Vacunación en el embarazo.

AUTORES

1. Laura Alonso Arana. Matrona del H. Materno-Infantil de Zaragoza.
2. Patricia Cebrián Rodríguez. Matrona del H. Materno-Infantil de Zaragoza.
3. Patricia Blanco Rollán. Matrona del H. Materno-Infantil de Zaragoza.
4. Teresa Almudi Alonso. Matrona del H. Materno-Infantil de Zaragoza.
5. Lorena Gonzalo Velilla. Matrona del H. Materno-Infantil de Zaragoza.
6. Julia Berdun Pueyo. Matrona del H. Materno-Infantil de Zaragoza.

RESUMEN

La vacunación es la estrategia prioritaria de la que disponemos para acabar con las enfermedades infecciosas, su valor es incuestionable. A lo largo del artículo se describen algunos puntos clave relacionados con la clasificación de las vacunas y se hace un repaso de la vacunación durante el embarazo, describiendo las vacunas que están especialmente indicadas, las que están recomendadas en determinadas situaciones y las contraindicadas.

PALABRAS CLAVE

Enfermedades infecciosas, vacunas, embarazo.

ABSTRACT

Vaccination is the priority strategy we have to end infectious diseases, its value is unquestionable. Throughout the article, some key points related to the classification of vaccines are described and a review of vaccination during pregnancy is made, describing the vaccines that are especially indicated, those that are recommended in certain situations and those that are contraindicated.

KEY WORDS

Infectious diseases, vaccines, pregnancy.

DESARROLLO DEL TEMA

Las vacunas son productos biológicos que contienen uno o varios antígenos que se administran con el objetivo de producir un estímulo inmunitario que pretende simular la infección natural, generando una respuesta inmunitaria específica y de larga duración, con el fin de proteger a la persona vacunada en posteriores exposiciones al microorganismo. Cuando un porcentaje importante de una población se vacuna, este efecto protector beneficia también a personas no vacunadas, generando lo que se denomina “protección de grupo”.

La respuesta inmunológica a la vacunación depende de la dosis y el tipo de antígeno, los factores del huésped relacionados con la edad, el efecto de los adyuvantes, la nutrición, los anticuerpos preexistentes, la enfermedad concurrente o la genética del huésped¹.

Clasificación y tipos de vacunas:

Hay diferentes criterios para clasificar las vacunas: naturaleza microbiológica, composición antigénica, composición de la vacuna, criterio sanitario y forma de administración.

Según la naturaleza microbiológica:

• Vacunas vivas o atenuadas. En estas vacunas los microorganismos se pasan sucesivamente por medios de cultivo hasta lograr una disminución de su virulencia, pero conservando su capacidad inmunógena. La respuesta inmunitaria que generan es similar a la que se produce por la infección natural. Dentro de las vacunas atenuadas, éstas a su vez pueden ser víricas (contienen fragmentos específicos del virus en cuestión) o bacterianas (Componentes de bacterias, como polisacáridos capsulares o proteínas de superficie).
• Vacunas muertas o inactivadas. Los microorganismos que contienen estas vacunas se inactivan por métodos químicos o físicos. Suelen tener una respuesta inmunitaria menos potente que las anteriores. Al igual que las vacunas atenuadas, las vacunas inactivadas también pueden clasificarse en víricas o bacterianas.

Según la composición antigénica:

• Toxoides. Los microorganismos se detoxifican a través de medios fisicoquímicos y producen las toxinas que componen estas vacunas. Durante el proceso se elimina su poder patógeno, pero siguen conservando su capacidad inmunógena. Proporcionan inmunidad prolongada e intensa.
• Antigénicas o de polisacáridos. Se generan a partir de la parte antigénica del agente. Se pueden subdividir en conjugadas o no conjugadas.
• Ingeniería genética. Se utiliza material genético de agentes causales para producir las vacunas. Pueden ser de varios tipos, como: recombinantes, ARN mensajero, recombinantes con vectores, génicas y otras. Son vacunas que se prevé que serán las más efectivas y seguras.
• Enteras: se generan a partir de agentes atenuados o inactivados enteros.

