Vacunación en la gestación

AUTORES

1. Irene Arner Dobón. Enfermera del Sistema Aragonés de Salud. Aragón, España.
2. Jorge Bárcena Ferruz. Técnico de laboratorio del Sistema Aragonés de Salud. Aragón, España.
3. Ylenia Caballero Casanova. Enfermera del Sistema Aragonés de Salud. Aragón, España.
4. Susana Serrrano Gaspar. Enfermera del Sistema Aragonés de Salud. Aragón, España.
5. María Paz Arroyo Clemente. Enfermera del Sistema Aragonés de Salud. Aragón, España.
6. Mario Soro Arroyo. Técnico de imagen para el Diagnóstico y Medicina Nuclear del Sistema Aragonés de Salud. Aragón, España.

RESUMEN

La vacunación durante la gestación representa una de las intervenciones de salud pública más eficaces, rentables y con mayor impacto en la reducción de la morbimortalidad materno-neonatal. Se pretende conseguir efectos beneficiosos tanto para la mujer gestante como para el feto.

Este trabajo analiza la base fisiológica del paso de inmunoglobulinas a través de la placenta, la seguridad biológica de los diferentes tipos de vacuna (diferenciando de manera estricta entre vacunas inactivadas o acelulares y vacunas de microorganismos vivos atenuados), así como la evidencia científica que sustenta las indicaciones de la vacunación sistemática frente a la tos ferina (dTpa), la gripe (influenza), el virus sincitial respiratorio (VRS) y la COVID-19. Asimismo, se examinan las indicaciones de vacunación en situaciones especiales de riesgo, las contraindicaciones y las barreras que condicionan la vacunación en la gestante. Se concluye que el consejo vacunal por parte del profesional sanitario es relevante para lograr coberturas óptimas que salvaguarden el binomio madre-hijo.

PALABRAS CLAVE

Embarazo, vacunación, inmunización, tos ferina.

ABSTRACT

Vaccination during pregnancy is one of the most effective, cost-effective, and impactful public health interventions for reducing maternal and neonatal morbidity and mortality. The goal is to achieve beneficial effects for both the pregnant woman and the fetus.

This paper analyzes the physiological basis for the transfer of immunoglobulins across the placenta, the biological safety of different types of vaccines (strictly distinguishing between inactivated or acellular vaccines and live-attenuated vaccines), as well as the scientific evidence supporting the recommendations for routine vaccination against pertussis (dTpa), influenza, respiratory syncytial virus (RSV), and COVID-19. It also examines vaccination recommendations in situations of special risk, contraindications, and barriers to vaccination in pregnant women. The study concludes that vaccination counseling by healthcare professionals is essential for achieving optimal coverage that safeguards both mother and child.

KEY WORDS

Pregnancy, vaccination, immunization, whooping cough.

DESARROLLO DEL TEMA

El periodo neonatal temprano representa una fase de máxima vulnerabilidad inmunológica. Debido a la inmadurez funcional de la respuesta innata y adaptativa del recién nacido, los lactantes presentan una capacidad reducida para sintetizar inmunoglobulinas de alta afinidad, lo que los expone a infecciones graves por patógenos respiratorios y sistémicos¹.

Por su parte, la gestación conlleva una modulación del sistema inmunitario materno orientada a inducir inmunotolerancia frente al feto, a la par que ocurren adaptaciones cardiorrespiratorias significativas. Este estado fisiológico incrementa la susceptibilidad de la gestante a sufrir complicaciones graves tras ciertas infecciones virales y bacterianas²’³.

La inmunización materna responde eficazmente a este doble reto. La administración de vacunas inactivadas durante el embarazo previene cuadros severos en la madre y estimula la producción de anticuerpos IgG. Estos anticuerpos cruzan activamente la placenta mediante receptores neonatales (FcRn), dotando al recién nacido de una inmunidad humoral pasiva y eficaz durante los primeros meses de vida¹’³.

Tenemos como objetivo analizar los fundamentos inmunológicos, la seguridad, la eficacia clínica y las pautas de vacunación en la gestante, valorando su impacto protector en el binomio materno-fetal.

1. Fisiología inmunitaria materno-fetal y paso transplacentario de inmunoglobulinas:

El paso de anticuerpos maternos al feto no es un proceso de difusión pasiva simple, sino un mecanismo de transporte activo, transcelular y saturable mediado por el receptor neonatal de la fracción cristalizable de la inmunoglobulina G, denominado FcRn¹. Este receptor se expresa masivamente en el sincitiotrofoblasto placentario a partir del segundo trimestre de la gestación.

