Puerperio: reparación de la función ovárica, aparato cardiovascular, renal, piel y anejos

 

AUTORES

1. Alba Labuena Solano. Graduada en Enfermería. Hospital de Barbastro. Huesca, España.
2. Sara Juadra Farré. Graduada en Enfermería. Hospital de Barbastro. Huesca, España.
3. Lucía María Gracia Fumanal. Graduada en Enfermería. Hospital de Barbastro. Huesca, España.
4. Raquel de la Natividad Seguí. Graduada en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
5. Lucía García Lapeña. Graduada en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
6. Anabel Naval Gascón. Graduada en Enfermería. Hospital de Barbastro. Huesca, España.

 

RESUMEN

El puerperio es el periodo que comienza tras el alumbramiento y dura alrededor de 6-8 semanas. Debido a los altos niveles hormonales que tiene la mujer pasados los tres primeros meses tras el parto se frena la función ovárica y el ovario queda en reposo.

Tras el parto, se recuperará dicha función dependiendo si la madre está lacta o no. Además de los cambios funcionales, aparecen cambios anatómicos como la diástasis abdominal y la aparición de estrías. Si se realiza parto por cesárea, las alteraciones son más evidentes ya que podremos ver el lugar de incisión en la parte baja del abdomen.

Esto conlleva una recuperación más larga y algunos cambios en los cuidados que en un parto natural no serían necesarios.

En cuanto a la situación cardiovascular y hematopoyética, a partir de la primera semana se produce un aumento de hematíes y plaquetas (autotransfusión) junto con una normalización del volumen sanguíneo, gasto y frecuencia cardiaca; esta reestructuración es causada principalmente por la hemorragia durante el parto, la cual produce la disminución de la volemia y posteriores adaptaciones como consecuencia.

El sistema renal también sufre cambios a nivel funcional. La filtración glomerular se ve aumentada, la dilatación que presentaba la pelvis renal y el uréter remiten, la mujer puede presentar retención urinaria transitoria o incontinencia de esfuerzo que remiten en tres meses, pero debemos estar atentos ante una micción espontánea porque puede indicar una hemorragia oculta.

Para terminar, la hiperpigmentación que presentaba la piel debido al descontrol hormonal remite en un tiempo variable, además el cabello puede pasar a fase telógena aumentando su caída.

PALABRAS CLAVE

Puerperio, función ovárica, sistema cardiovascular, riñones, piel, anexos cutáneos.

ABSTRACT

The postpartum period is the period that begins after childbirth and lasts approximately 6-8 weeks. Due to the high hormonal levels a woman experience after the first three months after delivery, ovarian function slows down and the ovary becomes dormant.

After childbirth, this function will recover depending on whether the mother is breastfeeding or not. In addition to functional changes, anatomical changes such as abdominal diastasis and the appearance of stretch marks may occur. If a cesarean delivery is performed, the changes are more evident since we will be able to see the incision site in the lower abdomen.

This entails a longer recovery time and some changes in care that would not be necessary during a natural birth.

Regarding the cardiovascular and hematopoietic status, from the first week onwards, there is an increase in red blood cells and platelets (autologous transfusion) along with a normalization of blood volume, output, and heart rate. This restructuring is primarily caused by hemorrhage during childbirth, which leads to decreased blood volume and subsequent adaptations.

The renal system also undergoes functional changes. Glomerular filtration increases, the dilation of the renal pelvis and ureter subsides, and the woman may experience transient urinary retention or stress incontinence, which resolves within three months. However, we must be alert to spontaneous urination because it may indicate occult bleeding.

Finally, the hyperpigmentation of the skin due to hormonal imbalance subsides over a variable period, and hair may enter the telogen phase, increasing hair loss.

KEY WORDS

Puerperium, ovary/physiology of ovarian function, cardiovascular system/physiology, kidney/physiology, skin/physiology, skin appendages.

INTRODUCCIÓN

Desde el punto de vista de la etimología, la palabra puerperio procede de los vocablos latinos puer (que significa niño) y peri (alrededor de), lo que viene a significar concretamente el momento biológico que sucede tras el nacimiento.

