Seguridad intraoperatoria en pacientes portadores de dispositivos cardiacos electrónicos implantables. Manejo del paciente con marcapasos/desfibrilador automático.

AUTORES

1. María del Mar Soria Lozano. Médico Interno Residente en Anestesiología y Reanimación. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza. España.
2. Diego Loscos López. Médico Interno Residente en Anestesiología y Reanimación. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza. España.
3. Andrea María Patiño Abarca. Médico Interno Residente en Anestesiología y Reanimación. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza. España.
4. Inés María Castillo Lamata. Médico Interno Residente en Anestesiología y Reanimación. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza. España.
5. Andrea Delia Lanuza Bardaji. Médico Interno Residente en Anestesiología y Reanimación. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza. España.
6. Inés Falcón Lancina. Médico Interno Residente en Anestesiología y Reanimación. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza. España.

 

RESUMEN

En nuestra práctica clínica es cada vez más frecuente enfrentarnos a pacientes portadores de dispositivos cardiacos electrónicos (marcapasos, desfibriladores y terapias de resincronización cardiaca). Estos pacientes suponen un verdadero reto anestésico por el alto riesgo cardiovascular dada la potencial inestabilidad eléctrica o la patología de base que motivó la implantación. Tenemos que tener un conocimiento avanzado de los diferentes modelos de programación y de las alteraciones funcionales que pueden producirse frente a interferencias electromagnéticas y la respuesta de las mismas a la colocación del imán sobre el dispositivo.

 

PALABRAS CLAVE

Marcapasos artificial, desfibriladores cardioversores implantables, dispositivos de terapia de resincronización cardíaca, anestesia.

 

ABSTRACT

In our clinical practice it is increasingly common to face patients with electronic cardiac devices (pacers, defibrillators and cardiac resynchronization therapies). These patients represent a real anesthetic challenge due to the high cardiovascular risk given the potential electrical instability or the underlying pathology that led to the implantation. We need to have an advanced knowledge of the different programming models and of the functional alterations that can occur in the face of electromagnetic interference and their response to the placement of the magnet on the device.

 

KEY WORDS

Artificial pacemaker, implantable cardioverter-defibrillators, cardiac resynchronization therapy devices, anesthesia.

 

DESARROLLO DEL TEMA

A lo largo de los últimos años se ha hecho cada vez más frecuente la implantación de dispositivos cardiacos electrónicos que, aunque son más seguros presentan una complejidad técnica mayor. A día de hoy no es infrecuente tener en el quirófano a un paciente portador de este tipo de dispositivos, de modo que nuestra preocupación como anestesiólogos debe ser preservar el funcionamiento de los mismos teniendo en cuenta las interferencias que pueden alterar su programación habitual.

De este modo es fundamental tener conocimiento de los diferentes tipos de dispositivos existentes en el mercado y de las precauciones específicas del ámbito perioperatorio.

Comenzamos una revisión bibliográfica sistematizada en los textos clásicos de Anestesiología, seguido de una revisión muy extensa de los artículos en inglés y castellano en las principales bases de datos bibliográficos (PubMed, Medline, Embase, SciELO, Cochrane) y las recomendaciones actuales realizadas por la American Society of Anesthesiologists, American College of Cardiologists, American Hert Association y la British Heart Rhythm Society

Tras seleccionar los artículos de aparente relevancia, se procedió a la obtención del texto completo y de este modo se pudo realizar una revisión bibliográfica completa y crítica que permitiera elaborar una revisión del manejo más adecuado de los dispositivos cardíacos implantables.

Palabras clave: Artificial pacemaker; Implantable cardioverterdefibrillators; Cardiac resynchronization therapy devices; Anaesthesia usando los operadores booleanos.

Bajo el nombre de Dispositivos Cardiacos Electrónicos Implantables se incluye el marcapasos cardíaco (MP) para el control de las bradicardias, el desfibrilador automático implantable (DAI) para el tratamiento de las arritmias ventriculares malignas y los marcapasos/desfibriladores con función de Terapia de Resincronización Ventricular para el tratamiento de la insuficiencia cardíaca (TRV-M y TRV-D respectivamente).

Desde el implante del primer marcapasos en 1954 y del primer desfibrilador en 198 estos dispositivos se han ido actualizando constantemente, especialmente en los últimos años, en los que se ha priorizado una mayor seguridad a costa de presentar una complejidad tecnológica superior. Por ello no podemos generalizar unas reglas para todos los tipos de dispositivos existentes en el mercado y es mejor conocer el funcionamiento básico de los mismos para enfrentarnos al reto que suponen estos pacientes en el ambiente quirúrgico.

