Úlceras por presión, prevención.

AUTORES

1. Concepcion Berta Bonel TORRERO. Enfermera del Centro de Salud de Buñuel.
2. Sara Baigorri Arriazu. Enfermera de Hemodiálisis del Hospital Reina Sofía de Tudela.
3. Virginia Ruiz Martinez. Enfermera del Centro de Salud de Cascante.

RESUMEN

Las úlceras por presión (UPP) en la sociedad actual, donde cada vez la esperanza de vida es mayor, suponen un importante problema de salud. Tienen una gran repercusión tanto en la vida de los enfermos como en la de sus familiares, así como en el sistema de salud por el elevado gasto que generan las mismas.

Afectan al individuo en todas sus dimensiones produciendo como síntomas más relevantes dolor, con la consecuente reducción de la calidad de vida, pérdida de control y de independencia, lo que puede llevar a un estado depresivo y ansioso.

Entre el 95 y el 98 % de las úlceras por presión según diferentes estudios son evitables. Es por ello que debemos centrar nuestro esfuerzo en identificar los riesgos, poner las medidas de prevención necesarias para evitar su aparición y en caso de que no fuera posible, diagnosticarlas correctamente y de forma temprana para minimizar sus consecuencias.

En esta tesina hablaremos sobre todos estos puntos¹.

PALABRAS CLAVE

Úlcera por presion, prevención, escalas valoracion, complicaciones.

ABSTRACT

Pressure ulcers in today’s society, where life expectancy is increasing, are an important health problem. They have a great impact both on the lives of patients and their families, as well as on the health system due to the high cost they generate.

They affect the individual in all its dimensions, producing pain as the most relevant symptoms, with the consequent reduction in quality of life, loss of control and independence, which can lead to a depressive and anxious state.

Between 95 and 98% of pressure ulcers according to different studies are preventable. That is why we must focus our efforts on identifying the risks, putting the necessary preventive measures to avoid their appearance and in the event that it is not possible to diagnose them early and correctly to minimize their consequences.

In this thesis we will talk about all these points¹.

KEY WORDS

Pressure ulcera, prevention, assessment scales, complications.

DESARROLLO DEL TEMA

A lo largo de la historia son muchas las definiciones que se han enunciado sobre las úlceras por presión. Estas definiciones se han ido modificando y evolucionando con el paso del tiempo según avanzaban los conocimientos sobre las mismas².

Según Almendaríz una úlcera por presión es una “Lesión de origen isquémico, localizada en la piel y tejidos subyacentes con pérdida de sustancia cutánea, producida por presión prolongada o fricción entre dos planos duros, uno perteneciente al paciente y otro externo a él”³.

Igualmente podemos definir una UPP como toda lesión de la piel originada una presión mantenida sobre un plano o prominencia ósea, o por la fricción, cizalla o combinación de las mismas, causando una isquemia que provoca degeneración de dermis, epidermis, tejido subcutáneo, pudiendo afectar incluso músculo y hueso.

En 1999 el Panel de Expertos Europeos en Úlceras por Presión (EPUAP) propone otra, siendo esta asumida por el GNEAUPP en el ámbito español. Decía así: “las úlceras por presión son áreas de daño localizado en la piel y tejidos subyacentes causado por la presión, la fricción, la cizalla o la combinación de éstas.

A finales de 2009, intentando consensuar guías internacionales de manejo de estas lesiones las dos sociedades científicas más importantes de Europa y Estados Unidos, la NPUAP norteamericana y la EPUAP europea acuerdan la nueva definición internacional sobre úlcera por presión: “Una úlcera por presión es una lesión localizada en la piel y/o el tejido subyacente por lo general sobre una prominencia ósea, como resultado de la presión, o la presión en combinación con la cizalla. Un número de factores contribuyentes o factores de confusión también se asocian con las úlceras por presión; la importancia de estos factores todavía no se ha dilucidado”

EL GNEAUPP en 2013 propone definir las UPP como: “Una lesión localizada en la piel y/o el tejido subyacente por lo general sobre una prominencia ósea, como resultado de la presión, o la presión en combinación con la cizalla. En ocasiones, también pueden aparecer sobre tejidos blandos sometidos a presión externa por diferentes materiales o dispositivos clínicos”.

En mayo de 2014, el Grupo Nacional de Estudio y Asesoramiento de úlceras por presión (GNEAUPP), en su congreso bianual celebrado en Madrid, dio a conocer un nuevo marco teórico publicado en la revista Journal of Nursing Scholarship en octubre de 2013, en su versión on-line y la publicación en la revista Journal Of Nursing Scholarship en enero de 2014⁴.

Este nuevo modelo teórico, aborda las UPP distinguiéndose de las heridas por fricción, de las lesiones por humedad, o de las lesiones de combinación (presión-fricción, fricción-humedad, humedad-presión) y lesiones multifactoriales o multicombinadas.

Si las lesiones únicas se combinan, obtenemos una nueva tríada de elementos pareados (presión-fricción, fricción-humedad y humedad-presión), y en su conjugación, lesiones multifactoriales o multicombinadas que en el modelo conceptual de las Dras. Braden y Bergstrom se encuadran como UPP⁴.

FISIOPATOGENIA:

Las úlceras por presión se forman como consecuencia de la presión ejercida y mantenida entre dos planos duros, es decir se produce un aplastamiento tisular entre una prominencia ósea y una superficie externa que puede ser una cama, silla, calzado, gafa nasal… durante un período prolongado. El daño tisular dependerá de la cantidad de presión y duración, así como de la tolerancia de los tejidos.

Los tejidos pueden aguantar presiones elevadas, pero por poco tiempo.

La presión capilar máxima se cifra en torno a los 20 mm Hg, y la presión tisular media entre los 16-33 mm Hg. Las presiones por encima producirán un colapso de la red capilar que conlleva a una isquemia local. Esta red para mejorar la irrigación sanguínea aumenta la permeabilidad capilar provocando una vasodilatación, extravasación de líquido e inflamación celular. Se produce así un eritema cutáneo que puede revertirse si se restablece la perfusión retirando la presión.

Si no es así se producirá una isquemia local constante que hará que disminuya el aporte de oxígeno y nutrientes produciendo alteraciones que llevan a la muerte celular, necrosis y ulceración.

• Los principales factores que contribuyen al desarrollo de las UPP son:
• Presión: Es la fuerza ejercida por unidad de superficie perpendicular a la piel como consecuencia de la gravedad, provoca aplastamiento tisular entre una parte del paciente y un plano externo a él que ocluye el flujo sanguíneo con posterior hipoxia de los tejidos y necrosis si continúa. Representa el factor de riesgo más importante, que depende tanto de la cantidad de presión como de la duración.

Kösiak demostró que una presión de 70 mm. de Hg. durante 2 horas puede originar lesiones isquémicas.

