Caso clínico. Proceso enfermero a mujer con neumonía post-COVID

26 marzo 2024

AUTORES

  1. Paula Millán Agut. Enfermera del Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza.
  2. Lorena Sisamón López. Enfermera del Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
  3. Daniel Aparicio López. Médico Residente de Cirugía General en Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
  4. Jorge Chóliz Ezquerro. Médico Residente de Cirugía General en Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
  5. Aroa Berrozpide Berrueta. Enfermera del Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
  6. Paloma Aznar Gabás. Enfermera del Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.

 

RESUMEN

En el siguiente artículo se describe un caso clínico mujer de 76 años ingresada por “falta de aire” y le “costaba mucho respirar” además de sufrir “mucho cansancio todo el día”. Tras la entrevista se describirá una valoración geriátrica integral.

PALABRAS CLAVE

Evaluación geriátrica, geriatría, terminología normalizada de enfermería.

ABSTRACT

The following article describes a clinical case of a 76-year-old woman admitted for “shortness of breath” and “very difficult to breathe” in addition to suffering “very tired all day”. After the interview will be described a geriatric comprehensive evaluation.

KEY WORDS

Geriatric assessment, geriatrics, standardized nursing terminology.

INTRODUCCIÓN

  • UNIDAD DE ENFERMERÍA: Hospitalización A.
  • Fecha de ingreso: XX/ 09 / 2020
  • Procedente de: 6ª Planta (HSJ).
  • Fecha de valoración: XX/ 09/ 2020.
  • Edad: 76.
  • Estado civil: Viuda.
  • Persona/s con la/s que convive: Sola.
  • Situación laboral: Jubilada.
  • Persona que proporciona la información: La paciente.
  • Cuidador habitual: Residencia de Guara.
  • DIAGNÓSTICO MÉDICO: Neumonía Post–COVID.

 

MOTIVO DEL INGRESO: Mujer de 76 años manifiesta haber estado ingresada en el San Jorge porque le “faltaba el aire” y le “costaba mucho respirar” además de sufrir “mucho cansancio todo el día”. Cuando se le pregunta si sabe por qué se le ha trasladado al Hospital Provincial nos comenta “para poder volver a caminar” y “para terminar de recuperarme del todo después del COVID”.

ALERGIAS CONOCIDAS: Clopidogrel.

ENFERMEDAD O PROCESO ACTUAL: Neumonía Post-COVID (Ver anexo 1).

MEDICACIÓN HABITUAL: Lansoprazol 15 mg, calcio carbonato 1250 mg, furosemida 40 mg, magnesio 53mg, paracetamol 1 g, potasio 25 MeQ, Enoxaparina 20 mg (Ver anexo 2).

ANTECEDENTES CLÍNICOS Y/O QUIRÚRGICOS: HTA, degeneración macular, dislipemia, DM, hemiparesia derecha, Hidrocefalia con derivación ventrículo peritoneal, ictus (2015) (Ver anexo 3).

TRATAMIENTO MÉDICO PRESCRITO: Lansoprazol 15 mg, calcio carbonato 1250 mg, furosemida 40 mg, magnesio 53 mg, paracetamol 1 g, potasio 25 MeQ, Enoxaparina 20 mg.

  • Signos vitales:

TA: 137/77 mmHg

FC: 91 p.p.m.

FR:17 r.p.m.

Tª: 36,3 ºC.

Sat O2: 96%.

 

  • Exploración física:

Peso: 61,2 Kg.

Talla: 1,52cm.

IMC: 26,5.

 

  • Escalas: NORTON: 12 EVA: 0 DOWNTON: 5.
  • Estado de la piel: Seca, pero en buen estado

 

Tras la valoración física se observa que las constantes son correctas. Se toma la tensión en ambos brazos para determinar cuál será el brazo de referencia de toma; la tensión en el brazo derecho es más alta que en el izquierdo por lo que se intentará tomar siempre de ese brazo. En cuanto al ritmo cardiaco se caracteriza por ser rítmico y bilateral, aunque es un poco débil al tacto en la arteria radial.

La valoración respiratoria es normal, sin alteraciones; así como la saturación sanguínea siendo superior de 90%. Al tratarse de una paciente diabética se realiza una toma de glucemia, al salir un valor normal y no superior a 180 mg/dl no es necesaria la administración de insulina rápida (actrapid). Por último, destacar que la paciente no muestra signos de dolor (ni verbales ni no verbales).

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Mujer de 76 años es trasladada al hospital provincial desde la 5ª planta del hospital San Jorge (HSJ) por una neumonía post-COVID. En el informe del alta de enfermería se refleja que lleva ingresada casi un mes, y qué es trasladada para iniciar la rehabilitación.

Tras la anamnesis vemos que la paciente no presenta disnea ni expectoración. La paciente también manifiesta no haber fumado nunca. Se visualiza una correcta permeabilidad de las vías aéreas sin presentación de tos, ni tampoco se escuchan sonidos respiratorios o secreciones acumuladas en el sistema respiratorio.

En cuanto a la alimentación no presenta problemas de masticación ni disfagia, además presenta todas las piezas dentales propias. Cuando se le pregunta por las alergias o intolerancias tanto medicamentosas como alimentarias manifiestan no tener ninguna de ellas. En su domicilio comía “de todo”, aunque le gustaba comer comida cocida o hervida.

