Plan de cuidados de enfermería en el paciente intervenido de una laringectomía total en el posoperatorio inmediato

Autores

1. Paula Vecillas Fernández. Graduada Universitaria en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Hospital Universitario Lozano Blesa.
2. Julia García Gubert. Graduada Universitaria en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Hospital Universitario Lozano Blesa.
3. Marta Moliner Moreno. Graduada Universitaria en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Hospital Universitario Lozano Blesa.
4. Ana Peña Romero de Tejada. Graduada Universitaria en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Hospital Universitario Lozano Blesa.
5. Ana Álvarez Palá. Graduada Universitaria en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Hospital Universitario Lozano Blesa.
6. Carmen Martín Gómez. Graduada Universitaria en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Hospital Universitario Miguel Servet.

RESUMEN

Introducción: La laringectomía total es una de las cirugías que origina un mayor grado de frustración y mutilación, va asociada siempre a un traqueostoma permanente y conlleva la pérdida total del habla. España es el país del mundo con mayor incidencia de cáncer de laringe debido al exceso en el consumo de tabaco. El alto consumo de alcohol y tabaco se consideran los principales factores de riesgo de cáncer de laringe. Para la rehabilitación de las personas sin laringe, la técnica más empleada es la voz esofágica, es por ello que precisan del apoyo familiar y de una correcta información para vencer las dificultades inherentes a este tipo de procesos; ya que conllevan una repercusión radical en la reincorporación a la vida familiar, social y laboral.

Objetivo: Elaborar un plan de cuidados estandarizado de enfermería sobre las necesidades requeridas por el paciente intervenido de laringectomía total en el posoperatorio inmediato.

Metodología: Revisión bibliográfica de artículos científicos de los últimos diez años en diversas bases de datos, páginas web y asociaciones.

Conclusión: El profesional de enfermería adquiere un papel primordial en el cuidado del paciente con laringectomía total, sobre todo en el momento de transmitir la información, a nivel educativo y nivel emocional, para conseguir un grado máximo de independencia y autonomía del paciente en su posterior alta.

PALABRAS CLAVE

Cáncer de laringe, laringectomía, paciente laringectomizado, traqueostomía, posoperatorio, ansiedad.

ABSTRACT

Introduction : The total laryngectomy is one of the surgeries that causes a greater degree of frustration and mutilation, is always associated with a permanent tracheostomy and leads to total loss of speech. Spain is the country in the world with the highest incidence of cancer of the larynx due to excessive consumption of tobacco. The high consumption of alcohol and tobacco are considered the main risk factors for cancer of the larynx. For the rehabilitation of people without larynx, the most used technique is esophageal voice, that is why they need family support and correct information to overcome the inherent difficulties of this type of process; since they entail a radical repercussion in the reincorporation to the family, social and labor life.

Objective : To elaborate a plan of standardized nursing care about the needs required by the patient undergoing total laryngectomy in the immediate postoperative period.

Method: Bibliographic review of scientific articles of the last ten years in various databases, websites and associations.

Conclusion : The nursing professional acquires a primordial role in the care of patients with total laryngectomy, especially at the time of transmitting the information, educational level and emotional level, to achieve a maximum degree of independence and autonomy of the patient in his later discharge.

KEY WORDS

Laryngeal cancer, laryngectomy, laryngectomized patient, tracheostomy, postoperative, anxiety.

INTRODUCCIÓN

La laringectomía total (LT) es una de las cirugías que origina un mayor grado de frustración y mutilación en el paciente porque supone un gran traumatismo y precisa de importantes adaptaciones tanto a nivel físico como psíquico, que conlleva una repercusión radical en la reincorporación a la vida familiar, social y laboral.
La intervención de LT consiste en la extirpación de la laringe como tratamiento de las tumoraciones malignas en ella localizadas. Esta intervención es realizada mediante una incisión en la región anterior del cuello que se asocia al llamado vaciamiento cervical donde se extirpan los ganglios de la zona, se extiende desde el pabellón auricular de un lado hasta el del lado opuesto, pasando por la parte superior del esternón. La LT va asociada siempre a un traqueostoma permanente (en esta situación la tráquea está abocada directamente a piel e independiente de la vía digestiva) y que conlleva la pérdida total del habla. La extirpación de la laringe puede ser también parcial, en este caso el paciente es capaz de hablar tapándose el traqueostoma^1-3.

