Utilización y manejo del óxido nítrico en pediatría.

8 marzo 2022

AUTORES

María del Pilar Suárez Gorris. Graduado en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
Elena Badía Romano. Graduado en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
Carlos Martín Gracia. Graduado en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
Diana Merino Leiva. Graduado en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
Carmen Prieto Sancho. Graduado en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Hospital Militar, Zaragoza. España.
Alejandro Hernández Fernández. Graduado en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Centro de Salud Univérsitas, Zaragoza, España.

RESUMEN

Introducción: El Óxido Nítrico (ON) es un fármaco que se está utilizando con frecuencia en la unidad de cuidados críticos pediátricos.

Objetivo: Adquirir conocimientos sobre la utilización y el mecanismo de acción del óxido nítrico.

Material y métodos: Realizamos una revisión sistemática de las publicaciones científicas sobre el tema, consultando las bases de datos Scielo, Pubmed, Dialnet y Google Académico para averiguar el uso de óxido nítrico en pediatría y aplicarlo en una unidad de cuidados intensivos pediátricos.

Conclusiones: El óxido nítrico posee una relación coste – beneficio óptima ya que es un tratamiento de fácil aplicación y necesita un aparataje sencillo.

PALABRAS CLAVE

Óxido nítrico, hipertensión pulmonar, hipoxemia.

ABSTRACT

Introduction: Nitric Oxide (NO) is a drug that is being used frequently in the pediatric critical care unit.

Objective: To acquire knowledge about the use and mechanism of action of nitric oxide.

Material and methods: we carried out a systematic review of the scientific publications on the subject, consulting the Scielo, Pubmed, Dialnet and Google Scholar databases to find out the use of nitric oxide in pediatrics and apply it in a pediatric intensive care unit.

Conclusions: Nitric oxide has an optimal cost- benefit ratio since it is an easy- to –apply treatment and requires simple apparatus.

KEY WORDS

Nitric oxide, pulmonary hypertension, hipoxemia.

DESARROLLO DEL TEMA

El Óxido Nítrico (ON) es una pequeña molécula gaseosa producida principalmente por el endotelio alveolar y vascular a partir del amioácido L-arginina, gracias a la ON- sintetasa. A nivel celular estimula la guanilato-ciclasa, provocando un aumento en el GMPc, que produce un potente efecto vasodilatador sobre la musculatura lisa, favoreciendo la perfusión tisular en el lugar donde se libera¹.

A nivel comercial se ha elaborado un ON sintético, en forma de gas, que se puede administrar inhalado (ONi), de forma que al llegar al alveolo difunde rápidamente hacia la musculatura lisa, produciendo una vasodilatación selectiva en el territorio pulmonar y mejorando así la relación ventilación- perfusión donde es absorbido¹.

El NO tiene unas características que le hacen muy atractivo para el tratamiento de los pacientes con hipertensión pulmonar ^2,3:

Es vasodilatador pulmonar fisiológico; posee una potencia vasodilatadora similar o superior a la de los vasodilatadores intravenosos más potentes y sobre todo, su efecto es selectivo sobre la circulación pulmonar sin producir vasodilatación sistémica, ya que se metaboliza inmediatamente al llegar a la circulación mediante su unión a la hemoglobina.
Se puede administrar fácilmente por inhalación, tanto el inicio como la desaparición de su efecto son muy rápidos, ya que su vida media es de unos pocos segundos, lo que permite regular fácilmente su efecto terapéutico.
La disminución de la presión arterial pulmonar es proporcional al grado de hipertensión pulmonar previa.

Efectos ^4,5

Desde que a principios de los años 90 se inició su utilización terapéutica, múltiples estudios clínicos han demostrado que la administración de óxido nítrico inhalado mejora la oxigenación de un porcentaje importante de pacientes con enfermedad pulmonar aguda y/o hipertensión pulmonar, tanto en adultos como en niños y neonatos. Debido a la rapidez de su efecto, a la sencillez de administración y a la aparente escasez de efectos secundarios.

Produce un aumento de la oxigenación.
Mejora la relación V/Q: Produce vasodilatación en los alvéolos bien ventilados.
Genera vasodilatación pulmonar selectiva. Reduce la presión arterial y la venosa pulmonar sin afectar a la presión arterial sistémica.
Mejora la función ventricular derecha, al disminuir también las resistencias vasculares pulmonares.

