Escalas de medición de disnea.

13 enero 2023

AUTOR

  1. Sara Fuertes Gimeno. Fisioterapeuta en el Servicio Aragonés de Salud.

 

RESUMEN

La disnea es un síntoma subjetivo, expresado bajo los términos de dificultad para respirar, ahogo o falta de aire. Aparece ante múltiples situaciones y patologías, principalmente relacionadas con los sistemas respiratorio y cardiovascular.

El manejo adecuado de la disnea exige una valoración apropiada y completa que incluya una historia clínica detallada, exploración física y pruebas complementarias. Para la medición de la disnea a nivel clínico existen numerosas escalas como la modificada del Medical Research Council o la escala modificada de Borg.

 

PALABRAS CLAVE

Disnea, valoración, medición, escalas clínicas.

 

ABSTRACT

Dyspnea is a subjective symptom, expressed under the terms of difficulty breathing, choking, or shortness of breath. It appears in multiple situations and pathologies, mainly related to the respiratory and cardiovascular systems.

Proper management of dyspnea requires an adequate and complete evaluation that includes a detailed medical history, physical examination, and complementary tests. For the measurement of dyspnea at the clinical level, there are numerous scales such as the modified Medical Research Council or the modified Borg scale.

 

KEY WORDS

Dyspnea, assessment, measurement, clinical scales.

 

DESARROLLO DEL TEMA

La American Thoracic Society define la disnea como una experiencia subjetiva de malestar respiratorio que comprende sensaciones cualitativas distintas que varían en intensidad1. Disnea es el término utilizado para describir la sensación de malestar al respirar que generalmente está asociada a un aumento del trabajo respiratorio2,3. Al tratarse de un síntoma subjetivo, los pacientes lo expresan de forma muy diferente en función de sus características socioculturales, la magnitud de la sensación, la rapidez de su instauración o de su experiencia previa, manifestándose bajo la percepción global de dificultad para respirar, falta de aire o ahogo. No es equivalente a insuficiencia respiratoria, siendo éste un concepto exclusivamente gasométrico3,4.

La disnea es un síntoma complejo derivado de la interacción de factores fisiológicos, sociales y ambientales y que sólo puede ser percibido por la persona que lo experimenta1,5. Es uno de los motivos más frecuentes de consulta tanto a nivel ambulatorio como en los servicios de urgencias y además, es uno de los síntomas guía en la afección respiratoria y cardíaca, siendo numerosas las enfermedades agudas o crónicas que se expresan inicialmente con esta manifestación3,4.

Muchas causas son las responsables de su aparición, y puede presentarse con un inicio repentino, de manera más subaguda o progresivamente con el empeoramiento paulatino de los síntomas a lo largo del tiempo. Si los síntomas persisten durante más de un mes, la condición se considera crónica1,5. Las causas de la disnea son típicamente enfermedades que involucran los sistemas pulmonar o cardiovascular. El asma, la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), la insuficiencia cardiaca, la neumonía y la enfermedad de las arterias coronarias representan casi el 85% de las etiologías subyacentes. Otras causas comunes incluyen la obesidad, el embarazo, estados psicológicos como la ansiedad y la disnea relacionada con el ejercicio como consecuencia de la falta de condición física1,4,5. Además, se espera que entre las secuelas a largo plazo ocasionadas por el COVID-19 a los millones de afectados, aumenten aún más la carga de disnea y consulta a los profesionales de la salud5.

 

APROXIMACIÓN DIAGNÓSTICA1,4,5:

El manejo adecuado de la disnea exige una evaluación adecuada siendo fundamentales la historia clínica, examen físico y pruebas complementarias. En el caso de disnea aguda suele ser necesario un tratamiento simultáneo, en muchas ocasiones sintomático, hasta que se llega a un diagnóstico para iniciar el tratamiento etiológico.

– Historia clínica: Debe recoger información acerca de los antecedentes personales del paciente, del síntoma de disnea y sobre los síntomas asociados.

Entre los antecedentes personales, figuran antecedentes médicos, quirúrgicos, sociales, toma de fármacos, antecedentes de tabaquismo, profesión o embarazo entre otros.