En casi todos los textos se observa cómo uno u otro término (traqueotomía/traqueostomía) se confunden, se intercambian y se emplean indistintamente. Para no llevar a confusión se diferencian de la siguiente manera: paciente con traqueostomía: Pacientes a los que se les ha practicado una laringectomía total y llevan un traqueostoma permanente. Pacientes con traqueotomía: Son pacientes a los que se les ha practicado un traqueostoma temporal, y que conservan estructuras de la laringe^4,5.

El término traqueostomía deriva del griego y significa abrir la tráquea, ya que se compone de las palabras traquearteria y estoma o boca. La traqueostomía más antigua de la cual se tiene noticia fue representada en artefactos egipcios hacia el 3600 a.C. En el libro hindú sagrado Rig Veda y en el Papiro de Ebers, escrito entre los años 2000 y 1000 a.C., se menciona “al generoso que puede hacer que la tráquea se vuelva a unir cuando se han cortado los cartílagos cervicales”. Sin embargo, los historiadores consideran a Asclepiades, nacido alrededor del año 124 a.C., como el primero que llevó a cabo la operación. Sin embargo, hasta mediados del siglo XIX y a causa de la terrible epidemia de difteria, que asoló Europa y Estados Unidos, la traqueostomía no se puso en práctica de manera generalizada,

Existe una distribución distinta en cuanto al sexo en el cáncer de laringe, la incidencia mundial se estima en 3,9 por cada 100.000 habitantes en hombres y 0,5 casos por cada 100.000 habitantes en mujeres; el cual presenta una mortalidad general de 2 por cada 100.000 habitantes con una relación 7:1 entre el sexo masculino y femenino. El cáncer de laringe es una de las neoplasias de cabeza y cuello más frecuentes (entre el 30-40%) y la segunda localización más frecuente de las vías respiratorias tras el cáncer de pulmón. La incidencia es variable entre los diferentes países, alcanzando las mayores tasas en países como Francia, Italia y sobre todo España, con aproximadamente 10 o más casos por 100.000 habitantes y año, la más elevada del mundo (Anexo I). España es el país del mundo con mayor incidencia de cáncer de laringe debido al exceso en el consumo de tabaco registrado durante años, según la Sociedad Española de Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello (SEORL-CCC). La neo^plasia maligna de laringe representa una tasa de morbilidad hospitalaria por cada 100000 habitantes en Huesca de 17 personas, Zaragoza de 16 personas y Teruel de 11 personas (Anexo II)^6-12.

La etiología del cáncer de laringe es desconocida, pero el alto consumo de alcohol y tabaco se consideran como los principales factores de riesgo. Se estima que al menos el 75 % de los cánceres de cabeza y cuello son causados por una combinación de estos. Dentro de los factores ocupacionales, se encuentran los centros de trabajo con alta concentración de sustancias cancerígenas como el arsénico, amianto y escapes de motores diésel. Además de estos factores se añaden otros factores etiológicos, sobre todo profesionales (industria metalúrgica) y virales (virus del papiloma humano). Se ha postulado una serie de factores de riesgo secundarios, como son una alimentación pobre en frutas (principalmente cítricos) y verduras. Respecto a la prevención general del carcinoma laríngeo, son fundamentales los programas de salud que apunten a la disminución o cese del tabaquismo y control del consumo de alcohol^13-19.

El primer y único síntoma puede ser una masa cervical (en el 25% de los pacientes) y el 40-70% de los pacientes presenta adenopatías cervicales en el examen inicial. Cuando la lesión se vuelve más grande produce disfagia grave y pérdida de peso. Otros síntomas son la presencia de restos hemáticos en la saliva o hemoptisis, otalgia, disfonía e incluso compromiso de la vía aérea. Es de gran importancia un diagnóstico precoz, ya que no solamente dependerá de la curación sino de la preservación del órgano de forma total o parcial.

En el momento de elegir el tratamiento hay que tener en cuenta el estadio tumoral. El tratamiento primario implica la resección quirúrgica del tumor y como tratamiento adyuvante incluye radioterapia y quimioterapia. En la LT hay una extirpación total de la laringe, que constituye una oportunidad de vida, en casos avanzados de la enfermedad (estadios III y IV). Esta intervención se realiza cuando no tiene éxito el tratamiento con radioterapia o quimioterapia, en casos de recidiva de la enfermedad.

Respecto a la epidemiología del tratamiento, se ha registrado que la proporción mundial de pacientes tratados con LT ha disminuido de 74% a 26% entre 1999 y 2007. Un análisis del mismo mostró que los pacientes tratados con cirugía presentan 18% menos probabilidades de fallecer^3,7,22-24.