El puerperio es el periodo que abarca las 6-8 semanas posteriores al parto durante el cual el aparato reproductor, además del resto del organismo, regresa al estado no grávido.

Durante toda la historia, los cuidados de enfermería han estado estrechamente ligados a la atención a la mujer durante el parto y postparto, habiéndose estos desarrollado y especializado hasta lo que hoy se conoce como los cuidados a la mujer en el puerperio; en la actualidad, se pueden encontrar diversos estudios que acentúan la importancia del cuidado en esta etapa, cómo brindarle de la mejor manera o cuáles son los mejores avances para evitar complicaciones.

En un estudio realizado en 2022 por la universidad de Guayaquil, se plantea la importancia existente sobre que las mujeres conozcan bien sus autocuidados durante el puerperio inmediato, ya que muchas presentan incertidumbre en cuanto a que deben hacer para lograr una óptima recuperación y terminan guiándose por creencias y consejos familiares. En cuanto a los autocuidados, cabe resaltar la importancia sobre saber manejar su alimentación con un adecuado aporte de todos los nutrientes¹ y la detección de signos de alarma como el dolor al orinar, la fiebre o el aumento de la cantidad de loquios² o su ausencia en los primeros días; estos han de ser de aspecto hemático al principio y luego han de ir aclarándose, disminuyendo en cantidad y sin presentar coágulos, además de no desprender mal olor. Es importante también a la hora de evitar la infección la correcta higiene perineal con agua y jabón de pH neutro con posterior secado, no usar tampones o el cambio frecuente de compresas, además de la deambulación precoz y diaria para prevenir problemas trombolíticos³. Con todo esto, cabe resaltar la importancia de la educación para la salud, la comunicación como principal estrategia y la necesidad de que la mujer trabaje en su propio cuidado personal, ayudándose siempre que sea posible de su entorno.

OBJETIVOS

• Analizar los principales cambios fisiológicos y anatómicos que ocurren durante el puerperio.
• Describir la evolución de la función ovárica y su relación con la lactancia durante el puerperio.
• Identificar los cambios cardiovasculares, hematopoyéticos y renales que se producen tras el parto, así como su cronología y relevancia clínica.
• Explorar las alteraciones cutáneas y estructurales que afectan a la mujer durante el posparto.

 

METODOLOGÍA

Para poder desarrollar los objetivos expuestos se ha llevado a cabo una revisión sistemática con el objetivo de identificar, analizar y sintetizar la evidencia disponible sobre los cambios fisiológicos y anatómicos que ocurren en la mujer durante el puerperio, con especial atención a la recuperación de la función ovárica, el sistema cardiovascular, hematopoyético, renal, y los cambios tanto cutáneos como estructurales.

Pregunta de investigación: ¿Qué cambios fisiológicos y anatómicos experimenta la mujer durante el puerperio en relación con la función ovárica, el sistema cardiovascular, hematopoyético, renal, la piel y sus anexos?

• P: (Población) Mujeres en periodo puerperal.
• I: (Intervención) Cambios fisiológicos y anatómicos tras el parto.
• C: (Comparación) Comparación de la eficacia de las distintas intervenciones encontradas para una adecuada educación para la salud y la posterior prevención de posibles riesgos.
• O: (Resultados) Recuperación de la función ovárica, cardiovascular, hematopoyética, renal y cambios en piel y anexos.

 

Se han seleccionado artículos tanto es español como en inglés. La búsqueda se ha realizado a través de EBSCOhost en diferentes bases de datos como Medline, CINAHL, Pubmed y Scielo. Por otro lado, también se han revisado artículos en Google Scholar.

Las palabras clave son uno de los instrumentos principales dentro de una investigación, por ello, las utilizadas para nuestro estudio han sido: puerperio, función ovárica, sistema cardiovascular, riñones, piel, anexos cutáneos, también en inglés: Puerperium, Ovary/physiology o Ovarian Function, Cardiovascular System/physiology, Kidney/physiology, Skin/physiology, Skin Appendages. A lo largo de la búsqueda estas palabras se han ido combinando entre sí, en función de las normas de uso de cada buscador para formar diferentes ecuaciones de búsqueda. Además, para que la búsqueda fuese más eficaz se han utilizado los operadores booleanos: AND, OR y NOT. Las combinaciones han sido: Puerperium and Ovarian Function, Puerperium and cardiovascular system/physiology or kidney/physiology or skin/physiology, entre otros.