El proceso de transferencia se inicia cuando el sincitiotrofoblasto capta fluidos maternos mediante pinocitosis. En las vesículas endosómicas ácidas de la célula trofoblástica, el receptor FcRn se une con alta afinidad a la región Fc de las moléculas de IgG materna. Esta unión a pH ácido (pH < 6.5) protege a la IgG de la degradación lisosómica. Posteriormente, la vesícula pinocítica se transloca hacia la membrana basolateral del trofoblasto, donde el pH neutro (pH ~ 7.4) del estroma fetal promueve la disociación de la IgG del receptor FcRn, liberando el anticuerpo a la circulación fetal¹’³.

Es relevante remarcar que la IgG es el único isotipo de inmunoglobulina capaz de atravesar la placenta en cantidades clínicamente significativas. Las IgM y las IgA no cruzan la barrera placentaria de forma apreciable.

La dinámica del paso de IgG materna a través de la placenta experimenta una progresión a lo largo del embarazo. El primer trimestre e inicio del segundo el transporte es mínimo. De la semana 28 a la 32 las concentraciones de IgG en el plasma fetal alcanzan aproximadamente el 50% de los niveles maternos. A partir de la semana 32 y hasta el término el transporte activo se acelera drásticamente. Al término del embarazo (semana 37 a 40), las concentraciones de IgG en la sangre del cordón umbilical suelen superar los niveles séricos maternos en un 20% a 30% (relación cordón/madre > 1.0) ¹.

Existen factores fisiopatológicos que pueden condicionar y alterar la eficiencia de este transporte. La presencia de hipergammaglobulinemia materna masiva (como la observada en ciertas infecciones crónicas o patologías autoinmunes) puede saturar los receptores FcRn placentarios, reduciendo el porcentaje de transferencia relativa de anticuerpos específicos. De igual modo, las patologías placentarias como la preeclampsia, el desprendimiento prematuro de placenta, la insuficiencia placentaria o las infecciones congénitas (como la corioamnionitis o la infección por citomegalovirus) disminuyen el área de superficie trofoblástica y la expresión funcional de FcRn, comprometiendo la inmunidad pasiva transferida al feto.

Asimismo, la prematuridad constituye el determinante clínico más crítico: los recién nacidos pretérmino (especialmente los nacidos antes de las 32 semanas de gestación) presentan niveles significativamente reducidos de IgG materna transplacentaria, lo que justifica la necesidad de cronometrar con máxima precisión la administración de las vacunas maternas dentro del segundo o inicio del tercer trimestre¹’⁴.

2. Seguridad de las vacunas durante la gestación: vacunas inactivadas frente a vacunas de microorganismos vivos atenuados:

La seguridad vacunal en la mujer embarazada depende de la naturaleza biológica del antígeno administrado y en su capacidad teórica de replicación celular.

Vacunas de microorganismos vivos atenuados:

Estas vacunas (que incluyen la vacuna contra el sarampión, la rubéola y la parotiditis [triple vírica], la vacuna contra la varicela, la vacuna contra la fiebre amarilla y la vacuna contra la fiebre tifoidea oral) están formalmente contraindicadas durante el embarazo²’³. Se basa en el riesgo de que el microorganismo atenuado sufra replicación sistémica en la madre, atraviese la placenta e infecte las células fetales en desarrollo, causando organopatía, malformaciones congénitas o aborto espontáneo.

Aunque los estudios epidemiológicos en mujeres que recibieron inadvertidamente vacunas de virus vivos al inicio del embarazo no han demostrado un síndrome de rubéola congénita ni un aumento demostrable de teratogenicidad, la regla médica indiscutible es posponer la administración de vacunas vivas hasta el puerperio y aconsejar a las mujeres no gestantes evitar el embarazo durante las 4 semanas posteriores a la recepción de dichas vacunas².

Vacunas inactivadas, acelulares, recombinantes y de ARN mensajero:

Estas vacunas no poseen capacidad replicativa, por lo que es biológicamente imposible que infecten al feto o causen daño estructural en los tejidos en desarrollo. Los datos de vigilancia de farmacovigilancia a gran escala recopilados durante décadas han demostrado de forma concluyente que las vacunas inactivadas no incrementan el riesgo de aborto espontáneo, anomalías congénitas, muerte fetal intrauterina, parto prematuro ni restricción del crecimiento intrauterino²’⁴.