Las complicaciones tempranas más frecuentes son la decanulación (cierre del estoma), traqueítis, obstrucción del estoma, infección de los tejidos blandos, enfisema subcutáneo y edema pulmonar. Como complicaciones tardías el paciente puede desarrollar un granuloma por reacción a cuerpo extraño y fístulas que pueden ser traqueoesofágicas o traqueocutáneas. Por último, como complicaciones relacionadas con los cuidados de la cánula, es importante considerar las obstrucciones de la luz de la cánula por tapones de moco, las decanulaciones y la creación de una falsa vía tras intentar recanular a un paciente^25,26. Para la rehabilitación de las personas sin laringe, la técnica más empleada es la voz esofágica (VE). En esta técnica la energía causante de la vibración procede del aire almacenado previamente en el esófago y desde donde es impulsado hacia el exterior. El aprendizaje de esta técnica requiere un entrenamiento prolongado, pero es igual de eficaz en el habla. Otros procedimientos para rehabilitar la voz son las prótesis fonatorias (PF) y la electrolaringe, aunque son menos utilizados (Anexo III) ²⁷.

La calidad de vida es afectada en mayor o menor medida, dependiendo del proceso individual que ha llevado cada paciente. Todo ello es asociado al proceso oncológico de base, el cual causa en la mayoría de los casos depresión y ansiedad. Zubiri et al. reflejan en su estudio que los sentimientos que aparecen son: pérdida de identidad, temor a la recaída, situación de indefensión, incertidumbre en las relaciones de comunicación, así como las alteraciones en la autoestima. Las principales variables asociadas a los niveles de depresión y ansiedad son: las personas que perciben que han aprendido a hablar, las personas que se consideran que hablan bien y si pueden hablar con cualquier persona (no solo con familiares), estas variables producen menores niveles de depresión. Es por ello qué precisan del apoyo familiar y de una correcta información para vencer las dificultades inherentes a este tipo de procesos^31,32.
Se requiere profesionales de enfermería con conocimientos suficientes para lograr una asistencia sanitaria de calidad y una atención integral, para que la calidad de vida no se vea tan disminuida. La falta de conocimientos y experiencia en los cuidados y tratamiento pueden incrementar la morbilidad por lo que es indispensable un cuidado individualizado y sistematizado en la actuación del equipo de enfermería³³.

OBJETIVOS

Este Trabajo de Fin de Grado tiene como objetivo general elaborar un plan de cuidados estandarizado de enfermería sobre las necesidades requeridas por el paciente intervenido de laringectomía total en el posoperatorio inmediato, además de cinco objetivos específicos:

1. Mejorar la calidad de vida del paciente con traqueostomía.
2. Favorecer la recuperación del paciente y disminuir la ansiedad.
3. Conseguir una adaptación y autocuidado adecuado del paciente ante su nueva situación.
4. Prevenir complicaciones secundarias a la intervención.
5. Disminuir la sobrecarga del cuidador principal.

METODOLOGÍA

Para la elaboración de un plan de cuidados estandarizado (PCE) se ha realizado una revisión bibliográfica durante los meses de febrero a abril del año 2018, en las siguientes bases de datos: Cuiden, Pubmed, Scielo, Science Direct, Dialnet, ProQuest e IBECS (Anexo IV). Se han consultado distintas páginas webs, así como la página del Instituto Nacional de Estadística (INE), la web American Cancer Society, la web de la Sociedad Española de Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello (SEORL CCC). También se ha revisado bibliografía de la biblioteca de la Universidad de Ciencias de la Salud de Zaragoza, revistas científicas y el protocolo sobre cuidados del estoma traqueal y limpieza de cánulas de traqueostomía del Hospital Universitario Miguel Servet (HUMS).

Se ha utilizado la terminología consultada con los Descriptores en Ciencias de la Salud (DeCS) combinándola con los operadores booleanos “AND” y “OR” en los diversos recursos de búsqueda y se han seleccionado los resultados más útiles para el trabajo, según criterios de diagnóstico. Las palabras clave utilizadas han sido: cáncer de laringe, laringectomía, paciente laringectomizado, traqueostomía, posoperatorio y ansiedad. d. Los criterios de inclusión de los artículos han sido la fecha de publicación (desde el año 2008 al 2018), el idioma (español e inglés), humanos y disponibilidad de texto (abstract y texto completo). La población diana es la formada por todos aquellos pacientes que han sido intervenidos de una LT.

Para la redacción del plan de cuidados se han utilizado los patrones funcionales de Marjory Gordon. Posteriormente se ha aplicado la taxonomía North American Nursing Diagnosis Association (NANDA)³⁴, la Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC)³⁵ y la Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC)³⁶.

DESARROLLO

El trabajo se ha realizado con el propósito de facilitar los cuidados técnicos y emocionales proporcionados por el profesional de enfermería al paciente con LT, incluyendo a la familia; a través de la taxonomía NANDA, NOC y NIC, según los patrones funcionales de Marjory Gordon.

Valoración inicial:

Para valorar de forma integral a la persona intervenida de LT, se desarrolla una valoración inicial según los patrones funcionales de Marjory Gordon, complementado con el uso de escalas; como la escala Goldberg para la evaluación de la depresión y ansiedad, la escala de Barthel para medir la capacidad de la persona para la realización de diez actividades básicas de la vida diaria y la escala de Lawton Brody para medir las actividades instrumentales de la vida diaria (AIVD). También se tiene en cuenta el nivel de sobrecarga del cuidador principal y para su valoración se realiza la escala Zarit (Anexo V, VI, VII)^37-40.

Diagnósticos y planificación:

Los diagnósticos de enfermería en el cuidado del paciente con LT se identificarán a partir de las necesidades del paciente y la familia.

Los más relevantes, según la taxonomía NANDA (Anexo VIII), son:

• Deterioro de la deglución (00103).
• Deterioro de la comunicación verbal (00051).
• Trastorno de la imagen corporal (00118).
• Riesgo de cansancio del rol de cuidador (00062).
• Ansiedad (00146).
• Riesgo de infección (00004).
• Riesgo de deterioro de la integridad cutánea (00047).
• Limpieza ineficaz de las vías aéreas (00031).
• Dolor agudo (00132).

EJECUCIÓN Y EVALUACIÓN

Para la ejecución del plan de cuidados descrito se llevarán a cabo las intervenciones NIC planteadas en cada uno de los diagnósticos encontrados. En el caso de la evaluación se realiza a través del indicador NOC seleccionados en la planificación como objetivos establecidos en cada uno de los diagnósticos. La escala de estos indicadores es la escala tipo Likert para valorar y hacer un control del estado de salud del paciente. Los valores de la escala Likert son ³⁶:

1. Gravemente comprometido.
2. Sustancialmente comprometido.
3. Moderadamente comprometido.
4. Levemente comprometido.
5. No está comprometido.

Los diagnósticos citados en este plan de cuidados se evalúan continuamente para cerciorarnos que los objetivos se están alcanzando correctamente y son adecuados para el paciente intervenido de una LT.

CONCLUSIÓN

El paciente intervenido de una LT va a tener una serie de necesidades que le van a afectar en todos los ámbitos de su vida por lo que es necesario realizar un plan de cuidados en el posoperatorio inmediato.

El cuidado de un paciente con LT debe llevarse a cabo a través de un equipo multidisciplinar en el cual, el profesional de enfermería posee un papel fundamental. Una adecuada valoración clínica y la utilización sistemática de la taxonomía NANDA- NIC-NOC, constituye la base de una atención integral y una atención sanitaria de calidad. Las etiquetas diagnósticas NANDA que con mayor frecuencia presentan estos pacientes son ansiedad, deterioro de la comunicación verbal y limpieza ineficaz de las vías aéreas.

Enfermería es la encargada de identificar las dificultades progresivas, tanto físicas como psíquicas, que el paciente va experimentando, así como las complicaciones y proporcionarle tanto al paciente como a su familia, toda la información necesaria para adaptarse a ellas. El propósito es facilitarle una calidad de vida que se asemeje a su estado anterior, para que el paciente pueda lograr una estabilidad psicoemocional. Por lo tanto, existe la necesidad de unos cuidados individualizados, ya que un porcentaje elevado de los problemas psicológicos y sociales van a disminuir a medida que se recupere la autoestima y la autoconfianza. Esta seguridad desencadena una respuesta de confianza y tranquilidad, lo que facilita una adecuada rehabilitación en estos pacientes con deterioro de la comunicación verbal.

Por otro lado, supone un trastorno psicológico importante la pérdida de comunicación verbal, por miedo a lo desconocido, lo que se puede traducir en una mayor incidencia de depresión, además de que pueden sufrir rechazo y aislamiento social. Una vez superadas las dificultades, aprenden a vivir con ello, siendo una de las enfermedades mejor aceptadas.

Se concluye así, que el papel de enfermería es primordial en el cuidado del paciente, no solo a nivel de vigilancia clínica, el cuidado y la suplencia en determinadas actividades, sino que sobre todo en el momento de transmitir la información, a nivel educativo y nivel emocional, para conseguir un grado máximo de independencia y autonomía del paciente en su posterior alta.

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41. Miró Llull J. La prótesis fonatoria [Internet]. Aarón Ben Yusef. 2006 [cited 2 April 2018]. Available from: http://bitacora.mirollull.com/post/16003
42. López Llames A. La cánula de plata: componentes y preparación [Internet]. El Oto Blog. 2013 [cited 3 April 2018]. Available from: http://elotoblog.blogspot.com.es/2013/06/la-canula-de-plata-componentes-y.html

ANEXOS

ANEXOI: Incidencia mundial del cáncer de laringe¹⁰.

Figura 1: Incidencia mundial del cáncer de laringe.

ANEXO II: Tasa de Morbilidad Hospitalaria por 100.000 habitantes, según el diagnostico principal, la Provincia, Comunidad y Ciudad autónoma de residencia¹².

Fuente: Elaboración propia.

ANEXO III: Escala de Goldberg (figura 2)³⁷.

La escala de Goldberg es la escala de depresión y ansiedad.

Los puntos de corte son mayor o igual a 4 para la escala de ansiedad, y mayor o igual a 2 para la de depresión.

ANEXO IV: Resultados de la revisión bibliográfica (tabla 1).

_{Fuente: Elaboración propia.}

ANEXO V: Escala de Barthel (figura 3)³⁸.

Esta escala mide la capacidad de una persona para realizar diez actividades de la vida diaria (AVD).

El rango de posibles valores del Índice de Barthel está entre 0 y 100, con intervalos de 5 puntos. A menor puntuación, más dependencia; y a mayor puntuación, más independencia. Los puntos de corte sugeridos por algunos autores para facilitar la interpretación son:

– 0-20 dependencia total

– 21-60 dependencia severa

– 61-90 dependencia moderada

– 91-99 dependencia escasa

– 100 independencia

ANEXO VI: Escala de Lawton Brody (figura 4)³⁹.

Escala de actividades instrumentales de la vida diaria.

Se puntúa cada área conforme a la descripción que mejor se corresponda con el sujeto. Por tanto, cada área puntúa un máximo de 1 punto y un mínimo de 0 puntos. La máxima dependencia estaría marcada por la obtención de 0 puntos, mientras que una suma de 8 puntos expresaría una independencia total.

ANEXO VII: Escala de carga del cuidador de Zarit (figura 5)⁴⁰.

Frecuencia: Nunca (0), casi nunca (1), a veces (2), bastantes veces (3), casi siempre (4).

Puntuación máxima de 88 puntos. No existen normas ni puntos de corte establecidos. Sin embargo, suele considerarse indicativa de “no sobrecarga” una puntuación inferior a 46, y de “sobrecarga intensa” una puntuación superior a 56.

ANEXO VIII: Los diagnósticos de enfermería en el cuidado del paciente con LT (tabla 2)³⁴.

DOMINIO 2: NUTRICIÓN.

Clase 1: Ingestión.

Patrón: Nutricional – metabólico.

DOMINIO 5: PERCEPCIÓN / COGNICIÓN

Clase 5: Comunicación.

Patrón 8: Rol/ relaciones.

DOMINIO 6: AUTOPERCEPCIÓN.

Clase 3: Imagen corporal.

Patrón 7: Autopercepción – autoconcepto.

DOMINIO 7: ROL / RELACIONES.

Clase 1: Roles de cuidador.

Patrón 8: Rol/ relaciones.

DOMINIO 9: AFRONTAMIENTO Y TOLERANCIA.
Clase 2: Respuestas de afrontamiento.
Patrón 7: Autopercepción – Autoconcepto.

DOMINIO 11: SEGURIDAD Y PROTECCIÓN.
Clase 1: Infección.
Patrón 1: Percepción – manejo de la salud.

DOMINIO 11: SEGURIDAD Y PROTECCIÓN.
Clase 2: Lesión física.
Patrón 2: Nutricional – metabólico.

DOMINIO 11: SEGURIDAD Y PROTECCIÓN.

Clase 2: Lesión física.

Patrón 4: Actividad – Ejercicio.

DOMINIO 12: CONFORT.

Clase 1: Confort físico.

Patrón 6: Cognitivo – perceptivo.