Indicaciones terapéuticas^4, ⁶

El óxido nítrico se aplica en pediatría en dos clases de pacientes:

-Hipertensión pulmonar: primaria o secundaria a patologías pulmonares (SDR del recién nacido, SAM, hernia diafragmática congénita, neumonía) o cardiopatías congénitas tanto en las fase preoperatoria o postoperatoria.

– Afecciones pulmonares congénitas en las cuales se afecta el tejido epitelial.

– Insuficiencia respiratoria hipóxica y edad gestacional mayor o igual a 34 semanas.

– Aquellos pacientes que después de optimizar la ventilación mecánica convencional persiste:

PaO2 arterial menor de 50 mmHg de manera sostenida y saturación arterial menor de 88%.
Índice de oxigenación mayor o igual a 12.
Una fracción inspiratoria de oxígeno mayor o igual a 0,6 o FiO2 60%.
Presión inspiratoria máxima mayor de 25.
PEEP mayor de 10.

Hay que destacar que no se puede recomendar el uso rutinario del ONi para el tratamiento de fallo respiratorio en el recién nacido prematuro y se considerará solo en casos de hipoxemia grave, como tratamiento de rescate después de la optimización del reclutamiento pulmonar y a dosis bajas (inferiores a 5 ppm) ¹.

Manejo ^{3, 4, 7}

Se ha visto que en concentraciones de 1 a 10 ppm el ONi ya tiene los efectos descritos anteriormente, más allá de 80 ppm no están relacionadas con efectos beneficiosos y si con aumento de la toxicidad por sus metabolitos, produciendo metahemoglobina y lesión pulmonar por el peroxinitrito o la formación de radicales hidroxilo, sobre todo cuando se usa en elevadas concentraciones de oxígeno.

Con objeto de evitar los efectos adversos asociados con el tratamiento es preciso monitorizar el NO2 y los niveles de metahemoglobinemia. Se suspenderá la administración de NO inhalado si durante el tratamiento se detecta la aparición de efectos secundarios: NO> 5ppm; metahemoglobinemia > 2,5%.

Cuando se decide suspender debe hacerse gradualmente, pues se describen fenómenos de rebote al descontinuar rápidamente. Muchos autores recomiendan la disminución progresiva de la dosis de NO inhalado hasta 1 a 2 ppm previo a la suspensión del tratamiento.

Material:

INOmax, sistema de suministro y medición de la terapia con óxido nítrico. Piezas para purga, equipo y dos botellas de las cuales una de ellas siempre llena.
Tomas de oxígeno.
Conexiones para la tubuladura.
Conexiones para la línea de muestra.

Proceso:

Iniciar con 20 ppm, manteniendo siempre la FiO2 > 0,9.
Se considera mal respondedor: cuando a las 2h de administrar el ONi la PaO2 postductal no asciende a 20 mmHg. En este caso puede elevarse la dosis de ONi a 40 ppm durante otras 2h, pero es muy poco probable que se obtenga respuesta satisfactoria.
Se considera respondedores: a las 4h se inicia el descenso del 50% de ONi cada hora, hasta la mínima dosis eficaz. Se retirará cuando la FiO2 sea < 0,6 y al interrumpirlo no se produzca un incremento de la presión arterial pulmonar ni un efecto rebote con necesidad de aumentar la FiO2 más del 15% con respecto al valor previo.
A las 6h realizar gasometría arterial:
Si responde: mantener la concentración más baja que logre el efecto.
Si no responde: bajar a 5 ppm cada 30 min hasta suspender.

Se puede considerar un criterio de mejoría cuando hay un descenso de Fio2 en un 20%, el efecto se ve a los 5 minutos.En la patología pulmonar los efectos se logran entre 5 a 20 ppm.

