Enfermería

Uso de terapia compresiva en úlceras de etiología venosa

9 septiembre 2024

AUTORES

María Laborda Cerrada. Enfermera en Centro de Salud Épila Zaragoza.
Angel Benedi Ortiz. Enfermero en Quirófano HUCLB Zaragoza.
Cristina Macarulla Frias. Enfermera en Centro de Salud María de Huerva Zaragoza.
Beatriz Benedi Ortiz. Enfermera en Centro de Salud Épila Zaragoza.
Sonia Fajardo Soutullo. Enfermera en Centro de Salud Épila Zaragoza.
María Andrés Becerril. Enfermera en Centro de Salud Santa Isabel Zaragoza.

RESUMEN

La insuficiencia venosa crónica es una condición que afecta a aproximadamente el 25% de la población adulta, siendo más común en su forma primaria (varices esenciales) y menos frecuente en su forma secundaria (síndrome postrombótico). A menudo se manifiesta con síntomas como dolor o pesadez en las piernas, pudiendo evolucionar a complicaciones como úlceras venosas. Es importante realizar una correcta identificación y evaluación de las úlceras, descartando otras posibles causas y considerando factores como la presencia de comorbilidades. El tratamiento principal para las úlceras venosas es la terapia compresiva, que ha demostrado acelerar la cicatrización y reducir la recurrencia de las mismas. Es fundamental que los pacientes utilicen dispositivos de compresión de manera constante y adecuada para obtener los mejores resultados en su tratamiento.

PALABRAS CLAVE

Úlcera venosa, terapia compresiva, tratamiento, diagnóstico.

ABSTRACT

Chronic venous insufficiency is a condition that affects approximately 25% of the adult population, being more common in its primary form (essential varicose veins) and less frequent in its secondary form (post-thrombotic syndrome). It often manifests with symptoms such as pain or heaviness in the legs and can progress to complications such as venous ulcers. It is important to correctly identify and evaluate the ulcers, ruling out other possible causes and considering factors such as the presence of comorbidities. The main treatment for venous ulcers is compression therapy, which has been shown to accelerate healing and reduce recurrence. It is essential for patients to use compression devices consistently and appropriately to achieve the best treatment outcomes.

KEY WORDS

Venous ulcers, compression therapy, treatment, diagnosis.

INTRODUCCIÓN

La insuficiencia venosa crónica (IVC) afecta en cierto grado al 25 % de la población adulta, mayoritariamente en su forma primaria (varices esenciales) y menos frecuentemente secundaria (síndrome postrombótico como secuela de trombosis venosa profunda previa). Aunque muchas veces es asintomática, generalmente se presenta en forma de dolor o pesadez de piernas, algunas veces evoluciona con complicaciones como varicorragias, tromboflebitis superficial o úlceras venosas¹.

Precisamente por su cronicidad, alta prevalencia y necesidad de cuidados a largo plazo, son consideradas un problema de salud pública mundial. Estas lesiones comprometen la calidad de vida de los individuos que las padecen y generan un impacto socioeconómico².

Son una causa importante de consulta en Atención Primaria de Salud, donde se tratan de manera ambulatoria más del 80 % de los casos³. Actualmente se estima que 1 a 2% de la población general padece úlceras crónicas en los miembros inferiores, definidas como pérdida de continuidad en la piel por más de seis semanas sin cicatrización después de tres meses, son predominantemente de etiología venosa (70%), seguidas por las arteriales (20%) y neuropáticas¹.

Se estima que 22% de los pacientes presenta una primera úlcera venosa antes de los 40 años, aumentando la frecuencia de casos a mayor edad, asimismo, la mayoría de los estudios manifiesta mayor número de pacientes de sexo femenino¹.

El mecanismo etiopatogénico exacto que hace que una insuficiencia valvular conduzca a una úlcera no es del todo conocido. Probablemente se deba a un proceso isquémico sobre una base preulcerosa. Así, con la evolución de la hipertensión venosa se produciría una exudación de proteínas de alto peso molecular hacia el exterior de los vasos, acompañado de la extravasación de hematíes o pequeñas hemorragias locales, con depósito posterior de fibrinógeno que se convierte en fibrina. También la hipertensión venosa provocaría una acumulación de leucocitos y fenómenos de trombosis local en las vénulas⁴.