Siempre suele comer cuando empieza su “programa de televisión favorito: La ruleta de la suerte” al mediodía. Cuando se le pregunta sus ingestas diarias comenta que suele desayunar temprano cuando se levanta (7 – 8 horas), por lo que a mitad de mañana (11–12 horas) se suele comer una pieza de fruta porque ya empieza a tener hambre. Después de comer ya no ingiere nada hasta mitad de tarde (18 horas), cuando le gusta comer algún lácteo. Por último, cuando empiezan las noticias (21 horas) empieza a cenar.

En cuanto a la ingesta de agua expresa beber alrededor de 1.5 l/día y que no consume nada alcohol. En el informe del alta del HSJ se refleja qué durante su hospitalización llevaba una dieta basal diabético. Nos pide que no se le suban purés ya que no le gustan, por lo demás nos comunica que come de todo.

En el ámbito de la eliminación manifiesta sufrir incontinencia urinaria crónica de urgencia (“suelo llevar braguita – pañal”), suele cambiárselo cada vez que se nota “mojada” durante el día (unas 4 – 5 veces al día). Cuando se le pregunta por las características de la orina manifiesta que es de un color amarillo transparente y sin desprender un olor fuerte. Sin embargo, no sufre de incontinencia fecal por lo que nunca ha necesitado el uso de laxantes o enemas, nos dice que su última deposición fue el día anterior (1/9/2020) y que suele ir al baño todos los días.

Durante las noches suele descansar correctamente, levantándose sin sensación de cansancio físico o mental, manteniendo actividad moderada (tareas del hogar) durante el día sin sensación de sueño y no necesita medicación para ello. Solo se despierta alguna vez para cambiarse la braguita – pañal cuando se la nota muy mojada. Manifiesta que no duerme con ninguna almohada en la espalda ni con necesidad de elevar el plano superior, ya que no siente fatiga o disnea mientras duerme. Cuando se le pregunta por las horas de sueño comenta que suele dormir aproximadamente 7 horas (00:00–7:00/8:00), teniendo en cuenta el rato que se despierta para cambiarse la braguita–pañal.

Suelen necesitar ayuda para las actividades básicas de la vida diaria ya que sufrió un ictus en 2015. Necesita ayuda a la hora de cortar los alimentos, para ponerse determinadas prendas (zapatos y calcetines) y durante la higiene, aunque ella colabora en el aseo de cara manos y zona perianal. También presenta una movilidad disminuida por lo que también necesita ayuda a la hora de las transferencias, así como en la deambulación (bastón, andador o persona).

En cuanto a su estado físico general se observa que presenta una piel y mucosas hidratadas y normocoloreadas a pesar de que presenta dos úlceras por presión, una localizada en el sacro (grado I) y otra localizada en los dedos del pie derecho (grado II), cuyas características y tratamientos vienen incluidos en el informe del alta.

Se realiza la escala de Norton para valorar el riesgo de deterioro de la integridad cutánea, dando un valor de 14, por lo que se trata de una paciente en riesgo de ulceración. Se le coloca en un colchón dinámico y se toman medidas preventivas (ácidos grasos y taloneras). Además, se incidirá en la movilización de la paciente cama–sillón para evitar el encamamiento.

Cuando se le pregunta por sus hábitos antes del ingreso, nos comunica que le gusta pasar tiempo con sus nietos a los cuales no ve desde hace poco más de un mes debido a su ingreso (se pone un poco triste al hablar de ello). También le gustaba ir a la Iglesia todos los domingos e ir de compras con su hija.

Hay que destacar que antes de su ingreso la paciente vivía sola en su domicilio y era independiente para todas las actividades básicas e instrumentales de su vida diaria, solo iba acompañada a la hora de hacer grandes compras (“con su hija”). Ha sido su largo ingreso lo que ha deteriorado algunas de sus capacidades, es por ello que es ingresada en el hospital Sagrado Corazón de Jesús para completar su tratamiento y comenzar la rehabilitación.

Durante la anamnesis se muestra colaborativa y alerta no muestra signos de agitación y está orientada en tiempo y espacio además manifiesta conocer bastante bien su patología (tanto el ictus como la neumonía actual) conociendo sus limitaciones. Además, es independiente para su medicación, conociendo la posología y los horarios de toma.

Tras el alta la paciente manifiesta que ha hablado con su familia que será trasladada a una residencia ya que, a pesar de que la rehabilitación sea efectiva, habrá ABVD para las que necesitará ayuda.

ORGANIZACIÓN DE LOS DATOS SEGÚN EL MODELO DE VIRGINIA HENDERSON

RESPIRAR NORMALMENTE:

Manifestaciones de independencia:

No fuma.

Manifestaciones de dependencia:

No se observan.

Datos que deben considerarse:

No se observan.

COMER Y BEBER ADECUADAMENTE:

Manifestaciones de independencia:

Come de todo (Dieta basal).

Sin dificultades para tragar ni de masticación.

Realiza 5 comidas diarias.

Manifestaciones de dependencia:

Bebe aproximadamente 1,5L de agua diaria.

IMC: 26,5.

Datos que deben considerarse:

No le gustan los pures.

No lleva prótesis dental.

Es diabética.

Le gusta comer mientras ve la televisión.