Según la composición de la vacuna, se pueden administrar de forma:

• Monovalente. Se administra un antígeno de una sola especie del agente.
• Polivalente. Se administran varios tipos de antígenos de serotipos diferentes de una misma especie.
• Combinada. Se administran antígenos de varios agentes.

Según criterio sanitario: sistemáticas o no sistemáticas, atendiendo a la inclusión de la vacuna en el calendario de vacunación infantil o no.

Según vía y forma de administración: subcutáneas, intradérmicas, intramusculares, orales o inhaladas^1,2,3,4.

Vacunación en el embarazo:

Durante la gestación, la susceptibilidad tanto de la madre como del feto a determinadas infecciones puede verse alterada debida a los cambios fisiológicos e inmunológicos que se producen en esta etapa⁵.

El uso de cualquier vacuna en la mujer embarazada debe considerarse cuidadosamente⁶. Los beneficios de vacunar a una mujer embarazada suelen ser superiores a los riesgos potenciales siempre que la posibilidad de exposición a la enfermedad sea alta, cuando el contraer la infección suponga un riesgo para el feto o para la madre y cuando sea poco probable que la vacunación cause efectos adversos⁷.

Administrar vacunas de virus vivos o atenuadas durante la gestación puede suponer un riesgo teórico para el feto, por la posibilidad de que el agente vacunal se transmita a través de la placenta y afecta al feto. Por el contrario, no existe evidencia de que la administración de vacunas inactivadas o de virus muertos implique un riesgo de producir efectos adversos en las mujeres embarazadas. Su administración tendrá que ser valorada individualmente, teniendo en cuenta los beneficios y los riesgos que implique la vacunación⁸.

Teniendo en cuenta estas consideraciones, durante el embarazo las vacunas se pueden clasificar en tres bloques: las que están especialmente indicadas, otras recomendadas en determinadas circunstancias y por último las contraindicadas.

Vacunas indicadas durante el embarazo:

Son aquellas que se recomiendan especialmente durante el embarazo por los beneficios que supone la inmunización de esas enfermedades tanto para la mujer como para el neonato.

Vacuna antigripal inactivada. Esta vacuna pretende disminuir la morbimortalidad generada por la enfermedad en la población.

Va dirigida a individuos que presentan mayor riesgo o aquellos en contacto con casos y que pueden transmitirla. Como es una vacuna estacional, la OMS decide cuáles son las cepas del virus que deben ser incluidas. Dentro de los grupos de población incluidos en la campaña de vacunación se encuentran las mujeres embarazadas en cualquier trimestre de gestación y durante el puerperio (hasta los 6 meses tras el parto y que no se hayan vacunado durante el embarazo)⁹.

Se recomienda la vacunación durante el embarazo en cualquier trimestre de gestación, ya que proporciona protección tanto a la madre, como al feto y al lactante los primeros meses de su vida.

Esta descrita que la morbimortalidad que causa la gripe en la embarazada es similar a la que causa en otros grupos de riesgo, aunque sí que se ha relacionado la infección por el virus de la gripe durante el primer trimestre con el aumento de malformaciones cardiacas, labio leporino y defectos del tubo neural y durante el segundo y tercer trimestre con un mayor número de abortos y partos prematuros^10,11.

Difteria tétanos (dT). El tétanos neonatal se produce como consecuencia de procedimientos obstétricos o cuidados postnatales inadecuados o deficientes, y pueden derivar en daño cerebral en el recién nacido. Para prevenir el tétanos neonatal, la mejor estrategia es la vacunación universal, y si ello no es posible, la inmunización de mujeres en edad fértil o embarazadas^12,13.

