AUTORES

1. Ana Labarta Pueyo. Enfermera Especialista en Atención Familiar y Comunitaria. C.S Zuera.
2. Celeste García Lanzón. Enfermera Especialista en Atención Familiar y Comunitaria. C.S. Rebolería.
3. Daniel Martín Bernad. Enfermero Especialista en Atención Familiar y Comunitaria. C.S. San José Centro.
4. Eva María Pelet Lafita. Enfermera Especialista en Atención Familiar y Comunitaria. C.S. Ejea de los Caballeros.
5. Clara Mata Sierra. Enfermera. Servicio de Ginecología. Hospital Universitario Miguel Servet.
6. Marta Aznárez Lahuerta. Enfermera Especialista en Atención Familiar y Comunitaria. C.S. Alagón.

 

RESUMEN

La Enfermedad Venosa Crónica (EVC) es una patología altamente prevalente en España. Su estadío clínico final es la úlcera venosa, que supone el 75-80% de la totalidad de las úlceras de la extremidad inferior.

Se considera un importante problema de salud debido a su elevada tasa de recidivas y al alto coste sanitario que implica.

En este trabajo se presenta el caso de un hombre de 79 años, con EVC desde 2008, que actualmente presenta úlcera venosa en zona supramaleolar de la extremidad derecha. Se describe el abordaje de la misma a través de la estrategia estandarizada basada en el acrónimo DOMINATE-wounds, así como su evolución tras iniciar terapia compresiva con vendaje multicapa, tratamiento de primera elección según la evidencia científica.

 

PALABRAS CLAVE

Insuficiencia venosa, úlcera venosa, vendajes de compresión.

 

ABSTRACT

Chronic Venous Disease (CVD) is a highly prevalent pathology in Spain. Its final clinical stage is the venous ulcer, which accounts for 75-80% of all ulcers of the lower extremity.

It is considered an important health problem due to its high recurrence rate and the high healthcare costs involved.

In this paper we present the case of a 79-year-old man, with VTE since 2008, who currently has a venous ulcer in the supramalleolar area of the right extremity. The approach is described using the standardized strategy based on the DOMINATE-wounds acronym, as well as its evolution after initiating compressive therapy with multilayer bandage, the treatment of first choice according to scientific evidence.

 

KEY WORDS

Venous insufficiency, varicose ulcer, compression bandages.

INTRODUCCIÓN

La Enfermedad Venosa Crónica (EVC) es una patología altamente prevalente en España, que se define como aquella situación patológica de larga duración derivada de alteraciones anatómicas o funcionales del sistema venoso que se manifiestan por síntomas y signos que necesitan estudio y tratamiento. El hecho fisiopatológico fundamental es la hipertensión venosa¹.

Según un estudio transversal realizado por médicos de Atención Primaria en nuestro país, el 67.2% de la población presenta algún síntoma de EVC. Entre los más frecuentes destacan la pesadez de piernas (55%), dolor (46%) y sensación de hinchazón (36%), y éstos se exacerban con mayor frecuencia a final del día, en el verano, por la noche o tras pasar mucho tiempo de pie. La prevalencia es superior en mujeres y se incrementa significativamente con la edad.

Los pacientes con enfermedad más avanzada (categorías C4 a C6 en la clasificación CEAP) suponen alrededor del 2% del total de la población con EVC².

Entre los factores de gravedad relacionados con la EVC se encuentran, además del sexo y la edad, el peso, el sedentarismo y los antecedentes personales y familiares de enfermedad venosa³.

La úlcera venosa es el estadío clínico final de la EVC, y supone el 75-80% de la totalidad de las úlceras de la extremidad inferior.

Su prevalencia poblacional es del 0.5 al 0.8%, con una incidencia de entre 2 y 5 nuevos casos por mil personas y año⁴.

Se considera un importante problema de salud debido a su elevada tasa de recidivas y al alto coste sanitario que implica. Además, tiene un importante impacto socioeconómico en las personas que la padecen, viendo afectada su calidad de vida debido al compromiso de la movilidad y dolor, sentimiento de baja autoestima, aislamiento social, así como problemas laborales por absentismo⁵.

