Uso de sistemas de rehabilitación en descarga de peso para pacientes que han sufrido un accidente cerebrovascular

AUTORES

1. Jorge Garate Cativiela. Fisioterapeuta. Hospital San Jorge de Huesca.
2. Leticia Campo Falgueras. Fisioterapeuta. Hospital Sagrado Corazón de Jesús. Huesca.
3. Vanessa Martín Périz. Fisioterapeuta. Hospital de Jaca. Huesca.
4. Rebeca Arregui Combalía. Fisioterapeuta. Servicio Aragonés de Salud.
5. Patricia Álvaro Verdejo. Fisioterapeuta. Hospital San Jorge de Huesca.
6. Jaime Delgado Lería. Fisioterapeuta. Hospital Militar de Zaragoza.

RESUMEN

El accidente cerebrovascular (ACV) es una de las principales causas de muerte a nivel mundial. En torno al 60% de los pacientes que han sufrido un ACV presentan secuelas como alteraciones en el equilibrio, disminuciones de la velocidad de marcha, anomalías de movimiento o aparición de patrones patológicos.

La mejor manera de llevar a cabo una rehabilitación de la marcha eficaz es a través del uso de medios técnicos tales como cintas de marcha rodante con sistemas de descarga de pesos, tanto parciales como totales, siempre que permitan el movimiento. De igual manera, los sistemas de realidad virtual también son de gran ayuda.

PALABRAS CLAVE

ACV, rehabilitación, marcha, descarga de peso.

ABSTRACT

Cerebrovascular accident (CVA) is one of the leading causes of death worldwide. About 60% of patients who have suffered a stroke have sequelae such as balance disturbances, gait slowing, movement abnormalities or the appearance of pathological patterns.

The best way to carry out effective rehabilitation is through the use of technical means such as treadmills with partial or total weight relief systems, as long as they allow movement. Similarly, virtual reality systems are also of great help.

KEY WORDS

Stroke, rehabilitation, gait, unloading weight.

DESARROLLO DEL TEMA

El accidente cerebrovascular (ACV) o lesión cerebral, especialmente después de un trauma a altas velocidades, consiste en el déficit de aporte sanguíneo mantenido en el tiempo a centros nerviosos superiores que repercuten en daños focales y difusos axonales, los cuales provocan daño al sistema corticoespinal y a otras estructuras del sistema nervioso central¹.

Normalmente, tras un accidente cardiovascular, el bajo aporte de oxígeno limita la capacidad de satisfacer las necesidades diarias de las personas, entre ellas la deambulación, un deterioro de la deambulación conlleva un cierto grado de inactividad, que a su vez conlleva un gran riesgo de sufrir otras patologías vasculares². De la misma manera, la discapacidad de la marcha conlleva una reducción de la independencia funcional y la participación social, que desembocan en un deterioro de la calidad de vida. Además, a nivel físico, los trastornos de la marcha pueden ocasionar complicaciones secundarias como acortamiento muscular y deformación articular^2,3.

El ACV es una de las mayores causas de muerte a nivel mundial y la primera en Brasil⁴. Aproximadamente, el 45 % de los pacientes dados de alta del hospital después de un ACV no pueden caminar o tienen una marcha anormal caracterizada por asimetrías en los parámetros espaciales y temporales. Además, en 6 meses después del accidente cerebrovascular, el 30% de los pacientes todavía necesita asistencia para caminar³. Esta capacidad de caminar se caracteriza por la asimetría de parámetros a la hora de describir patrones de marcha. Esta asimetría se observa en más del 30% de los pacientes que han sufrido un ACV y el problema se refleja principalmente a través de la asimetría de la longitud del paso, la asimetría de la fase de apoyo con una mayor duración en la extremidad no parética, asimetría de la fase de oscilación, apoyo mono y bipodal, así como el rango de movimiento de las articulaciones de la extremidad inferior⁵.