Los eventos adversos asociados a las vacunas inactivadas en embarazadas son predominantemente locales (dolor, eritema o induración en el sitio de inyección) o sistémicos leves y transitorios (febrícula, mialgias o cefalea), similares a los descritos en la población general no gestante. La febrícula o fiebre moderada que pudiera aparecer de forma reactógena tras la vacunación se trata con paracetamol, evitando el pico térmico que hipotéticamente pudiera asociarse a contracciones uterinas en etapas avanzadas³.

3.Vacunas recomendadas sistemáticamente en la gestación:

Actualmente, las guías internacionales de sociedades científicas y organismos de salud pública coinciden en recomendar la vacunación universal y sistemática en cada gestación frente a patógenos específicos que representan una amenaza directa para la madre o el recién nacido¹’⁴.

Vacuna frente a la tos ferina (dTpa):

La tos ferina, causada por la bacteria Bordetella pertussis, es una enfermedad respiratoria aguda grave. En adultos y adolescentes suele manifestarse como una tos persistente, pero en los recién nacidos y lactantes menores de dos a tres meses provoca un cuadro tóxico grave caracterizado por tos paroxística, apneas, neumonía, hiperleucocitosis masiva, hipertensión pulmonar secundaria y alta mortalidad¹.

Puesto que los bebés no adquieren inmunidad activa contra la tos ferina hasta completar las primeras dosis de la primovacunación infantil, la vacunación materna es la única estrategia preventiva eficaz para cubrir el periodo de mayor riesgo.

• Composición: Se utiliza la vacuna de carga antigénica reducida contra la difteria, el tétanos y la tos ferina acelular (dTpa).
• Momento de administración: Se recomienda administrar una dosis de dTpa en cada embarazo, independientemente del estado previo de vacunación de la mujer o del tiempo transcurrido desde un embarazo anterior. El intervalo gestacional óptimo para la administración es entre las semanas 27 y 36 de gestación, con una clara preferencia por las semanas 27 a 32 (o incluso semanas 27 a 28 según diversas guías clínicas)¹’⁴.
• Justificación del momento: Administrar la vacuna en el rango preferente de las semanas 27 a 32 garantiza que la madre genere niveles máximos de anticuerpos IgG anti-toxina pertussis y anti-hemaglutinina filamentosa en un periodo en que la transferencia placentaria activa es muy eficiente. Esto permite que, incluso en el caso de un parto moderadamente prematuro, el recién nacido cuente con títulos protectores transplacentarios. Si la vacunación se retrasara hasta las semanas previas al parto, no habría tiempo suficiente (se requieren al menos 2 semanas) para una síntesis y transferencia de anticuerpos óptima¹.

Vacuna frente a la gripe (Influenza):

La infección por el virus de la influenza representa un peligro severo para la mujer gestante. Las adaptaciones inmunológicas y hemodinámicas del embarazo conllevan que la probabilidad de ingreso en la unidad de cuidados intensivos, necesidad de ventilación mecánica y muerte materna por gripe sea significativamente mayor en embarazadas comparadas con mujeres no gestantes de la misma edad³’⁴. A su vez, el cuadro febril materno de alta intensidad y la hipoxia sistémica durante la gripe grave incrementan el riesgo de aborto, sufrimiento fetal y parto pretérmino.

• Composición: Se utilizan exclusivamente vacunas inactivadas (tetravalentes o trivalentes según la temporada epidemiológica). Las vacunas intranasales de virus vivos atenuados están estrictamente contraindicadas.
• Momento de administración: Se debe administrar una dosis en cualquier trimestre de la gestación durante la temporada epidémica de la gripe (otoño-invierno). Si una mujer se encuentra embarazada al inicio o durante la campaña estacional de vacunación, debe recibir la vacuna lo antes posible⁴.
• Beneficio materno-fetal: La vacunación materna reduce en más del 50% las infecciones respiratorias febriles en la embarazada y disminuye de forma drástica el riesgo de hospitalización por gripe. Simultáneamente, la transferencia de anticuerpos maternos protege al recién nacido contra la gripe confirmada por laboratorio durante los primeros 6 meses de vida, periodo en el cual el lactante no puede recibir la vacuna antigripal por no estar autorizada a esa edad³’⁴.

Vacuna frente al virus sincitial respiratorio (VRS):

El virus sincitial respiratorio es el agente etiológico principal de la bronquiolitis y la neumonía en lactantes en todo el mundo, provocando elevadas tasas de hospitalización y requerimiento de oxigenoterapia en menores de 6 meses. La reciente introducción de la inmunización maternal frente al VRS representa un avance histórico en la medicina preventiva perinatal¹’⁴.