ELIMINAR POR TODAS LAS VÍAS CORPORALES:

Manifestaciones de independencia:

1 deposición diaria.

No necesita laxantes ni enemas.

Manifestaciones de dependencia:

No se observan.

Datos que deben considerarse:

Se le escapa la orina.

Lleva braguita–pañal.

MOVERSE Y MANTENER POSTURAS ADECUADAS:

Manifestaciones de independencia:

No se observan.

Manifestaciones de dependencia:

No se observan.

Datos que deben considerarse:

Necesita ayuda en las transferencias.

Necesita ayuda en la deambulación (andador, bastón, persona).

DORMIR Y DESCANSAR:

Manifestaciones de independencia:

Descansa toda la noche sin necesidad de medicación.

Manifestaciones de dependencia:

No se observan.

Datos que deben considerarse:

Se despierta alguna vez para cambiarse la braguita–pañal.

ESCOGER LA ROPA ADECUADA, VESTIRSE Y DESVESTIRSE:

Manifestaciones de independencia:

Se pone ella sola las prendas que puede.

Manifestaciones de dependencia:

No se observan.

Datos que deben considerarse:

Necesita ayuda para ponerse los zapatos y calcetines.

MANTENER LA TEMPERATURA CORPORAL DENTRO DE LOS LÍMITES NORMALES ADECUANDO LA ROPA Y MODIFICANDO EN AMBIENTE:

Manifestaciones de independencia:

Sin alteraciones en la temperatura corporal (afebril).

Manifestaciones de dependencia:

No se observan.

Datos que deben considerarse:

No se observan.

MANTENER LA HIGIENE CORPORAL Y LA INTEGRIDAD DE LA PIEL:

Manifestaciones de independencia:

Higiene corporal adecuada.

Mucosas bucales normales.

Se asea ella sola la cara, manos y zona perianal.

Manifestaciones de dependencia:

Úlceras por presión en sacro y dedos del pie derecho.

Datos que deben considerarse:

Necesita ayuda en el baño (movilidad reducida para lavarse el cuerpo).

EVITAR LOS PELIGROS AMBIENTALES Y EVITAR LESIONAR A OTRAS PERSONAS:

Manifestaciones de independencia:

Afebril.

Conoce su patología.

Es independiente en la toma de medicación.

Manifestaciones de dependencia:

Úlceras por presión en sacro y dedos del pie derecho.

Datos que deben considerarse:

Se le colocan las barandillas como medio de prevención de caídas en la cama.

COMUNICARSE CON LOS DEMÁS EXPRESANDO EMOCIONES, NECESIDADES, TEMORES U OPINIONES:

Manifestaciones de independencia:

Expresa abiertamente sus sentimientos, se siente satisfecha con su vida y familia.

Manifestaciones de dependencia:

No se observan.

Datos que deben considerarse:

Manifiesta echar de menos a sus nietos, es algo que la entristece un poco.

VIVIR DE ACUERDO CON SUS PROPIOS VALORES Y CREENCIAS:

Manifestaciones de independencia:

Manifiesta ser creyente cristiana e ir cada domingo a misa.

Manifestaciones de dependencia:

No se observan.

Datos que deben considerarse:

No se observan.

OCUPARSE EN ALGO DE TAL FORMA QUE SU LABOR TENGA UN SENTIDO DE REALIZACIÓN PERSONAL:

Manifestaciones de independencia:

No se observan.

Manifestaciones de dependencia:

No se observan.

Datos que deben considerarse:

No se observan.

PARTICIPAR EN ACTIVIDADES RECREATIVAS:

Manifestaciones de independencia:

No se observan.

Manifestaciones de dependencia:

No se observan.

Datos que deben considerarse:

Le gusta pasar tiempo con sus nietos.

Va cada domingo a misa.

Le gusta ir de compras con su hija.

APRENDER, DESCUBRIR O SATISFACER LA CURIOSIDAD QUE CONDUCE A UN DESARROLLO NORMAL Y A USAR LOS RECURSOS SANITARIOS DISPONIBLES:

Manifestaciones de independencia:

Conoce sus patologías y sus limitaciones.

También conoce su medicación y para qué sirve cada una.

Manifiesta interés por conocer en qué consistirá la rehabilitación.

Manifestaciones de dependencia:

No se observan.

Datos que deben considerarse:

No se observan.

ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE LOS DATOS

Paciente ingresada para continuar con el tratamiento por neumonía post-COVID y comenzar la rehabilitación tras un mes de hospitalización en el hospital san Jorge.

Las constantes son correctas, hay que tener en cuenta que la paciente sufre de HTA por lo que habrá que vigilar que la tensión se controla con la medicación correspondiente. Además, es una persona diabética por lo que se le tendrán que hacer BM Test diarios desayuno, comida y cena para controlar el nivel de glucosa en sangre y administrar la correspondiente insulina rápida de ser necesario según la pauta médica.

Habrá que vigilar e incitar a la ingesta de agua para mantener el balance hídrico, ya que la paciente manifiesta beber 1,5l aprox. Diarios. Así como comenzar sesiones tanto con ella como con la familia para enseñar hábitos alimenticios correctos y la importancia de la actividad física adecuada a la paciente para mantener un estado saludable.