Es de vital importancia una identificación correcta del tipo de úlcera, realizar escrutinio y descartar componente arterial, así como de posible etiología reumática, neoplásica o puramente venosa. Por ello, realizar un historial clínico y evaluación física adecuados nos ayudará a diagnosticar la úlcera, así como a identificar casos donde es útil un perfil metabólico completo, o bien, manejo interdisciplinario en conjunto con otras especialidades⁵.

En la primera cita documentar la presencia de los síntomas venosos (edema, fatiga, calambres, prurito), factores exacerbantes y de alivio de los mismos. La exploración física debe incluir cambios de coloración de la piel, patrón de las dilataciones venosas, tamaño y forma de la extremidad, así como un examen vascular completo⁵.

Es importante tener en cuenta tamaño y características de la úlcera, primordialmente con fotografía, de modo que en próximas citas se valore de manera más objetiva la evolución de la misma⁵.

Debe evaluarse el sistema arterial, incluyendo palpación de pulsos, temperatura y la toma del índice tobillo-brazo (ITB), si el paciente presenta ITB de 0.5-0.8 se puede aplicar compresión modificada (≤ 20 mmHg), mientras que en caso de presentar ITB < 0.5, presión absoluta de tobillo < 60 mmHg o presión parcial de oxígeno transcutánea < 40 mmHg no se sugiere terapia de compresión. Se debe descartar la presencia de neuropatía y alteraciones en la movilidad del tobillo. La presencia de comorbilidades asociadas debe ser considerada: Diabetes mellitus, anemia e hipertensión. Asimismo, identificar si existen factores que retrasan el cierre de la úlcera⁵.

La compresión de la extremidad mediante medias elásticas está indicada para el alivio sintomático de la IVC desde estadios iniciales (C2); sin embargo no evitan la progresión de la enfermedad ni previenen la recidiva de venas varicosas tras el tratamiento quirúrgico. La compresión también ha demostrado que acelera el tiempo de cicatrización de las úlceras venosas, junto con las curas locales, por lo que están indicadas en el tratamiento primario de las mismas, también está indicado utilizarlas una vez han cicatrizado, ya que disminuyen la tasa de recurrencia¹.

La compresión permite revertir la hipertensión venosa a nivel de las venas superficiales de los miembros inferiores y, según los expertos, los niveles terapéuticos ideales deben oscilar entre 35-45 mmHg en la región del tobillo y hay que incitar al paciente a caminar. Entre los métodos de compresión disponibles y recomendados para el uso en úlceras de etiología venosa se encuentran las terapias de compresión inelástica y elástica. Como terapia inelástica, podemos mencionar las vendas de estiramiento corto y la venda con pasta de Unna (bota de Unna). Entre los métodos de compresión elástica, se destaca el sistema de vendaje multicapa, que viene con dos, tres o cuatro capas, que producen un efecto acumulativo, proporcionando una compresión constante².

La terapia compresiva es la piedra angular del tratamiento en todas las etapas de la enfermedad venosa crónica, la utilidad de los vendajes está basada en conceptos mecánicos aplicados en la presión controlada de la extremidad, mejorando la hemodinámica de la bomba venosa⁵.

Por sí sola, esta terapia puede cerrar hasta 60% de las úlceras en 24 semanas. La evidencia clínica, de alta calidad, es consistente en el efecto benéfico de la compresión, ya que ésta disminuye el tiempo de cierre de las úlceras, acelerando la cicatrización y disminuyendo la recurrencia de las mismas⁵.

Por ello es importante insistir a nuestros pacientes que el uso de dispositivos de compresión debe de ser usada lo más frecuentemente posible, la mayor parte del tiempo, sin una temporalidad para la suspensión del mismo. El paciente deberá usar la compresión más alta que tolere, así como un recambio de estos dispositivos de manera frecuente tras la pérdida de la fuerza tensora de los mismos⁵.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente de 86 años, vive sola en su domicilio, sin apoyo familiar. Barreras arquitectónicas, con 25 escalones hasta la puerta de su casa, tiene ducha. Tiene teleasistencia. Ayuda a domicilio 1.30h al día.