• Fricción: Es una fuerza tangencial que actúa paralelamente a la piel, produciendo roces por movimiento o arrastre. En pacientes encamados o sentados en las movilizaciones se producen fuerzas de fricción sobre todo al arrastrar al paciente y movilizarlo.
• Cizallamiento o pinzamiento vascular: Se combinan los elementos de fricción y presión. Para disminuir la aportación sanguínea se necesita menos presión por lo que se produce la isquemia de los tejidos de manera más rápida. Esto sucede en la posición de Fowler.
• Humedad: La incontinencia tanto urinaria como fecal, esta última en mayor medida por la composición de las heces, son factores de riesgo para la producción de úlceras por presión. La humedad produce alteraciones en la función y estructura de la piel alterando así su función y produciendo su rotura. También son causas de humedad la sudoración. ²
• Otros factores que contribuyen al desarrollo de UPP:

ANEXO 1.

-Agrupándolos en cinco campos:

• Factores Fisiopatológicos:
• Alteraciones de la piel: cicatrices y UPP previas, edema, sequedad de piel, falta de elasticidad.
• Alteraciones en el Transporte de Oxígeno: Trastornos vasculares periféricos, trastornos cardiopulmonares, alteraciones de células sanguíneas.
• Deficiencias Nutricionales tanto por defecto como por exceso: La desnutrición dificulta la regeneración, obesidad, hipoproteinemias, deshidratación.
• Trastornos inmunológicos, como pueden ser neoplasia, sepsis o infección.
• Alteraciones del estado de Conciencia: Letargo, confusión, estupor y coma.
• Alteraciones de la movilidad, movilidad reducida, parálisis, paresia.
• Alteraciones sensoriales: lesiones medulares, pérdida de la sensación dolorosa…
• Alteración de la Eliminación (urinaria/intestinal): Incontinencia urinaria, intestinal o mixta.
• Enfermedades crónicas: Las personas con hipertensión arterial y diabetes mellitus tienen más riesgo de padecer una UPP.
• Fiebre, sudoración profusa.
• La enfermedad termina.
• Factores Derivados del tratamiento:
• Inmovilidad de una parte o todo el cuerpo como resultado de algunas técnicas terapéuticas: escayolas, respiradores, tracciones.
• Tratamientos o Fármacos que tienen acción inmunosupresora: Pacientes sometidos a radioterapia, en tratamiento con corticoides, citostáticos o con antibióticos durante mucho tiempo.
• Tratamientos con sedantes: benzodiacepinas.
• Tratamientos con vasopresores: Adrenalina, noradrenalina, dopamina y dobutamina.
• Sondajes con fines diagnósticos y/o terapéuticos: Sondaje vesical, nasogástrico.
• Intervenciones quirúrgicas de larga duración.
• Factores situacionales: como resultado de las modificaciones ambientales, en los hábitos y en las condiciones personales.
• Inmovilidad: relacionada con dolor, postoperatoria, contención mecánica.
• Falta de higiene.
• Arrugas en ropa de cama, camisón, pijama.
• Cuerpos extraños en la cama.
• Ingresos prolongados en UCI.
• Factores relacionados con el desarrollo y el proceso de maduración.
• Bebés cuyos cuidados dependen de los demás.
• Prematuros.
• Ancianos con pérdida de elasticidad en la piel, uso de pañal, movilidad restringida.
• Factores del entorno:
• Deterioro de la propia imagen del individuo en la enfermedad.
• La falta de educación sanitaria a los pacientes y sus cuidadores.
• La falta de criterios unificados en la planificación de las curas por parte del equipo asistencial.
• Desmotivación profesional.
• La falta o mala utilización del material de prevención.

La sobrecarga de trabajo del profesional².

• CATEGORÍAS DE LAS UPP:

CATEGORÍA I: Eritema no blanqueante

Piel intacta con eritema no blanqueante de un área localizada, generalmente sobre una prominencia ósea. Otros signos que pueden estar presentes son la decoloración de la piel, edemas, calor, endurecimientos o dolor.

Las pieles oscuras pueden no presentar una palidez visible, por lo que puede ser difícil el diagnóstico.

El área perilesional puede ser dolorosa, firme, suave, más caliente o fría en comparación con los tejidos adyacentes.

CATEGORÍA II: Úlcera de espesor parcial.

La pérdida parcial de la dermis se presenta como una úlcera abierta poco profunda con un lecho de la herida entre rosado y rojo con ausencia de esfacelos. Puede haber también una ampolla intacta o rota llena de suero o de líquido sanguinolento.

Es una úlcera superficial brillante o seca sin esfacelos ni hematomas.

Este estadio no debería emplearse para describir lesiones asociadas a la incontinencia, desgarros de la piel, quemaduras provocadas por el esparadrapo, la maceración o la excoriación.

CATEGORÍA III: Pérdida total del grosor de la piel.

Pérdida completa del grosor del tejido. La grasa subcutánea puede estar visible, pero los huesos, tendones o músculos no están expuestos ni palpables. En el lecho se pueden apreciar esfacelos. Puede presentar cavitaciones y tunelizaciones.

En este estadio la profundidad de las úlceras por presión varía según la localización en la anatomía del paciente. El puente de la nariz, la oreja, el occipital y el maléolo no tienen tejido subcutáneo así estas úlceras pueden ser poco profundas en estas partes del cuerpo. Por el contrario, las zonas con mayor cantidad de tejido adiposo pueden desarrollar úlceras por presión extremadamente profundas⁸.

CATEGORÍA IV: Pérdida total del espesor de los tejidos.

Pérdida total del grosor del tejido con exposición de tendón, músculo o hueso. Puede haber esfacelos en el lecho o presentar una placa necrótica escara. Las cavitaciones y tunelizaciones aparecen a menudo

La profundidad de la úlcera por presión en este estadio también varía según su localización anatómica

Como en la categoría anterior en el puente de la nariz, la oreja, el occipital y el maléolo no hay tejido subcutáneo por lo que estas úlceras serán poco profundas. Estás úlceras pueden extenderse al músculo y/o a las estructuras de soporte (como pueden ser, la fascia, tendón o cápsula de la articulación) pudiendo provocar la aparición de una osteomielitis u osteítis. El hueso y el músculo expuesto es visible y directamente palpable.

NO ESTADIABLE: PROFUNDIDAD DESCONOCIDA:

Pérdida total del grosor de los tejidos donde la base de la úlcera está completamente cubierta por esfacelos pudiendo ser estos de diferentes colores: amarillos, canela, grises, verdes o marrones y/o escaras no pudiéndose ver la profundidad real de la úlcera

Para poder valorar dicha profundidad hay que retirar la cantidad de esfacelos y/o la escara que permita exponer la base de la herida, ver la verdadera profundidad.

Hasta que eso no ocurra dicha úlcera no se puede catalogar. Una escara estable que esté en los talones y sea seca, adherida, intacta, sin eritema o fluctuación no debe ser eliminada porque sirve como una cobertura natural (biológica) del cuerpo⁸.

SOSPECHA DE LESIÓN DE TEJIDOS PROFUNDOS – PROFUNDIDAD DESCONOCIDA:

Zona localizada de color marrón o púrpura o ampolla llena de sangre debido al daño de los tejidos blandos subyacentes por la presión y/o la cizalla. El área perilesional puede ser dolorosa, con edemas, y puede estar más caliente o más fría en comparación con los tejidos adyacentes. Puede pasar inadvertida en pacientes con tono de piel oscuro.