Sobre el síntoma de disnea es necesario recopilar información de la duración de los síntomas, frecuencia, intensidad, forma de instauración, fluctuación de los síntomas, factores de empeoramiento y de alivio, momento del día que aparece (de madrugada en insuficiencia cardiaca, asma e infarto agudo de miocardio). Son interesantes las modificaciones con la posición corporal. La ortopnea o disnea en decúbito supino suele aparecer en insuficiencia cardiaca, obesidad mórbida o enfermedades diafragmáticas. La trepopnea, disnea que se presenta en decúbito lateral, puede aparecer por enfermedad en el hemitórax que adopta la posición inferior, como en la parálisis unilateral diafragmática, derrame pleural, tumores obstructivos del árbol bronquial. La disnea que aparece en posición vertical que se alivia al tumbarse, denominada platipnea se manifiesta por cortocircuito intracardiaco o en las bases pulmonares.

También es necesario compilar síntomas asociados como tos, sibilancias, expectoración, dolor y sus características, limitaciones resultantes, edemas, fiebre, etc.

– Exploración física: Comienza desde la simple observación del paciente con disnea; postura adoptada, uso de musculatura accesoria, forma de hablar, tendencia al sueño, agitación o temblor. Debe contener una revisión de los signos vitales, seguido de un examen de los sistemas corporales pertinentes en función del diagnóstico de sospecha, incluidos los conductos nasales y sinusales, orofaringe, cuello, tórax, pulmones, corazón, abdomen, extremidades y piel.

– Pruebas complementarias: Las pruebas básicas incluyen gasometría arterial, pulsioximetría, espirometría, analítica sanguínea, electrocardiograma y radiografía de tórax. Otras exploraciones más complejas son la broncoscopia, TAC, gammagrafía o ecocardiografía.

 

ESCALAS CLÍNICAS DE MEDICIÓN DE DISNEA:

La disnea es una expresión clínica que manifiesta el paciente, pero la subjetividad del síntoma hace difícil su medición y comparación entre sujetos, por lo que es necesario cuantificar mediante herramientas diseñadas para tal fin. Existen numerosos cuestionarios estandarizados y escalas que pretenden medir y expresar numéricamente la magnitud del síntoma expresado por el paciente que, aunque tengan características subjetivas permiten evaluar sus modificaciones posteriores3,4.

Se distinguen tres tipos de instrumentos de medida; índices que cuantifican la disnea durante las actividades de la vida diaria, escalas clínicas que valoran la disnea durante el ejercicio y cuestionarios de calidad de vida4.

 

CUANTIFICACIÓN DE LA DISNEA DURANTE LAS ACTIVIDADES DE LA VIDA DIARIA:

– Escala de disnea modificada del Medical Research Council (mMRC)2-4,6-8: Es un instrumento de autoinforme para evaluar la gravedad de la disnea. Es el más usado en la práctica clínica diaria. Utiliza una graduación de disnea en 5 grados, según el grado de actividad que produzca la disnea.

. 0: Ausencia de ahogo excepto al realizar ejercicio intenso.

. 1: Disnea al correr o andar rápido en llano, o subir una cuesta poco pronunciada.

. 2: El paciente anda más despacio que las personas de su misma edad, o tiene que parar si camina a su propio paso en llano.

. 3: Disnea que obliga a parar tras caminar 100 metros o después de pocos minutos andando en terreno llano.

. 4: Sensación de ahogo al lavarse o vestirse, no puede salir de su casa.

– Diagrama de coste oxígeno (DCO)3,4: Sobre una línea vertical de 100 mm se colocan 13 actividades a ambos lados, ordenadas según el coste de oxígeno consumido respecto a calorías gastadas, de mayor a menor y de arriba hacia abajo. El paciente debe señalar un punto justo por encima de la actividad que le produce disnea, que se cuantifica midiendo la distancia desde el 0 hasta ese punto en milímetros.

Tanto la escala modificada del Medical Research Council como el diagrama de coste oxígeno, son sencillas y muy prácticas, pero tienen la limitación de que sólo se centran en la magnitud de la tarea.