Según el Registro Español de Marcapasos y el Registro Español de Desfibriladores Automáticos Implantables^1,2, durante 2021 se implantaron en España 38.893 marcapasos convencionales, 4.194 dispositivos de resincronización cardiaca y 7496 desfibriladores, por lo que cada vez es más probable que el especialista en Anestesiología se encuentre con pacientes portadores de dispositivos electrónicos implantables cardiacos (DEIC) durante el perioperatorio.

 

MARCAPASOS:

Composición:

El dispositivo está compuesto por una batería de litio-yodo (generador) y por un cable de electrodos de estimulación intracardiaca. Los primeros electrodos eran insertados vía epicárdica, pero actualmente se insertan por vía endovascular en el endocardio ya que supone menor traumatismo tisular, gastan menos energía en sensar el latido (aumenta su vida media) y menor energía para desfibrilar (mejora su eficacia). Sin embargo, los electrodos epicárdicos se siguen usando cuando hay una anatomía venosa compleja o una prótesis tricuspidea mecánica.

Los electrodos pueden ser tanto monopolares como bipolares. Los electrodos bipolares tienen tanto el ánodo como el cátodo en su extremo por lo que la corriente circula una corta distancia entre estos dos puntos; mientras que los electrodos monopolares (prácticamente en desuso) presentan al cátodo en su extremo y el ánodo en el cabezal, existiendo más distancia entre ambos. De este modo, los electrodos bipolares envían estímulos de menor amplitud y son menos sensibles a la interferencia electromagnética.

 

Indicaciones³:

• Bradicardia sintomática por disfunción del Nodo Sinusal.
• Bloqueo auriculoventricular de segundo y tercer grado sintomáticos.
• Bloqueo auriculoventricular de segundo y tercer grado asintomático, si:

– Períodos de asistolia documentados >3s.

– Frecuencia de escape <40 lpm.

– Fibrilación auricular y bradicardia con pausas >5s.

– Tras ablación del nodo auriculo-ventricular sin espera de resolución

• Bloqueo Bifascicular crónico.
• Síndrome del seno carotídeo hipersensible asociado a síncopes recurrentes.

 

Nomenclatura:

A modo de simplificar el funcionamiento, en 2002 la North American Society of Pacing and Electrophysiology (NASPE) y la British Pacing and Electrophysiology Group (BPEG) crearon un sistema de nomenclatura con 5 letras conocida como código NBG ⁴. Éste se basa en cinco letras:

1. La primera letra indica la cámara estimulada. Puede ser A (aurícula), V (ventrículo), D (dual – ambas) y O (ninguna).
2. La segunda posición indica la cámara sensada. Puede ser A, V, D y O al igual que la anterior.
3. La tercera letra señala la respuesta del marcapasos a la actividad eléctrica sensada. Puede ser I (inhibición) cuando un estímulo cardíaco inhibe la actividad de marcapasos, T (triggered – gatillar) cuando el sensado desencadena un estímulo, D (dual) cuando la actividad sensada en una cámara puede desencadenar o inhibir un estímulo y O cuando no hay respuesta a lo sensado.
4. La cuarta letra indica la funcionalidad de adaptar la frecuencia cardiaca de estimulación a la actividad metabólica del paciente. Es un modo moderno que detecta el ejercicio físico a partir de sensores de vibración, respiración o cambios en la presión de llenado del ventrículo derecho. Puede ser O cuando no se cuenta con esta función o R (rate modulation – modulación de frecuencia) cuando sí está presente.
5. La quinta letra se usa para distinguir pacientes que tienen MP con TRV o estimulación en más de un sitio, pudiendo ser O (ninguna), A (más de un electrodo en aurículas), V (más de un electrodo en ventrículos) y D (ambas). Este modo puede usarse para prevenir la fibrilación auricular (dos electrodos en la misma aurícula) o como TRV mediante un electrodo en cada ventrículo.
6. Funcionamiento:

 

Los marcapasos pueden ser:

– Unicamerales: presentan un único electrodo de sensado y estimulación en aurícula o ventrículo.

– Bicamerales: presentan un electrodo en aurícula y otro en ventrículo.

