Vacunación en grupos de riesgo: inmunodeficiencias primarias

AUTORES

1. Esteban Estupiñán Valido. Servicio de Medicina Preventiva, Hospital de Barbastro, Barbastro, España.
2. Amaya Medrano Pardo. Servicio de Bioquímica Clínica, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.
3. Juan José Perales Afán. Servicio de Análisis Clínicos, Hospital de Barbastro, Barbastro, España.
4. Irene Aguilo Lafarga. Servicio de Farmacia Hospitalaria, Hospital Universitario San Jorge, Huesca, España.
5. Elena Herranz Bayo. Servicio de Farmacia Hospitalaria, Hospital Universitario San Jorge, Huesca, España.

RESUMEN

Las inmunodeficiencias primarias (IDP) constituyen un grupo heterogéneo de enfermedades caracterizadas por alteraciones congénitas del sistema inmunitario que condicionan una mayor susceptibilidad a infecciones, complicaciones graves y aumento de la morbimortalidad. La vacunación representa una de las estrategias preventivas más eficaces en estos pacientes; sin embargo, su aplicación requiere consideraciones específicas en función del tipo de inmunodeficiencia, el grado de afectación inmunitaria y el tipo de vacuna administrada. El objetivo de este trabajo es resumir y actualizar las principales recomendaciones de vacunación en pacientes con inmunodeficiencias primarias, basándose en protocolos nacionales y autonómicos de vacunación en grupos de riesgo, así como en guías y consensos internacionales. Se realizó una revisión narrativa de la literatura científica y de documentos técnicos oficiales, analizando las indicaciones, contraindicaciones y precauciones de las vacunas inactivadas y atenuadas en este grupo de pacientes. En general, las vacunas inactivadas son seguras y recomendadas, aunque pueden presentar menor inmunogenicidad, mientras que las vacunas con microorganismos vivos atenuados están contraindicadas o requieren una valoración individualizada en la mayoría de las IDP. Además, se destaca la importancia de la vacunación del entorno familiar y conviviente como medida adicional de protección. Una adecuada planificación vacunal, coordinada entre atención primaria y especializada, es fundamental para optimizar la protección frente a enfermedades inmunoprevenibles en pacientes con inmunodeficiencias primarias.

PALABRAS CLAVE

Síndromes de inmunodeficiencia, vacunación, huésped inmunocomprometido, vacunas inactivadas, enfermedades prevenibles por vacunación.

ABSTRACT

Primary immunodeficiencies (PIDs) comprise a heterogeneous group of disorders characterized by congenital defects of the immune system, leading to increased susceptibility to infections, severe complications, and higher morbidity and mortality. Vaccination is one of the most effective preventive strategies in these patients; however, its implementation requires specific considerations depending on the type of immunodeficiency, the degree of immune impairment, and the vaccine used. The aim of this paper is to summarize and update the main vaccination recommendations for patients with primary immunodeficiencies, based on national and regional vaccination protocols for risk groups, as well as international guidelines and consensus statements. A narrative review of the scientific literature and official technical documents was conducted, analyzing indications, contraindications, and precautions related to inactivated and live-attenuated vaccines in this population. In general, inactivated vaccines are safe and recommended, although they may show reduced immunogenicity, whereas live-attenuated vaccines are contraindicated or require individualized assessment in most PIDs. In addition, the importance of vaccinating household contacts as an additional protective measure is emphasized. Proper vaccination planning, coordinated between primary care and specialized services, is essential to optimize protection against vaccine-preventable diseases in patients with primary immunodeficiencies.

KEY WORDS

Immunologic deficiency syndromes, vaccination, immunocompromised host, vaccines, inactivated, vaccine-preventable diseases.

DESARROLLO DEL TEMA

Se realizó una revisión narrativa de la literatura sobre la vacunación en pacientes con inmunodeficiencias primarias. Se incluyeron documentos técnicos oficiales, guías clínicas, consensos de expertos, revisiones sistemáticas y artículos originales relacionados con las recomendaciones de vacunación en grupos de riesgo, especialmente en población con IDP. Se excluyeron estudios centrados exclusivamente en inmunodeficiencias secundarias, población pediátrica sin diferenciación por tipo de inmunodeficiencia y publicaciones con información desactualizada o sin relevancia clínica.

La vacunación constituye una de las intervenciones de salud pública más eficaces y coste-efectivas para la prevención de enfermedades infecciosas, habiendo demostrado un impacto significativo en la reducción de la morbilidad, mortalidad y complicaciones asociadas a patologías transmisibles a lo largo de la vida^1–3. Su relevancia es especialmente notable en los grupos de población más vulnerables, entre los que se encuentran las personas con alteraciones del sistema inmunitario, para quienes el riesgo de infección grave y potencialmente mortal es considerablemente mayor⁴.