No presenta deterioro cognitivo. Test Pfeiffer: 1 error.

Independiente para ABVD. Dependiente para algunas AIVD. Barthel 95 y Lawton-Brody 6.

Estuvo ingresada en la residencia, pero prefiere estar en su casa, por lo que la abandonó.

Se prepara sola la medicación.

Movilidad limitada, dificultad para subir y bajar escaleras. Uso de muleta para apoyo. No incontinencia urinaria ni fecal. No estreñimiento. Buen descanso nocturno. Dolor en EID por presencia de Úlcera Venosa, EVA 6/10.

Diagnósticos: Insuficiencia Renal Crónica, Dislipemia, Insuficiencia Venosa Crónica, Gonartrosis, Úlcera Vascular Venosa, Varices EEII, Glaucoma, Problema por vivir solo, Déficit Vitamina D.

Tratamiento: Hidroferol 1 cap/mes, Foli-Doce 1/día, Eliquis 5 mg 1-1-0, Tardyferon 1/día, Seguril 40 1,5-0-0, Omeprazol 20mg 1-0-0 Zaldiar 37,5/325 mg 1-1-1, Doxium Fuerte 500mg 1-1-0, Nolotil 575 mg 1-0-1. Medias Elásticas terapia compresiva.

Tras golpe con un hierro del andador en Febrero de 2020, herida en zona gemelar derecha. Mala evolución, con múltiples cambios de curas.

Mi primer contacto con la úlcera fue en octubre de 2022, se continuó con pautas previas, con una frecuencia de 3 curas semanales. Se realizaron varios cambios de tratamientos pero ninguno de estos resultó efectivo.

Tras realizar ITB:

Índice Tobillo-Brazo Derecho: 1.185
Índice Tobillo-Brazo Izquierdo: 1,111

En junio de 2023 se inicia terapia compresiva con bicapa y curas locales de herida. Al iniciar la terapia compresiva se decide pasar a dos curas semanales, se valora evolución y al mes se cambia a cura con pauta semanal.

En Noviembre de 2023 se cambia cura local de herida a óxido de zinc, alginato y vendaje compresivo bicapa, manteniéndose hasta la cicatrización.

En febrero de 2024 la úlcera se encuentra cicatrizada, se retira vendaje compresivo bicapa y se coloca media de compresión fuerte (40 mmHg).

VALORACIÓN DE LAS NECESIDADES BÁSICAS SEGÚN VIRGINIA HENDERSON

1. Oxigenación: FR: 15 rpm, FC: 95 lpm, TA: 130/65. No tiene ningún problema respiratorio. Presenta edemas en ambas EEII, al realizar compresión disminuye edema de EID. Mucosas íntegras y coloración normal.

2. Nutrición e hidratación: peso 63 Kg, altura 158 cm e IMC de 25,23 (Sobrepeso). Sigue una dieta equilibrada sin problemas para la masticación (utiliza dentadura postiza fija) ni para la deglución. Tiene ayuda a domicilio, quien le ayuda a realizar alguna comida de la semana, ella prepara platos sencillos.

3. Eliminación: realiza defecación en días alternos. No presenta incontinencia urinaria. Es independiente para el uso del WC.

4. Moverse y mantener posturas adecuadas: independiente para las ABVD. Usa bastón para caminar. Ligera dificultad para subir y bajar escaleras.

5. Dormir y descansar: buen descanso nocturno, alguna noche duerme peor por el dolor de la úlcera. No toma medicación por la noche para la conciliación del sueño.

6. Vestirse adecuadamente: independiente para vestirse

7. Mantener la temperatura corporal: en cuanto a la termorregulación, tiene la sensibilidad al frío aumentada. Tiene calefacción en su piso.