– Tricamerales o Resincronizadores: presentan un electrodo en aurícula derecha, otro en ventrículo derecho y un tercero en ventrículo izquierdo. Este modo es uno de los mayores avances de estos dispositivos, ya que produce una sincronía en la contracción de ambos ventrículos entre sí y con las aurículas, mejorando el gasto cardiaco y la capacidad. Actualmente la principal recomendación de este tipo de dispositivos es para pacientes con insuficiencia cardiaca sintomática, en ritmo sinusal con QRS ≥ 150 ms y fracción de eyección del ventrículo izquierdo ≤ 35% a pesar de recibir un tratamiento médico óptimo.

Los modos más comúnmente utilizados son los siguientes⁵:

• Modo asincrónico. En este modo el marcapasos estimula según lo programado, sin importar ni sensar la actividad eléctrica del paciente. Puede ser AOO cuando se estimula la aurícula, VOO cuando se estimula el ventrículo o DOO cuando se estimulan ambas cámaras. Este modo es el que presenta el marcapasos cuando se le coloca un imán en el perioperatorio. La potencial complicación es que los estímulos del marcapasos lleguen sobre la onda T del ritmo propio del paciente, lo que puede desencadenar teóricamente una fibrilación ventricular.

• Unicamerales (AAI y VVI). De este modo se estimula a la aurícula o al ventrículo a una frecuencia dada cuando la frecuencia cardíaca del paciente cae por debajo de un valor predeterminado. En caso de detectar un ritmo cardiaco propio adecuado, se inhibe la estimulación. Si tiene el nodo sinusal preservado se seleccionará el modo AAI y si presenta bradicardia sintomática por disfunción del nodo sinusal o nodo auriculoventricular o bien fibrilación auricular con respuesta ventricular lenta se seleccionará el modo VVI.

• DDD. Se estimula primero la aurícula y luego el ventrículo, manteniendo la sincronía auriculoventricular. La tercera letra D indica que la actividad auricular propia puede inhibir o desencadenar un estímulo, a modo de que cada contracción auricular esté sincronizada con una contracción ventricular. El mantenimiento de esta sincronía aurículo-ventricular mejora el gasto cardiaco y reduce la insuficiencia valvular. Este modo es de elección en pacientes con bloqueos de conducción auriculoventricular.

 

DESFIBRILADORES AUTOMÁTICOS IMPLANTABLES:

 

Composición:

Un desfibrilador está compuesto por una fuente de energía, que generalmente es una batería de litio que permite unas 500 descargas y tiene una vida media de unos 6 años; un sistema de detección y diagnóstico de arritmias basado en logaritmos matemáticos; un condensador que transforma una corriente de 3 voltios a una de 700 voltios para administrar el choque eléctrico y un sistema de electrodos que analiza y responde al ritmo cardíaco del paciente, decidiendo si debe emitir un shock de alta energía (en caso de fibrilación ventricular), una cardioversión de baja energía (en caso de taquicardia ventricular) o una terapia antibradicardia.

 

Indicaciones³:

• Supervivientes a paradas cardíacas debido a una fibrilación ventricular o una taquicardia ventricular sostenida hemodinámicamente inestable.
• Enfermedad cardíaca estructural con taquicardia ventricular sostenida espontánea (sintomática o asintomática).
• FEVI < 35% por infarto de miocardio previo (clase funcional II/III) o <30% (clase funcional I)
• Cardiomiopatía dilatada no isquémica con FEVI<35%.
• Taquicardia ventricular no sostenida debido a infarto de miocardio con FEVI<40%.

 

Nomenclatura:

Al igual que los marcapasos, en 2002 la NASPE y la BPEG crearon un código universal de nomenclatura para los CDI denominado el NASPE/BPEG Generic Defibrillator Code (NBD) ⁴. El mismo consta de 4 letras que indican:

1. La primera letra indica en qué cámara se realiza la descarga. Puede ser O, A, V o D.
2. La segunda letra indica en qué cámara se realiza el estímulo antitaquicardia.
3. La tercera letra indica cómo se detecta la arritmia, si por electrocardiografía (E) o por alteración hemodinámica (H).
4. La cuarta letra indica donde se administra el estímulo antibradicardia. Puede ser O, A, V o D.
5. Funcionamiento:

Los desfibriladores son capaces de administrar una corriente de desfibrilación, un estímulo antitaquicardia y/o un estímulo antibradicardia. Para esto, cuenta con un sistema de electrodos y una programación que analiza los intervalos RR. Cuando éstos están muy cortos, el desfibrilador diferencia las taquicardias malignas (TV, FV) de las no malignas (taquicardia supraventricular, fibrilación auricular) a partir de la morfología del complejo QRS, variabilidad del intervalo RR y la relación PR. Cuando el resultado de este análisis detecta una fibrilación ventricular, se realiza un choque desfibrilador que demora unos 15 segundos en iniciarse y dispara una corriente de alta energía durante unos 15 segundos más con una eficacia del 98% en el tratamiento de la misma. A pesar de la mejora considerable en el análisis, más del 10% de las desfibrilaciones siguen siendo inapropiadas, suponiendo un riesgo para el paciente.

