres están en relación con la tolerancia de los tejidos a la misma.

  • Escala EMINA:

Contempla 5 factores de riesgo: Estado mental, Movilidad, Incontinencia, Nutrición y Actividad. Puntuados de 0 a 3 cada uno de ellos. Su punto de corte es de cuatro.

  • Escala de Cubbin-Jackson:

Está desarrollada de forma específica para pacientes críticos. Consta de 10 parámetros en total que puntúan de uno a cuatro (edad, peso, estado de la piel, estado mental, movilidad, estado hemodinámica, respiración, nutrición, incontinencia e higiene).

Evitar el riesgo provocado por los factores extrínsecos: Para evitar o minimizar el efecto de la presión realizar cambios posturales cada 2-3 horas a los pacientes encamados que no son capaces de reposicionarse solos. Poner protección local en zonas de especial riesgo de desarrollo de UPP como son talones, región occipital, sacro, etc. con apósitos con capacidad para la reducción de la presión en prominencias óseas y con ácidos grasos hiperoxigenados. O utilizando superficies especiales de la presión para la redistribución de la presión del cuerpo sobre la superficie en la que se apoya.

Evitar el riesgo provocado por los factores intrínsecos:

  • Inmovilidad: Fomentar la movilidad del paciente proporcionándole los dispositivos de ayuda necesarios (andadores, barandillas).
  • Alteraciones respiratorias y circulatorias: Abordar de manera global y a nivel sistémico cualquier situación que altere la oxigenación y circulación de los tejidos asegurando los aportes de oxígeno. A nivel local y para mejorar la oxigenación tisular aplicar ácidos grasos hiperoxigenados.
  • Diabetes Mellitus: Se debe usar zapatos adecuados, que no provoquen presión y que se ajusten adecuadamente para evitar la fricción y evitar el riesgo de aparición de heridas. Un mal control diabético provoca daños en los vasos vasculares provocando un déficit en la perfusión tisular periférica.
  • Medicación: Los pacientes de riesgo alto normalmente están polimedicados debido a su situación de pluripatología, debemos estar alerta ya que varios fármacos pueden ocasionar la aparición de factores de riesgo. Evitar el uso de medicación que favorezca la inmovilidad tales como sedantes.
  • Nutrición: Mantener una dieta sana y equilibrada. Los pacientes con UPP tienen necesidades proteico – calóricas, así como de minerales, vitaminas y oligoelementos mayores para favorecer la cicatrización.
  • Aporte hídrico: Debe asegurarse la adecuada ingesta de líquidos en el paciente en función de su edad, condición de salud y factores que puedan contribuir a una pérdida excesiva de los mismos.

Aplicar cremas hidratantes o emolientes procurando su completa absorción y sin realizar fricción sobre prominencias óseas para mantener la piel hidratada.

 

• Profesional sanitario como educador.

TRATAMIENTO DE UPP:

Eliminar la causa de una UPP es la medida de tratamiento más eficaz. El tratamiento rehabilitador cutáneo irá dirigido a conseguir una cicatrización correcta en el menor tiempo posible evitando las posibles complicaciones.

La coordinación del equipo multidisciplinar y la continuidad de cuidados entre diferentes niveles asistenciales son elementos clave en el objetivo rehabilitador de estas lesiones. Los aspectos para evaluar en la UPP dentro del plan integral de atención son: cronología de la lesión, localización anatómica, categoría lesión, estado piel perilesional, cantidad y tipo exudado, infección y/o inflamación, dolor y olor.

Principios del tratamiento de UPP2:

1. Una vez producida una úlcera por presión debe ser evaluada y clasificada para iniciar un tratamiento inmediato.

2. Se han descrito tasas de recurrencia de hasta 95% por lo que se hace imprescindible un diagnóstico oportuno para plantear un tratamiento adecuado.

3. La estrategia de tratamiento dependerá de la tipificación de la úlcera y su objetivo terapéutico debe ajustarse a las condiciones del paciente.

4. En pacientes con patología grave concomitante no es recomendable el tratamiento quirúrgico y el objetivo de la terapia será la optimización de las medidas preventivas y un adecuado manejo de heridas para evitar la extensión de la lesión y complicaciones derivadas de su infección.

5. Teniendo este concepto en consideración se puede plantear que en general las úlceras Grado I y II serán de tratamiento no quirúrgico, mientras que las Grado III y IV serán de resolución quirúrgica.