Los niños y niñas nacidas de madres que han sido vacunadas durante el embarazo tienen niveles adecuados de anticuerpos circulantes y están protegidos frente a la enfermedad. Las madres que han recibido dos dosis de toxoide tetánico durante el embarazo transfieren niveles elevados de antitoxina tetánica a los recién nacidos/as¹⁴.

La Guía de Práctica Clínica del Ministerio recomienda ofrecer la administración de la vacuna para difteria y tétanos a aquellas mujeres embarazadas que no tienen una pauta de vacunación completa, evitando su administración durante el primer trimestre de embarazo. La pauta son 3 dosis: 0, 4 semanas, 6-12 meses. La dTpa (vacuna de difteria, tétanos y tos ferina) debe reemplazar 1 dosis de dT, preferiblemente entre las 27 y 36 semanas de gestación¹⁵.

Tos ferina (pa). La tos ferina es una enfermedad altamente contagiosa, siendo los adolescentes y los adultos la principal fuente de transmisión a los niños no vacunados. Los lactantes menores de 6 meses es el grupo en que la infección presenta una mayor gravedad, e incluso puede producir la muerte. Existe un periodo de tiempo entre el nacimiento y el inicio de la pauta de vacunación en que el niño no está protegido de forma activa¹⁶.

La vacunación de la tos ferina se realizará idealmente con una dosis de dTpa en cada embarazo a partir de la 27 semana de gestación, idealmente entre las 28 y 32 semanas. Al administrar la vacuna frente a la tosferina durante la última etapa del embarazo, aumentan temporalmente los niveles de anticuerpos maternos. La vacunación de las madres durante el embarazo puede prevenir más casos de tosferina, hospitalizaciones y muertes del recién nacido, comparada con la vacunación postparto y la estrategia de vacunación en el niño. Podrá realizarse la vacunación de la gripe y tosferina en el mismo día¹⁵.

SARS-CoV-2-ARNm. La enfermedad puede afectar a las embarazadas de forma similar a la afectación en la población general ^{17, 18}, incluyendo las formas graves de COVID-19. Una revisión sistemática sugiere que el embarazo es un factor de riesgo de hospitalización y de enfermedad más grave¹⁹.

El riesgo de ingreso en la UCI por COVID-19 en las mujeres embarazadas aumenta durante el tercer trimestre, especialmente en aquellas que tienen alguna alteración o enfermedad de base que suponga un mayor riesgo de gravedad al contraer la COVID-19, como obesidad, hipertensión o diabetes. Existen estudios que han demostrado que las embarazadas que contraen la COVID-19 tienen más riesgo de algunas complicaciones como la eclampsia, el parto prematuro o la necesidad de realizarles una cesárea²⁰.

Las vacunas empleadas en mujeres embarazadas en la Unión Europea son las de ARNm, en este momento Pfizer BioNTech y Moderna. Ambas son vacunas seguras y efectivas¹⁸.

Por lo tanto, está indicada y recomendada la vacuna SARS-CoV-2-ARNm en todos los casos, en cualquier momento del embarazo, hasta completar en estos momentos 2 dosis de la pauta inicial y la tercera dosis de refuerzo 5 meses después de la segunda dosis inicial. De momento no se sabe si se precisarán más dosis^21,22.

Vacunas en situaciones especiales durante el embarazo:

Las vacunas con virus inactivos, las vacunas bacterianas, los toxoides pueden ser utilizadas con seguridad durante la gestación y la lactancia. Las vacunas que se engloban en este apartado pueden ser administradas durante la gestación en las situaciones especiales en que se cumplen los criterios de riesgo, exposición, para la madre y el feto y seguridad de la vacuna⁶.

Vacuna de la hepatitis A. Se trata de una vacuna con virus muertos o inactivada y por ello no está contraindicada durante la gestación, aunque no se ha evaluado específicamente su seguridad en mujeres embarazadas⁷.