De un 60 a un 80% de los pacientes que se han recuperado de un accidente cerebrovascular, caminan en velocidades inferiores a 0,8 m/s, lo que genera fuertes limitaciones y restricciones en la movilidad comunitaria y participación social⁶. Se cree que un 85% de los pacientes que han sufrido accidentes cerebrovasculares pueden volver a caminar, lo que hace que la mejora de la calidad de la marcha (particularmente la adquisición de buenos patrones de marcha, con mejor simetría entre miembros) sea un objetivo importante de la rehabilitación, buscando así una rehabilitación más funcional con un menor gasto energético⁴.

La debilidad muscular y la aparición de patrones de movimiento primitivos producen anomalías de movimiento, desviaciones y patrones patológicos. Este último se caracteriza por pies equinovaros, flexión del dedo gordo del pie, flexum de cadera y rodilla, muslos en tijera y marcha con rodilla rígida. Estos patrones patológicos pueden perturbar las características espaciotemporales de la marcha tales como la velocidad y simetría. Por ejemplo, para dar un paso se necesita la coordinación entre la cadera y la rodilla a la vez que se flexiona el tobillo, por lo que un paciente con ACV verá afectado su proceso de reclutamiento muscular del miembro inferior así como el de coordinación interarticular¹.

Además, la coordinación interarticular está directamente relacionada con los patrones de movimiento. Los pacientes que han sufrido un ACV tienen grandes dificultades para ejecutar transiciones suaves de la fase de apoyo a la fase de oscilación. A su vez, la presencia de patrones motores primitivos hace que la intensidad de la contracción muscular a la hora de levantar la extremidad inferior o avanzar sea totalmente descompensada y aparezcan movimientos anómalos y muy poco funcionales sobre todo en la transición hacia la fase de oscilación¹.

MEDIOS TÉCNICOS:

La marcha en cinta rodante con aparatos de descarga de pesos es uno de los mejores métodos para la rehabilitación de la deambulación de los pacientes que han sufrido un accidente cerebrovascular. Estos sistemas de descarga de peso distribuyen el peso entre los miembros paréticos y no paréticos a medida que se facilita la postura erguida y promueven la mejora de las características de la marcha espacio-temporal incluyendo simetría entre miembros en las fases de apoyo y oscilación, actividad muscular, ángulo articular y movimientos de las extremidades inferiores⁷.

El entrenamiento en cinta rodante con aparatos de soporte de peso corporal permite la práctica segura de caminar en las primera etapas de la neurología compensando mecánicamente una proporción de la masa del cuerpo. El soporte de peso corporal durante el entrenamiento en cinta rodante está alineado con los principios de la plasticidad neuronal dependiente de la actividad: especificidad de la tarea, práctica, repetición e intensidad².

A su vez, las cintas de correr pueden proporcionar un grado de movimiento pasivo a las extremidades inferiores sin necesidad apenas de contracción muscular. Esto plantea una pregunta, si el sistema de descarga de pesos promueve una mejora en el rendimiento de la marcha, o si esto se debe a la interacción de ambos⁷.

Por otro lado, según varios estudios, la utilización de este sistema frente a sistemas de facilitación neuromuscular propioceptiva indica beneficios como la mejora en los patrones de activación muscular, la capacidad y velocidad de caminar, la simetría y las variables de marcha angular. Sin embargo, una desventaja de estos aparatos es su alto coste, ya que existen alternativas clínicas como la fisioterapia convencional y el entrenamiento de la marcha y la movilidad que son más económicas⁸.

Las modalidades de aparatos de descarga de peso van desde cinchas, arneses pélvicos hasta sistemas robotizados junto a exoesqueletos que según estudios son herramientas muy útiles para mejorar los parámetros clínicos y biomecánicos así como para mejorar los cambios neuroplásticos asociados en el control locomotor. Los sistemas robotizados actúan con los pies del paciente atados a plataformas de pie independientes que se mueven gracias a programas informáticos con numerosas variables programables. Estas plataformas proporcionan al paciente orientación espacial y retroalimentación visual y propioceptiva (9).