Cuando el resultado del análisis indica una taquicardia ventricular, se produce una cardioversión por sobreestimulación que consume menos energía, es mejor tolerada y menos molesta. Esta función antitaquicardia tiene una tasa de éxito del 85% para las TV con hemodinamia estable, pero también puede inestabilizar una taquicardia ventricular con hemodinamia estable.

Cuando el resultado del análisis indica una distancia RR aumentada, se inicia un estímulo antibradicardia que funciona como un verdadero marcapasos, que incluso puede tener funciones de resincronización cardiaca⁶.

 

RESPUESTA DE LOS DISPOSITIVOS CARDIACOS ELECTRÓNICOS IMPLANTABLES AL IMÁN:

En nuestra práctica clínica estamos acostumbrados a manejar estos dispositivos con un imán y esto nos da una falsa tranquilidad en quirófano, pero lo cierto es que sólo producen un cambio programable en la forma de actuación de los dispositivo o si tienen activada la función magnética, y esto depende del tipo del dispositivo y del fabricante del mismo. Por ello consultar el fabricante continúa siendo el método más fiable de determinar la respuesta del imán.

Habitualmente en marcapasos se producirá un ritmo asincrónico (AOO, VOO, DOO), de modo que el marcapasos estimulará sin sensar. Si el paciente es dependiente del marcapasos, el imán nos asegura el latido en presencia de interferencias, pero si tiene ritmo propio la frecuencia del imán puede competir con la frecuencia cardíaca del propio paciente y dar lugar a arritmias.

En los desfibriladores, la respuesta al imán es variable según marca y modelo. En general, bloquea la detección y respuesta antitaquicardia sin modificar la respuesta antibradicardia. Esto implica que, si el paciente experimenta una fibrilación ventricular, debemos disponer un desfibrilador externo ya que el desfibrilador no ejercerá estímulo alguno. Sin embargo, la función de marcapasos permanecerá inalterada frente a la colocación de un imán. En la mayoría de los dispositivos, estas funciones son automáticamente reinstaladas al retirar el imán, pero en otros, especialmente los más antiguos, puede desactivar por completo el dispositivo, siendo necesaria su revisión tras salir de quirófano⁷.

El sitio de colocación del imán es importante, ya que un imán mal posicionado puede no producir el efecto deseado. En líneas generales, los imanes se colocan directamente encima del dispositivo, con dos excepciones: para los desfibriladores: St. Jude se recomienda posicionar la curvatura del imán sobre la parte inferior o superior del dispositivo, mientras que para los de la marca Sorin la curvatura debe evitar el extremo superior.

 

CONSIDERACIONES PREOPERATORIAS:

Durante la evaluación y manejo preoperatorio del paciente portador de un dispositivo cardiaco hay que dejar constancia del tipo de dispositivo (marcapasos, desfibrilación o terapia de resincronización) y la indicación de implantación de este. Del mismo modo sería conveniente anotar la marca del dispositivo, la programación, el lugar de implante y la fecha de la última revisión de este.

Hay que hacer una evaluación cardiológica exhaustiva con un electrocardiograma de 12 derivaciones y determinar si el ritmo cardiaco del paciente es dependiente o no del dispositivo que lleva implantado. Asimismo, una radiografía de tórax, aunque no es obligatoria, nos puede ayudar a documentar la posición del electrodo en el seno coronario e incluso a veces en las que no conocemos la marca puede ayudarnos a identificarla. Por ejemplo, los desfibriladores se diferencian de los marcapasos convencionales por la presencia de una bobina de choque en el cable ventricular derecho. Además, los cables son más gruesos y radiopacos que los del marcapasos.

Realizaremos una interconsulta a cardiología cuando la batería del dispositivo esté próxima a agotarse y cuando detectemos nueva clínica cardiológica en nuestro paciente (síncope, mareos, palpitaciones), así como siempre que tengamos alguna duda del funcionamiento o marca del dispositivo.