RESULTADOS

Según estudios actuales, las principales complicaciones que se encuentran durante el puerperio son las hemorragias y las infecciones puerperales⁴, las cuales pueden llegar a provocar la muerte de la mujer si no se tratan de manera inmediata; se estima que el 40% de las mujeres padece alguna complicación a lo largo de la gestación y puerperio, las cuales pueden ser prevenibles⁵. Una de las actuaciones más novedosas que se están llevando a cabo en la actualidad para la prevención de infecciones y favorecer la recuperación de la mujer, es la aplicación de la técnica Molndal en la incisión de la cesárea. Han demostrado científicamente que está técnica tiene beneficios para la herida quirúrgica⁶. Consta de un apósito hidrocoloide de gran sujeción el cual disminuía el número de curas realizadas a los pacientes, consiguiendo disminuir el riesgo de infección al manipular la herida, aumentaba el confort y disminuía el coste del tratamiento al usar un menor número de apósitos consiguiendo disminuir la carga de trabajo asistencial para enfermería⁷.

Reparación de la función ovárica:

Durante este periodo se producen una serie de cambios en el aparato genital y en todo el organismo de la mujer. Al mismo tiempo, se instaura la lactancia materna.

La reanudación de la menstruación y ovulación es uno de los cambios hormonales más importantes tras el parto. El momento en el que reaparece la menstruación es variable, pero se puede decir que, en las mujeres no lactantes, el tiempo medio de reaparición es de 7 a 9 semanas; en cambio, en madres lactantes se puede alargar hasta las 35 semanas después del parto, en función del tiempo de lactancia. Cabe destacar el hecho de que la menstruación se restablezca antes que la ovulación debido a que los primeros ciclos postparto son anovulatorios, pero en aquellas mujeres que continúan con la lactancia más de 6 meses existe mayor probabilidad de la ovulación vuelva antes que la menstruación, de ahí que se pueda afirmar que la lactancia, aunque se dice que es un

método anticonceptivo, no es fiable.

Al inicio del destete aumentan los niveles de estradiol y LH, disminuyendo a su vez la concentración de prolactina, por ello, la función ovárica se restablece y la ovulación ocurre de 15 a 30 días tras dicho destete⁸.

Pared abdominal:

La diástasis abdominal es la separación de los músculos rectos del abdomen porque el tejido conectivo pierde su tensión, debido a la distensión de la línea alba. Esto puede ocurrir tanto en mujeres nulíparas, menopaúsicas hasta incluso en hombres, pero afecta en mayor proporción a mujeres durante o después del embarazo. Si no se trata pueden surgir hernias abdominales secundarias, dolores de espalda, problemas intestinales, déficit del suelo pélvico e incontinencia urinaria, pero sobre todo alteraciones estéticas⁹.

Durante el embarazo aparecen algunas alteraciones anatómicas, como por ejemplo las estrías, estas son causadas por el aumento del tamaño del feto y la ganancia de peso a lo largo del embarazo, la piel abdominal se distiende provocando fisuras en la piel. Clínicamente se manifiestan como lesiones atróficas, lineales, múltiples, simétricas y bien delimitadas, que siguen las líneas de tensión. El principal problema es estético, aunque a veces pueden llegar a ulcerarse, además de ser un factor generador de estrés para la mujer¹⁰.

Cesárea:

La cesárea es la abertura de la zona baja del vientre realizada para acceder al útero y poder extraer al feto. Se realiza cuando no es posible o no es seguro que la madre de a luz por parto vaginal.

Sin embargo, someterse a una cesárea conlleva riesgos, además de los riesgos propios de la anestesia epidural. Aumenta el riesgo de sufrir diástasis abdominal postparto. También alarga el tiempo de recuperación de la mujer, por ello es recomendable la realización de ejercicios puerperales.