En el lecho se puede incluir una ampolla fina que puede evolucionar de forma rápida a escara delgada⁸.

• CÓMO DESCRIBIR UNA UPP:

Para describir con exactitud una UPP debemos fijarnos en distintos aspectos tanto de la propia úlcera como del tejido perilesional.

De la propia úlcera debemos describir:

Sus dimensiones; para ello tenemos que medir el diámetro mayor y el diámetro menor que nos darán las medidas de longitud y anchura.

A través del método Berg que ahora describiremos podemos saber su volumen.

• Método Berg: Es un método sencillo para valorar de forma objetiva la evolución de heridas profundas. Lo idearon Walter Berg y cols en 1990. Hay que colocar con la piel perilesional limpia y seca y el paciente siempre en la misma posición un film de poliuretano adhesivo en la herida y parte de la zona perilesional. Luego mediante una jeringa se va llenando con suero fisiológico hasta obtener el volumen de la úlcera en ml.

Debemos describir la existencia de tunelizaciones y/o fístulas.

Describiremos con precisión el tipo o diferentes tipos de tejido presentes en el lecho de la úlcera pudiendo estos ser:

• 1. Granulación:

Rojo vivo y brillante, aspecto granuloso, compacto, al tacto es blando y no doloroso. Matriz extracelular formada. La granulación a transformación del tejido fibroso en tejido de granulación del lecho de la úlcera o herida, en la fase proliferativa, es el acumulo de fibroblastos, colágeno y elastina. Existe angiogénesis o neovascularización a partir de vasos sanguíneos adyacentes. Los fibroblastos segregan factores de crecimiento y son responsables de la síntesis, y remodelado de la matriz extracelular.

Cuando hablamos de hipergranulación nos referimos a una proliferación excesiva del tejido de granulación. Su aspecto es de color rojo intenso y en ocasiones puede ser friable si el nivel de colonización es moderado, se deninada hipergranulación en sábana cuando toda la superficie de la herida presenta pequeños mamelones como cabezas de alfiler y sobrepasan el nivel de la piel como mínimo de 1 a 2 mm. También nos lo podemos encontrar aisladamente en zonas de la herida formando los denominados mamelones. En presencia de este tejido hay que observar si los bordes de la lesión son translúcidos, presentan telangiectasias y la lesión es exofítica para derivar y realizar una biopsia y descartar tumoración. La hipergranulación puede ser originaria de una infección, traumatismo continuo, y existencia de cuerpos extraños

• 2. Biofilm fibrina naturalizada:

Amarillo/blanquecino, de aspecto gelatinoso, gomoso al tacto, no doloroso, rico en componentes del seroma (plaquetas, factores crecimiento). 1-2 mm de espesor no adherido al lecho, y es fácil de retirar. Son proteínas que regulan el crecimiento, diferenciación y metabolismo de las células. Crean microambiente idóneo para la cicatrización, activa la síntesis de colágeno, atraen a macrófagos, neutrófilos, fibroblastos, células endoteliales, células epidérmicas, tienen poder mitógeno, macrófagos y plaquetas, PDFG, TGF-Beta.

• 3. Biofilm bacteriano:

Comunidades microbianas adheridas al lecho de la herida, revestidas por un conjunto mucoso de componentes desde fibrina, deshechos celulares, agua, proteínas, exopolisacáridos; que dificultan la fagocitosis, entorpecen y hacen de barrera a la acción de los antimicrobianos y de los antibióticos, 1000 veces más que las bacterias en estado planctónico El biofilm bacteriano no es de consistencia sólida, existen canales que permiten el flujo de nutrientes al igual que el desplazamiento bacteriano. Se estima que los biofilms están asociados a un 65% de las infecciones nosocomiales¹⁴. Su aspecto puede ser amarillo mate e incluso amarillo verdoso-gris (dependiendo de la flora colonizante), doloroso (+++) al tacto, de 1-2 mm de espesor con fijación en el lecho que requiere de confirmación por microbiología; es la denominada colonización crítica, o infección por lo que será conveniente retirarlo mediante limpieza y desbridamientos adecuados. Puede complicar la evolución de las heridas por inflamación prolongada, aumento del exudado, liberación prolongada de elastasas y colagenasa, la degradación del colágeno y factor de crecimiento, así como la disminución de los fibroblastos. El tratamiento es el desbridamiento y el uso de apósitos de componente argéntico o de polihexanida.

• 4. Necrosis:
• Film de Fibrina desnaturalizada.

Amarillo mate o gris pardo, duro al tacto, doloroso (+), 1 mm de espesor, fijación al lecho (forma parte de él), no es tejido necrótico, es el denominado tejido fibrinoso (Imagen 7). Las úlceras de larga duración pueden desarrollar una base de fibrina crónica que es adherente y dolorosa; para su eliminación convendría el uso de un anestésico local. Si estos esfacelos están muy adheridos al fondo de la úlcera, haciendo de esta una base al tacto leñoso o duro, en una capa fina de 0’5 a 1 mm. Se limpiarán mediante un raspado o rasurado con el filo del bisturí o curetaje con la cucharilla de Broch perpendicularmente al fondo en varias ocasiones para favorecer la cicatrización.

• Húmeda o esfacelos:

Es de aspecto viscoso, de color amarillo / blanquecino/grisáceo. Es una necrosis húmeda con gran cantidad de fibrina que puede ir acompañada de pus, y es maloliente. Doloroso al estiramiento (+++) por lo que el desbridamiento será cortante con tijera o bisturí, de aquellos de fácil eliminación, con precaución de no estirar, y también se puede utilizar el desbridamiento autolítico.

• Necrosis seca en placa:

Es de aspecto grueso, duras, compactas, secas (deshidratadas), de color negro / marrón oscuro, es una necrosis con gran cantidad de colágeno y fibrina. Doloroso a la presión (++). Se realizará desbridamiento cortante, pero esta técnica conlleva riesgo de sangrado, y de dañar los tejidos adyacentes, también es el desbridamiento enzimático.

• Hematoma disecante:

Según el grado de afectación, el sangrado hace que exista una mayor presión extracelular que compromete la vascularización intradérmica de los capilares. Este fenómeno podría originar unas pequeñas placas necróticas o; si el hematoma fuera en planos más profundos, presentar placas necróticas con un espesor 3 mm e incluso la formación de canales internos formados por la presión del hematoma. Estos hematomas entrarían dentro de la clasificación de la dermatoporosis en el grado IV. El tratamiento consistirá en el desbridamiento por planos desde la zona más superficial; evacuado el hematoma con instrumental no cortante para evitar nuevas hemorragias; posteriormente aplicaremos apósitos de ringer para una limpieza por desbridamiento autolítico y osmótico de los restos de coágulos.

• 5. Tejido graso:

Aspecto amarillo/ blanco y formando celdas de lipocitos. Tejido más profundo entre dermis y fascia. No doloroso de color amarillo claro y con forma de celdillas, no produce dolor. Cuando se degrada produce un exudado oleoso donde se aprecia la grasa licuada. No se recomienda desbridar salvo que pasará al tener color pardo

• 6. Epitelio:

La existencia del nuevo epitelio comienza desde los bordes de la herida, es una piel fina y translúcida, en su consistencia es seca y fibrosa por déficit de elastina. Cuando en el borde presenta aspecto duro y fibroso, se le aplicará corticoide como antiinflamatorio e incluso si fuera romo pueden dar toques con nitrato de plata con el fin de realizar un Friedrich químico. En la nueva cicatriz se aplicarán, bien ácidos grasos hiperoxigenados como hidratante o bien protegemos con láminas de silicona para ayudar a la elasticidad y la hidratación¹¹.