Cuidados de enfermería³:

Observación e interpretación de signos vitales.
Monitorización multiparamétrico.
Cuidados de la vía aérea.
Sedación y analgesia.
Apoyo hemodinámico.
Registro del proceso de administración de ON.
Valoración del relleno capilar.
Control de gases arteriales.
Minimizar la estimulación.
Plantear la retirada (24-72h) si no hay mejoría con ON 40ppm; Metahemoglobina > 5%; Necesidad de Fio2 <50%.
Asegurarse de que hay un correcto reclutamiento alveolar para que la terapia sea efectiva.
Utilizar preparaciones farmacológicas aprobadas por organismos oficiales.
Usar botellas de aluminio de NO y caudalímetro de flujo bajo.
Utilizar sistemas aprobados por la Comunidad Europea. Deben aportar concentraciones constantes y permitir realizar una ventilación manual en caso de desplazamientos o fallo mecánico.
Nunca se debe interrumpir la terapia bruscamente.
Hay que usar siempre tubuladuras de teflón, ya que el Óxido Nítrico degrada el polietileno.
Emplear nebulizadores convencionales, con temperatura superior a 37ºC y humidificación máxima.
Comprobar la correcta conexión del Óxido Nítrico con el circuito inspiratorio del paciente.
Conexión del ON en el asa inspiratoria del respirador a menos de 10cm de la conexión del paciente.
Vigilar correctamente la repercusión del flujo de Óxido Nítrico en las presiones y volúmenes pulmonares, concretamente la PIP (Pico de presión inspiratoria), PEEP (Presión Positiva al final de la Espiración), Vt (Volumen Tidal) y VM (Volumen Minuto).
Monitorización continua de NO/NO 2 en asa espiratoria, manteniendo el nivel de NO2 por debajo de 2 ppm.

Puesta en marcha ^8,9:

Comprobar que las conexiones de alta y baja presión están conectadas correctamente al aparato (INOmax DSiR).
Encender el equipo.
Prueba de Fuga: En primer lugar, comprobar que están bien cerradas las dos botellas. Abrir y cerrar la válvula de la botella que iniciará la terapia, y comprobar en aproximadamente medio minuto que la aguja del manómetro no se mueve (no debe oscilar).
Prueba de Purga: Preparar el módulo inyector (acoplar el tubo de oxígeno, el tubo corrugado y el tubo de óxido nítrico), conectar el tubo de oxígeno a la fuente y abrirlo a un flujo de 15 L/min. Programar desde la pantalla el Óxido Nítrico a 40 ppm. Esperar a que aparezca la alarma de “presión NO/NO2 baja”, cuando estos valores sean menores que 1, la purga habrá finalizado.
Prueba de Rendimiento: Abrir la botella de Óxido Nítrico y bajar el NO a 20ppm, manteniendo el flujo de oxígeno a 15 L/min, y comprobar que los valores monitorizados están en límites normales. Estos límites son los siguientes:

O2: 98% (+/- 2).

NO2: <1.5 ppm.

NO: 16 – 24 ppm.

Introducir los datos del paciente (nombre, apellidos y número de historia).
Conectar el aparato al respirador:

Si se deja el circuito presurizado: conectar durante los primeros 10 minutos después de terminar la puesta en marcha.

Si se deja el circuito despresurizado: (Cerrar botella y purgar), la puesta en marcha dura 12 horas, por lo que el paciente puede conectarse durante este periodo de tiempo sin necesidad de repetir la puesta en marcha.

Para realizar una “purga rápida” de la botella llena hay que desconectar su conexión de baja presión situada en la parte trasera del monitor y presionarla durante unos segundos en el punto de purga. La válvula en la botella debe estar cerrada.
Si hay que realizar un cambio de botella: primero abrir la válvula de la botella llena, cerrar la válvula de la botella vacía, realizar una purga rápida de la botella vacía hasta que su manómetro indique una presión de 0, retirar la botella vacía desconectando su conexión de alta presión (de rosca) y conectar una nueva botella.
Realizar una calibración diaria de los límites inferiores de gases de monitorización.

CONCLUSIONES

El NOi se ha convertido en un arma terapéutica eficaz en las situaciones de hipoxemia neonatal

Por otro lado, el NOi es un tratamiento de fácil aplicación y necesita un aparataje sencillo, por lo cual existe relación coste- beneficio óptima.

El NO inhalado es hoy en día, el único vasodilatador pulmonar selectivo efectivo, lo que ha sido establecido en ensayos randomizados prospectivos, a la hora de reducir la necesidad de ECMO en recién nacidos con fallo respiratorio hipóxico.

El NO mejora la oxigenación tanto en neonatos con hipertensión pulmonar persistente neonatal como en aquellos con hipoxemia severa refractaria al tratamiento, aun cuando no haya evidencia clara de hipertensión ^10,11.

BIBLIOGRAFÍA

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