Algunos estudios demuestran que la presencia de algunas comorbilidades como el consumo de tabaco, consumo crónico de alcohol, sobrepeso, diabetes mellitus, hipertensión arterial, enfermedad pulmonar obstructiva crónica y dislipidemias son factores de riesgo en la recurrencia de la úlcera venosa, dado que se asocian con alteraciones del endotelio vascular, lo que facilita la fuga capilar, acumulación de fibrina, trombocitosis e inflamación, damnificando así la oxigenación de la piel y de los tejidos adyacentes⁶.

La terapia compresiva (TC) ha demostrado ser la estrategia más efectiva en el proceso de cicatrización de la úlcera venosa, siendo también efectiva en la prevención de su recidiva^7,8,9,10.

Según la OMS, un alto nivel de adherencia está relacionado con los conocimientos que tenga la persona sobre la enfermedad, creencia en la eficacia del tratamiento, apoyo social adecuado y la confianza en el profesional sanitario¹.

 

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Se presenta el caso de un hombre de 79 años, independiente para las ABVD, que acude a la consulta de enfermería por aparición de nueva úlcera venosa en maléolo de pierna derecha hace 4 días de manera espontánea, sin traumatismo previo. Diagnóstico de insuficiencia venosa crónica desde 2008, con úlceras recurrentes en la misma zona, tratadas mediante técnica de cura en ambiente húmedo y terapia compresiva.

Este caso clínico ha sido realizado preservando en todo momento la confidencialidad de los datos, respetando así el Reglamento General de Protección de Datos (Reglamento (UE) 2016/679 del Parlamento Europeo y del Consejo de 27 de abril de 2016). Se solicitó consentimiento informado al paciente para la toma de fotografías y su utilización con fines de investigación o docencia. Los autores declaran que no existen conflictos de interés.

 

Anamnesis:

Hombre de 79 años, independiente para las ABVD. Convive con su mujer, buen apoyo familiar. Jubilado desde hace 15 años, trabajó como técnico en una empresa de telefonía. Antecedentes personales de Insuficiencia Venosa Crónica, Hipertensión Arterial, Dislipemia, Obesidad, Hiperuricemia, Síndrome de Apnea del Sueño.

Exfumador de 20 cigarrillos/día durante 40 años, no otros hábitos tóxicos. Camina una hora diaria en compañía de su mujer, el resto de la mañana sale del domicilio para realizar tareas, después pasa la tarde sedentario. Dieta con exceso de grasas e hidratos de carbono.

Portador de media elástica terapéutica de compresión normal larga (A-F), pautada por médico de Atención Primaria en 2011. Sólo la lleva en la pierna derecha porque “es donde me salen las úlceras”. En el mismo año, se realizó derivación a Cirugía Vascular, por “dermatitis reactiva a las varices, muy ingurgitadas, con riesgo de sangrado”. Se desestimó realizar cirugía por la obesidad del paciente y se recomendó disminución de peso antes de la intervención quirúrgica, por lo que fue derivado a Endocrino, pero el paciente dejó de acudir a las citas y se perdió el seguimiento. Desde entonces, ha acudido al centro de salud siempre que ha tenido una recidiva de la úlcera venosa, pero nunca ha sido valorado en el servicio de Cirugía Vascular.

Sin alergias medicamentosas conocidas.

En tratamiento con Enalapril 20mg c/24h y Colchicina 1mg c/8h.

Uso de BIPAP nocturna.

Problema actual:

Aparición de úlcera en zona supramaleolar derecha desde hace 4 días. Tras varios días realizando auto curas en domicilio con apósito de espuma de poliuretano con plata, acude al centro de Atención Primaria para valoración por parte de enfermería.

Exploración física y pruebas complementarias:

• Extremidad inferior izquierda (EII): varices ingurgitadas. Piel íntegra, no edema, no hiperpigmentación. Pulsos pedio y tibial presentes. Índice Tobillo Brazo (ITB): 1,15.
• Extremidad inferior derecha (EID): lesión en zona supra maleolar externa (CEAP C6), de 7cmx2cm, ligeramente dolorosa (EVA 2). Presenta afectación de tejido superficial con bordes irregulares. Piel perilesional seca y escamosa (dermatitis de estasis), coloración ocre sugestiva de trastorno crónico, y extremidad levemente edematizada. Presenta lesiones erosivas superficiales por rascado en zona inferior del maléolo. Lecho de la herida con tejido de granulación, leve exudado seroso, no signos de infección.