Del exudado de la úlcera hay dos factores importantes a tener en cuenta, la cantidad que genera, pudiendo ser esta desde escasa a abundante pasando por ligera y moderada , y el tipo de exudado que puede ser seroso, hemorrágico o purulento.

Otros signos a mencionar son los signos que nos indican la presencia de infección (inflamación, dolor, mal olor y exudado purulento) que puede ser local y/o sistemica⁸.

Importante es también fijarnos en el estado de la piel perilesional. Pudiendo ésta estar íntegra, existir un eritema, estar lacerada, macerada o con eczema o edema.

El borde de la herida puede estar bien definido, ser irregular, con forma de cráter, estar hinchado, calloso, macerado o seco⁸.

ZONAS MÁS FRECUENTES DE APARICIÓN DE ÚLCERAS:

ANEXO II:

PREVENCIÓN:

La mayoría de las úlceras por presión con la aplicación de las medidas preventivas adecuadas pueden ser evitadas. Es por ello fundamental incidir sobre la prevención. Esta se debe centrar en realizar una valoración general del paciente, en detectar aquellas personas susceptibles de presentar una úlcera por presión y realizar unos cuidados específicos de calidad.

• VALORACIÓN GENERAL DEL PACIENTE:

Hay que realizar una valoración general del paciente para identificar todos los posibles factores de riesgo que pueden influir en la aparición de una úlcera por presión. Los factores más importantes son la inmovilidad, la incontinencia y el déficit nutricional, aunque hay muchos otros que los dividiremos en tres grandes grupos⁹.

Fisiopatológicos, Son aquellos originados por algún problema de salud o un proceso de maduración fisiológica.

• Edad, con el paso del tiempo la piel se vuelve más frágil.
• Aparecen lesiones cutáneas como edemas, sequedad de piel y pérdida de elasticidad de la piel
• Se producen trastornos del transporte de oxígeno por diferentes patologías que pueden ser de origen cardiovasculares (isquemia periférica, éxtasis venoso, hipotensión arterial), hematológicas ( anemias ) o respiratorio ( enfisema y EPOC).
• Aparecen alteraciones nutricionales tanto por exceso como por defecto pudiendo el paciente estar desnutrido, deshidratado, con hiponatremia.
• Aparecen cuadros de alteraciones del estado de conciencia, estupor, confusión y coma
• Los trastornos inmunológicos son más frecuentes.
• Aparecen alteraciones en la eliminación tanto urinaria como fecal.

Derivados del tratamiento: Su causa viene determinada por terapias o procedimientos diagnósticos

• Tratamientos con fármacos sedante como las benzodiazepinas
• Tratamientos con efectos inmunosupresores tales como la radioterapia, los corticoides o los citostáticos.
• Tratamientos quirúrgicos de larga duración que mantienen el cuerpo en hipotermia.
• Dispositivos y aparataje utilizados en tratamientos como escayolas, sondas, respiradores.

Situacionales y del entorno: Aquellos factores que incluyen las actuaciones externas sobre el paciente.

• Inmovilidad producida por dolor, fatiga.
• Arrugas en la cama, ropa o calzado inadecuado y mal colocado
• Falta de higiene y cuidado de la piel.
• Desconocimiento de los factores de riesgo y medidas de prevención. Falta de formación a cuidadores y profesionales.
• Uso inadecuado de materiales¹⁷.

Una adecuada nutrición va a hacer que el riesgo de desarrollar úlceras disminuya y que, en caso de que aparezcan, su curación sea más rápida y con menos complicaciones.

La ingesta inadecuada de nutrientes, asociada a deshidratación , una pérdida de peso y a una disminución de proteínas circulantes repercuten en que la piel sea más frágil y como consecuencia menos resistente a factores extrínsecos como la presión. Esta situación también hace que la fase inflamatoria de la cicatrización se prolongue disminuyendo la síntesis de colágeno y la proliferación de fibroblastos.

También queda demostrada la correlación entre obesidad y una mala cicatrización de heridas. Factores asociados a obesidad como la disfunción metabólica, un cierto grado de inflamación y la insuficiencia vascular, prolongan la etapa inflamatoria propiciando así la infección.

Por ello es fundamental la valoración del estado nutricional de forma temprana , si fuera posible en las 24-48 horas tras el primer contacto con el paciente en cualquier ámbito asistencial , pacientes domiciliarios en atención primaria, hospitalarios o usuarios de centros socio sanitarios.

Hay diferentes escalas de cribado nutricional que podemos utilizar.

MST Malnutrition Screening Tool: Se utilizará para pacientes ingresados en agudos.

La herramienta de cribado MST incluye dos parámetros que valoran:

• El apetito reciente lo divide en dos categorías, inapetencia = 1 punto o apetito conservado = 0 puntos.
• La pérdida de peso: dependiendo de si la hay o no y de cuanto es la pérdida se divide en:

Sin pérdida de peso = 0 puntos.

Si no se sabe si hay pérdida = 2 puntos.

pérdida de peso 1-5 kg = 1 punto.

6-10 kg = 2 puntos.

11-15 kg = 3 puntos.

> 15 kg = 4 puntos).

Clasifica a los pacientes en dos grupos:

• Riesgo nutricional si la puntuación obtenida es ≥ 2 puntos.
• Sin riesgo de desnutrición si la puntuación es ≤ 1.

No requiere la realización de ningún cálculo y es rápido y fácil de llevar a cabo sin requerir personal entrenado para ello. Está validado en paciente hospitalizado y ambulatorio con tratamiento radio o quimioterápico²⁰.

ANEXO III.

MUST Malnutrition Universal Screening Tool:

Identifica a personas mayores con malnutrición, con riesgo de malnutrición (desnutrición) u obesos. Incluye también unas directrices de tratamiento útiles para desarrollar posteriormente un plan de cuidados. se utilizará en pacientes en el ámbito comunitario

La característica más importante es que contempla una alternativa para las situaciones en que no se pueden obtener variables antropométricas objetivas tales como el peso o la talla corporal , haciendo uso de criterios subjetivos que nos aproximan a dichas variables. Necesitamos de 5 a 10 minutos para su aplicación y seguir 5 pasos¹⁸.

ANEXO IV:

MNA Mini Nutritional Assessment:

Es un método de cribado diseñado para detectar la presencia de malnutrición o riesgo de desarrollarla en pacientes ancianos en domicilio, residencias u hospitalizados. Es una herramienta mixta porque consta de dos partes, la primera es un cribado y la segunda incluye preguntas sobre aspectos neuropsicológicos y físicos del anciano así como una encuesta dietética que constituye una auténtica herramienta de valoración del estado nutricional.