– Índice de disnea basal de Mahler3,4,6: Se trata de una escala multidimensional que valora 3 magnitudes de la disnea en un momento determinado: la dificultad de la tarea, la intensidad del esfuerzo y la alteración funcional. Cada una de ellas se valora de 0 a 4, siendo la suma total una puntuación que oscila entre 0 y 12. Cuanto más baja es la puntuación, mayor es la intensidad de la disnea.

– Índice Transicional de disnea3,4,6: Elaborado también por Mahler, analiza los cambios en la disnea que experimenta el paciente a lo largo del tiempo. Completa la valoración del Índice de disnea basal, siendo el rango entre -3 y +3 y 0= sin cambios.

– Cuestionario respiratorio corto de San Diego (UCSDQ)4: Mide la disnea durante 21 actividades diferentes en una escala de 6 puntos.

 

ESCALAS CLÍNICAS QUE VALORAN LA DISNEA DURANTE EL EJERCICIO:

– Escala Visual Analógica (VAS)2-4,6,8: Comprende una línea recta horizontal o vertical de 100 mm donde el paciente señala en la línea la intensidad de malestar respiratorio que tiene y luego se mide la distancia en mm. Un extremo representa la sensación de no disnea y el extremo opuesto disnea máxima.

– Escala de Borg modificada2,4,6,8: Valora la disnea frente al esfuerzo. Inicialmente descrita por Borg, fue posteriormente modificada por Burdon. Cuantifica la disnea de 0 a 10 a través de una escala de 12 puntos con descriptores verbales para cada uno de ellos. Es la escala recomendada por la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR) para la realización de la prueba de esfuerzo cardiopulmonar.

. 0: Nada . 5: Disnea intensa

. 0,5: Muy, muy ligera (apenas apreciable) . 6: Entre 5 y 7

. 1: Muy ligera . 7: Muy intensa

. 2: Ligera disnea . 8: Entre 7 y 9

. 3: Moderada . 9: Muy, muy intensa (casi máxima)

. 4: Algo intensa . 10: Máxima

Tanto la escala analógica visual como la escala de Borg tienen buena reproducibilidad, pero habitualmente en la práctica diaria la que más se utiliza suele ser la escala de Borg. Ambas escalas no se correlacionan con la capacidad funcional medida por el VO2 pico y el VE pico, por lo que no se recomiendan para la medición de la disnea en las actividades de la vida diaria, siendo recomendable su aplicación para medir la disnea durante el ejercicio físico o esfuerzo2.

 

CUESTIONARIOS DE CALIDAD DE VIDA:

Miden de forma mucho más amplia diversas dimensiones de la enfermedad y las limitaciones que esta produce en el paciente, no obstante, están diseñadas para evaluar poblaciones, no individuos, y su uso en la práctica clínica suele estar limitado a trabajos de investigación4,6.

Los cuestionarios de calidad de vida relacionada con la salud se pueden dividir en dos grandes grupos: genéricos y específicos.

Los genéricos permiten la comparación entre diferentes grupos de pacientes con enfermedades distintas, a la vez que aportan información sobre el estado de salud de la población, entre estos cuestionarios destacan el SF-36, Sickness Impact Profile o Quality of Well- Being.

Los cuestionarios de calidad específicos evalúan la evolución de una enfermedad, sus modificaciones con el tratamiento y dan una idea objetiva del impacto que tiene la enfermedad en un individuo concreto3. A nivel respiratorio destacan los cuestionarios específicos de calidad de vida de St. George (SGRQ) y el cuestionario de percepción de salud en enfermedad respiratoria crónica (CRQ), el cual permite seleccionar al paciente las cinco actividades que más fatiga le ocasionan, y las cuantifica en una escala descriptiva con cinco términos que se puntúan de 1 a 5 en función inversa a la intensidad de la disnea2-4.

 

OTRAS ESCALAS DE VALORACIÓN DE DISNEA:

Existen escalas específicas de ciertas patologías que evalúan la disnea. Algunos ejemplos de estas escalas son el índice multidimensional BODE, que incluye la disnea entre sus variables. Es predictor de hospitalización y mortalidad en la EPOC4.