Tenemos que tener en cuenta que las técnicas anestésicas no influyen en la función del dispositivo cardíaco, pero las consecuencias fisiológicas derivadas de la misma (alteraciones en la frecuencia cardíaca, ritmo o isquemia) en el paciente pueden inducir respuestas inesperadas del dispositivo.

Por supuesto, uno de los objetivos de la evaluación preoperatoria es dejar constancia del tipo de intervención prevista ya que se podrá determinar con antelación la probabilidad de interferencias electromagnéticas.

 

INTERFERENCIAS ELECTROMAGNÉTICAS:

Una interferencia electromagnética es una disfunción causada por una fuente electromagnética externa en un dispositivo electrónico. La dimensión e importancia clínica de esa disfunción depende de una serie de factores relacionados con la fuente de interferencia, la potencia del campo electromagnético generado, la distancia con el dispositivo, la frecuencia de repetición y su duración, el tipo y programación del dispositivo, y con la indicación de implante.

En los marcapasos estas interferencias pueden confundirse erróneamente como actividad intrínseca cardiaca, provocando inhibición del marcapasos, lo que supondría un riesgo vital en aquellos pacientes dependientes del marcapasos. Asimismo, en los marcapasos programados en DDD o VDD un sobresensado auricular (más frecuente que el ventricular porque la sensibilidad programada para aurícula es mayor), puede provocar un aumento de la respuesta ventricular, desencadenando taquiarritmias.

En los desfibriladores estas interferencias pueden ser interpretadas como una taquiarritmia, provocando la administración inadecuada de shock de cardioversión/desfibrilación. Además, pueden interpretarse como actividad intrínseca miocárdica inhibiendo la función antibradicardia⁸.

 

CONSIDERACIONES INTRAOPERATORIAS:

Las guías de práctica clínica están de acuerdo en que hay que comprobar la disponibilidad de un imán y del equipo de desfibrilación en toda intervención que se haga en un paciente portador de un dispositivo cardíaco. Se llevará a cabo una monitorización continua del electrocardiograma y onda de pulsioximetría. No es obligatoria la monitorización invasiva con sistema arterial o catéter venoso central, y de hecho, durante la inserción de este último se pueden producir arritmias o desplazamiento de algún electrodo endocárdico reciente. Si lo consideramos oportuno y la cirugía fuese de alto riesgo sería conveniente colocar palas adhesivas de desfibrilación en localización anteroposterior (a más de 10 cm del generador del impulso eléctrico de nuestro dispositivo). Además, podemos activar en nuestro monitor la modalidad de monitorización de marcapasos si está disponible ya que filtra los artefactos eléctricos, mejora la señal de este y previene que se produzca contaje de la espícula del MCP y del QRS por separado.

Respecto a los fármacos utilizados durante una anestesia convencional hay que destacar que no suelen producir interferencias ni cambios en este tipo de dispositivos. Sí que es verdad que la inducción anestésica con succinilcolina puede causar fasciculaciones musculares significativas, conllevando la completa inhibición del marcapasos debido a la superdetección, lo que da como resultado una parada cardíaca en los pacientes dependientes del dispositivo. Esto puede ser evitado con el uso de un relajante muscular no despolarizante o la desfasciculación con el relajante muscular no despolarizante antes de la administración de la succinilcolina, o bien reprogramando temporalmente el marcapasos a un modo asíncrono. De este modo el etomidato también debería ser evitado por las mioclonías que puede desencadenar. Los narcóticos y técnicas inhalatorias no alteran los umbrales del voltaje y de la corriente y, por tanto, pueden ser usados con seguridad. El uso de nitroso puede causar el mal funcionamiento del marcapasos por aumento de gas en el revestimiento prepectoral y pérdida de contacto con el ánodo. Si existe estimulación biventricular en las terapias de resincronización puede haber un alargamiento del QT, de modo que debemos evitar fármacos que lo prolonguen (Haloperidol, metadona, ondansetrón) para disminuir el riesgo de Torsade de Pointes. Además tenemos que ser cuidadosos con altas dosis de Vagotónicos (Fentanilo, dexmedetomidina) ya que pueden disminuir tanto la frecuencia cardíaca que causan una dependencia total del marcapasos ⁹.