Pulsos pedio y tibial presentes. Índice Tobillo Brazo (ITB): 1,13.

Diagnóstico:

La anamnesis y la exploración física permitieron determinar el diagnóstico de Úlcera Venosa, descartando posible componente arterial gracias al resultado del ITB.

Tratamiento y evolución:

Tras establecer el diagnóstico, se utilizó para su abordaje la estrategia estandarizada basada en el acrónimo DOMINATE-Wounds:

Debridement (Desbridamiento): No se consideró la utilización de técnicas de desbridamiento dado que no existía en el lecho de la herida tejido no viable.

Offloading (Obstáculos, descargas): Al tratarse de una úlcera de etiología venosa, el paciente no requirió el uso de descargas en ninguna zona.

Moisture (Humedad): La herida presentaba escasa cantidad de exudado. Con el objetivo de absorber dicho exudado y mantener un ambiente óptimo de humedad en el lecho de la herida, se decidió tratar con apósito modulador de metaloproteasas en placa con espuma de poliuretano. Para proteger los bordes de la herida, se utilizó pasta de óxido de zinc.

En el resto de la extremidad se aplicó emulsión de ácidos grasos hiperoxigenados (AGHO) y para favorecer la epitelización de las lesiones por rascado en la zona perilesional, se colocó malla de silicona.

Malignant (Malignidad): No se apreciaron signos de malignidad.

Medications (Medicación): No fue necesario retirar ni modificar el tratamiento farmacológico. Según la literatura consultada, la Colchicina podría retrasar el proceso de cicatrización de las heridas, al ser tóxica para los macrófagos, inhibir la neovascularización y la síntesis de colágeno⁹. Sin embargo, este tratamiento fue prescrito de manera puntual, en pauta corta (7 días) tras valorar síntomas sugestivos de ataque de gota en la rodilla, por lo que se consideró que el beneficio para el paciente respecto a su patología aguda era superior al riesgo de retraso en la cicatrización de la úlcera venosa.

Mental Health (Salud Mental): Buen estado anímico, no déficit cognitivo, no factores que impidan el cumplimiento terapéutico, comprensión correcta de las recomendaciones. Buen soporte familiar.

Infection (Infección): No signos de infección en la herida.

Inflamation (Inflamación): No se apreció inflamación que requiriera intervención específica.

Nutrition (Nutrición): Dieta calórica, exceso de grasas e hidratos de carbono. Ingesta hídrica insuficiente. Obesidad centrípeta (103 kg, IMC: 36).

Última analítica sanguínea (22/04/21): Hemoglobina glicosilada 5.8%, Colesterol total 254 mg/dl, LDL 188 mg/dl, HDL 50 mg/dl, Albúmina 4 mEq/L.

Se recalcó durante las visitas la importancia de reducir peso para disminuir la presión intraabdominal y mejorar el retorno venoso, así como otras patologías previas que afectaban a su calidad de vida. De igual forma se recomendó aumentar el ejercicio físico ya que sólo hacía ejercicio durante la mañana y el resto del día lo pasaba de forma sedentaria.

Se explicaron recomendaciones dietéticas y se ofreció apoyo para iniciar modificación de hábitos nutricionales con seguimiento por parte de enfermería. El paciente presentó una actitud precontemplativa.

Arterial Insufficiency (Insuficiencia Arterial): el ITB permitió realizar el diagnóstico diferencial, descartando afectación arterial.

Technical Advances (Técnicas avanzadas): No fue necesario utilizar técnicas avanzadas para el tratamiento de la herida.

Edema (Edema): Se inició terapia compresiva con vendaje multicapa (presión 40mmHg), mal tolerada por el paciente en un primer momento debido a la incomodidad del vendaje y prurito.

Se recomendó colocación de media elástica de compresión terapéutica de manera rutinaria también en extremidad izquierda.

Education (Educación): Se explicaron las causas de su patología y la justificación de usar la terapia compresiva, para favorecer la comprensión y aceptación del tratamiento. Se incidió en la importancia de los cambios en el estilo de vida tanto al paciente como a su mujer, implicada en el tratamiento y cuidados del paciente.

Durante el proceso se llevó a cabo la siguiente pauta de curas:

• 17/05/2021:

El paciente había realizado auto cura en domicilio con apósito antimicrobiano de espuma de poliuretano con plata.