• Composición: Vacuna bivalente de proteína F recombinante en conformación pre-fusión (RSVPreF). Esta proteína de superficie desencadena la producción de anticuerpos neutralizantes de alta potencia.
• Momento de administración: Administrada de forma estacional en el rango comprendido entre las semanas 24 y 36 de gestación, situándose la ventana preferencial entre las semanas 32 y 36 según las recomendaciones de la Agencia Europea de Medicamentos (EMA) y las principales guías europeas¹’⁴.
• Impacto clínico: Los ensayos clínicos han demostrado que la vacunación materna con RSVPreF reduce en más del 80% el riesgo de enfermedad grave por VRS en las vías respiratorias inferiores del recién nacido durante los primeros 90 días de vida, manteniendo una eficacia superior al 69% hasta los 180 días posteriores al nacimiento⁴.

En caso de inmunización frente al VRS del recién nacido al nacer, no es necesario aplicar ambas inmunizaciones (gestante y recién nacido). La recomendación de la mayoría de los comités de vacunación e infectología pediátrica es elegir una de las dos estrategias, ya que ambas han demostrado una eficacia muy elevada para prevenir la enfermedad grave por Virus Sincitial Respiratorio (VRS) en los primeros meses de vida del bebé. Hay excepciones en las se recomienda la administración al recién nacido, aunque la gestante haya sido inmunizada.

Vacuna frente a la COVID-19 (SARS-CoV-2):

Durante la pandemia por SARS-CoV-2, los datos epidemiológicos demostraron inequívocamente que la gestación constituye un factor de riesgo independiente de severidad por COVID-19. Las gestantes infectadas presentan un incremento del riesgo de ingreso en UCI, requerimiento de oxigenación por membrana extracorpórea (ECMO), eventos tromboembólicos y mortalidad materna, así como un incremento notable en la tasa de prematuridad y pérdida fetal¹’³’⁴.

• Composición: Se utilizan preferentemente las vacunas de ARN mensajero (ARNm). Las moléculas de ARNm son inestables, se degradan rápidamente en el citoplasma celular materno tras traducir la proteína de la espícula (Spike) y no tienen capacidad de integrarse en el genoma ni de atravesar intactas la placenta¹.
• Momento de administración: Se recomienda la vacunación frente a la COVID-19 en cualquier trimestre del embarazo. En aquellas mujeres que ya contaban con esquemas previos, se aconseja la administración de dosis de refuerzo adaptadas a las cepas circulantes según la estrategia estacional.
• Seguridad y eficacia: Millones de dosis administradas a nivel global sustentan la máxima seguridad de las vacunas de ARNm en embarazadas, observándose una sustancial reducción en las hospitalizaciones maternas y la presencia de anticuerpos protectores IgG en la sangre de cordón del recién nacido¹’⁴.

4. Vacunación en situaciones especiales, viajes y profilaxis posexposición:

Además de las vacunas de indicación universal, existen escenarios clínicos particulares en los que la sopesada relación beneficio-riesgo justifica la administración de otras vacunas inactivadas o la aplicación de profilaxis pasiva postexposición²’³.

Hepatitis B:

Si una gestante no vacunada presenta riesgo elevado de adquisición del virus de la hepatitis B (VHB) durante el embarazo (por ejemplo, parejas de individuos AgHBs positivos, usuarias de drogas por vía parenteral o exposición laboral), se debe administrar la serie de tres dosis de la vacuna inactivada recombinante contra la hepatitis B. La vacuna es segura y previene la transmisión vertical si se completa la pauta antes del parto. En el caso de madres infectadas (AgHBs positivo), el recién nacido deberá recibir la vacuna contra la hepatitis B e inmunoglobulina específica dentro de las primeras 12 horas de vida².

Hepatitis A:

La vacuna inactivada frente a la hepatitis A puede valorarse en gestantes no inmunizadas que viajen a zonas de alta endemicidad o que presenten patologías hepáticas crónicas.

Enfermedad Meningocócica y Neumocócica

Las vacunas conjugadas inactivadas frente a Streptococcus pneumoniae y Neisseria meningitidis (grupos A, C, W, Y y B) no han demostrado efectos adversos en gestantes. Su administración está indicada si la embarazada presenta asplenia anatómica o funcional, deficiencias del complemento o inmunosupresión grave.