Habitualmente procedemos de la siguiente forma^3,10:

• Paciente dependiente de marcapasos programado para cirugía supraumbilical, cabeza y cuello y cirugía proximal a codo se reprograma a modo asincrónico o se coloca el imán para que realice dicha función.
• Paciente dependiente de marcapasos programado para cirugía infraumbilical o distal al codo no se reprograma a asincrónico, pero se debe tener el imán en sala por si surgieran interferencias.
• Paciente con ritmo propio independiente de marcapasos se debe tener el imán en sala y colocar en caso de presentar bradi-taquiarritmia.
• Si se pierde la función marcapasos durante la cirugía en paciente dependiente o existe bradicardia → Se debe colocar marcapasos transcutáneo en modo VVI con los electrodos en posición anteroposterior (si es posible) con captura a 80 mA (bien tolerada).
• Pacientes con desfibrilador implantable:
  • La ASA (Sociedad Americana de Anestesiología) recomienda reprogramar a modo asincrónico o colocar el imán siempre que haya fuentes de IEM.
  • La BHRS (Sociedad Británica de Ritmo Cardíaco) recomienda no reprogramar a modo asincrónico cuando la cirugía es infraumbilical o de codo distal.

Una vez monitorizado el paciente y con la técnica anestésica realizada, debemos tener en cuenta las fuentes de interferencia magnética en el quirófano y minimizarlas lo máximo posible.

Nuestro principal enemigo será el bisturí eléctrico, que podemos clasificar en función del riesgo de interferencia electromagnética en¹⁰:

• Bajo Riesgo (< 0,2 mV): Electrobisturí Bipolar (tradicional y avanzado), Bisturí armónico.
• Riesgo Intermedio (0,2–1,0 mV): Electrobisturí monopolar en modo corte y coagulación.
• Alto Riesgo (>1,0 mV): Coagulación con Argón y electrobisturí con tecnología de plasma.

Además, debemos colocar la placa lo más alejada posible de nuestro generador, siendo a partir de 15 cm una distancia que podemos considerar segura. Pediremos al cirujano que utilice ráfagas de electrobisturí cortas (menos de 5 segundos) con intervalos irregulares y lo más largos posibles (más de 5 segundos).

 

CONSIDERACIONES POSTOPERATORIAS:

Tras la intervención quirúrgica es fundamental restaurar las funciones del dispositivo cuanto antes, lo que se consigue habitualmente retirando el imán y si con ello no fuera posible habría que reprogramar el dispositivo, intentando minimizar al máximo el tiempo de desactivación del mismo.

Durante el postoperatorio inmediato se aconseja monitorizar continuamente la frecuencia y el ritmo cardíaco a través de electrocardiograma.

Igualmente, es necesario contar con el equipo de cardioversión/desfibrilación en la reanimación/URPA donde el paciente realizará el postoperatorio.

Si nos enfrentamos a situaciones como hipercalemia, acidosis, hipoxemia o hipercapnia, que aumentan el umbral de estimulación, deberemos aumentar la energía de estimulación ventricular. Asimismo, los pacientes que son altamente dependientes del marcapasos no van a elevar por sí mismos su frecuencia cardíaca en situaciones que lo requieran como hipovolemia o sepsis, de modo que es deseable programar una frecuencia de estimulación que se ajuste a las condiciones hemodinámicas subyacentes. Esto puede conseguirse a través de la reprogramación o a través de la colocación del imán, en cuyo caso se asegura una frecuencia mínima de 85 lpm. También deben inhibirse las funciones adaptativas (sensores de ventilación) en aquellos pacientes que son enviados a la unidad de cuidado intensivo por la necesidad de ventilación mecánica invasiva después de cirugía porque la hiperventilación mecánica puede dar inicio a estimulación rápida por el marcapasos¹¹.

 

OTROS ESCENARIOS SUSCEPTIBLES DE INTERFERENCIAS MAGNÉTICAS:

 

RESONANCIA MAGNÉTICA:

Es un punto que tenemos que tener muy en cuenta ya que se estima que hasta un 75% de los pacientes portadores de estos dispositivos van a tener que someterse a una resonancia magnética a lo largo de su vida. Con el paso de los años las marcas comerciales han realizado modificaciones disminuyendo la cantidad de material ferromagnético de la batería en un intento de compatibilizar estos dispositivos con la resonancia. Pese a ello continúa siendo una contraindicación relativa en la que tenemos que valorar el riesgo/beneficio de la prueba y compararla con otras pruebas diagnósticas, especialmente si el dispositivo lleva menos de 6 semanas implantado, en cuyo caso la resonancia magnética es prácticamente una contraindicación absoluta.

Se puede afectar la función de tres formas: el campo magnético estático puede mover los componentes internos del generador; el campo de radiofrecuencia modulada puede generar una tensión a través de los electrodos del marcapasos que estimularía el tejido del miocardio con tasas intensas y calentar el tejido cardíaco adyacente a los electrodos, causando una lesión térmica del miocardio y del endocardio; y el gradiente de campo magnético puede causar la superdetección o la subdetección¹².