Acudió al centro para valoración por enfermería, iba a pasar unos días fuera y necesitaba material para realizar autocuras.

Se realizó limpieza de la extremidad con agua y jabón. Posteriormente, limpieza de la herida con suero fisiológico (SF).

Se aplicó protección barrera (óxido de zinc) en bordes de la lesión y AGHO en el resto de la extremidad.

Las lesiones erosivas de la zona inferior maleolar se cubrieron con malla de silicona.

Puesto que el paciente no iba a acudir a realizar cura en los días posteriores, se decidió no iniciar terapia compresiva con vendaje multicapa, ya que no era posible vigilar la tolerancia. Se recomendó utilizar media de compresión y mantener la cura con el mismo apósito de espuma de poliuretano con plata por su acción antimicrobiana. Se recomendaron curas cada 72 horas si se mantenía bajo nivel de exudado.

No se realizó fotografía de la lesión en esta visita.

• 21/05/2021:

Se realizó llamada telefónica para control de evolución. Hablamos con su esposa, que comentó que no habían apreciado cambios en las características de la úlcera. No aumento del diámetro ni del exudado. No dolor. Se recomendó mantener la misma cura con espuma de poliuretano con plata.

• 25/05/2021:

Se apreció buena evolución de la úlcera inicial, con formación de nuevo tejido en zona central, que permitía diferenciar dos lesiones de menor tamaño.

Se mantuvo la limpieza de la extremidad con agua y jabón, eliminando escamas de piel por arrastre, y limpieza de la úlcera con SF.

Hidratación de la extremidad con AGHO y bordes de la herida con óxido de zinc.

Se utilizó el mismo apósito de espuma de poliuretano con plata y malla de silicona en las lesiones por rascado.

Se planteó al paciente iniciar terapia compresiva con vendaje multicapa en la siguiente visita (por falta de disponibilidad de material en la visita actual), explicando etiología del problema y beneficios esperados del tratamiento, el paciente aceptó.

Se le pidió consentimiento para realizar fotografías de la herida.

• 28/05/2021:

Se observó disminución del diámetro de la úlcera en zona inferior y aumento del tamaño de la misma en zona superior. Se mantenía tejido de granulación en lecho y escaso exudado.

Se decidió realizar cambio de apósito. Puesto que no presentaba signos de infección ni colonización y existía tejido de granulación, se aplicó apósito modulador de metaloproteasas en placa con espuma de poliuretano con el objetivo de favorecer la epitelización.

Se inició terapia compresiva (40 mmHg), tal como se había pactado anteriormente con el paciente, con sistema de compresión bicapa (vendaje almohadillado elástico + venda cohesiva de compresión fuerte). Se utilizó vendaje 25-32cm tras medir la circunferencia del tobillo del paciente (29cm).

• 01/06/2021:

El paciente refirió buena tolerancia al vendaje multicapa. La úlcera era más superficial, con aumento de tejido epitelial en zona inferior. Se mantuvo la misma cura con cambio en la posición del apósito por presencia de marcas en la piel.

• 04/06/2021:

El paciente acudió con el vendaje mal colocado. Refería prurito intenso que había hecho que se hubiera rascado sobre el vendaje, alterando la colocación del mismo.

Al retirarlo presentaba múltiples marcas de las arrugas del vendaje, además de aparición de nuevas lesiones en diferentes localizaciones de la extremidad producidas probablemente por la fricción del vendaje durante el rascado.

La úlcera inicial, sin embargo, presentaba reducción de su tamaño, especialmente en parte inferior, donde continuaban epitelizando los bordes, y en zona central. El lecho presentaba tejido de granulación y los bordes tenían piel íntegra.

Se mantuvo la misma cura de la úlcera y resto de la extremidad, añadiendo crema con corticoide de baja potencia en zonas donde el paciente refería prurito más intenso. Se evaluó el dolor, refirió mantener EVA 1-2 (lo describió como molestia/incomodidad por el vendaje, no dolor). Se utilizó malla de tull en las lesiones superficiales por rascado.

Se realizó educación sanitaria, haciendo hincapié en la importancia de no movilizar el vendaje. Se recomendó, en caso de intolerancia, retirarlo y acudir a la consulta al día siguiente, no alterar su colocación.