8. Higiene corporal e integridad de la piel: higiene adecuada. Prefiere hacerlo ella sola, no quiere que le ayude la cuidadora de ayuda a domicilio.

9. Evitar peligro: no ha sido fumadora ni consumidora de otro tipo de sustancias nocivas. Escala de Barthel (95), independiente para actividades básicas de la vida diaria. Escala de Pfeiffer (1 error), sin deterioro cognitivo.

10. Comunicarse: no tiene problemas para comunicarse. Poco apoyo familiar.

11. Vivir de acuerdo con creencias y valores: cuando puede acude a misa y si no la ve por la televisión. Reza todas las noches en la cama antes de dormir.

12. Ocuparse y sentirse realizado: realiza crucigramas y hace ganchillo. Le gusta leer.

13. Participar en actividades: acude a alguna actividad que organiza la asociación de mujeres de su pueblo.

14. Aprender, descubrir y satisfacer la curiosidad: nivel de escolarización es bajo, aunque sabe leer, escribir, matemáticas básicas.

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA POR TAXONOMÍA NANDA, NOC, NIC

NANDA: Riesgo de soledad [00054] r/c aislamiento social.

Descripción etiqueta: Estado subjetivo en el que una persona corre el riesgo de experimentar una soledad no deseada o una vaga sensación de malestar anímico (disforia, depresión, disconfort físico y psíquico, insatisfacción con uno mismo).

NOC:

Soledad[1204]:

Indicadores:

Nivel de aislamiento social percibido.
Frecuencia de contacto social.
Sentimientos de soledad.

Apoyo Social[1504]:

Indicadores:

Disponibilidad de apoyo emocional.

Disponibilidad de apoyo instrumental (ayuda práctica).

Participación en redes de apoyo.

Estado emocional[2101]:

Indicadores:

Nivel de ansiedad.

Nivel de depresión.

Nivel de satisfacción con la vida.

Estado de ánimo general.

NOC ESPECÍFICOS:

Reducción de la sensación de soledad.

Meta: el paciente experimentará una reducción en los sentimientos de soledad.
Indicador: Nivel de aislamiento social percibido (escala de 1 a 5, donde 5 es sin sensación de soledad).

Mejora del estado emocional.

Meta: el paciente mostrará una mejora en su estado emocional.
Indicadores: Nivel de ansiedad y depresión (escala de 1 a 5, donde 5 es sin ansiedad ni depresión).

NIC:

Apoyo emocional[5270]:

Actividades:

Ofrecer un ambiente de apoyo y escucha activa.
Validar los sentimientos del paciente y proporcionar consuelo.
Mantener contacto regular con el paciente para ofrecer apoyo comunicativo

Terapia de Actividad[4330]:

Actividades:

Identificar actividades de interés para el paciente y organizarlas.
Modificar las actividades según las capacidades y limitaciones del paciente para asegurar su participación.
Animar al paciente a involucrarse en actividades físicas y recreativas que también promuevan la interacción social.

OBJETIVOS DE LAS INTERVENCIONES:

Prevenir el aislamiento social:

Aumentar la participación del paciente en actividades sociales y comunitarias.

Mejorar el apoyo emocional:

Proporcionar un entorno de apoyo que permita al paciente expresar sus sentimientos y preocupaciones.

NANDA: Deterioro de la integridad cutánea [00046] r/c enfermedades vasculares m/p pérdida de continuidad de la piel

Definición Etiqueta: Alteración en la epidermis y/o dermis.

NOC:

Curación de la Herida: Segunda Intención[1103]:

Indicadores:

Formación de tejido de granulación.
Progresiva reducción del tamaño de la herida.
Disminución del dolor asociado a la herida.
Ausencia de infección.

Sensación de confort[2000]:

Indicadores:

Reducción del dolor.
Ausencia de prurito.
Sentimientos de bienestar general.

Conocimientos: Cuidados de la Piel[1840]:

Indicadores:

Comprensión de la importancia de la higiene adecuada.
Conocimiento de las técnicas de cuidado de la piel.
Adopción de medidas para proteger la integridad cutánea.