La paciente manifiesta hacer una deposición diaria por lo que de momento no existe riesgo de estreñimiento. Por otro lado, debido a su incontinencia urinaria crónica de urgencia se le coloca pañal durante el ingreso que tendrá que ser cambiado cuando corresponda para evitar humedades.

Durante su ingreso habrá que ayudarla en las movilizaciones con una persona entrenada y siguiendo las indicaciones del profesional de rehabilitación tras su visita. Además, mientras este en la cama habrá que realizarle cambios posturales para evitar la aparición de nuevas ulceras, así como el empeoramiento de las ya presentes.

Habrá que ayudarla a la hora de vestirse principalmente las prendas de las extremidades inferiores, fomentando siempre la mayor independencia del paciente. La misma situación durante la higiene y el aseo, se fomentará la independencia de la paciente en todas las acciones que pueda realizar ella sola.

También hay que tener en cuenta la presencia de UPP las cuales tendrán que ser curadas según tratamiento lunes, miércoles y viernes por la mañana con un fin curativo. Habrá que mantener el resto de la piel hidratada y proteger las prominencias óseas (taloneras y AGHO) para evitar la aparición de nuevas úlceras por presión. Se le coloca colchón dinámico por tratarse de una paciente en riesgo según la escala Norton (14).

En cuanto al resto de necesidades se harán los controles necesarios para que al alta la escala de Barthel sea superior que al ingreso y recuperar la mayor independencia posible, se resolverán todas las dudas que sea posible a la paciente, ya que se encuentra en plenas facultades mentales y se intentará asegurar el máximo confort durante su ingreso.

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA POR TAXONOMÍA NANDA, NOC, NIC

FORMULACIÓN DE PROBLEMAS:

PROBLEMAS DE COLABORACIÓN (PC) / COMPLICACIONES POTENCIALES (CP):

  • Complicación potencial: Flebitis, extravasación, obstrucción, acodamiento y desalojo secundario a catéter venoso periférico.

 

DIAGNÓSTICOS ENFERMEROS:

  • Diagnósticos de Autonomía:
    • Alimentación: Suplencia parcial.
    • Eliminación fecal–urinaria: Suplencia total (eliminación urinaria).
    • Movilización y mantenimiento de una buena postura: Suplencia parcial.
    • Vestido y arreglo personal: Suplencia parcial.
    • Higiene y cuidado de la piel y mucosas: Suplencia parcial.

 

  • Diagnósticos de independencia1:
    • Riesgo de déficit de volumen de líquidos r/c insuficiente ingesta de líquidos (falta de voluntad).
    • Riesgo de deterioro de la integridad cutánea presión e inmovilización (fuerza física).
    • Deterioro de la integridad tisular r/c inmovilización y presión cutánea (fuerza física) m/p úlceras por presión en sacro y dedos del pie derecho.

 

PLANIFICACIÓN DE LOS CUIDADOS:

PROBLEMAS DE COLABORACIÓN (PC) / COMPLICACIONES POTENCIALES (CP):

Formulación:

Objetivos:

Flebitis, extravasación, obstrucción, acodamiento y desalojo secundario a catéter venoso periférico.

Prevenir la infección del punto de inserción.

Mantener la permeabilidad del catéter.

Detectar precozmente el inicio de complicaciones (flebitis, obstrucción, acodamiento y/o desalojo.

DIAGNÓSTICOS ENFERMEROS DE AUTONOMÍA:

Alimentación: Suplencia parcial:

Objetivos: Facilitar una correcta alimentación.

Intervención: Ayuda para la toma de sólidos y líquidos.

Eliminación fecal – urinaria: Suplencia total (eliminación urinaria).

Objetivos: Facilitar la eliminación urinaria.

Intervención: Ayuda en la eliminación urinaria.

Movilización y mantenimiento de una buena postura: Suplencia parcial.

Objetivos: Facilitar la movilización y conservar una postura adecuada.

Intervención: Ayuda para moverse, adoptar posturas adecuadas y mantener el tono y fuerza muscular.

Vestido y arreglo personal: Suplencia parcial:

Objetivos: Procurar el uso adecuado de la ropa y objetos de aseo.

Intervención: Ayuda para vestirse y acicalarse.

Higiene y cuidado de la piel y mucosas: Suplencia parcial:

Objetivos: Mantener la piel y mucosas limpias.

Intervención: Ayuda para la higiene y cuidado de la piel y faneras.

DIAGNÓSTICOS ENFERMEROS DE INDEPENDENCIA:

Formulación: Riesgo de déficit de volumen de líquidos r/c insuficiente ingesta de líquidos (falta de voluntad).

Objetivos:

Objetivo final:

[00028] Riesgo de déficit de volumen de líquidos La paciente beberá diariamente el volumen suficiente de líquidos según establece la OMS durante su ingreso.

Objetivos específicos:

[00028] Riesgo de déficit de volumen de líquidos.

  • La paciente aprenderá el volumen de líquidos mínimos al día necesarios para el organismo durante su ingreso.
  • La paciente beberá diariamente dicha cantidad de líquidos durante su ingreso y posteriormente en su domicilio.
  • La paciente aprenderá los beneficios de la ingesta de líquidos en relación con su patología (bronquitis).

 

Resultados NOC1:

[00028] Riesgo de déficit de volumen de líquidos.

