Últimas técnicas en el tratamiento paliativo de la obstrucción biliar maligna: dispositivos lams (hot axios)

AUTORES

1. Elia Bueno Capapé, Diplomado Universitario en Enfermería, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.

RESUMEN

La mayoría de los pacientes con obstrucción biliar maligna se diagnostican en estado avanzado, no siendo candidatos a cirugía con intención curativa. En estas situaciones es prioritario el drenaje de la vía biliar como tratamiento preventivo de una colecistitis aguda que puede producir graves complicaciones, a veces mortales, como la rotura de la vesícula biliar. Ante las limitaciones para abordar este problema de otras técnicas como la colecistostomía percutánea o la CPRE (colangiopancreatografía retrógrada endoscópica), la incorporación de los sistemas de prótesis metálicas autoexpandibles (LAMS) con afrontamiento luminal y cauterio incorporado (Hot Axios) guiada por ultrasonografía endoscópica (USE), se han convertido en los últimos años en una alternativa fiable en la mejora de la calidad de vida de estos pacientes.

PALABRAS CLAVE

Técnicas endoscópicas, drenaje biliar, colecistectomía, prótesis metálica autoexpandible.

ABSTRACT

Most patients with malignant biliary obstruction are diagnosed in an advanced stage and are not candidates for surgery with curative intent. In these situations, biliary drainage is a priority as a preventive treatment for acute cholecystitis, which can cause serious complications, sometimes fatal, such as gallbladder rupture. Given the limitations of other techniques such as percutaneous cholecystostomy or ERCP (endoscopic retrograde cholangiopancreatography) to address this problem, the incorporation of self-expanding metal stent systems (LAMS) with luminal coping and built-in cautery (Hot Axios) guided by endoscopic ultrasound (EUS) has become a reliable alternative in recent years to improve the quality of life of these patients.

KEY WORDS

Endoscopic techniques, biliary drainage, cholecystostomy, self-expanding metal prosthesis.

INTRODUCCIÓN

Con el objetivo de determinar los últimos avances en técnicas endoscópicas mínimamente invasivas, se ha llevado a cabo una monografía de compilación, donde se ha reunido y analizado información de diversas fuentes sobre el drenaje de la vía biliar por obstrucción maligna, por cáncer de páncreas, colangiocarcinomas u otras neoplasias, llegando a la conclusión de que uno de los mejores métodos es la colocación de una prótesis metálica autoexpandible (Hot Axios) guiada por ultrasonido endoscópico (USE), resultando una alternativa eficaz y segura cuando la CPRE no es viable, o para evitar las complicaciones de una colecistostomia tradicional.

La primera colocación de un stent Hot Axios para drenaje biliar tuvo lugar alrededor del año 2012-2013. Desde entonces se han documentado diversos casos clínicos que destacan la viabilidad y los beneficios de esta técnica en el abordaje de situaciones complejas.

METODOLOGÍA

La colocación del sistema LAMS guiado por ultrasonografía endoscópica (USE) , requiere de una cuidadosa selección de pacientes y de que el personal que lo realice tenga experiencia en técnicas endoscópicas avanzadas, para minimizar los posibles efectos adversos.

La técnica consiste en realizar una coledocoduodenostomía guiada por ultrasonografía endoscópica, con colocación de stent Hot Axios, para ello:

• Prepararemos el equipo de ultrasonido endoscópico de tipo lineal.
• Colocaremos al paciente en decúbito lateral izquierdo y se procederá a su sedación o anestesia.
• Se preparará el stent con una guía de 0,025 pulgadas, y se lubricará el extremo distal con suero fisiológico. Se conectará a una fuente de diatermia. Se introducirá a través del canal del ecoendoscopio lineal.
• A través del ultrasonido se visualizará el colédoco dilatado y se realizará una punción transmural desde duodeno la vesícula conectando ambas cavidades y liberando la prótesis entre ellas. La punción se realizará directamente, sólo con visión endoscópica, por el sistema de cauterización que contiene la misma prótesis, produciendo un mínimo trauma por un cauterio que utiliza sobre todo corriente de corte con mínima coagulación.
• Se observará drenaje inmediato de bilis hacia el duodeno.
• Se retirará el sistema LAMS ya liberado, dejando la guía en la vesícula mediante la técnica Seldinger.
• A través de la guía pasaremos una prótesis plástica de doble pig-tail de 7 Frch con un sistema empujador para alojarla en la prótesis, con los extremos en ambas cavidades que acabamos de comunicar, con el fin de evitar que la prótesis migre y además, para favorecer el drenaje.