Las inmunodeficiencias primarias (IDP) comprenden un conjunto amplio y heterogéneo de enfermedades, en su mayoría de origen genético y de presentación congénita, caracterizadas por defectos cuantitativos o funcionales en uno o varios componentes del sistema inmunitario¹. Aunque individualmente son enfermedades poco frecuentes, en conjunto representan un problema de salud relevante debido a su gravedad clínica, la aparición precoz de infecciones recurrentes o graves y la posibilidad de complicaciones a largo plazo, como daño orgánico, autoinmunidad o neoplasias^2,5.

La gravedad de las inmunodeficiencias primarias no radica únicamente en la mayor susceptibilidad a las infecciones, sino también en la dificultad para controlar estos procesos infecciosos y en la respuesta limitada o ausente frente a determinados patógenos⁵. En este contexto, las infecciones por bacterias encapsuladas, virus y microorganismos oportunistas constituyen una causa importante de morbimortalidad^4,6, lo que convierte a la prevención primaria mediante vacunación en una estrategia clave dentro del abordaje integral de estos pacientes².

No obstante, la vacunación en personas con inmunodeficiencias primarias plantea retos específicos relacionados con la seguridad y la eficacia de las vacunas, especialmente en el caso de aquellas elaboradas con microorganismos vivos atenuados, así como con la variabilidad en la respuesta inmunitaria según el tipo y la gravedad del defecto inmunológico^2,4.

Desde el punto de vista inmunológico, es fundamental diferenciar entre las vacunas inactivadas —que contienen microorganismos muertos, fracciones antigénicas o toxoides y no son capaces de producir infección— y las vacunas de microorganismos vivos atenuados, que conservan capacidad replicativa limitada^7,8. Mientras que las primeras se consideran seguras en la mayoría de las inmunodeficiencias primarias, aunque con una posible menor inmunogenicidad, las vacunas atenuadas pueden suponer un riesgo significativo de enfermedad asociada a la vacuna en pacientes con alteraciones de la inmunidad celular, lo que justifica la necesidad de recomendaciones específicas y cautela en su administración.

Por ello, resulta imprescindible disponer de recomendaciones vacunales basadas en la evidencia científica y adaptadas a cada situación clínica, que permitan maximizar la protección frente a enfermedades prevenibles minimizando los riesgos potenciales.

El objetivo de este trabajo es revisar y sintetizar las recomendaciones actuales de vacunación en pacientes con inmunodeficiencias primarias, haciendo especial énfasis en la justificación de las pautas indicadas, las vacunas recomendadas y aquellas contraindicadas, con el fin de facilitar la toma de decisiones clínicas y contribuir a la mejora de la atención sanitaria de este grupo de riesgo.

Inmunodeficiencias primarias y vacunación:

Las inmunodeficiencias primarias comprenden un grupo muy heterogéneo de enfermedades congénitas, generalmente de origen genético, caracterizadas por la ausencia o disfunción de uno o varios componentes del sistema inmunitario innato o adaptativo⁵. Esta diversidad condiciona manifestaciones clínicas variables y obliga a establecer recomendaciones vacunales diferenciadas según el tipo de defecto inmunológico⁹.

Desde el punto de vista práctico y en relación con la vacunación, las IDP se agrupan en grandes categorías: inmunodeficiencias predominantemente humorales, inmunodeficiencias celulares y combinadas, defectos de la inmunidad innata y defectos del sistema complemento⁵. Esta clasificación resulta fundamental para evaluar la seguridad y la eficacia de las distintas vacunas.

Recomendaciones generales de vacunación:

Las recomendaciones de vacunación en pacientes con inmunodeficiencias primarias deben individualizarse en función del tipo y la gravedad del defecto inmunitario^2,10. En términos generales, las vacunas inactivadas, de subunidades o toxoides son seguras en pacientes con IDP, ya que no contienen microorganismos vivos y no pueden causar enfermedad^4,5. No obstante, la respuesta inmunitaria puede ser menor o de menor duración, especialmente en las inmunodeficiencias humorales graves, por lo que puede ser necesario comprobar títulos de anticuerpos y administrar dosis de refuerzo^2,8.

Por el contrario, las vacunas con microorganismos vivos atenuados pueden suponer un riesgo de infección diseminada en pacientes con inmunodeficiencias celulares o combinadas graves, por lo que están contraindicadas en la mayoría de estos casos^4,10. En algunas formas leves o parciales de IDP, su administración puede considerarse de forma individualizada y siempre bajo criterio especializado.

Tipos de inmunodeficiencias primarias y recomendaciones vacunales:

Inmunodeficiencias primarias humorales (defectos de linfocitos B):

Incluyen entidades como la agammaglobulinemia ligada al cromosoma X, la inmunodeficiencia variable común, el síndrome hiper-IgM y la deficiencia selectiva de IgA⁵. En estas patologías existe un defecto predominante en la producción de anticuerpos, mientras que la inmunidad celular suele estar relativamente conservada^9,11. Estas patologías se caracterizan por una alteración en la producción de inmunoglobulinas, lo que condiciona una mayor susceptibilidad a infecciones, especialmente por bacterias encapsuladas^5,11,12.