[0601] Equilibrio hídrico.

[60107] Entradas y salidas diarias equilibradas 3. Moderadamente comprometido.

[60116] Hidratación cutánea 3. Moderadamente comprometido.

[0602] Hidratación.

[60215] Ingesta de líquidos 3. Moderadamente comprometido

Intervenciones NIC1:

[0601] Equilibrio hídrico.

[4120] Manejo de líquidos.

Contar o pesar los pañales, según corresponda.

Realizar un registro preciso de entradas y salidas.

Evaluar la ubicación y extensión del edema, si lo hubiera.

Administrar los diuréticos prescritos, según corresponda.

[0602] Hidratación.

[4130] Monitorización de líquidos.

Determinar la cantidad y tipo de ingesta de líquidos y hábitos de evacuación.

Monitorizar el peso.

Monitorizar las entradas y salidas.

Observar las mucosas, la turgencia de la piel y la sed.

Formulación: Riesgo de deterioro de la integridad cutánea presión e inmovilización (fuerza física).

Objetivos:

Objetivo final:

[00047] Riesgo de deterioro de la integridad cutánea Se vigilará la integridad de la piel de la paciente diariamente para evitar la aparición de un deterioro de la misma durante su ingreso.

Objetivos específicos:

[00047] Riesgo de deterioro de la integridad cutánea.

  • La paciente aprenderá los beneficios de los cambios posturales para evitar futuras lesiones cutáneas.
  • La paciente sabrá identificar conductas que ponen en riesgo su integridad cutánea en el plazo de una semana.
  • La paciente será capaz de cuidar independientemente su piel para evitar así un posible deterioro en el futuro en el plazo de un mes.

 

Resultados NOC1:

  • [00047] Riesgo de deterioro de la integridad cutánea.

 

[1101] Integridad tisular: piel y membranas mucosas.

  • [110104] Hidratación 2. Sustancialmente comprometido.
  • [110108] Textura 3. Moderadamente comprometido.
  • [110102] Sensibilidad 3. Moderadamente comprometido.

 

Intervenciones NIC1:

[1101] Integridad tisular: piel y membranas mucosas.

[3590] Vigilancia de la piel.

  • Observar el color, calor, tumefacción, pulsos, textura y si hay edema y ulceraciones en las extremidades.
  • Vigilar el color y la temperatura de la piel.
  • Observar si hay zonas de decoloración, hematomas y pérdida de integridad en la piel y las mucosas.
  • Observar si hay excesiva sequedad o humedad en la piel.
  • Observar si hay zonas de presión y fricción.
  • Documentar los cambios en la piel y las mucosas.

 

[3540] Prevención de úlceras por presión.

Vigilar estrechamente cualquier zona enrojecida.

Eliminar la humedad excesiva en la piel causada por la transpiración, el drenaje de heridas y la incontinencia fecal o urinaria.

Aplicar barreras de protección, como cremas o compresas absorbentes, para eliminar el exceso de humedad, según corresponda.

Inspeccionar la piel de las prominencias óseas y demás puntos de presión al cambiar de posición al menos una vez al día.

Mantener la ropa de cama limpia y seca, y sin arrugas.

Aplicar protectores para los codos y los talones, según corresponda.

Formulación: Deterioro de la integridad tisular r/c inmovilización y presión cutánea (fuerza física) m/p úlceras por presión en sacro y dedos del pie derecho.

Objetivos:

Objetivo final.

[00044] Deterioro de la integridad tisular La paciente recuperará la integridad tisular por completo durante su ingreso.

Objetivos específicos:

[00044] Deterioro de la integridad tisular.

  • La paciente manifestará si tiene dolor mientras se le realicen las curas durante su ingreso.
  • La paciente aprenderá las causas de este tipo de lesiones y cómo prevenirlas para prevenir la aparición de nuevas lesiones al alta en dos semanas.
  • La paciente avisará al enfermero/a responsable si notase algún cambio en la herida durante su ingreso (enrojecimiento, inflamación, dolor, fiebre Signos de infección).

 

Resultados NOC1:

  • [00044] Deterioro de la integridad tisular.

 

[1101] Integridad tisular: piel y membranas mucosas.

  • [110113] Integridad de la piel 3. Moderadamente comprometido.
  • [110115] Lesiones cutáneas 3. Moderado.
  • [110104] Hidratación 3. Moderadamente comprometido.
  • [110102] Sensibilidad 2. Sustancialmente comprometido.

 

[0204] Consecuencias de la inmovilidad: fisiológicas.

[20401] Úlceras por presión Sustancial.

Intervenciones NIC1:

  • [1101] Integridad tisular: piel y membranas mucosas

 

[3590] Vigilancia de la piel

  • Observar si hay enrojecimiento, calor extremo, edema o drenaje en la piel y las mucosas.
  • Utilizar una herramienta de evaluación para identificar a pacientes con riesgo de pérdida de integridad de la piel.
  • Vigilar el color y la temperatura de la piel.
  • Observar si hay excesiva sequedad o humedad en la piel.
  • Observar si hay zonas de presión y fricción.
  • Instaurar medidas para evitar mayor deterioro (p. ej., colchón antiescaras, horario de cambios posturales).

 

[0204] Consecuencias de la inmovilidad: fisiológicas.