La OMS dice: “Las cesáreas pueden provocar complicaciones y discapacidades significativas, a veces permanentes o incluso la muerte, especialmente en los lugares que carecen de instalaciones o de capacidad para realizar cirugías de forma segura, y para tratar las complicaciones quirúrgicas. Idealmente, las cesáreas deben realizarse sólo cuando son necesarias por razones médicas.”¹¹.

Es por ello por lo que enfermería debe estar pendiente ante cualquier signo de alarma. Si hay hematomas en la zona de incisión, si la incisión supura líquido transparente (seroma) o purulento (seroma infectado). Se debe actuar como en cualquier otra incisión.

Aparato cardiovascular:

Durante el embarazo, el sistema cardiovascular de la mujer sufre cambios significativos como el aumento de la volemia (de 1 a 2 litros), la redistribución del flujo sanguíneo hacia el útero, el incremento del gasto y frecuencia cardiaca y la disminución de la tensión arterial¹². Sin embargo, una vez iniciado el periodo del puerperio, el volumen sanguíneo vuelve a disminuir progresivamente alrededor de la 3ª semana hasta alcanzar los 4 litros normales en la mujer en la sexta semana aproximadamente, lo cual viene dado principalmente por la pérdida de sangre durante el parto¹³. Como consecuencia de esta pérdida sanguínea, junto con la expulsión del bebe, la placenta, el líquido amniótico y las pérdidas insensibles, la mujer pierde unos 5 o 6 kg tras el alumbramiento y posteriormente unos 4 kg durante el puerperio¹⁴.

En cuanto al gasto cardíaco, éste se mantiene aumentado hasta un máximo del 80% durante el puerperio inmediato y ligeramente irá disminuyendo tras el alumbramiento de la placenta manteniéndose alrededor de una semana y posteriormente disminuirá progresivamente un 30%; esto está relacionado con la disminución del líquido extracelular, por lo que es muy importante vigilar la evacuación de orina y sus características. Además, puede aparecer bradicardia en los primeros días (no es motivo de alarma) y anemia fisiológica a consecuencia de la bajada del nivel de hierro sérico³.

Ambos descensos van a favorecer que la presión arterial y la frecuencia cardiaca vuelvan a los niveles a los que se encontraban cuando la mujer aún no estaba embarazada, pero también puede producir descompensaciones en mujeres cardiópatas durante el puerperio inmediato y los días posteriores.

Finalmente, un apartado además a tener en cuenta son las hemorroides, las cuales van a poder encontrarse inflamadas durante los primeros días del puerperio a causa del esfuerzo del parto y de la congestión e inflamación de la zona, causando dolor en la mujer y complicaciones a la hora de defecar, pero esto, al igual que el retorno venoso, irá mejorando con el paso de los días¹⁴.

Sistema hematopoyético:

En cuanto a los principales componentes de la sangre, se produce de nuevo un aumento de hematíes gracias a las contracciones miometriales tras el alumbramiento, aumento de un 15% en la primera semana tras dar a luz y posteriormente alcanzando los niveles normales pregestacionales a los 3-4 meses. A consecuencia del nuevo aumento de la masa eritrocitaria, se podrá apreciar además una mejora del hematocrito y de las reservas de hierro, notando en los días posteriores una mejora de la leve anemia padecida a consecuencia de la hemorragia. Sin embargo, en mujeres con anemia durante el embarazo, podemos no ver mejorados estos valores a causa de la pérdida de sangre en el parto (alrededor de 1 litro) y su déficit continuo de hierro¹⁵.

Los glóbulos blancos van a poder sufrir un ligero aumento en la primera semana de puerperio, al igual que sucede con las plaquetas, a pesar de la leucocitosis fisiológica que se produce en el embarazo. Si no viene acompañado de otros signos como fiebre, no cobra mayor importancia.