6. Previo a cualquier tratamiento quirúrgico o conservador deben optimizarse las condiciones tanto locales como sistémicas se deben utilizar una serie de medidas y cuidados.

Recomendaciones para la utilización de antisépticos3:

  • Evitar la combinación de dos o más antisépticos
  • Respetar el tiempo de actuación y la concentración indicada, así como su eficacia frente a materia orgánica.
  • Se recomienda los sistemas monodosis, evitar los recipientes de más de ½ litro.
  • Guardar los recipientes cerrados, se recomienda verter previamente en un recipiente pequeño la cantidad de antiséptico que se estime necesaria o sobre una gasa, evitando el contacto directo de ésta o de la piel con el envase.
  • Los envases opacos mantienen en mejores condiciones las preparaciones de antisépticos.
  • Hay antisépticos que se inactivan por jabones aniónicos, es importante cuando se realiza la limpieza de la herida con sustancias jabonosas.

Criterios a tener en cuenta en la elección de un antiséptico3:

  • Amplio espectro de actividad.
  • Baja capacidad de generar resistencias.
  • No ser tóxico para leucocitos, fibroblastos no queratinocitos.
  • Tener un inicio de actividad rápido.
  • No ser irritante ni sensibilizante.
  • No teñir los tejidos.
  • Ser efectivo, incluso ante la presencia de pus, exudado o tejido esfacelado.

 

TRATAMIENTO NO QUIRÚRGICO2:

1. Entre 70-90% de las úlceras por presión son superficiales (Grado I o II) y pueden cicatrizar por segunda intención, sin necesidad de ser sometidas a un procedimiento quirúrgico.

2. Los resultados del tratamiento no quirúrgico de una úlcera por presión dependen de su tipificación. Las de grado I y II tienen mejor respuesta con un cierre de 60% de los casos a 6 meses de seguimiento. Este porcentaje cae a 40% para las de grado III y a 10% para las de grado IV.

3. Control de la infección.

4. Lavado por arrastre con abundante suero fisiológico y desbridamiento de tejido necrótico como objetivo la remoción del tejido necrótico del lecho de la úlcera.

5. Alivio de la presión.

6. Elección del apósito. En cada etapa el apósito adecuado debe ser capaz de:

a. Grado I: proteger la superficie cutánea y evitar daño progresivo.

b. Grado II: Mantener el lecho de la úlcera húmeda y tejido perilesional seco, minimizando el dolor y protegiendo del trauma.

c. Grado III y IV: mantener el lecho de la úlcera húmeda, desbridar tejido necrótico, absorber exudado, proteger tejido de granulación y mantener tejido perilesional seco, minimizando el dolor.

 

Preparación del lecho de la herida:

La preparación del lecho es un conjunto de acciones destinadas a lograr un resultado en la prestación de cuidados terapéuticos con el objetivo de la curación de la UPP.

Falanga, el primero en describir el esquema TIME para poner en práctica el principio de preparación del lecho de la herida desde un enfoque global de tratamiento. Consta de 4 componentes referidos a las anomalías de las heridas con unas pautas para desarrollar un enfoque integral en los cuidados:

1- T (Tissue): Tejido no viable, descripción del tejido afectado, inerte o no viable o tejido necrótico. Se eliminará el tejido no vascularizado a través del desbridamiento y la carga bacteriana que impide la cicatrización.

Tenemos que saber distinguir entre dos tipos de tejido no viable:

• Tejido necrótico: tejido no vascularizado de color negruzco que forma una escara seca.

• Esfacelo: tejido fibrinoso de color amarillento su acumulación en el lecho de la herida está asociado a la actividad bacteriana.

2- I (Infection): Infección, control de la inflamación y la infección. Un inadecuado riego sanguíneo predispone a la herida a la infección. El principal problema encontrado es la gestión del biofilm bacteriano (película brillante sobre la herida, similar a un gel) que impide que los tratamientos locales actúen en el lecho de la herida.

Los métodos para el cultivo de microorganismos son mediante una aspiración percutánea, un frotis con un hisopo o una biopsia tisular.

3- M (Moisture): Humedad, control del exudado que proviene del líquido que fuga de los vasos sanguíneos y se parece mucho al plasma, compuesto de elementos que participan en el proceso de cicatrización en la fase inflamatoria: electrolitos, citoquinas, glucosa, mediadores inflamatorios, factores de crecimiento y leucocitos.