[0840] Cambio de posición.

  • Colocar sobre un colchón/cama terapéuticos adecuados.
  • Explicar al paciente que se le va a cambiar de posición, según corresponda.
  • Colocar en posición de alineación corporal correcta.
  • Minimizar la fricción y las fuerzas de cizallamiento al cambiar de posición al paciente.

 

Formulación: Obesidad r/c movilidad reducida (falta de voluntad) m/p Índice de masa corporal elevado.

Objetivos:

Objetivo final:

[00232] Obesidad → La paciente perderá 10 Kg en un plazo de 2 meses para mejorar su estado físico.

Objetivos específicos:

[00232] Obesidad.

  • La paciente aprenderá durante su ingreso la ingesta de calorías adecuada a su estado físico y metabolismo basal.
  • La paciente aprenderá durante su ingreso los alimentos beneficiosos para su salud y los que no lo son.
  • La paciente cambiará sus hábitos alimenticios en el plazo de dos meses.
  • La paciente aprenderá los beneficios del ejercicio físico.

 

Resultados NOC1:

  • [00232] Obesidad.

 

[1627] Conducta de pérdida de peso.

  • [162701] Obtiene información de un profesional sanitario sobre estrategias para perder peso → 2. Raramente demostrado.
  • [162702] Selecciona un peso diana saludable → 1. Nunca demostrado.
  • [162703] Se compromete con un plan para comer de forma saludable → 2. Raramente demostrado.
  • [162705] Controla la ración de alimentos → 3. A veces demostrado.

 

Intervenciones NIC1:

  • [1627] Conducta de pérdida de peso.

 

[1280] Ayuda a disminuir el peso.

  • Determinar el deseo y la motivación del paciente para reducir el peso o grasa corporal.
  • Determinar con el paciente la cantidad de pérdida de peso deseada.
  • Pesar al paciente semanalmente.
  • Establecer un plan realista con el paciente que incluya la disminución de la ingesta de alimentos y el aumento del gasto de energía.
  • Planificar un programa de ejercicios, teniendo en cuenta las limitaciones del paciente.

 

EVALUACIÓN Y CONCLUSIONES

La paciente al ingreso en el Hospital Provincial se encontraba en una situación física disminuida debido a su larga estancia previa en el Hospital San Jorge.

Durante la valoración inicial, se encontraba en una situación de dependencia parcial para las actividades básicas de la vida diaria debido a que había experimentado una debilidad muscular por un encamamiento prolongado.

Se decidió ingresar en este centro para iniciar una rehabilitación enfocada en la recuperación de su fuerza física para fomentar la mayor independencia posible en su día a día. Aun así, la familia, la paciente y el médico responsable, decidieron que a pesar de que vivía sola en domicilio previamente; tras su largo ingreso en ambos centros hospitalarios la mejor decisión es su traslado a una residencia para que la ayuden en su día a día.

Al ingreso la paciente tiene un Barthel de 55, necesitando ayuda para diversas actividades de autonomía previamente explicadas (vestido, aseo, transferencias).

Durante su ingreso, la paciente sube cada mañana a rehabilitación donde las responsables trabajan con ella la fuerza muscular del tronco inferior para favorecer la movilización y el fortalecimiento. Además, por las tardes, deambulaba con celador y andador alto las primeras semanas, unas semanas después ya había conseguido deambular bajo supervisión con el andador bajo y al alta es capaz de deambular sin supervisión con andador bajo.

Además, al alta, gracias al trabajo en rehabilitación es capaz de realizar independientemente las transferencias poco a poco, aunque no es capaz de subir y bajar escaleras sin ayuda.

Durante su estancia en el hospital la paciente ha conseguido mejorar día a día junto con los profesionales de enfermería su dependencia para el aseo, siendo ahora capaz de ducharse ella sola con la ayuda de un asiento especial para duchas, el cual le permite hacerlo sentada y evitar así esfuerzos. Es una notable mejoría, si comparamos con su situación en el ingreso en la que no era capaz de asearse y requería del personal sanitario para realizar la higiene en la cama.

Por otro lado, a pesar de las sesiones diarias de rehabilitación la paciente no ha recuperado una suficiente fuerza física en las extremidades superiores; esta situación se cree que se debe a su largo encamamiento. A causa de dicha debilidad la paciente va a seguir necesitando ayuda para cortar los alimentos o en las acciones que requieran algo de agilidad en el ámbito de la alimentación tras el alta, siendo ella capaz de comer sola tras dejarle todo preparado. En definitiva, en esta necesidad no se ha conseguido mejorar la puntuación de Barthel en comparación con el ingreso.

La paciente ha aprendido la necesidad de una ingesta hídrica diaria suficiente para el buen funcionamiento del organismo, para mantener una buena hidratación cutánea, etc. Siendo ésta mayor en comparación con su ingreso en la que solo bebía 1–1,5 L al día; al alta controla la ingesta de agua por botellas de 1L, bebiéndose mínimo 2 botellas diarias.

A lo largo de su estancia en el hospital se le ha ido controlando las raciones de ingestas, así como ha asistido a sesiones de 1 hora con el personal de enfermería una vez a la semana hasta el alta donde se han ido explicando hábitos alimentarios saludables, cantidad de raciones, formas de cocción saludables, los distintos grupos alimentarios. Al alta la paciente es consciente de en qué consiste una correcta alimentación y se compromete a cumplirlo en la residencia. Durante su estancia ha adelgazado 1 Kg cada semana (5 Kg total).