Las técnicas de retroalimentación brindan información biológica en tiempo real. La mayoría de las veces se realizan mediciones de variables biomédicas que se comunican al paciente de forma directa, o de forma indirecta, donde las variables relevantes como la fuerza, movimiento, potencial mioeléctrico, temperatura… se convierten en señales de retroalimentación acústicas, visuales, táctiles… fáciles de interpretar. De esta manera, varios estudios aportan evidencia científica acerca de que la retroalimentación visual y acústica produce mejoras notables en la marcha en este tipo de pacientes^9,10.

Los sistemas robotizados utilizan una serie de engranajes que hacen que cadera-rodilla y tobillo funcionen correctamente, aumentando así su coordinación, al mismo tiempo que mejoran notablemente la flexión dorsal y plantar del tobillo, normalmente movimientos notablemente afectados por la patología cerebral⁹.

El sistema de descarga de peso requiere por su parte un mínimo de dos terapeutas que contribuyan al control y estabilización de las extremidades inferiores durante la marcha, mientras que los sistemas robotizados y exoesqueletos controlan mejor la dosis, la cantidad de peso eliminado, la efectividad de la técnica, la intensidad, al mismo tiempo que facilitan el proceso de repetición de la técnica según estudios en neurociencia y robótica⁹.

Según estudios, los efectos de la marcha en cinta rodante con el sistema de descarga de pesos han ido ganando evidencia científica con los años frente a la marcha tradicional sobre una superficie estable como es el suelo. Los primeros estudios afirman los beneficios que esta técnica ha supuesto para la capacidad de caminar, así como para los parámetros de la marcha como el paso, longitud de paso, longitud de zancada, velocidad, equilibrio. Posteriormente, se realizaron estudios que constataron una mejora en los índices de calidad de vida y depresión gracias a la capacidad de andar y hacer ejercicio de nuevo. Además, estudios corroboran la evidencia científica acerca de la mejora de la independencia de los pacientes, lo que se traduce en una mejor calidad de vida así como menos presión sobre los recursos médicos, fisioterapéuticos y de cuidados del enfermo⁵.

Este artículo monográfico se ha realizado con el objeto de profundizar y aportar evidencia científica al proceso de rehabilitación de la marcha en pacientes que han sufrido ACV. Una revisión monográfica permite comparar determinados estudios realizados por otros autores a la vez que contrastar los resultados obtenidos, ya que en la actualidad hay controversia acerca de los efectos que provoca esta técnica en pacientes que han sufrido un ACV. De esta manera, se busca minimizar el gasto sanitario, ya que la técnica requiere de material complejo y de personal cualificado durante su ejecución, con el propósito de minimizar los errores en su aplicación. Por otro lado, la realización de este artículo busca aportar evidencia científica para todos aquellos pacientes que la necesiten, es decir, para que puedan informarse acerca de las secuelas de su patología, así como del tratamiento que van a recibir.

CONCLUSIÓN

El propósito de este estudio es averiguar qué efectos produce la marcha en cinta rodante con aparatos de descarga de peso corporal en pacientes que han sufrido un ACV en un tiempo menor a 6 meses. Gracias al estudio y a la evidencia científica disponible, se buscan alcanzar los siguientes objetivos de rehabilitación. En primer lugar, se debe mejorar la propiocepción del paciente con ACV. En segundo lugar, se debe facilitar un proceso de reaprendizaje neuromuscular a lo largo de toda la rehabilitación. Finalmente, el objetivo de este estudio a su vez también es comparar la efectividad del sistema de descarga de pesos frente a otros como son la marcha en suelo estable o la marcha en piscina.

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10. Drużbicki M, Przysada G, Guzik A, Brzozowska-Magoń A, Kołodziej K, Wolan-Nieroda A et al. The Efficacy of Gait Training Using a Body Weight Support Treadmill and Visual Biofeedback in Patients with Subacute Stroke: A Randomized Controlled Trial. Biomed Res Int. 2018:3812602.