El Test de marcha de 6 minutos es muy sencillo de realizar y accesible. Durante la prueba debe monitorizarse la desaturación de oxígeno. Es un buen instrumento para valorar la capacidad de trabajo y de disnea desencadenada en pacientes con EPOC4. Esta prueba permite la valoración de la respuesta a la intervención médica de la disnea, en casos de enfermedades pulmonares o cardíacas graves1.

El DSS puntúa la gravedad de la disnea. Se desarrolló específicamente para estandarizar las mediciones de disnea en pacientes con insuficiencia cardiaca aguda. Los pacientes califican su nivel de disnea en una escala tipo Likert de 5 puntos en cada categoría de movimiento8.

La Clase funcional de la NYHA es la escala recomendada por la New York Heart Association para medir la disnea y definir la capacidad funcional del paciente con insuficiencia cardiaca4.

. Clase I: Ausencia de síntomas con la actividad habitual.

. Clase II: Síntomas con la actividad moderada.

. Clase III: Síntomas con escasa actividad.

. Clase IV: Síntomas en reposo.

La disnea es un síntoma común en pacientes con cáncer. Varias escalas evalúan la disnea relacionada con el cáncer, como la escala de disnea del cáncer (CDS), el inventario de síntomas de MD Anderson (MDASI) o el cuestionario de calidad de vida de la Organización Europea para la Investigación y el Tratamiento del Cáncer. Hashimoto H y Kanda K han desarrollado en la actualidad un modelo de Escala Total para pacientes con Cáncer (TDSC), que evalúa de manera integral la disnea relacionada con el cáncer desde una perspectiva multidimensional9.

 

CONCLUSIÓN

La disnea es un síntoma subjetivo. Esta subjetividad hace difícil su medición y cuantificación de una manera objetiva. Una valoración adecuada comprende una historia clínica detallada, examen físico y realización de pruebas complementarias.

A nivel clínico existen numerosas escalas para la medición de la disnea. Una evaluación completa debe reunir escalas que midan la disnea durante las actividades de la vida diaria, durante la realización de esfuerzos o ejercicio físico y cuestionarios de calidad de vida relacionados con la salud, que nos aporten información más amplia de las limitaciones que produce la disnea en el paciente y cómo le afecta en su calidad de vida.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. Budhwar N, Syed Z. Chronic Dyspnea: Diagnosis and Evaluation. Am Fam Physician. 2020;101(9):542-548.
  2. J.M. Ruiz de Oña Lacasta, L. Puente Maestu, J.L. Rodríguez Hermosa, E. Tatay Martí, J.M. Cubillo Marcos. Comparación de varias escalas de medición para valorar la disnea en las actividades diarias en los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Archivos de Bronconeumología. 2000;36(1);25-28.
  3. Pere Casan C. Evaluación de la disnea y de la calidad de vida relacionada con la salud. Arch Bronconeumol. 2007;43(3) :2-7.
  4. Soto Campos JG. Manual de diagnóstico y terapéutica en neumología. 2016: 260-263.
  5. Sunjaya, A.P., Homaira, N., Corcoran, K. et al. Assessment and diagnosis of chronic dyspnoea: a literature review. Prim Care Respir Med. 2022;32(10). https://doi.org/10.1038/s41533-022-00271-1.
  6. Miguel Díez J, Álvarez-Sala Walther R. Manual de neumología clínica (2ª Edición). 2009:16-18.
  7. Chen H et al. Reliability and validity of the multidimensional dyspnea profile in hospitalized Chinese patients with respiratory diseases. SAGE Open Med. 2021; 9: 1-9. doi:10.1177/2050312120965336.
  8. Zhang X et al. Dyspnea Measurement in Acute Heart Failure: A Systematic Review and Evidence Map of Randomized Controlled Trials. Front Med. 2021; 8:728772. doi:10.3389/fmed.2021.728772.
  9. Hashimoto H, Kanda K. Development and validation of the Total Dyspnea Scale for Cancer Patients. European Journal of Oncology Nursing. 2019;41: 120–125.

 

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