Para ir al WC va a necesitar de ayuda mecánica de un andador bajo, como ya se ha nombrado previamente, aunque es capaz de realizar la transferencia andador–retrete y no necesitar ayuda cada vez que tenga la necesidad de deposición.

Por el contrario, para la necesidad de micción va a seguir necesitando braguita–pañal debido a su incontinencia urinaria con la que ya ingresó. Aun así, la paciente manifiesta no necesitar ayuda para los cambios, y que es capaz de realizarlos sin ayuda como ya hacía antes de su ingreso. En este ámbito, la paciente ha recuperado su autonomía, ya que, al ingreso, debido a que aún no había recuperado agilidad ni fuerza muscular requería de la ayuda del personal sanitario para el cambio de pañal.

Por último, destacar que la paciente va a seguir necesitando ayuda a partir de ahora para vestirse y desvestirse, ya que no es capaz de agacharse. Por lo tanto, necesitará ayuda para las prendas de las extremidades inferiores (calcetines, zapatos). A pesar de que no ha recuperado su autonomía en su totalidad, es importante recalcar que la paciente ha mejorado en agilidad y destreza en dicha necesidad, siendo capaz de realizar estas actividades en mucho menos tiempo en comparación con su ingreso.

En resumen, la paciente ha mejorado en varias necesidades su autonomía y su independencia gracias al exhaustivo trabajo de rehabilitación en el cual la paciente se ha mostrado colaborativa en todo momento y con interés para recuperar todo lo posible de su “vida previa al hospital”. Aunque a partir de ahora va a seguir necesitando ayuda para algunas de las actividades básicas de la vida diaria, la cual es la razón por la que se decidió su traslado a una residencia.

También se va de alta con la piel íntegra y con todas las UPP curadas por completo, siendo necesaria una hidratación diaria por todo el cuerpo y medidas de protección en las prominencias óseas (taloneras y AGHO) para así prevenir la aparición de nuevas úlceras ya que su movilidad tampoco es la misma que cuando vivía a su domicilio, siendo esta más limitada.

La paciente se va de alta con más confianza en sí misma en comparación a su ingreso, por lo que su autoestima también ha ido incrementado día a día. Los primeros días se veía demasiado dependiente, aunque confiaba en el tratamiento que se le propuso.

La familia manifiesta en todo momento su interés por la paciente y por cuáles van a ser sus necesidades a partir de ahora. Por lo tanto, considero que no hay riesgo de abandono por parte de la familia en la residencia y que sus cuidados próximos van a ser los más adecuados y adaptados a la paciente.

 

BIBLIOGRAFÍA

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  3. Spain V. ★ Vademecum.es – Su fuente de conocimiento farmacológico [Internet]. Vademecum.es. 2020 [citado 2024 Feb 10]. Disponible en: https://www.vademecum.es/
  4. Adultos H. Hipertensión arterial – adultos: MedlinePlus enciclopedia médica [Internet]. Medlineplus.gov. 2020 [citado 2024 Feb 100]. Disponible en: https://medlineplus.gov/spanish/ency/article/000468.htm
  5. Blog – Douglas Laboratories. 2020. Dislipidemias: Causas y Factores De Riesgo. [Internet]. [Citado 10 Noviembre 2020]. Disponible en: https://www.douglaslabs.es/blog/dislipidemias-causas-y-factores-de-riesgo/#:~:text=La%20dislipidemia%20es%20una%20alteraci%C3%B3n,de%20alta%20densidad%20(HDL).
  6. Arteagoitia Axpe JM, Piniés Raposo JA, Arranz Lázaro M. Diabetes mellitus tipo 2: impacto en la salud pública y estrategias de prevención [Internet]. EMISA; 2009 [citado 2024 Feb 10]. (Monografía de la Sociedad Española de Epidemiología: 8). Available from: http://search.ebscohost.com/login.aspx?direct=true&db=cat00574a&AN=cbzara.b1610372&lang=es&site=eds-live&scope=site
  7. Delgado MG, Corte JR, Sáiz A, Calleja S. Ictus lacunar recurrente por resistencia al tratamiento antiagregante plaquetario: hacia la necesidad de una terapia antitrombótica individualizada. 2015 [citado 2024 Feb 10]; Available from: http://search.ebscohost.com/login.aspx?direct=true&db=edsbas&AN=edsbas.E40349ED&lang=es&site=eds-live&scope=site
  8. Cuadrado Frías GM, Oliveros Ginarte AM, Ortíz Sánchez G, Díaz Hernández Y, López Rivera E. Ejercicios de rehabilitación visual en pacientes con degeneración macular asociada a la edad y diversidad funcional visual; Visual rehabilitation exercises in patients with macular degeneration associated with age and visual functional diversity. 2019 [citado 2024 Feb 10]; Available from: http://search.ebscohost.com/login.aspx?direct=true&db=edsbas&AN=edsbas.B546E726&lang=es&site=eds-live&scope=site
  9. Darío Fretes, Hernando Raúl Cardozo A, Alejando Manuel Caballero R, Amanda Fretes, Magín Benítez, Cynthia Patricia Verdecchia Insfran. Beneficios de la apendicectomía videolaparoscópica versus Técnica convencional en el Hospital Central de las FFAA. Periodo febrero de 2017 – agosto de 2019. Cirugía Paraguaya [Internet]. 2020 Aug 1 [citado 2024 Feb 10];44(2):9–12. Available from: http://search.ebscohost.com/login.aspx?direct=true&db=edsdoj&AN=edsdoj.7b64d3a94983437994622a5cdd869e8b&lang=es&site=eds-live&scope=site
  10. Blog – Douglas Laboratories. 2020. Dislipidemias: Causas y Factores De Riesgo. [Internet]. [Citado 10 noviembre 2020]. Disponible en: https://www.douglaslabs.es/blog/dislipidemias-causas-y-factores-de-riesgo/#:~:text=La%20dislipidemia%20es%20una%20alteraci%C3%B3n,de%20alta%20densidad%20(HDL).