Durante la resonancia deben desactivarse la respuesta al imán, la tasa de respuesta, las respuestas al ruido, a la detección ventricular, a la contracción ventricular prematura, a la fibrilación auricular conducida y las funciones de taquiarritmia. Los pacientes dependientes de marcapasos deben ser programados para el modo VOO y los pacientes no dependientes para los modos VVI o DDI. Después de la prueba un cardiólogo o un electrofisiólogo debe verificar el marcapasos para confirmar su normofuncionamiento.

Para los desfibriladores ocurren efectos secundarios similares, ya que los componentes del generador son comparables con los del marcapasos. Es posible que el desfibrilador detecte falsamente el campo de radiofrecuencia de la resonancia como una fibrilación ventricular y con ello dar un choque eléctrico, o bien ocurrir todo lo contrario, que el campo magnético estático sature magnéticamente el transformador del DAI sin obtener el voltaje necesario para cargar el condensador y por ello no administrar la terapia. Por ello lo más seguro es desactivar el desfibrilador durante la prueba, monitorizando continuamente el electrocardiograma del paciente y manteniendo la comunicación con él y tras la resonancia volver a activar su funcionamiento habitual.

 

TERAPIA ELECTROCONVULSIVA:

La terapia electroconvulsiva es relativamente segura para los pacientes con dispositivos intracardiacos debido a la aplicación localizada del estímulo eléctrico en la cabeza, a bastante distancia del generador y con un intervalo muy corto (habitualmente menos de 5 segundos). A veces, la convulsión puede generar miopotenciales que pueden inhibir el marcapasos y que pueden generar alteraciones electrocardiográficas transitorias (aumento de la amplitud de la onda P, forma alterada del QRS y anomalías en la onda T y en el segmento ST), además de complicaciones cardíacas adicionales (p. ej.: arritmia o isquemia) en pacientes con enfermedad cardíaca preexistente. Habitualmente se realiza una revisión y evaluación exhaustiva del marcapasos y del paciente y si todo funciona correctamente no hay que desactivar ninguna función. Sin embargo, si el paciente es dependiente del marcapasos puede colocarse un imán para programarlo en modo asíncrono y evitar episodios de bradicardia/asistolia ante una inhibición del marcapasos causada por la convulsión.

Las funciones del desfibrilador deben ser desactivadas para terapia de descargas durante la terapia electroconvulsiva y se debe contar con un desfibrilador externo.

 

RADIOTERAPIA:

La alta energía de la radiación ionizante usada en radioterapia puede causar daños significativos en estos dispositivos, por ello hay que revisarlos durante y tras estos tratamientos. Habitualmente puede realizarse de forma segura si el dispositivo permanece fuera del campo de radiación y lo más protegido posible, pero puede ser necesaria la reubicación quirúrgica previo al inicio de la radioterapia si el dispositivo se encuentra en el campo de radiación.

 

LITOTRICIA:

La litotricia extracorpórea por ondas de descargas está asociada a las fuerzas electromagnéticas y mecánicas que pueden influir en la función del sistema de estimulación. Los generadores de impulsos con sensor de cristal piezoeléctrico parecen ser los más susceptibles a los fallos y, por tanto, el modo del sensor del dispositivo debe ser programado para «off» durante la litotricia. Además, el punto focal del litotriptor debe ser situado al menos a 15 cm del dispositivo y se desactivará la estimulación auricular si el sistema de litotricia activa la onda R. Inicialmente se pueden usar ondas de descarga bajas (< 16 kV), seguidas de un aumento gradual del nivel de energía¹⁴.

 

REANIMACIÓN CARDIOPULMONAR:

La desfibrilación/cardioversión eléctrica puede llegar a ser necesaria durante el procedimiento quirúrgico; más aún cuando a un desfibrilador se le ha desprovisto de la función antitaquicardia con el imán.

Las precauciones generales van enfocadas a intentar minimizar la corriente que se suministra, con la mínima energía eficaz y colocando las palas del desfibrilador por lo menos a 10 cm del generador de impulso, garantizando que las palas se colocan perpendicularmente al dipolo del sistema de estimulación, pegando un delante y otra detrás del tórax.

Los protocolos de reanimación cardiopulmonar son los mismos que para los pacientes que no llevan dispositivos intracardiaco y por supuesto, habrá que reestablecer la función normal del dispositivo al acabar el procedimiento y reevaluar después de cualquier tipo de choque eléctrico⁷.