Para su administración debe valorarse el riesgo beneficio previamente. Durante el embarazo esta vacuna debe recomendarse, en cualquier trimestre del embarazo, siempre que haya riesgo elevado de exposición al virus, como en los siguientes casos: riesgo ocupacional, mujer con VIH, drogodependiente por vía parenteral, contacto con otros pacientes con hepatitis A, trasplante hepático, tratamiento hepatotóxico prolongado, hepatopatía crónica, viaje a país endémico²³.

Vacuna de la hepatitis B. Se trata de una vacuna de virus muertos o inactivada. Debe considerarse la vacunación frente a la hepatitis B en mujeres seronegativas o que están completando la pauta de vacunación y se encuentran expuestas en situaciones con alto riesgo de contraer el virus: convivientes y contactos sexuales con otras personas con infección aguda o crónica del virus, profesionales de salud, profesionales de las fuerzas de seguridad, pacientes receptoras de hemoderivados, mujeres con VIH, mujeres con insuficiencia renal, actividad sexual con diferentes parejas o usuarias de drogas por vía parenteral²⁴.

Vacuna antineumocócica (conjugada y polisacárida). Actualmente existen dos tipos de vacunas antineumocócicas, una vacuna polisacárida de 23 serotipos y otra conjugada de 13.

Actualmente la vacuna polisacárida se va sustituyendo paulatinamente por la conjugada, ya que esta última induce una respuesta inmunológica superior y más duradera. Ambas vacunas se consideran seguras durante el embarazo y pueden administrarse en los casos en los que haya riesgo elevado de infección por neumococo: mujeres con VIH, enfermedad renal crónica, inmunodepresión, drepanocitosis, leucemia, asplenia, fístulas LCR, linfoma, trasplante de órgano sólido o células hematopoyéticas ⁷.

Vacuna antimeningocócica (conjugada y polisacárida). Está constituida por tres tipos de vacunas: las de polisacáridos A y C, polisacáridos W-135, Y, A y C, y polisacáridos conjugados. No suele presentar reacciones adversas importantes. Presenta una contraindicación absoluta si se ha sufrido una reacción alérgica grave a dosis previas de la vacuna o a alguno de sus componentes. No hay evidencias sobre los efectos en el embarazo, aunque no se considera aplazar en embarazadas con alto riesgo de sufrir infección meningocócica: esplenectomía, situación de epidemia y deficiencias de componentes del complemento²⁵.

Vacuna frente a la poliomielitis (Salk- vacuna inactivada). Se recomienda administrar una dosis de recuerdo de la vacuna antipoliomielítica parenteral, tipo Salk, polivalente de agentes muertos. Solamente se recomienda a gestantes que van a estar expuestas al virus salvaje de la poliomielitis, es decir, mujeres que tengan que viajar a países endémicos y otros países en los que haya casos de la enfermedad.

Vacuna de la fiebre amarilla. Es una vacuna atenuada que contiene virus vivos. Por este motivo sólo se recomienda su administración a embarazadas que no puedan evitar viajar a países endémicos. En esta situación sí que se ha valorado la existencia de mayor beneficio que riesgo al administrar la vacuna.

Vacuna contra la fiebre tifoidea parenteral polisacárida inactivada. Se puede considerar su administración a mujeres gestantes en el caso de que tengan que viajar a zonas endémicas siempre que el riesgo de exposición supere al riesgo de la vacuna^7,25.

Vacunas contraindicadas en el embarazo:

En este apartado se engloban vacunas de virus vivos o atenuados, las cuales están en general contraindicadas durante el embarazo. Su administración implica riesgos teóricos para la embarazada y el feto. Por el mismo motivo se debe posponer el embarazo al menos 28 días después de la vacunación con alguna de estas vacunas.

Vacuna del virus del papiloma humano. Se trata de una vacuna de virus muertos o inactivados, a pesar de ello no se recomienda su administración durante el embarazo debido a que se necesita más investigación sobre sus efectos en la gestación. Ante la administración inadvertida de una dosis de la vacuna durante el embarazo se debería posponer las dosis restantes hasta que la gestación finalizara, no siendo necesario realizar ninguna otra intervención²⁶.