La principal característica del stent Hot- axios es que se puede realizar todo el procedimiento en un solo paso. Otra novedad es que sus extremos son de tipo copa, que generan fuerza y permiten anclaje de lumen a lumen, con poco riesgo de migración, pudiendo ser retiradas si fuera necesario. Además, a través de su lumen puede pasar un endoscopio delgado para realizar colangioscopia, tomar biopsias o retirar litiasis. La forma de su diseño también previene el crecimiento tisular interno en caso de tumores.

RESULTADOS

El uso del stent Hot Axios para el tratamiento de la obstrucción biliar maligna ha demostrado ser efectivo, aunque, como cualquier procedimiento médico, puede asociarse a efectos adversos, los cuales pueden incluir:

• Sangrado por lesión vascular durante su colocación.
• Perforación si se coloca incorrectamente o hay excesiva debilidad de la pared del tracto digestivo.
• Infecciones como colangitis o abscesos si el drenaje es incompleto o insuficiente.
• Obstrucción del stent por bilis espesa, detritos o crecimiento tumoral.
• Migración del stent pudiendo desplazarse hacia la vía biliar o el tracto digestivo, causando obstrucción o perforación.
• Fuga biliar si la conexión entre el tubo digestivo y la vía biliar no se sella completamente.

Revisiones sistemáticas consideran la eficacia y seguridad de esta técnica, concluyendo éxito técnico en 90-95%, éxito clínico en 85-90% y efectos adversos en 9-20% de los casos.

RESULTADOS HOT AXIOS VS COLECISTOSTOMIA:

La colecistectomía percutánea es un procedimiento tradicional utilizado para drenar la vesícula biliar en los mismos casos para los que se utilizaría una Hot Axios.

Tras sedar al paciente se pincharía con la ayuda del ultrasonido la vesícula biliar con una aguja de acceso de calibre 22-18 G, se comprobaría que es el lugar correcto mediante una inyección de contraste bajo fluoroscopia o aspiración de bilis, se descomprimiría la vesícula y se dejaría el catéter conectado a un bolsa. Aunque, en general, es un procedimiento seguro, puede presentar efectos adversos como:

• Hemobilia o sangrado en las vías biliares.
• Fuga biliar con escape de bilis hacia la cavidad abdominal.
• Peritonitis biliar por presencia de bilis en peritoneo.
• Neumotórax con presencia de aire en la cavidad pleural.
• Abscesos con acumulación de pus en áreas cercanas.
• Dolor en la zona de la punción.

Este procedimiento tiene un éxito clínico del 85.6% (57-100%), y complicaciones reportadas del 6.2 % (0-25%). Además, en el 8.6% (0.3-12 %) de los casos se produce migración inadvertida que obliga a repetir el procedimiento.

En estudios de incidencias se reporta una mortalidad del 1,5% relacionada con la técnica.

Teoh publica en 2020 un estudio multicéntrico, controlado y randomizado comparando ambos tipos de drenaje vesicular, resultando unas tasas de efectos adversos o a 30 días de 47,5 % con la vía percutánea y del 12,8% con el stent Hot Axios, al año 77,5% vs 25,6 % respectivamente.

RESULTADOS HOT AXIOS VS CPRE:

El tratamiento endoscópico paliativo de la estenosis tumoral bilio-pancreática es, por excelencia, la CPRE (colangiopancreatografía retrógrada endoscópica). Sin embargo, hasta en un 10% de los casos, no es posible resolverlos por esta técnica, debido a:

• Estenosis infranqueable del conducto biliar.
• Anatomía alterada por procedimientos quirúrgicos.
• Anomalías papilares (masas, divertículos).

Estas situaciones tradicionalmente eran manejadas mediante drenaje biliar externo (colecistectomía), con complicaciones reportadas significativas de hasta un 6%. Por ello, el drenaje eco-guiado por sistemas de prótesis metálicas (Hot Axios) ha evolucionado como una alternativa al drenaje percutáneo.

CONCLUSIÓN

Aunque se están realizando ensayos clínicos de la utilización de las prótesis metálicas autoexpandibles (LAMS) para la obstrucción biliar maligna, desde el inicio de su andadura en 2012-2013, su utilización frente a la limitación en el 10% de los casos de resolverlos mediante CPRE y frente a los efectos adversos de la tradicional colecistectomía, es un hecho ante la posibilidad de esperar los resultados de dichos ensayos, ya que la experiencia, la facilidad en su colocación y la eficacia demostrada hacen que su utilización se encuentre en auge, teniendo el potencial de cambiar significativamente la endoscopia intervencionista.

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