 

CONCLUSIONES

Los dispositivos cardiacos implantables son dispositivos seguros que cumplen un rol fundamental al proveer el estímulo eléctrico para la contracción cardiaca en aquellos pacientes que tienen alteraciones específicas del ritmo. La tendencia actual y sobre todo el aumento de la esperanza de vida hace que cada vez sea más frecuente enfrentarnos a este tipo de pacientes y por ello resulta fundamental tener un conocimiento general de sus funcionalidades, indicaciones de implantación y las interferencias electromagnéticas que pueden alterar su función.

 

BIBLIOGRAFÍA

1. Pombo M, Chimeno J, Bertomeu V, Cano O. Registro español de marcapasos. XIX informe oficial de la Asociación del Ritmo Cardíaco de la Sociedad Española de Cardiología (2021). Rev Esp Cardiol. 2021; 75(11): 749-759.
2. Fernández I, Osca J, Alzueta J. Registro español de desfibrilador automático implantable. XVIII informe oficial de la Asociación del Ritmo Cardíaco de la Sociedad Española de Cardiología (2021). Rev Esp Cardiol. 2021; 75(11): 936-948.
3. Rapsang A, Bhattacharyya P. Marcapasos y desfibriladores automáticos implantables. Consideraciones generales y anestésicas. Rev Bras Anestesiol. 2014; 64(3):205-214.
4. Bernstein AD, Daubert JC, Fletcher RD et al. The revised NASPE/BPEG generic code for antibradycardia, adaptive-rate, and multisite pacing. Pacing Clin Electrophysiol. 2002;25:260–4.
5. Stone ME, Salter B, Fischer A. Perioperative management of patients with cardiac implantable electronic devices. Br J Anaesth. 2011;107:16–26.
6. Castillo JG, Silvay G, Viles-González J. Perioperative assessment of patients with cardiac implantable electronic devices. Mt Sinai J Med. 2012;79:25—33.American Society of Anesthesiologists Practice advisory for the perioperative management of patients with cardiac implantable electronic devices: pacemakers and implantable cardioverter-defibrillators: an updated report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Perioperative Management of Patients With Cardiac Implantable Electronic Devices. Anesthesiology 2011;114:247-261.
7. Poveda-Jaramillo R, Castro-Arias HD, Vallejo-Zarate C, Ramos-Hurtado LF. Manejo perioperatorio de los pacientes con dispositivos cardíacos electrónicos implantables. Rev Esp Anestesiol Reanim. 2017; 64(5). 286-293.
8. Pinski SL, Trohman RG: Interference in Implanted Cardiac Devices, Part I. Pacing and Clinical Electrophysiology 2002; 25: 1367-81.
9. Finfer SR. Pacemaker failure on induction of anesthesia. Br J Anaesth. 1991; 66: 509- 12.
10. Crossley GH, Poole JE, Rozner MA, Asirvatham SJ, Cheng A, Chung MK, et al. The Heart Rhythm Society ( HRS )/ American Society of Anesthesiologists ( ASA ) Expert Consensus Statement on the Perioperative Management of Patients with Implantable Defibrillators , Pacemakers and Arrhythmia Monitors : Facilities and Patient Management. Hear Rhythm [Internet]. 2011; 8(7): 1114–54.
11. Healey JS, Merchant R, Simpson C, Tang T, Beardsall M, Tung S, et al. Society position statement: Canadian Cardiovascular Society/Canadian Anesthesiologists’ Society/Canadian Heart Rhythm Society joint position statement on the perioperative management of patients with implanted pacemakers, defibrillators, and neurostimulating devices. Can J Anaesth. 2012; 59: 394-407.
12. Nazarian S, Roguin A, Zviman MM, et al. Clinical utility and safety of a protocol for noncardiac and cardiac magnetic resonance imaging of patients with permanent pacemakers and implantable-cardioverter defibrillators at 1.5 Tesla. Circulation. 2006;114:1277-84.
13. Banker R, Mitchell R, Badhwar N, et al. Pacemakers and implantable cardioverter-defibrillator emergencies. En: Jeremias A, Brown DL, editores. Cardiac intensive care. 2nd ed Philadelphia, PA, USA: Saunders; 2010: 10-34.
14. Ganem JP, Carson CC. Cardiac arrhythmias with external fixed rate signal generators in shock wave lithotripsy with the Medstone lithotripter. Urology. 1998; 51: 548-52.