La versión larga del MNA requiere entre 10 y 15 minutos para completarse. La versión revisada del MNA-SF, es una versión reducida del MNA que se completa en 5 minutos. Conserva la precisión y validez de la versión larga .Actualmente, se utiliza la versión corta en la práctica clínica habitual tanto en el ámbito comunitario como en el hospitalario y en centros de larga estancia por su facilidad de uso y practicidad.

La versión larga del MNA se utiliza más en ámbitos de investigación clínica donde la información adicional sobre las causas de desnutrición en aquellas personas identificadas como desnutridas o en riesgo de desnutrición es más importante.

Se recomienda repetir el MNA de forma anual en pacientes ambulatorios, cada tres meses en pacientes institucionalizados o en aquellos que han sido identificados como desnutridos o en riesgo de malnutrición, y cuando ocurra cualquier cambio en la situación clínica del paciente.

Esta herramienta fue desarrollada por geriatras de liderazgo internacional y por NESTLE y ha sido suficientemente validada en estudios internacionales¹⁹.

ANEXO V:

Para prevenir la malnutrición y el daño tisular debemos controlar la ingesta calórica. Se recomienda un aporte energético de 30- 35 kcal./kg/día con un aporte adicional en caso de las personas desnutridas de 35- 40 kcal/kg/día.

Si utilizamos la ecuación predictiva de Harris-Benedict se y hay presencia de una úlcera debemos agregar un factor de corrección x 1.1.

En el caso de pacientes críticos se evitará la sobrealimentación ya que puede generar retrasos en el abandono de la ventilación mecánica, hiperglucemía e inmunosupresión.

Aporte proteico:

Las proteínas son consideradas esenciales para la correcta cicatrización de heridas y mantienen un balance de Nitrógeno. En las guías internacionales las recomendaciones son de 1.25 a 1.5 g/kg peso corporal/día en adultos con presencia de úlceras. Se recomienda en estos casos un control de la función renal.

Los fluidos corporales son el medio de transporte de vitaminas, minerales, glucosa y otros nutrientes, así como de sustancias de desecho. Además, el agua corporal facilita la perfusión tisular y la oxigenación de las heridas.

Un estado de deshidratación es un factor de riesgo importante para el desarrollo de úlceras. . La piel se torna más frágil con mayor capacidad de rotura.

Se debe invitar al paciente a beber agua, se sugiere 1 ml/Kcal/día ó 30-35 ml/kg/día.

Los farmaconutrientes son un conjunto de sustratos que, además de su efecto nutricional intrínseco, estimulan los mediadores que favorecen la inmunidad, inhiben los factores proinflamatorios y atenúan la respuesta frente a la agresión y la injuria. Dentro de este grupo se encuentran algunos aminoácidos, como glutamina y arginina, ácidos grasos Ω 3, y ciertos oligoelementos y vitaminas.

La arginina se considera un aminoácido esencial en los individuos con úlcera porque es necesaria para la regeneración tisular y para la replicación y el crecimiento celular. Se recomienda suplementar don arginina a estos pacientes.

La glutamina también es un aminoácido condicionalmente esencial en períodos de crecimiento rápido de tejidos como la cicatrización, siendo precursor de la síntesis de nucleótidos en fibroblastos y macrófagos pero actualmente no se recomienda suplemento porque no hay suficiente evidencia científica.

Se debe asegurar una alimentación equilibrada que incluya una fuente adecuada de vitaminas y minerales. Cuando la ingesta oral sea deficiente se administrarán suplementos a dosis recomendadas Las vitaminas A, C, E y K, y minerales como zinc, hierro y cobre son algunos de los nutrientes claves para la cicatrización.

La vitamina A actúa como un estimulante inmunitario, mantiene la mucosa y el epitelio, aumenta la formación de colágeno y mejora la epitelización.

Su déficit se ha asociado al retraso en la cicatrización y a un aumento del riesgo de infecciones. Se recomienda 700 μg/ día en la mujer y de 900 μg/día en el hombre.

La vitamina C (ácido ascórbico) es un antioxidante potente que desempeña un papel esencial en la maduración de fibroblastos y la formación del colágeno, todas funciones críticas en el proceso de cicatrización de una herida. El déficit de vitamina C conlleva a un aumento del número de dehiscencias de heridas. Las recomendaciones varían entre 75 y 90 mg/día según el sexo y si el individuo es fumador se incrementa hasta 110 a 125 mg/día.

La vitamina K se requiere como cofactor para los factores de la coagulación. Su déficit puede producir sangrados. Las recomendaciones son de 120 μg/día en hombres y 90 μg/día en mujeres.

El cobre se necesita para la formación de enzimas involucradas en el tejido conectivo y para la cicatrización de heridas. La recomendación es de 900 μg/día²⁰.

En el transporte de oxígeno juega un papel importantísimo el Fe. También es imprescindible para la síntesis de colágeno. Si aparece anemia esta puede cursar con isquemia tisular retrasando la cicatrización. Si se detecta déficit de hierro, se recomienda suplementar a través de la dieta. Las recomendaciones son de 8 mg/día²⁰.

• VALORACIÓN DEL RIESGO DE PADECER ÚLCERAS POR PRESIÓN

La valoración de riesgo de padecer úlceras por presión tiene como objetivo identificar de forma temprana a aquellos pacientes susceptibles de desarrollar una úlcera por presión.

La valoración se realiza mediante escalas de valoración de riesgo que son instrumentos objetivos que se han de aplicar al ingreso y de forma periódica posteriormente.

Hablaremos a continuación de algunas de ellas.

• Escala de Norton

La escala de Norton fue desarrollada en la década de 1960. Su principal objetivo es prevenir úlceras por presión. Se utiliza para pacientes geriátricos crónicos y encamados.

Se evalúan cinco categorías a las que se les asigna un número que va del 1 al 4.

ANEXO VI:

Según la puntuación obtenida se clasifican a los pacientes en:

• Riesgo muy alto: de 5 a 9 puntos.
• Riesgo alto: de 10 a 12.
• Riesgo medio: de 13 a 14.

Riesgo mínimo o sin riesgo: mayor de 14²¹.

• Escala de Braden:

Esta escala fue desarrollada en EEUU por Barbara Braden y Nancy Bergstrom en el año 1985, en el contexto de un proyecto de investigación en centros sociosanitarios, como intento de dar respuesta a algunas de las limitaciones de la Escala de Norton.

La Escala de Braden consta de seis subescalas: Percepción sensorial, exposición de la piel a la humedad, actividad física, movilidad, nutrición y Roce y peligro de lesiones (Fricción y cizallamiento) con una definición exacta de lo que se debe interpretar en cada uno de los apartados de estos subíndices.

Los tres primeros subíndices miden los factores relacionados con la exposición a la presión intensa y prolongada (percepción sensorial, exposición a la humedad, actividad), mientras que los otros tres están en relación con la tolerancia de los tejidos a la misma. (movilidad, nutrición, fricción y cizallamiento).

Una vez valorados todos los ítems tendremos el resultado final que divide el riesgo en:

• Riesgo alto: puntuaciones menores a 12.
• Riesgo moderado con puntuación de 13 y 14 puntos.
• Riesgo bajo: puntuación entre 15 y 16 puntos si el paciente es menor de 75 años.
• Puntuación entre 15 y 18 puntos si es mayor o igual a 75 años²³.