En estos pacientes, las vacunas inactivadas son seguras y se recomiendan, aunque su eficacia puede ser limitada, especialmente en aquellos que reciben tratamiento sustitutivo con inmunoglobulinas². La vacunación anual antigripal inactivada y la vacunación frente a neumococo, que se realizará con vacuna polisacárida conjugada 20-valente^6,10,13, se consideran prioritarias, ya que estos pacientes presentan un riesgo elevado de infecciones respiratorias por microorganismos capsulados⁴. Las vacunas vivas atenuadas están contraindicadas en las formas graves debido al riesgo de infección asociada a la vacuna².

En las deficiencias humorales leves, como las deficiencias específicas de anticuerpos, está igualmente indicada, no obstante, las vacunas triple vírica y frente a varicela pueden administrarse cuando estén indicadas, mientras que permanecen contraindicadas determinadas vacunas vivas como fiebre amarilla, fiebre tifoidea oral, vacuna intranasal de la gripe y BCG¹⁰.

Inmunodeficiencias celulares y combinadas (defectos de linfocitos T):

Este grupo incluye las inmunodeficiencias combinadas graves y otros defectos con afectación significativa de los linfocitos T, como el síndrome de DiGeorge completo. Estos pacientes presentan un alto riesgo de infecciones graves por virus, hongos y microorganismos intracelulares^2,5.

En este contexto, todas las vacunas de microorganismos vivos atenuados están contraindicadas, ya que pueden producir enfermedad grave. Las vacunas inactivadas pueden administrarse, dado que son seguras, aunque la respuesta inmunitaria suele ser escasa o nula⁴. A pesar de ello, se recomienda su administración por el posible beneficio parcial y por su contribución a la inmunidad poblacional.

Se recomienda la administración de vacunas inactivadas frente a gripe estacional y neumococo conjugado 20-valente, así como la vacunación frente a Haemophilus influenzae tipo b en la infancia, aunque la respuesta inmunitaria suele ser escasa o nula^2,10,13.

Defectos de la inmunidad innata:

Las alteraciones de la inmunidad innata Incluyen alteraciones de la función fagocítica, como la enfermedad granulomatosa crónica, los defectos de adhesión leucocitaria y otros síndromes menos frecuentes. Estos pacientes presentan una susceptibilidad aumentada a infecciones bacterianas y fúngicas⁵.

En general, se recomienda la vacunación frente a gripe estacional anual y neumococo conjugado 20-valente^2,6,10, siguiendo las pautas por edad y antecedentes vacunales. En la enfermedad granulomatosa crónica están contraindicadas las vacunas bacterianas vivas, mientras que en el resto de defectos de la inmunidad innata se contraindican todas las vacunas de microorganismos vivos atenuados^2,4. En el síndrome WHIM, además, está indicada la vacunación frente al virus del papiloma humano hasta los 45 años, utilizando pautas de tres dosis. Aunque la eficacia de la vacunación puede ser limitada, se consideran seguras las vacunas inactivadas y, en determinados casos, la vacuna triple vírica y la de la varicela.

Defectos del sistema complemento:

Las deficiencias del sistema del complemento se asocian a un riesgo muy elevado de infecciones por bacterias encapsuladas, especialmente Neisseria meningitidis y Streptococcus pneumoniae^5,6,14. En estos pacientes, la vacunación constituye una medida preventiva esencial.

Se recomienda la vacunación sistemática frente a gripe estacional, neumococo conjugado 20-valente, meningococo ACWY y meningococo B y Haemophilus influenzae tipo b^4,10,13,15.

La vacunación antineumocócica se realizará con vacuna conjugada 20-valente, siguiendo el calendario infantil en menores de 2 años y pautas de rescate con 1–2 dosis en niños mayores y adultos no vacunados⁶. La vacunación antimeningocócica incluye meningococo ACWY y B, con pautas que varían según la edad de inicio y con necesidad de dosis de recuerdo periódicas, habitualmente cada 5 años, debido al riesgo persistente de enfermedad invasiva^4,10,14. La vacunación frente a Haemophilus influenzae tipo b se administrará según calendario infantil y, en pacientes no vacunados, con 1–2 dosis según la edad¹⁶. Todas estas vacunas son inactivadas, seguras y constituyen una medida preventiva fundamental en estos pacientes.

CONCLUSIONES

La vacunación en pacientes con inmunodeficiencias primarias es una estrategia preventiva clave para reducir la morbimortalidad asociada a infecciones potencialmente graves, especialmente aquellas causadas por bacterias encapsuladas. Sin embargo, su aplicación requiere un enfoque individualizado, basado en el tipo y la gravedad del defecto inmunológico, así como en la seguridad y la eficacia esperable de cada vacuna. Las vacunas inactivadas constituyen el pilar fundamental de la inmunización en estos pacientes, mientras que las vacunas con microorganismos vivos atenuados deben valorarse con extrema precaución o considerarse contraindicadas en muchas situaciones. La correcta aplicación de las recomendaciones vacunales, junto con la vacunación del entorno familiar y el seguimiento clínico adecuado, resulta esencial para optimizar la protección de este grupo de riesgo y avanzar hacia una atención sanitaria más segura, equitativa y basada en la evidencia.

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