NOC ESPECÍFICO:

Promoción de la cicatrización de heridas:

Meta: la herida mostrará signos de curación progresiva.

Indicador: reducción del tamaño de la herida y ausencia de infección (escala 1 a 5, donde 5 es completa curación).

NIC:

Cuidados de las heridas[3660]:

Actividades:

Limpiar la herida según el protocolo.
Aplicar apósitos adecuados para mantener un ambiente húmedo que favorezca la cicatrización.
Monitorizar la herida en busca de signos de infección.
Documentar las características de la herida y los cambios observados.

Control de Infecciones[6540]:

Actividades:

Utilizar técnicas de asepsia al realizar el cuidado de heridas.
Administrar antibióticos según lo prescrito y monitorizar su efectividad.

Soporte nutricional[5246]:

Actividades:

Proporcionar una dieta equilibrada y rica en proteínas, vitaminas (C y A) y minerales (como Zinc).

OBJETIVOS DE LAS INTERVENCIONES:

Favorecer la cicatrización de heridas existentes:

Mediante cuidados adecuados de las heridas y el control de infecciones.

Prevenir el deterioro adicional de la piel:

A través de la reducción de la presión, la humedad y la fricción.

CONCLUSIONES

Dado que las úlceras venosas por su cronicidad, alta prevalencia y elevado coste económico que supone por su necesidad de cuidados a largo plazo, el uso de terapia compresiva para su curación reduce la frecuencia de curas y mejora la calidad de vida de los pacientes.

La evidencia clínica es consistente en el efecto beneficioso de la compresión, ya que ésta disminuye el tiempo de cierre de las úlceras, acelerando la cicatrización y disminuyendo la recurrencia de las mismas.

BIBLIOGRAFÍA

Brizuela Sanz JA, San Norberto García EM, Merino Díaz B, Vaquero Puerta C. Protocolo diagnóstico y terapéutico de la insuficiencia venosa crónica de las extremidades inferiores. Medicine (Baltimore) [Internet]. 2013 [Consultado 28 Julio 2024]; 11(45): 2717-20. Disponible en: https://www.medicineonline.es/es-protocolo-diagnostico-terapeutico-insuficiencia-venosa-articulo-S0304541213706887
Sodré SLS, Nogueira GA, Abreu AM, Marta CB, Peregrino AAF, Silva RCL. Análisis costo-efectividad del tratamiento con terapia compresiva en la cicatrización de úlceras venosas. Rev Latino-Am Enfermagems [Internet]. 2023 [Consultado 27 Julio 2024]; 31. Disponible en: https://www.scielo.br/j/rlae/a/yVYn5FfSZ56vc9qdvV9G8Wh/?format=pdf&lang=pt
Gómez Fernández P. Revisión del tratamiento de las úlceras venosas: terapia compresiva. RqR Enfermería Comunitaria (Revista de SEAPA) [Internet]. 2015 [Consultado 28 Julio 2024]; 3(1): 43-54. Disponible en: https://dialnet.unirioja.es/servlet/articulo?codigo=5048893
Lera Imbuluzqueta JM, Gil-Sánchez P, España Alonso A. Protocolo diagnóstico de úlceras en las piernas. Medicine (Baltimore) [Internet]. 2014 [Consultado 27 Julio 2024]; 11(48): 2870-82. Disponible en: https://dialnet.unirioja.es/servlet/articulo?codigo=4637652
Sánchez Nicolat NE, Guardado Bermúdez F, Arriaga Caballero JE, Torres Martínez JA, Flores Escartín M, Serrano Lozano JA, González Villegas P, Sánchez Burgoa N. Revisión en úlceras venosas: Epidemiología, fisiopatología, diagnóstico y tratamiento actual. Angiol Rev Mex [Internet]. 2019 [Consultado 28 Julio 2024]; 47(1): 26-38. Disponible en: https://medicineonline.es/es-protocolo-diagnostico-terapeutico-insuficiencia-venosa-articulo-S0304541213706887

ANEXOS

ANEXO 1: FOTOGRAFÍAS EVOLUCIÓN ÚLCERA VENOSA.

FOTOGRAFÍA 1