ANEXO VII:

• Escala nova 5:

Valora 5 parámetros estado mental, incontinencia, movilidad nutrición y actividad puntuándolos del 0 al 3 con el siguiente resultado:

• Riesgo alto de 9 a 15 puntos.
• Riesgo medio: de 5 a 8 puntos.
• Riesgo bajo de 1 a 4 puntos.

Sin riesgo 0 puntos ²³.

ANEXO VIII:

• CUIDADOS ESPECÍFICOS:
• PIEL:

Como mínimo una vez al día, pudiendo aprovechar el aseo general para hacerlo se debe examinar el estado de la piel en busca de posibles signos que nos oriente hacia la aparición de una lesión. También aprovecharemos los cambios posturales, cambios de pañal u otras actividades para realizar dicha inspección.

Debemos examinar con mayor precisión las prominencias óseas como sacro, talones y caderas y las zonas que están expuestas a mayor grado de humedad como son las zonas de pañal¹³.

Debemos lavar cada 24 horas y siempre que sea necesario la piel con agua tibia y jabón neutro sin frotar enérgicamente y secando la misma sin fricción.

Mantener en todo momento la piel seca realizando tantos cambios de pañal, ropa de cama y ropa del paciente como sea necesario.

Es importante mantener la hidratación de la piel por ello aplicaremos emulsiones cutáneas suaves asegurándonos de su absorción completa. No se utilizarán alcoholes de ningún tipo sobre la piel ni se frotará enérgicamente. Explicar este punto a la familia para que no le apliquen colonias directamente en la piel.

La utilización de ácidos grasos hiperoxigenados en las zonas de riesgo de desarrollo de úlceras por presión es una medida importante. Así se protege la piel por una parte evitando la deshidratación y por otra restaurando la película hidrolipídica que le confiere a la piel mayor resistencia. Aumenta también la microcirculación sanguínea que evita la isquemia de la piel¹².

Registrar el estado de la piel nos permitirá el seguimiento del estado de la misma. Debemos anotar el estado de hidratación, color, calor, presencia de eritemas o induraciones.

• HUMEDAD:

Debemos controlar la existencia de humedad para evitar que la piel se macere o infecte por el contacto con fluidos corporales (contenido urinario, fecal, sudoración, drenajes)

En caso de incontinencia debemos utilizar absorbentes que sean transpirables para que ayuden a mantener un microclima de la piel adecuado y que mantenga seca la zona de contacto con el paciente.

Cambiar el pañal siempre que sea necesario realizando una buena higiene y aplicando productos de barrera en zonas expuestas a humedad constante^.13

Evitar los productos humectantes como urea, glicerina, ácido alfa hidroxilo o ácido láctico, porque retienen agua.

Evitar los productos de plástico siempre que sea posible puesto que retienen la humedad y aumentan el calor.

• MANEJO DE LA PRESIÓN:

El factor más importante de aparición de úlceras por presión es la presión mantenida sobre determinadas zonas del cuerpo, sobre todo en prominencias óseas, ya que se genera una disminución del aporte de oxígeno y de nutrientes a la zona produciendo isquemia en los tejidos implicados. El manejo de la presión es primordial para evitar las úlceras por presión. Dicho manejo incluye la movilización, los cambios posturales, las superficies especiales para el manejo de la presión y la protección local de las zonas vulnerables.

• Movilización:

Debemos valorar la movilidad del paciente. Siempre que sea posible fomentaremos su independencia y su autonomía .Cuando el paciente se pueda mover por sí mismo debemos invitarle a que lo haga a intervalos frecuentes que permitan redistribuir el peso y la presión. Invitaremos a mantener en la medida de lo posible el nivel de actividad y deambulación.

En aquellos pacientes que no sea posible la colaboración, la movilización pasiva es de gran importancia, ya que enlentece la atrofia muscular y la pérdida de masa ósea, y evita rigideces articulares y la aparición de úlceras por presión. En estos casos fomentaremos la colaboración de la familia o/y otros profesionales para movilizaciones pasivas y realizar ejercicios.

• Cambios posturales:

Si no hay contraindicación médica todo paciente identificado como de riesgo debe ser cambiado de posición al menos cada dos o tres horas cuando se encuentre encamado. Si el paciente puede moverse solo, los cambios deberían hacerse más frecuentemente.

Antes de realizar cualquier tipo de movilización se debe informar al paciente de que vamos a hacer y él debe colaborar dentro sus propias posibilidades.

Los pacientes que permanezcan sentados mucho tiempo también deben hacer cambios en los puntos de presión.

Los cambios se efectuarán sin arrastrar al paciente para no producir fricción siguiendo una rotación programada e individualizada que incluya siempre que se pueda el decúbito supino, la sedestación, el decúbito lateral izquierdo y el decúbito lateral derecho, y registrando la posición en la que se deja al paciente para dar continuidad a los cuidados.

Colocaremos almohadas para mantener al paciente cómodo y protegido en las distintas posiciones. Es muy importante mantener la cama limpia, seca y sin arrugas.

Todas las posturas deben cumplir los siguientes requisitos:

• No deben obstaculizar la respiración.
• No debe comprimir ni el cuello ni el tórax.
• No deben obstaculizar la circulación.
• No deben ejercer presión alguna ni tracción sobre ningún nervio, ya que puede causar pérdida sensitiva o motora.
• Deben reducir la presión al máximo sobre la piel, con un mínimo de contacto.
• Superficies especiales para el manejo de la presión:

La definición más utilizada en nuestro entorno es la propuesta por Torra et al: cualquier superficie sobre la que puede apoyarse un individuo, que abarque todo el cuerpo o una parte del mismo, ya sea en decúbito supino, prono o en sedestación, y cuya configuración física y/o estructural presente propiedades de reducción o alivio de la presión.

La diferencia entre las superficies especiales para el manejo de la presión y otros materiales tales como dispositivos locales para el alivio de la presión o los apósitos con capacidad de reducción de la presión es que éstos últimos protegen una zona concreta mientras las superficies especiales abarcan toda la superficie corporal del paciente sobre la que apoya. Otra diferencia es que algunas superficies especiales pueden reducir también el efecto de la fricción y de la cizalla, así como el calor y la humedad e incrementar el confort de los pacientes¹⁶.

Hay diferentes mecanismos de acción para el manejo de la presión:

• Reducción de la presión.

Esa reducción en los niveles de presión se consigue incrementando la superficie de contacto entre el paciente y la superficie de apoyo. Es lo que hacen algunos sistemas de tipo estático, cuyo objetivo principal es que el peso del paciente se redistribuye sobre una mayor superficie de contacto .Estos sistemas no permiten conseguir cifras de presión por debajo del umbral aceptado para producir cerramiento capilar, es decir, menores de 17 mm Hg.

• Alivio de la presión.

El alivio de la presión es un concepto diferente que consiste en la disminución o eliminación de los niveles de presión en los puntos de contacto del paciente con la superficie de apoyo. Estos sistemas de alivio de la presión reducen el nivel de presión en los tejidos blandos por debajo de la presión de oclusión capilar, eliminando en algunos casos, las fuerzas de fricción y cizallamiento.