Tan malo es que una herida crónica presente un lecho excesivamente seco como excesivamente húmedo.

4- E (Edges): Bordes epiteliales y su estimulación mediante la liberación de los bordes para conseguir que la cicatrización siga un curso normal y evitar complicaciones potenciales como la maceración, en la que la piel disminuye o elimina su efecto barrera y funciones defensivas junto a otros problemas como el dolor y el disconfort.

 

Procedimientos en la preparación del lecho de la herida:

El tejido que no deja evaluar el lecho debe ser retirado, para categorizar la lesión. Esta característica fundamental dirige hacia el tipo de desbridamiento necesario, según el tipo de tejido, la presencia de infección y cantidad de exudado la técnica desbridante que sea más rápida o más selectiva.

Para la elección del tipo de desbridamiento se tendrá en cuenta: los objetivos globales marcados con el paciente (curación, abordaje paliativo, control del dolor), la situación de este (patologías, anticoagulación, enfermos en fase terminal), el tejido a desbridar y las características de la lesión (área anatómica, vascularización de la zona, signos de infección, etiología, dolor).

Estos métodos no son incompatibles entre sí, pudiendo realizar combinaciones de varios de ellos con el objetivo de ser más eficaces en el proceso de desbridamiento.

 

Tipos de desbridamiento:

  • Desbridamiento quirúrgico: es el método más rápido para retirar tejido no viable, se realiza en quirófano por el cirujano. Permite la extracción precisa de tejido muerto con bisturí, tijeras u otro instrumento afilado. Técnica cruenta y no selectiva. Es el método preferido si hay infección activa. La extracción extensa de tejido en lesiones de afectación amplia, necrosis extensa, celulitis progresiva, purulencia o sepsis secundaria a la infección local. La técnica es dolorosa.
  • Desbridamiento cortante: consiste en retirar de forma selectiva pequeñas parcelas de tejido desvitalizado por planos y en diferentes sesiones mediante bisturí, pinzas y tijeras, hasta encontrar tejido sano y viable. Está contraindicado el desbridamiento cortante en placas necróticas en talones sin signos de infección local.
  • Desbridamiento enzimático: consiste en la aplicación tópica de enzimas proteolíticas exógenas (colagenasa, uroquinasa, quimiotripsina, tripsina etc.) que junto con las enzimas endógenas degrada la fibrina, el colágeno desnaturalizado y la elastina en el lecho de la herida. Si hay escara, se ampliará la superficie de contacto aplicando pequeños cortes longitudinales y transversales antes de aplicar las proteasas para ayudar a asegurar su acción sobre la mayor superficie posible.
  • Desbridamiento químico: Aplicación de sustancias con capacidad para provocar una reacción química en el lecho de la herida para degradar los tejidos desvitalizados.
  • Desbridamiento autolítico: se produce por la conjunción de tres factores: la hidratación del lecho ulceral, la fibrinolisis y la acción de las enzimas endógenas sobre los tejidos desvitalizados en un medio húmedo y a temperatura constante humedad para favorecer el proceso de desbridamiento natural del organismo.

Es una técnica selectiva en el tejido que elimina, atraumática, menos dolorosa, aunque la opción más lenta de todos los desbridamientos aplicables.

Se realiza mediante el uso de productos basados en el principio de la cura en ambiente húmedo: temperatura y humedad constante. No debe usarse si tiene una infección activa puesto que favorecemos el nivel de exudado, la mala gestión de este y el aumento de infección.

  • Desbridamiento biológico o larval: las sustancias químicas secretadas por las larvas estériles de mosca (Lucilia Sericate) inician el proceso de eliminación bacteriana y remodelación del lecho de la herida. Estas enzimas tienen varias funciones en la herida y transforman principalmente el tejido muerto en líquido, que es exudado por la herida o consumido por los gusanos. La evacuación de la necrosis y la reducción de la contaminación bacteriana promueve el proceso de regeneración.
  • Desbridamiento mecánico: implica aplicar un trozo de gasa humedecida con solución salina sobre la herida y dejar que se seque y se retira la gasa seca, llevándo el tejido. Este no es un método de elección ya que es traumático porque puede eliminar el tejido sano y el tejido muerto.
  • Desbridamiento osmótico: se consigue a través del intercambio de fluidos de distinta densidad mediante la aplicación de soluciones hiperosmolares o apósitos de poliacrilato impregnados en esta solución. Requiere cambios de apósito cada 12-24 horas.