Vacuna de la varicela. Esta vacuna no debe administrarse durante la gestación. En mujeres embarazadas en las que no existe inmunización contra el virus de la varicela se recomienda administrar la primera dosis de la vacuna tan pronto como termine el embarazo y, siempre que sea posible, antes de ser dada de alta del hospital. La segunda dosis de la vacuna debe administrarse entre las 4 y las 8 semanas después de la primera dosis²⁷.

Vacuna triple vírica (sarampión- rubéola- parotiditis). Al igual que la vacuna de la varicela, la vacuna triple vírica no debe administrarse durante la gestación. En el caso de las mujeres embarazadas en las que no existe evidencia de inmunización contra el virus de la rubéola se recomienda ofrecer la administración de una dosis de vacuna triple vírica posparto, valorando sus beneficios y riesgos durante el periodo de lactancia.

Si se administra una dosis de vacuna de varicela o triple vírica de manera inadvertida durante la gestación, se debe informar a la mujer gestante de la situación de posible riesgo teórico y establecer una pauta de vigilancia necesaria, pero no es motivo para la interrupción del embarazo²⁵.

Vacuna BCG (Antituberculosa). Vacuna compuesta a partir del bacilo Calmette-Guérin atenuado. Actualmente la vacuna no se encuentra de forma sistemática en ningún calendario de vacunación infantil de España. Se administra en países subdesarrollados. Durante el embarazo está contraindicada. Cuando se ha administrado de manera inadvertida en mujeres embarazadas no se han observado efectos adversos en el feto.

Vacuna tifoidea oral. Contiene de forma atenuada la cepa Salmonella typhi Ty21, por lo que está contraindicada durante el embarazo.

Vacuna de la gripe intranasal (no comercializada en España). Contraindicada durante el embarazo^7,25.

CONCLUSIONES

Las vacunas constituyen el método más eficaz para conseguir erradicar la morbimortalidad de las enfermedades infectocontagiosas que nos acechan, aumentar la salud de las personas, y con ello también la esperanza de vida de estas, por todo ello tienen una repercusión excepcional en la salud mundial.

Esto hace que la vacunación sistemática forme parte de las políticas de salud pública, estando avalada por grandes estudios clínicos que demuestran su seguridad y eficacia. La Agencia del Medicamento es la que aprueba su utilización en la Unión Europea, siendo las autoridades sanitarias las que definen las poblaciones diana, el modo de empleo y las pautas de administración en base a las necesidades de salud pública.

La gestación es una etapa especial en la cual se producen numerosos cambios, dentro de los cuales se incluyen los cambios inmunológicos. Se ha demostrado que la vacunación en la gestante protege de las enfermedades tanto a la mujer como al recién nacido, debido a que los anticuerpos se transmiten de forma pasiva al feto, protegiendo al recién nacido hasta que se pueda inmunizar activamente a éste a través de su calendario vacunal.

Las indicaciones de vacunación a la gestante dependen de la repercusión de cada enfermedad sobre la salud de la embarazada, la organogénesis y el crecimiento fetal intraútero y la susceptibilidad del recién nacido frente a estas enfermedades. Por ello, la recomendación de la vacunación debe ser individualizada, ponderando en cada caso el riesgo- beneficio materno fetal.

Aun teniendo en cuenta el valor de las vacunas, durante la gestación al tratarse de un momento muy específico, los profesionales sanitarios debemos emplear especial implicación a la hora de prestar apoyo conceptual y práctico a todas las mujeres que se encuentran en esta etapa, aconsejando la actualización del calendario vacunal y procediendo a administrar y registrar las inmunizaciones pertinentes. Todo ello con el objetivo final del beneficio de la mujer y su futuro recién nacido.

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