La mayoría de los sistemas de tipo dinámico actúan de esta manera mediante procesos de hinchado y deshinchado varían, de mayor a menor intensidad, de presión de la superficie de contacto con el paciente durante un período de tiempo determinado.

• Redistribución de la presión.

Es la capacidad de una superficie de apoyo para distribuir la carga durante el contacto con zonas del cuerpo humano.

La redistribución de la presión se puede lograr al reducir la presión mediante la distribución del peso más extensamente ,incrementando el área de contacto, o mediante la eliminación de la presión de la parte afectada del cuerpo ,aliviando la presión.

Las superficies especiales para el manejo de la presión constan de dos partes, continente y contenido. A continuación hablaremos de los componentes que pueden tener ambas partes. Pueden aparecer solos o combinarse entre sí.

Continente:

Celda: Hace referencia a la unidad o a la cápsula que envuelve a un fluido –líquido o gas- o masa.

Funda: Es el tejido que recubre el contenido del dispositivo. Ya sea este con celdas -con agua o aire- o de uno o varios materiales – poliuretano, viscoelástica, látex-. Podemos encontrar de muchos tipos de materiales (viscoelástica, poliéster, poliuretano, nylon), mezclas y con diferentes características.

Contenido:

Puede ser de distintos materiales:

• Aire: Es un fluido que tiene baja densidad y una mínima resistencia al flujo
• Espuma viscoelástica: Es un tipo de material polímero, con capacidad porosa que se deforma en función del peso aplicado. El aire circula entre el espacio existente entre las células lentamente. Esta característica le confiere la capacidad de que la superficie recuerde el contorno del cuerpo que tenía previamente. A esta característica se le conoce con el nombre de memoria.
• Espuma elástica: Es un tipo de material poroso de polímero diferente al viscoelástico. El aire también circula a una velocidad mucho mayor entre las células de la espuma .Esto hace que no tenga memoria. La superficie del dispositivo no recuerda la silueta y vuelve a su estado primario rápidamente.
• Espuma de célula cerrada: En esta estructura existe una barrera entre las células que le convierte en no permeable porque se impide el paso del aire o líquido entre dichas celdas.
• Espuma de célula abierta: Es una estructura permeable en la que no hay ninguna barrera entre las células, líquidos o gases. Estos pueden pasar a través de la espuma.
• Gel: Sistema de estructura amorfa semisólida formada por redes de sólidos agregados, coloidales dispersos o polímeros que pueden exhibir propiedades elásticas. Dependiendo de la dureza que muestran pueden ser duros o suaves.
• Dispositivo de posicionamiento.: Son dispositivos constituidos por materiales blandos que permiten acomodar, proteger o posicionar todas las partes del cuerpo.
• Fluido viscoso: Este fluido tiene la capacidad de resistirse al desplazamiento
• Elastómero: Es cualquier tipo de material con capacidad de estirarse dos veces su longitud original y luego vuelve a su posición original.
• Sólido: son las sustancias que no pueden ser estiradas. Mantienen su forma y tamaño en condiciones normales.
• Agua: Es un líquido de densidad moderada con algún grado de resistencia a fluir.
• Podemos clasificar las superficies especiales siguiendo distintos criterios.

Según el tipo de dispositivo.

Sobrecolchón (colchoneta, cobertor). Este dispositivo se coloca encima de otro colchón que forma junto con la cama una unidad. Hay variedad de elementos de los que puede estar compuesto aire, silicona, gel, poliuretano, agua. También hay múltiples tamaños.

Colchón de reemplazo. Dispositivo que reemplaza a uno ya existente. Suelen estar integrados en una cama.

Cojín. Dispositivo ideado para ser colocado en una silla (en todas sus modalidades) para redistribuir la presión

Camas especiales. La cama y el colchón forman una unidad integrada que no se puede separar.

Según modo de actuación:

Estáticas. Son aquellas superficies inmóviles. Su contenido les confiere sus propiedades de redistribución Su composición puede ser muy variada. Esta familia necesita que se produzca una energía externa para realizar cambios de presión en la piel del paciente.

Mixtas. Son aquellas superficies cuyo contenido les confiere la capacidad de realizar cambios en la distribución de la presión por sí mismas. Se diferencian de las dinámicas en que necesitan la aplicación de una energía para que puedan realizar esa distribución y que no tienen ningún motor para ello. Se diferencian de las estáticas en que la aplicación de una energía permite que la superficie continúe moviéndose a pesar de que la energía externa haya cesado Un ejemplo sería una superficie de agua.

Dinámicas. Estas superficies varían de forma continua los niveles de presión entre la piel de la persona y la superficie del dispositivo sin que exista una aplicación de energía externa del paciente , el paciente permanece inmóvil o de otra persona externa que realice cambios posturales.

Esta superficie redistribuye su contenido que puede ser de agua o de aire según unos ciclos de tiempo, llamados ciclos de alternancia. El contenido de la superficie se encuentra en las celdas que se hinchan y deshinchan según los ciclos de alternancia prefijados en un motor. Estos ciclos permiten que vaya variando la presión en las zonas anatómicas de riesgo¹⁶.

Para seleccionar bien un dispositivo tenemos que tener en cuenta discentes aspectos :

Aspectos técnicos y clínicos:

• Evidencias científicas que prueban el funcionamiento del apósito.
• Posibilidades de uso en distintas situaciones, si es posible su uso en alguna especial.
• Qué límites de pesos máximos y mínimos necesita para que funcione adecuadamente.
• Facilidad de uso.
• Que el manual de instrucciones sea claro y simple.
• Existencia de un soporte clínico con capacidad para formar al personal o familia.
• Características de la funda, si es transpirable, impermeable, confortable, antimicrobiana, ignífuga y con capacidad para reducir la fricción y el deslizamiento.
• Si en caso de parada nos permitiría actuar rápidamente, sistema de vacío.
• Indicaciones de uso según tipo de lesiones o niveles de riesgos.

Aspectos económicos:

• Posibilidad de alquilar.
• Coste total.

Aspectos ergonómicos:

• Que sea de fácil manejo, transporte y almacenamiento.
• El peso total del sistema.

Aspectos de mantenimiento:

• Tipo de garantía y duración.
• Fácil acceso al servicio técnico y rapidez en la respuesta.
• Fácil obtención de repuestos.
• Esperanza de vida.
• Protección de zonas vulnerables.

Las zonas con especial riesgo de desarrollar úlceras por presión se deben proteger con sistemas de protección local que manejan la presión.

Los apósitos recomendados son los apósitos de espuma de poliuretano que protegen frente a la fricción y frente a la presión en contraposición a los apósitos hidrocoloides y de película de poliuretano solo lo hacen frente a la fricción¹⁷.

• EDUCACIÓN:

Es importantísimo la implicación del paciente y la familia tanto en la prevención como en el tratamiento de las úlceras. Para que adquieran los conocimientos y capacidades necesarias hay que realizar una buena educación sobre:

• Los factores de riesgo que influyen en la aparición de las úlceras para tratar de evitarlos y/o minimizarlos
• Las medidas preventivas a realizar como observar señales de alarma, la nutrición del paciente, inspección de la piel y su cuidado, métodos de alivio y reducción de la presión, etc.
• El tratamiento de las úlceras si las hubiera^{. 17}.