 

ANEXOS

ENFERMEDAD ACTUAL2:

La neumonía es una infección que inflama los sacos aéreos de uno o ambos pulmones. Los sacos aéreos se pueden llenar de líquido o pus (material purulento), lo que provoca tos con flema o pus, fiebre, escalofríos y dificultad para respirar. Diversos microorganismos, como bacterias, virus y hongos, pueden provocar neumonía.

La neumonía puede variar en gravedad desde suave a potencialmente mortal. Es más grave en bebés y niños pequeños, personas mayores a 65 años, y personas con problemas de salud o sistemas inmunitarios debilitados.

MEDICACIÓN3:

NOMBRE COMERCIAL PRINCIPIO ACTIVO POSOLOGÍA EFECTO PRINCIPAL EFECTOS SECUNDARIOS
Seguril Furosemida 40 mg 1/2 – 0 – 0 Diurético Alteraciones electrolíticas, deshidratación, hipovolemia, nivel de creatina y triglicéridos en sangre elevado, aumento del volumen de orina, hipotensión.
Clexane Enoxaparina rovi 20mg 0 – 0 – 1 Anticoagulante Hemorragia, anemia, trombocitopenia, trombocitosis, alergia, urticaria, prurito, hematoma, dolor.
Lanzoprazol Lansoprazol 15 mg 1 – 0 – 0 Antiácido Dolor de cabeza y estómago, náuseas, diarrea, estreñimiento, sequedad de boca; aumento de enzimas hepáticas; prurito, erupción cutánea.
Mastical Calcio carbonato 1250 mg (500 mg CA) 2 – 0 – 2 Suplemento de calcio Escasa frecuencia: hipercalcemia e hipercalciuria.
Magnogene Magnesio 53 mg comp 1 – 1 – 1 Suplemento de magnesio Náuseas, vómitos, hipotensión, diarreas.
Dolocatil Paracetamol 1g comp 1 – 1 – 1 Analgésico y antipirético Raras: malestar, hipotensión, hepatotoxicidad, erupción cutánea, hipoglucemia,
Boi – k aspartico Potasio 25 Meq comp eferv 0 – 1 – 0 Suplemento de potasio Náuseas, vómitos, diarrea, hiperpotasemia, erupción cutánea

ANTECEDENTES MÉDICOS:

  • HTA4: La presión arterial es una medición de la fuerza ejercida contra las paredes de las arterias a medida que el corazón bombea sangre a su cuerpo. Hipertensión es el término que se utiliza para describir la presión arterial alta.
  • Dislipidemia5: Es una alteración de las concentraciones plasmáticas de los lípidos, caracterizada por un aumento de los niveles de colesterol (hipercolesterolemia) o de los niveles de triglicéridos (hipertrigliceridemia) o una disminución de los niveles de colesterol unido a lipoproteínas de alta densidad (HDL). El diagnóstico se basa en la medición de las concentraciones plasmáticas de colesterol total, triglicéridos y lipoproteínas individuales.
  • Diabetes mellitus 26: Está formada por un grupo de enfermedades metabólicas cuya característica común es la hiperglucemia como consecuencia de un defecto en la secreción de insulina o en la acción de la insulina o de una combinación de ambas.
  • Ictus lacunar7: El ictus es un accidente cerebrovascular, en este caso isquémico. la etiología lacunar como la responsable más frecuente de la hemiparesia motora pura, cuyas localizaciones principales son la capsular y la pontina, como en el caso de nuestra paciente1. La recurrencia en el ictus lacunar implica un deterioro motor y cognitivo progresivo. Estos pacientes finalmente son dependientes para la realización de las actividades básicas de la vida diaria.
  • Degeneración macular8: la degeneración macular asociada a la edad (DMAE) es una enfermedad degenerativa de la retina, que causa pérdida de la visión central en individuos mayores de 50 años. Es considerada una de las causas más comunes de pérdida de visión en países occidentales y en países desarrollados es la causa más frecuente de baja visión.

 

ANTECEDENTES QUIRÚRGICOS:

  • Apendicectomía9: Consiste en extirpación del apéndice causada principalmente por una apendicitis aguda. Se suele realizar por laparoscopia.
  • Histerectomía10: Consiste en la extirpación del útero o parte de este. Las trompas de Falopio y los ovarios pueden también extirparse.

 

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