Finalmente, junto al aumento de las plaquetas, se produce también la activación de los factores de coagulación como medida preventiva fisiológica del organismo para evitar grandes pérdidas de sangre durante y tras el parto¹³. Por ello, es recomendable que la paciente comience a deambular de manera precoz para prevenir complicaciones tromboembólicas (enfermedad tromboembólica venosa y tromboembolismo pulmonar), además de otras como urinarias y digestivas, y la administración del tratamiento farmacológico prescrito por el facultativo (heparina de bajo peso molecular)¹⁴.

Aparato renal:

El FG (filtrado glomerular) en una gestación normal aumenta el 50%, cuando esto no es así y se produce una reducción del FG estamos ante un inicio de preeclampsia. La preeclampsia es una enfermedad que se da en la fase tardía del embarazo, se asocia a una alteración hepática y renal entre otras, la podemos definir como la aparición de HTA y proteinuria, esto se finaliza cuando termina el parto y si no lo tratamos adecuadamente produce afectación la madre y al feto¹⁶.

Además, encontramos en la mujer una dilatación de la pelvis renal, cálices y los uréteres, esto produce un aumento de espacio vacío urinario aumentando así estos y dilatándose¹⁷.

La mujer puede sufrir una retención urinaria postparto, es decir, ausencia de micción tras 6 horas postparto. Se ha demostrado que existen factores que ayudan a su presencia; el parto distócico, parto prolongado, parto instrumentado (fórceps), laceraciones perineales (episiotomía) y hematomas en partos traumáticos. Si la mujer presenta un edema de cuello vesical debido a compresión mecánica del feto en la fase del parto puede impedir la correcta apertura de la uretra. La retención urinaria postparto puede conllevar consecuencias irreversibles, una de estas consecuencias de mayor complicación es el riesgo elevado que hay de infección urinaria.

Pauta a seguir tras retención urinaria:

• Si la mujer presenta una ausencia de micción espontánea después de 6 horas tras el parto le realizaremos un baño caliente, le aconsejaremos que deambule o abriremos el grifo para incitarle a orinar, debemos de medir el residuo postmiccional que tenga. Si este residuo es mayor a 400 ml le realizaremos un sondaje evacuador, si es inferior a 400 ml la tendremos en observación.
• Si la mujer presenta una imposibilidad de orinar persistente o volumen residual menor que 150 ml le realizaremos un sondaje intermitente cada 4-6 horas, si la mujer presenta el problema más de 3 días le explicaremos a la mujer cómo se debe realizar el auto sondaje hasta obtener un residuo mayor de 150 ml y urología tendrá un seguimiento de ella¹⁸.

 

Piel y anejos:

En la mujer embarazada podemos encontrar zonas hiperpigmentadas debido a las alteraciones hormonales, estas hiperpigmentaciones pueden ser localizadas o generalizadas y llegan a su punto más alto al final de la gestación, entre ellas encontramos el cloasma o melasma (aumento de melanocitos), la línea alba, la areola mamaria… estás involucionarán en el periodo puerperal, pero lentamente.

En el embarazo desde un punto de vista biológico se produce una caída de cabello, pero siempre debemos descartar la presencia de hipotiroidismo ya que es poco común, aunque puede aparecer durante el primer año postparto¹⁹.

 

CONCLUSIONES

Los cuidados durante el puerperio deben abordarse de forma integral, considerando tanto los aspectos físicos como los emocionales y sociales de la mujer. Por ello, la evidencia revisada destaca la importancia de una atención sistematizada y centrada en la persona, que incluya monitorización de constantes vitales, vigilancia de la función urinaria y digestiva, control de la retracción uterina, y observación de signos clínicos relevantes como la coloración de piel y mucosas. Asimismo, es fundamental promover la lactancia materna, estimular la deambulación precoz y proporcionar educación sobre higiene íntima y cuidado de heridas quirúrgicas en caso de cesárea. Educando tanto a la madre como al padre sobre los cambios fisiológicos del puerperio y los cuidados del recién nacido se logra fortalecer el vínculo familiar y favorece una recuperación más segura. En definitiva, la implementación de intervenciones basadas en evidencia mejora la calidad de la atención posparto y contribuye al bienestar global de la mujer y su entorno familiar.

 

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