• 08/06/2021:

Refirió mejor tolerancia al vendaje, presentó clara evolución de la úlcera principal hacia la cicatrización. Se redujo de manera importante su dimensión, mediante la epitelización de sus bordes. Las lesiones del resto de la extremidad eran también más superficiales, a pesar de que mantuvo marcas del vendaje y de los apósitos.

Se volvió a dar cita al paciente para nueva cura en 72 horas.

• 11/06/2021

Continuó evolucionando favorablemente. Epitelizó de forma total la lesión de la zona superior, y en zona todavía abierta se mantuvo apósito modulador de metaloproteasas en placa con espuma de poliuretano, puesto que no había signos de infección. Se volvió a colocar vendaje multicapa.

• 15/06/2021

Presentó cicatrización completa de la lesión. Se retiró vendaje y se colocó media de compresión que el paciente ya utilizaba previamente, además de aplicar emulsión de AGHO y recomendar aplicarlos a diario en el domicilio. Se reforzaron medidas higiénico dietéticas y se explicaron signos y síntomas de alarma ante los que reconsultar. Se citó al paciente en 72 h para evaluar la correcta resolución de la herida.

• 18/06/2021:

Mantenía piel íntegra, por lo que se dio de alta la cura, estableciendo plan de visitas posterior para control de su patología crónica.

 

DISCUSIÓN

La úlcera de etiología venosa es un problema con gran repercusión asistencial en Atención Primaria. La aplicación del acrónimo DOMINATE, a pesar de estar infrautilizado, puede resultar útil para los profesionales sanitarios, ya que sirve como guía y facilita una visión integral del problema, teniendo en cuenta no sólo las características de la lesión, sino también otros aspectos que influyen en el proceso de cicatrización, como el estilo de vida o la esfera psicosocial.

Por otro lado, a pesar de que la evidencia científica ha demostrado un claro beneficio de la terapia compresiva en el tratamiento y prevención de las úlceras de etiología venosa, esta no está exenta de dificultades en la práctica diaria. Diversos estudios han señalado la falta de conocimiento y la inexperiencia de los profesionales sanitarios en la aplicación de la técnica como uno de los elementos atribuidos al fracaso de dicha terapia, si bien es cierto que el éxito de la misma no sólo depende de la destreza de quien la realiza, sino que además es imprescindible complementar con educación sanitaria sobre la fisiopatología del problema, la importancia de la compresión y los beneficios esperados para mejorar la aceptación del tratamiento.

En el caso que se presenta, se demuestra, por un lado, la eficacia de la terapia compresiva con vendaje multicapa para la rápida cicatrización de la úlcera vascular, pero también queda en evidencia la importancia de una correcta comunicación con el paciente, incluso desde antes del inicio del tratamiento, considerando sus necesidades, y advirtiendo también sobre posibles factores que pueden afectar a la adherencia terapéutica (picor, molestias…), para evitar riesgos asociados a un mal uso de la misma que pueden agravar el problema. En cuanto a las marcas en la piel, secundarias al vendaje, la bibliografía consultada sugiere uso de tejidos protectores cutáneos directamente sobre la piel bajo los dispositivos de compresión, a valorar en próximas curas.

Una vez se resuelta la úlcera actual, el reto con este paciente está en conseguir establecer una relación terapéutica que permita que éste continúe acudiendo a la consulta de enfermería para abordar su EVC, y establecer de manera conjunta un plan que favorezca el inicio de cambios en su estilo de vida que permita evitar nuevas recidivas.

 

CONCLUSIÓN

Los resultados obtenidos en la evolución de la úlcera son concordantes con todos los estudios publicados sobre la eficacia de la terapia compresiva en el tratamiento de úlceras venosas de EEII. La aplicación de compresión con un sistema de vendaje multicapa y una presión alta (40 mmHg) ha demostrado reducir el tiempo de cicatrización de la úlcera. La educación sanitaria y un abordaje holístico han demostrado mejorar la tolerancia y la aceptación del tratamiento.

 

BIBLIOGRAFÍA

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ANEXOS

ANEXO 1. EVOLUCIÓN DE LA ÚLCERA VENOSA A LO LARGO DEL PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA.

25/05/2021 28/05/2021 01/06/2021

 

04/06/2021 08/06/2021

 

11/06/2021 15/06/2021 18/06/2021