El uso de soluciones de mayor osmolaridad que la fisiológica en el lecho de la herida produce una fuga de exudado debido a la diferencia de concentraciones por efecto osmótico.

 

Apósitos de cura en UPP:

El exudado ayuda en el proceso de cicatrización porque: evita que se seque el lecho de la herida, ayuda en la migración celular, aporta nutrientes para el metabolismo celular, permite la difusión de factores inmunitarios y de crecimiento y ayuda a separar el tejido desvitalizado3.

El objetivo en el proceso de cicatrización será mantener unos niveles óptimos de humedad en la herida y evitar la maceración de la piel perilesional.

La principal opción para manejar el exudado en el tratamiento local de las heridas son los apósitos y su elección vendrá determinada por su capacidad de lograr el grado de exudado deseado, contribuir a la cicatrización o evitar el deterioro de las heridas sin visos de cicatrizar.

Requisitos de los apósitos:

Algunas de las funciones del apósito “ideal” fueron descritas por Turner 1979; y Goldman 1992. A estos criterios se han ido añadiendo otros3:

  • Biocompatibilidad: no será tóxico, alérgico, ni sensibilizante.
  • Proteger la herida de agresiones externas.
  • Mantener el lecho de la herida húmeda.
  • Mantener la temperatura.
  • Controlar el exudado mediante su absorción.
  • Permitir el intercambio gaseoso.
  • Respetar la piel perilesional.
  • Actuar de barrera antimicrobiana.
  • Adaptable a localizaciones difíciles.
  • De fácil aplicación y retirada no traumática.
  • Dejar mínimos residuos en la lesión y de fácil retirada.
  • Reducir el dolor.
  • No producir malos olores.
  • Su coste efectividad sea adecuado.

Criterios de selección de un apósito:

La capacidad para controlar el exudado, la infección o proteger la piel perilesional ayudan a seleccionar el apósito adecuado según:

  • Localización de la lesión.
  • Cantidad de exudado.
  • Presencia de cavitaciones.
  • Estado de la piel perilesional.
  • Signos de infección.

 

Tipos de apósitos:

  • Alginatos: apósitos altamente absortivos y no oclusivos hechos de fibras de algas para un desbridamiento autolítico. Se pueden colocar en capas para una mayor absorción.

Los alginatos que contienen plata se pueden utilizar para reducir la carga bacteriana.

Los alginatos pueden también proporcionar hemostasia para heridas postoperatorias con sangrado mínimo al poseer calcio en su conformación.

  • Apósitos antimicrobianos: liberan de forma sostenida agentes antimicrobianos en el lecho de la herida que permiten una menor concentración del agente y poseen una menor toxicidad potencial para las células huésped. Por lo que proporcionan una amplia gama de actividad antimicrobiana.

Están indicados para su uso en el tratamiento de heridas exudativas e infectadas.

  • Colágenos: son partículas, polvos y geles derivados de fuentes animales. Estos apósitos fomentan la reposición y organización de fibras de colágeno recién formadas y tejido de granulación en el lecho de la herida. Son absorbentes y mantienen un ambiente húmedo de cicatrización de heridas.

Están indicados para su uso como apósito primario en el tratamiento de heridas parciales no profundas y exudado mínimo. No recomendado para heridas necróticas. Requieren hidratación para su activación y funcionamiento.

  • Apósitos compuestos: combinan componentes físicamente distintos en un solo producto para proporcionar múltiples funciones, como una barrera bacteriana, absorción y adhesión.

Se pueden utilizar en heridas infectadas, son permeables a la transpiración.

  • Apósitos antiadherentes en lecho: son láminas delgadas y no adherentes hechas de material tejido o perforado que se pueden colocar en un lecho de herida abierto para proteger el tejido del contacto directo con otros agentes o apósitos aplicados a la herida.

Estos apósitos proporcionan un espacio neutro entre la herida y el apósito, protegiendo así el tejido frágil y evitar que el nuevo epitelio se pegue al apósito. Son porosas para permitir el paso de exudado de cavitaciones y su absorción por un apósito secundario.