BIBLIOGRAFÍA

1. López-Casanova Pablo, Verdú-Soriano José, Berenguer-Pérez Miriam, Soldevilla-Agreda Javier. Prevención de las úlceras por presión y los cambios de postura. Revisión integrativa de la literatura. Gerokomos [Internet]. 2018 [citado 2022 Dic 4] ; 29( 2 ): 92-99. Disponible en: http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1134-928X2018000200092&lng=es.
2. Úlceras por presión: Etiopatogenia [Internet]. Ulceras.net. [citado el 2 de diciembre de 2022]. Disponible en: https://ulceras.net/monografico/109/97/ulceras-por-presion-etiopatogenia.html
3. Zapata Sampedro MA, Castro Varela L, Pizarro García R. Lesiones por humedad. Index enferm [Internet]. 2009 [citado el 2 de diciembre de 2022];18(3). Disponible en: https://ulceras.net/monografico/129/122/ulceras-por-presion-lesiones-por-humedad.html
4. Máster Online Enfermería y Profesionales Sanitarios | SalusPlay [Internet]. TEMA 3. DEFINICIÓN DE ÚLCERA POR PRESIÓN; [consultado el 2 de diciembre de 2022]. Disponible en: https://www.salusplay.com/apuntes/heridas-cronicas-y-ulceras-por-presion/tema-3-definicion-de-ulcera-por-presion
5. European Pressure Ulcer Advisory Panel [Internet]. [consultado el 2 de diciembre de 2022]. Disponible en: https://www.epuap.org/wp-content/uploads/2016/09/spanish-translation-qrg.pdf
6. Inicio – GNEAUPP [Internet]. [consultado el 2 de diciembre de 2022]. Disponible en: https://gneaupp.info/wp-content/uploads/2019/07/TFG-H1516.pdf
7. Casanova PL. Actualización de la guía de prevención y tratamiento de las úlceras por presión. Servicio de Salud de las Islas Baleares [Internet]. GNEAUPP. 2018 [citado el 2 de diciembre de 2022]. Disponible en: https://gneaupp.info/actualizacion-de-la-guia-de-prevencion-y-tratamiento-de-las-ulceras-por-presion-servicio-de-salud-de-las-islas-baleares/
8. Casanova PL. GUÍA FASE PARA LA PREVENCIÓN DE LAS ÚLCERAS POR PRESIÓN.CONSEJERÍA DE SALUD SERVICIO ANDALUZ DE SALUD [Internet]. GNEAUPP. 2017 [citado el 2 de diciembre de 2022]. Disponible en: https://gneaupp.info/guia-fase-para-la-prevencion-de-las-ulceras-por-presion-consejeria-de-salud-servicio-andaluz-de-salud/
9. Inicio – Úlceras Fóra (Prevención, diagnóstico, tratamento e coidados de feridas e úlceras. Deterioro da integridade cutánea. Feridas, úlceras e lesións cutáneas) [Internet]. Guía práctica de úlceras por presión do Servizo Galego de Saúde. Guía nº1 – Información; [consultado el 3 de enero de 2023]. Disponible en: https://ulcerasfora.sergas.gal/Informacion/G1_Ulceras_por_presion
10. Anedidic.com. [citado el 2 de diciembre de 2022]. Disponible en: https://www.anedidic.com/descargas/formacion-dermatologica/33/caracteristicas_y_manejo_del_lecho_de_las_heridas_cronicas.pdf
11. Elsevier | Una empresa de análisis de la información | Empowering Knowledge [Internet]. Úlceras por presión. Prevención, tratamiento y consejos desde la farmacia | Offarm; [consultado el 14 de diciembre de 2022]. Disponible en: https://www.elsevier.es/es-revista-offarm-4-articulo-ulceras-por-presion-prevencion-tratamiento-13059416
12. ÚLCERAS.NET | Espacio divulgativo sobre Ulceras [Internet]. Úlceras por presión: Prevención | Úlceras.net; [consultado el 14 de diciembre de 2022]. Disponible en: https://ulceras.net/monografico/112/100/ulceras-por-presion-prevencion.html
13. RSI – Revista Sanitaria de Investigación [Internet]. Úlceras por presión. Artículo monográfico.; [consultado el 14 de diciembre de 2022]. Disponible en: https://revistasanitariadeinvestigacion.com/ulceras-por-presion-articulo-monografico/.
14. Úlceras por presión: SEMP [Internet]. Ulceras.net. [citado el 15 de diciembre de 2022]. Disponible en: https://ulceras.net/monografico/114/102/ulceras-por-presion-semp.html
15. GNEAUPP [Internet]. DOCUMENTO TÉCNICO GNEAUPP N.º XIII Superficies especiales para el manejo de la presión – GNEAUPP; [consultado el 16 de diciembre de 2022]. Disponible en: https://gneaupp.info/superficies-especiales-para-el-manejo-de-la-presion/.
16. Euskadi.eus. [citado el 20 de diciembre de 2022]. Disponible en: https://www.osakidetza.euskadi.eus/contenidos/informacion/osk_publicaciones/es_publi/adjuntos/enfermeria/UPP_es.pdf
17. Aula Virtual INGER [Internet]. [consultado el 22 de diciembre de 2022]. Disponible en: http://inger.gob.mx/pluginfile.php/96260/mod_resource/content/355/Archivos/C_Intervenciones/3.Desnutricion/instrumentos/instrumento%20universal%20para%20despistaje%20de%20desnutricion.pdf
18. What is the MNA®? | MNA Elderly [Internet]. [consultado el 23 de diciembre de 2022]. Disponible en: https://www.mna-elderly.com/sites/default/files/2021-10/mna-guide-spanish.pdf
19. Researchgate.net. [citado el 22 de diciembre de 2022]. Disponible en: https://www.researchgate.net/profile/Romina-Barritta/publication/357285719_Nutricion_y_Ulceras_por_Presion/links/61c4e8dbda5d105e55f22860/Nutricion-y-Ulceras-por-Presion.pdf
20. European School Health Education [Internet]. ¿Qué es la Escala de Norton y qué mide?; [consultado el 3 de enero de 2023]. Disponible en: https://www.esheformacion.com/blog/36/que-es-la-escala-de-norton-y-que-mide
21. Aula Virtual INGER [Internet]. [consultado el 3 de enero de 2023]. Disponible en: http://inger.gob.mx/pluginfile.php/96260/mod_resource/content/355/Archivos/Dip_Medicina_geriatrica/MODULO_II/UNIDAD_1/43.%20Instrumento%20Braden.pdf
22. Úlceras por presión: Escalas [Internet]. Ulceras.net. [citado el 3 de enero de 2023]. Disponible en: https://ulceras.net/monografico/111/99/ulceras-por-presion-escalas.html

ANEXOS

ANEXO I:

ANEXO II:

ANEXO III

ANEXO IV:

ANEXO V:

ANEXO VI:

ANEXO VII:

ANEXO VIII: