AUTORES
- Inés Mozota Fabra. Graduada en Enfermería por la Universidad de Zaragoza. Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza, España).
- Mª Carmen Palacio Ortega. Graduada en Enfermería por la Universidad San Jorge. Centro de Salud Arrabal (Zaragoza, España).
- Gloria Pastor Cárdenas. Graduada en Enfermería por la Universidad de Córdoba. Hospital Nuestra Señora de Gracia (Zaragoza, España).
- Natalia Lample Giménez. Graduada en Enfermería por la Universidad San Jorge. Hospital Universitario Miguel Servet. (Zaragoza, España).
- Irene Serrano Aldea. Graduada en Enfermería por la Universidad de Zaragoza. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. (Zaragoza, España).
- María Judez Tejero. Graduada en Enfermería por la Universidad de Zaragoza. Centro de Salud Calatayud Norte. (Zaragoza, España).
RESUMEN
La DM 2 supone el 90% de los casos de diabetes, la mayoría asociados a sobrepeso u obesidad, lo que contribuye a presentar un aumento en la resistencia a la insulina.
Siendo una de las enfermedades crónicas con evolución más preocupante en todo el mundo, alcanza proporciones de carácter casi epidémico.
Conlleva lesiones en múltiples tejidos, ceguera, amputaciones, enfermedad renal y cardiopatía isquémica.
A pesar de que los programas de educación sanitaria en las personas con diabetes insisten en la realización de ejercicio, la pérdida de peso o que dejen de fumar, la mayoría de las personas con DM2 no modifican sus hábitos de salud en comparación a las personas no diabéticas.
Se llevó a cabo un estudio cuasi experimental pre-post, donde se planteó comprobar si la prescripción de una App de Salud podría mejorar la adherencia terapéutica de los pacientes con DM2. Para ello, se contó con una muestra final de 11 pacientes.
Se implementaron los cuestionarios para valorar la adherencia farmacológica (Morisky Green), estilos de vida con el (IMEVID) y nivel de actividad física con (IPAQ), además de prescribir la App Endomondo® con la cual se monitorizó de forma personalizada parámetros de la actividad física como son la distancia, el gasto calórico y el tiempo.
La intervención fue de 6 meses, obteniendo como resultados un aumento tanto del tiempo caminado como de las kcal consumidas, aumento de la velocidad y por tanto de la resistencia. También se obtuvieron beneficios de significancia estadística en lo referente a grasa corporal, perímetro abdominal y perfil lipídico.
Por otra parte, el control metabólico (HbA1c) no se normalizó de la misma forma, ya que el IMEVID no reflejó la suficiente mejora en cuanto a alimentación y estilos de vida saludables, debido posiblemente a la corta duración de la intervención.
PALABRAS CLAVE
Diabetes tipo 2, actividad física, podómetro, health.
ABSTRACT
DM 2 accounts for 90% of diabetes cases, the majority associated with overweight or obesity, which contributes to an increase in insulin resistance.
Being one of the chronic diseases with the most worrisome evolution in the world, it reaches almost epidemic proportions.
It leads to multiple tissue injuries, blindness, amputations, kidney disease, and ischemic heart disease.
Despite the fact that health education programs in people with diabetes insist on exercising, losing weight or quitting smoking, the majority of people with DM2 do not change their health habits compared to non-diabetics.
A pre-post quasi-experimental study was carried out, where it was proposed to verify if the prescription of a Health App could improve the therapeutic adherence of patients with DM2. For this, a final sample of 11 patients was used.
Questionnaires were implemented to assess pharmacological adherence (Morisky Green), lifestyles with (IMEVID) and level of physical activity with (IPAQ), in addition to prescribing the Endomondo® App with which the parameters of the physical activity such as distance, caloric expenditure and time.
The intervention lasted 6 months, obtaining as results an increase in both the time walked and the kcal consumed, an increase in speed and therefore in resistance. Statistical significant benefits were also obtained in terms of body fat, waist circumference, and lipid profile.
On the other hand, metabolic control (HbA1c) did not normalize in the same way, since the IMEVID did not reflect sufficient improvement in terms of diet and healthy lifestyles, possibly due to the short duration of the intervention.
KEY WORDS
Type 2 diabetes, physical activity, pedometer, health.
INTRODUCCIÓN
La DM 2 supone el 90% de los casos de diabetes, la mayoría asociados a sobrepeso u obesidad, lo que contribuye a presentar un aumento en la resistencia a la insulina.
Al producirse una insulinemia inicial compensatoria de forma elevada y mantenida, a la larga su secreción termina por ser insuficiente para compensar esta resistencia1.
Cuando esta obesidad, se asocia a hipertensión arterial, alteración del metabolismo de la glucosa y dislipemia, puede derivar en síndrome metabólico, asociado a una mayor incidencia de Diabetes. La pérdida de peso disminuye la incidencia de DM 2 en personas obesas con intolerancia a la glucosa un 58%2.
La DM2 es una de las enfermedades crónicas con evolución más preocupante en todo el mundo, alcanzando proporciones de carácter casi epidémico.
Esta enfermedad conlleva lesiones en múltiples tejidos, lo que implica consecuencias como ceguera, amputaciones no traumáticas, enfermedad renal, siendo además un importante agente causal de cardiopatía isquémica3.
A pesar de que los programas de educación sanitaria en las personas con diabetes insisten en la realización de ejercicio, la pérdida de peso o que dejen de fumar, la mayoría de personas con DM2 no modifican sus hábitos de salud en comparación a las personas no diabéticas4.
En cuanto a la DM2 en España, más de 5 millones de personas mayores de 18 años padecen DM2 y se estima que más de 2 millones están todavía por diagnosticar. En nuestro país, 1 de cada 6 personas adultas es obeso, y 1 de cada 2 padece sobrepeso5.
Por otra parte, la prevalencia del sedentarismo en Europa es muy alta, y España es uno de sus 4 países más sedentarios, con cifras superiores al 60% de la población adulta.
Por ello, se debería incorporar el consejo de actividad física en las consultas de Atención Primaria motivando y reforzando al paciente en cada visita, aunque este no sea el motivo principal de consulta, con el objetivo de evitar abandonos y aumentar su efectividad6.
Para mejorar y mantener la salud en la población adulta, es necesario realizar 30 minutos de actividad física de intensidad moderada 5 días por semana7.
Los beneficios para la salud del ejercicio son temporales, por lo que la motivación y el compromiso son aspectos clave tanto para obtener dichos beneficios, como a la hora de hacer la prescripción de éste8.
Este compromiso, parte de un estilo de vida saludable, que se fundamenta en cuatro grandes pilares, como son seguir una alimentación equilibrada, mantener relaciones sociales satisfactorias, una adecuada forma física y evitar el consumo de sustancias perjudiciales y tóxicas9.
El uso de podómetros para incrementar la actividad física constituye una estrategia con una tremenda potencialidad para reducir los niveles de sedentarismo10.
Por otra parte, las Apps de Salud tiene numerosas ventajas, tanto para los usuarios como para los profesionales, como son el empoderamiento y la participación activa, cambios en los estilos de vida o la posibilidad de una monitorización y seguimiento constante y personalizado gracias al almacenamiento inteligente de datos, respetando siempre la privacidad del paciente11.
En este ámbito, la enfermera tiene un papel protagonista, dado su rol de promoción de la salud y prevención de la enfermedad, pudiendo favorecer el uso de estas herramientas por parte de los usuarios con el objetivo de mejorar su salud12.
HIPÓTESIS
¿La prescripción de una App de Salud puede mejorar la adherencia terapéutica de los pacientes con Diabetes Tipo 2?
OBJETIVOS
- General:
- Determinar el impacto de la prescripción de una App de Salud en pacientes diagnosticados de DM2.
- Específicos:
- Conocer el nivel de adherencia farmacológica (Morisky-Green).
- Identificar los estilos de vida (IMEVID)
- Determinar el nivel de ejercicio físico (IPAQ) y la adherencia al mismo (prescripción App Endomondo®)
- Determinar el nivel del control metabólico y el perfil antropométrico
MATERIAL Y MÉTODO
- Diseño del estudio.
Cuasi experimental pre-post.
Dónde se lleva a cabo:
Atención Primaria (Centro de Salud Arrabal).
Selección de pacientes y criterios de inclusión/exclusión:
Criterios inclusión:
-
- Pacientes que tengan HC abierta en el CAP.
- Pacientes que tengan DM2 entre 18 y 80 años pertenecientes a la UBA.
- Pacientes que tengan Smartphone.
- Que acepten las condiciones del estudio.
Criterios exclusión:
-
- Embarazadas.
- Contraindicación absoluta que impida realizar ejercicio actualmente.
- Pacientes con trastornos mentales o cognitivos que les impidan la realización de ejercicio y la manipulación del dispositivo.
- Que no cumplan criterios de inclusión.
Población a estudio:
Pacientes con DM tipo 2 que tengan Historia Clínica abierta en el CAP Terrassa Nord entre 18 y 80 años de una unidad básica asistencial (UBA).
Intervención realizada:
La intervención se dividió en 4 visitas con una duración total de 6 meses.
- Inicial:
- Cuestionarios: Morisky-Green, IMEVID, IPAQ.
- Perfil antropométrico: peso, talla, IMC, perímetro abdominal, % grasa corporal.
- Consulta de última analítica: Glicemia, HbA1c, Colesterol Total, Colesterol HDL, Colesterol LDL, Triglicéridos.
- Consentimiento informado y hoja de información para el paciente.
- Instalación App Endomondo, explicación de funcionamiento y prescripción personalizada de actividad física.
- 1 mes:
- Valorar cumplimiento y adherencia a lo prescrito en la visita inicial.
- Registrar el historial de la App (Tiempo, Kcal y Distancia).
- Resolución de dudas y refuerzo positivo.
- 2 meses:
- Valorar cumplimiento y adherencia.
- Registrar el historial de la App (Tiempo, Kcal y Distancia).
- Resolución de dudas y refuerzo positivo.
- 4meses (final):
- Cuestionarios: Morisky-Green, IMEVID, IPAQ.
- Perfil antropométrico: peso, talla, IMC, perímetro abdominal, % grasa corporal.
- Consulta de última analítica: Glicemia, HbA1c, Colesterol Total, Colesterol HDL, Colesterol LDL, Triglicéridos.
- Último registro del historial de la App (Tiempo, Kcal y Distancia).
- Caminata grupal post intervención utilizando la App Endomondo.
Variables:
- Sociodemográficas:
Edad, sexo y año de diagnóstico de la diabetes.
- Variables a estudio:
Adherencia farmacológica, estilos de vida, nivel de actividad física, adherencia al ejercicio prescrito, control metabólico, cineantropometría.
Instrumentos utilizados:
- Cinta métrica para la medición del perímetro abdominal.
- Báscula para la medición del peso en Kg.
- Control metabólico mediante la determinación de la HbA1c.
- Body Fat Monitor BF 306, para la medición de la grasa corporal.
- Cuestionario Morisky Green, para la adherencia farmacológica.
- Cuestionario IPAQ, para determinar el nivel de actividad física.
- Cuestionario IMEVID, para estilos de vida y hábitos alimenticios.
- App Endomondo®, para la monitorización de ejercicio realizado.
Pruebas estadísticas:
La información se recogió de manera ordenada y estructurada a partir de una base de datos, creada para esta finalidad.
El posterior tratamiento y análisis de los datos obtenidos, se realizó mediante el paquete estadístico SPSS 21, utilizando estadísticos descriptivos (medias, desviación estándar, porcentajes, frecuencias, chi cuadrado y Anova).
- Hoja de información y consentimiento informado.
RESULTADOS
- Análisis de la muestra:
De los 130 pacientes de la UBA con Diabetes Tipo 2, se descartaron en primer lugar los que no habían acudido a consulta en el último año y los mayores de 79 años, quedando un total de 61 pacientes que cumplían criterios de inclusión. Se contactó para saber si tenían Smartphone. Finalmente, la muestra del estudio la conformaron 11 pacientes, que aceptaron participar (Anexo 1). 
Análisis de las variables pre-post:
El cuestionario Morisky Green para determinar la adherencia farmacológica, fue del 100% al final del estudio, es decir, que el total de la muestra tomaba de forma correcta el tratamiento farmacológico.
El cuestionario de estilos de vida (IMEVID), valora en 25 preguntas divididas en 7 dimensiones (nutrición, actividad física, consumo de tabaco, consumo de alcohol, información sobre diabetes, manejo de emociones y cumplimiento del tratamiento) si el paciente tiene un estilo de vida saludable o no. En este estudio el aumento de estilos de vida saludables fue de un 9%, es decir, que superaron una puntuación de corte de 80 puntos sobre 100 respecto al inicio.
En cuanto al IPAQ, valora la intensidad de las actividades laborales, físico-deportivas, de transporte (caminar) y el tiempo que la persona permanece sentada o recostada, clasificando el nivel de actividad en intensa, moderada, ligera o sedentaria. En este estudio, se produjo un aumento de la actividad moderada y una disminución de la ligera en un 36%. (Anexo 2).
App Endomondo®:
Esta herramienta gratuita nos permite registrar cualquier actividad deportiva al aire libre (con más de 40 deportes a elegir) incluyendo duración, distancia, velocidad y consumo de calorías, realizando un seguimiento del usuario por GPS y mapa a tiempo real.
La prescripción se realizó de forma personalizada, teniendo en cuenta la actividad física que realizaban de forma habitual y las limitaciones físicas.
Se monitorizaron los parámetros de distancia (km), gasto energético (kcal) y tiempo (horas)
Las recomendaciones de mantenimiento en cuanto a actividad física (caminar) son:
- Tiempo: Realizar mínimo 300 minutos (5 horas) de actividad física semanal.
- Frecuencia: 3 o más días semanales.
- Gasto energético: mínimo de 300-350 kcal/día (1500-2000 kcal/semana).
En base a esto, la progresión de los participantes durante la intervención ha sido: (Anexo 3).
- Gasto calórico: el aumento más significativo ha sido en el grupo de 2000- 2500 kcal respecto al de 1500-2000 kcal. Además, también aumentó en menor medida el de >2500 kcal, por lo que podemos afirmar que nuestros pacientes fueron aumentando el consumo energético progresivamente.
- Tiempo: el grupo de pacientes que caminaron más de 5 horas semanales se duplicó a lo largo de la intervención, disminuyendo de forma notable los que caminaron menos de 5 horas.
- Distancia recorrida: el cambio más significativo se observa en el grupo de pacientes que realizaron 16-25 km semanales respecto al de >25 km, apreciándose una disminución de la distancia recorrida respecto a los valores iniciales.
Análisis de los parámetros analíticos y antropométricos:
Se observaron cambios estadísticamente significativos en los parámetros referentes a porcentaje de grasa corporal (p=0,01) y perímetro abdominal (p=0,01), no así en el perfil analítico, donde solo resultaron significativos los cambios en el perfil lipídico (Triglicéridos (p=0,044) y Colesterol HDL (p=0,01)) y no así en los parámetros propios de control de la DM2, es decir, en la glicemia basal y en la Hemoglobina Glicosilada (HbA1c).
DISCUSIÓN
Cada vez existen más aplicaciones móviles relacionadas con el ámbito de la salud. Se encuentran al alcance de cualquier usuario, pero su utilización dentro de la práctica clínica habitual todavía no es una realidad. Por ello, sería responsabilidad de los profesionales el conocer y priorizar las App con contenido adecuado, evaluadas y recomendadas por asociaciones científicas, para poder prescribirse de manera adaptada a las necesidades del paciente.
Actualmente, la enfermedad con mayor número de Apps a disposición del usuario es la Diabetes, puesto que es de las enfermedades crónicas más prevalentes, por lo que el cribaje de éstas mencionado anteriormente, será esencial para descartar aquellas que no alcancen los estándares de calidad recomendados.
Para la realización de este estudio se escogió la App Endomondo, con la intención de comprobar la hipótesis que relacionaba una mayor adherencia terapéutica de los pacientes diabéticos con el uso de esta aplicación.
Según el estudio de Aguilar A. et all13, donde se realizaron entrevistas semiestructuradas a profesionales sanitarios y expertos en el tratamiento de la obesidad, afirma que las App fueron consideradas como herramientas que podrían ser útiles para interactuar o tratar con los pacientes.
Estos profesionales consideraron que las App podrían suplir en parte la carencia
de contacto diario entre paciente y profesional, y permitir aumentar la interacción con los pacientes, consiguiendo resultados más favorables en el control del peso, en especial en la mejora de la adherencia y en la motivación.
En base a la bibliografía consultada, se podría afirmar que todavía no existe suficiente evidencia científica que avale el uso de aplicaciones móviles en el ámbito de la salud y los posibles beneficios que éstas puedan aportar, siendo escasos los estudios o intervenciones realizadas en este campo. Por otra parte, la fiabilidad de los teléfonos inteligentes para la medición de los niveles de actividad física sí que ha sido demostrada, por lo que sería interesante para futuras investigaciones indagar más realizar intervenciones más extensas utilizando una App en la que además de monitorizar la actividad física, realizará recordatorios periódicos de hábitos saludables, establecimiento de metas y retos personalizados, y la posibilidad de crear una “red social” facilitando el vínculo con otros usuarios.
LIMITACIONES
Debido a la reducida muestra, los resultados no son representativos de la población a estudio. Uno de los motivos a los que podría deberse, es el tipo de población que abarca el CAP Terrassa Nord, con una alta tasa de envejecimiento y bajo nivel socioeconómico. Esto provocó que una proporción importante de los 61 pacientes que cumplían criterios, no pudieran participar por no tener Smartphone, necesario para la instalación de la App, siendo éste el criterio de exclusión más destacado de todos.
Otros de los motivos de rechazar la participación fueron limitaciones funcionales o falta de interés por las “nuevas tecnologías” y el uso de este tipo de herramientas (TICs), sobretodo entre los pacientes de mayor edad.
En cuanto a la App, el hecho de tener que activarla y desactivarla cada vez que la utilizaban supuso un problema por los olvidos, además de referir algún fallo puntual en el seguimiento por GPS.
Por otra parte, los parámetros que han experimentado poca o ninguna mejoría, podrían deberse a la corta duración de la intervención (6 meses), ya que los estilos de vida en lo referente a hábitos dietéticos son a veces los más difíciles de modificar, por lo que cabe la posibilidad de que una intervención más larga hubiera podido incidir de forma más significativa en este punto, lo que repercutirá de forma directa en un mejor control metabólico.
CONCLUSIÓN
Los beneficios para la salud que aporta la realización de actividad física de forma regular, han sido comprobados y estudiados desde hace tiempo tanto en personas sanas como con diversas patologías. Por ello, inculcar esté hábito desde la infancia hasta la edad adulta debería ser una prioridad desde las consultas de enfermería de Atención Primaria.
Las aplicaciones móviles para la salud (mHealth), suponen una herramienta con un gran potencial, pero cuya aplicación y dominio todavía se encuentra en fases muy iniciales en el ámbito sanitario, siendo muy escaso el número de profesionales que las conocen y las recomiendan.
En este estudio, se ha querido trabajar con una de estas herramientas, concretamente con una App – podómetro. Existen muchas de este tipo a disposición del usuario, y en este estudio hemos escogido una de las mejor valoradas, como es la de Endomondo®, que es una App segura, gratuita y fácil de utilizar.
A través de esta aplicación, se ha podido registrar de forma objetiva la cantidad de actividad física que realizaban los pacientes en términos de gasto energético, distancia recorrida y horas caminadas, realizando un seguimiento individualizado y obteniendo finalmente beneficios en cuanto a cualidades como la resistencia, mejoras analíticas y antropométricas.
El aumento de kcal consumidas y tiempo caminado asociado a una disminución de la distancia recorrida sugiere que los participantes aumentaron progresivamente la velocidad mejorando así su resistencia, es decir, que realizaron una misma distancia en menos tiempo respecto al inicio y por tanto el gasto energético para ese mismo trayecto fue mayor.
Por otra parte, todos los parámetros monitorizados en los cuestionarios validados Morisky Green, IMEVID e IPAQ, mostraron también una mejoría respecto al inicio, siendo más marcada en este último.
Sin embargo, los parámetros analíticos en cuanto a control metabólico no obtuvieron las mejoras significativas esperadas, ya que, aunque el IMEVID haya mostrado un cambio respecto al comienzo del estudio, no ha sido suficiente para que la HbA1c se situará en rango de normalidad en un mayor número de pacientes.
Finalmente, los resultados obtenidos en este estudio demuestran que, a pesar de la corta intervención, se obtuvieron beneficios para la salud como son el aumento de la resistencia o la disminución de la grasa corporal y con ello del perímetro abdominal, permitiendo una mayor interacción paciente-profesional y aportando refuerzo positivo en cada visita.
Por otra parte, resultó enriquecedor para los pacientes el poder intercambiar experiencias y rutas con los otros participantes del estudio durante la caminata grupal post intervención, siendo motivador para afianzar el hábito adquirido y la posibilidad de salir a caminar de forma regular en grupo.
BIBLIOGRAFÍA
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ANEXOS
| Muestra final (n) | 11 pacientes (19%) |
| Sexo | 65% hombres |
| Edad | x = 65 años |
| Motivos no participación |
|
| Años evolución DM2 |
|
| Tratamiento farmacológico |
|
| IMC |
|
ANEXO 1: Análisis de la muestra.
| TEST | INICIO | FINAL | ||
| Morisky-Green | 91% | 100% | ||
| IMEVID | 28% | 37% | ||
| IPAQ | Ligera 45% | Moderada 55% | Ligera 9% | Moderada 91% |
ANEXO 2: Análisis de las variables pre-post.
KILOCALORÍAS / SEMANA:
HORAS / SEMANA:
KILÓMETROS /SEMANA:
ANEXO 3: Gráficos gasto energético, tiempo y distancia.