  • Espumas: son láminas de polímeros con células pequeñas y abiertas capaces de contener líquidos. La superficie de contacto con la herida no se adhiere para una eliminación fácil y atraumática. Ayudan a mantener el ambiente húmedo de la herida, pudiéndose utilizar con agentes tópicos o métodos de desbridamiento enzimático. Son semipermeables, proporcionando un térmico para la herida.

Indicados para su uso como apósitos primarios o secundarios para heridas de espesor parcial y completo. También se pueden utilizar para proteger la piel intacta sobre prominencias óseas y/o áreas de fricción como medida preventiva.

  • Apósitos de fibra gelificante: son cubiertas absorbentes que ayudan a controlar el exudado para reducir el riesgo de maceración perilesional y la eliminación de tejido muerto, dañado e infectado de la herida. A medida que el líquido de la herida se absorbe en el apósito, se forma un gel, y esto ayuda a mantener un ambiente húmedo para la cicatrización óptima de la herida y la formación de tejido de granulación.
  • Apósitos de miel: preparan el lecho de la herida y promueven un ambiente húmedo de cicatrización óptimo al reducir el edema, el pH de la herida y promover el desbridamiento autolítico. Ayudan a reducir el olor de la herida.
  • Hidrocoloides: son apósitos oclusivos o semioclusivos hechos de gelatina. Los apósitos se gelifican en contacto con el exudado de la herida (baja capacidad de absorción), proporcionando así un ambiente húmedo y promoviendo el desbridamiento autolítico. Son impermeables a bacterias (pueden aumentar el riesgo de infección anaeróbica), agua y otros contaminantes externos. Pueden causar maceración de la piel perilesional y herir la piel al retirarse.

Alivian el dolor debido a la humectación de las terminaciones nerviosas.

  • Hidrogeles: son productos a base de glicerina y agua fabricados principalmente para la hidratación de heridas. Ayudan a mantener un ambiente húmedo de cicatrización de heridas, promueven la granulación y epitelización, facilitan el desbridamiento autolítico. Reducen el dolor al humectar las terminaciones nerviosas y se puede utilizar en heridas infectadas.

Están indicados para uso como apósito primario en el tratamiento de escaras, desgarros de la piel, sitios de donantes, radiación. Pueden causar maceración de la piel periherida.

  • Apósitos impregnados: son gasas y esponjas no tejidas, cuerdas y tiras saturadas con una solución, una emulsión, aceite o algún otro agente o compuesto. Los agentes más utilizados incluyen solución salina, aceite, sales de zinc. Promueven el ambiente húmedo de cicatrización de heridas y pueden causar maceración perilesional.
  • Películas transparentes: son membranas poliméricas recubiertas en un lado con un adhesivo. Son impermeables al líquido, al agua y a las bacterias y contaminantes y previenen o reducen la fricción. Las películas transparentes están indicadas para su uso como apósitos para heridas sin exudado, no se recomienda su uso en pieles frágiles ni en heridas infectadas.
  • Rellenos de heridas: son cremas, espumas, geles, pomadas, almohadillas, pastas, polvos, hebras u otras formulaciones que no son adherentes. Los rellenos funcionan manteniendo un ambiente húmedo y absorben el exudado. Son utilizables en heridas infectadas.
  • Apósitos de carbón: permite neutralizar el mal olor de las heridas infectadas pudiendo según su composición absorber microorganismos y otras partículas indeseables e inactivar a microorganismos. Necesita apósito secundario para su fijación y no se pueden recortar.
  • Apósitos de poliuretano: son apósitos multicapa con gran capacidad de absorción del exudado, mantenimiento del medio en ambiente húmedo. Evitan fugas, manchas y olores y la maceración de los tejidos.

 

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO. CIRUGÍA PLÁSTICA RECONSTRUCTIVA EN UPP:

Las opciones quirúrgicas posibles son:

• Cierre directo o primario de pequeñas lesiones superficiales con excesiva tensión de bordes que impiden la aproximación y disminución de superficie; las dehiscencias de sutura son frecuentes.

• Los injertos cutáneos en UPP superficiales aportan una cobertura inestable con baja tasa de éxito.

• Los colgajos en grandes superficies lesionadas proporcionan una cobertura al hueso expuesto acortando, en caso de éxito, la dilatación en tiempo por la cicatrización de segunda intención.

Los principios básicos del tratamiento quirúrgico descritos por Conway y Griffith (1956) son2:

  • Extirpación completa de la úlcera, bursa (pseudocápsula de epitelio inflamatorio que recubre la superficie ulcerada en estadios avanzados), tejido cicatricial circundante y calcificaciones.
  • Resección total de prominencias óseas y tejido óseo infectado.
  • Hemostasia cuidadosa y evaluación de posibles daños rectales y urinarios.
  • Uso de drenajes aspirativos no menos de 10 días postoperatorios.
  • Obliteración de todo espacio muerto y cobertura cutánea.
  • Diseño cuidadoso para no comprometer la irrigación de futuros colgajos.
  • Sutura por planos y sin tensión y alejada de las zonas de apoyo.

 

TERAPIA DE PRESIÓN NEGATIVA (VAC):

Es un sistema de cicatrización no invasivo que utiliza la técnica de la presión negativa localizada actuando de forma continua o intermitente.

Los objetivos del VAC son: contraer la herida, mejorar el aporte sanguíneo, eliminar el exudado y el tejido no viable y promover la formación del tejido de granulación y estimular la mitosis.

El sistema en general está compuesto por un apósito de espuma de poliuretano fijado a la piel por una película de poliuretano transparente que sella el sistema de vacío. A este apósito se conecta un sistema de vacío con un contenedor en el que se almacenará el exudado extraído durante la succión, que puede ser continua o intermitente.

 

COMPLICACIONES:

No quirúrgicas:

  • Aumento de la mortalidad (el hecho de presentar una úlcera por presión aumenta 4 veces la mortalidad).
  • Osteomielitis (Ocurre en el 38% de los pacientes con úlceras por presión III-IV).
  • Sepsis (La bacteriemia por úlceras por presión es muy poco frecuente, pero cuando esto ocurre tiene alta mortalidad 48%).

Quirúrgicas:

Las complicaciones ocurren en el 20-40% de los casos y se incluyen:

  • Necrosis del colgajo.
  • Hematomas.
  • Seroma.
  • Infección.
  • Dehiscencia.
  • Recurrencia.

En general, la cirugía proporciona una rápida resolución de la herida, pero su eficacia es solo en el corto plazo, sin considerar el elevado costo que tiene cada cirugía en comparación con el tratamiento médico.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. Blanco López JL. Definición y clasificación de las úlceras por presión. Unidad de Lesionados Medulares Hospitals Vall d’Hebron. El Peu. 2003; 23 (4): 194-1986. Disponible en: http://diposit.ub.edu/dspace/handle/2445/26068
  2. A Prado, P Andrades, S Benítez. Úlceras por presión. Universidad de Chile. Cirugía plástica esencial. 2005. Disponible en: https://www.patricioandrades.cl/wp-content/uploads/2011/05/8-Ulceras-por-Presion.pdf
  3. Allué Gracia MA, Ballabriga Escuer MS, Clerencia Sierra M, Gállego Domeque L, García Espot A, Moya Porté MT. Heridas crónicas: un abordaje integral. 1ª ed. Huesca: Colegio Oficial Enfermería Huesca; 2012.
  4. García Fernández FP, Pancorbo Hidalgo PL, Soldevilla Ágreda JJ, Blasco García C. Escalas de valoración del riesgo de desarrollar úlceras por presión. Gerokomos 2008; 19 (3): 136-144. Disponible en: https://scielo.isciii.es/pdf/geroko/v19n3/136helcos.pdf
  5. Grupo Europeo de Úlceras por Presión. Directrices sobre la prevención de las Úlceras por Presión del Grupo Europeo de Úlceras por Presión (1998). Gerokomos 1999; 10 (1): 30-3. Disponible en: http://gerokomos.com/wp-content/uploads/2015/01/10-1-1999-30.pdf
  6. García Fernández F, Montalvo Cabrerizo M, García Guerrero A et al. Guía de práctica clínica para la prevención y el tratamiento de las úlceras por presión. Sevilla: Servicio Andaluz de Salud, 2007.
  7. Pancorbo Hidalgo PL, García Fernández FP, Soldevilla Agreda JJ, Martínez Cuervo F. Valoración del riesgo de desarrollar úlceras por presión: Uso clínico en España y metaanálisis de la efectividad de las escalas. Gerokomos 2008; 19 (2): 135-139.

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