Rabia y Tétanos (Profilaxis posexposición):

Ante una herida potencialmente tetanígena o una exposición o mordedura de un animal sospechoso de rabia, el embarazo nunca constituye una contraindicación para la profilaxis posexposición. Se deben administrar las vacunas inactivadas correspondientes (dTpa/Td o vacuna antirrábica inactivada) e inmunoglobulinas específicas sin demora, ya que los riesgos de contraer tétanos o rabia son letales²’³.

Fiebre amarilla:

Como regla general, se aconseja a las mujeres embarazadas diferir viajes no esenciales a regiones con transmisión activa de patógenos como el virus de la fiebre amarilla. Si el viaje a una zona endémica es absolutamente inevitable y el riesgo de contraer la enfermedad supera holgadamente el riesgo teórico de la vacuna de virus vivos atenuados contra la fiebre amarilla, la vacuna puede ser administrada tras una evaluación individualizada y un consentimiento informado explícito².

5 Barreras en la adopción, duda vacunal y estrategias para optimizar la cobertura:

A pesar de las sólidas evidencias científicas que avalan la inocuidad y la efectividad de los programas de inmunización materna, las coberturas vacunales en gestantes varían considerablemente entre países y regiones. La duda vacunal en la mujer gestante suele ser más acusada que en la población general debido a un instinto de protección fetal caracterizado por el temor a introducciones farmacológicas que puedan interferir con el desarrollo del bebé¹’³.

Algunos ejemplos de barreras son: La desinformación y percepción errónea del riesgo ya que muchas gestantes infravaloran la gravedad potencial de infecciones como la gripe o la tos ferina, al tiempo que sobreestiman los efectos secundarios de las vacunas. También miedos históricos y estigmatización. En algunos casos, barreras organizativas y de acceso porque la necesidad de acudir a centros distintos para el seguimiento obstétrico y la administración de vacunas fragmenta el proceso asistencial y disminuye la adherencia.

Para contrarrestar estas barreras y optimizar las tasas de inmunización maternal, se deben implementar estrategias multinivel. Podrían ser: integración del acto vacunal en la consulta antenatal, comunicación empática y basada en evidencia y/o formación continuada de los profesionales sanitarios.

CONCLUSIÓN

La inmunización durante el embarazo se ha consolidado como una herramienta preventiva de indiscutible rigor científico y valor clínico, diseñada para proteger dos vidas de forma simultánea. Frente a los cambios del sistema inmunitario y cardiorrespiratorio materno, vacunas inactivadas como la de la gripe y la COVID-19 previenen complicaciones graves, ingresos en cuidados intensivos y eventos adversos obstétricos.

Simultáneamente, la administración cronometrada de vacunas como la dTpa (entre las semanas 27 y 32 de gestación) y la vacuna frente al virus sincitial respiratorio (entre las semanas 32 y 36) optimiza la biotransferencia transplacentaria de anticuerpos IgG maternos a través del receptor FcRn trofoblástico. Esto proporciona al lactante un nivel elevado de inmunoglobulinas protectoras durante los primeros meses de vida.

El perfil de seguridad de las vacunas recomendadas es excelente y respaldado por ensayos clínicos y registros globales de farmacovigilancia. Por el contrario, las vacunas constituidas por microorganismos vivos atenuados mantienen su contraindicación formal durante toda la gestación.

El trabajo multidisciplinar es primordial para el éxito de los programas de inmunización materna. La transmisión proactiva, estructurada y empática de la evidencia científica por parte del profesional sanitario representa la estrategia más determinante para erradicar la duda vacunal, elevar las coberturas de inmunización y salvaguardar la salud integral del binomio materno-fetal.

BIBLIOGRAFÍA

1. Álvarez-Aldeán J, Arístegui Fernández J, Moreno-Pérez D, Santa-María Morales M, Zapardiel I. Vacunación en el embarazo. Documento de consenso del CAV-AEP y la SEGO. An Pediatr (Barc). 2024;100(4):270-282.
2. World Health Organization. Safety of immunization in pregnancy: a clinical guide. 2nd ed. Geneva: World Health Organization; 2023.
3. American College of Obstetricians and Gynecologists. ACOG Committee Opinion No. 741: Maternal Immunization. Obstet Gynecol. 2018;131(6):e214-e217.
4. European Centre for Disease Prevention and Control. Public health guidance on vaccination during pregnancy: evidence-based recommendations for national immunization programmes. Stockholm: ECDC; 2023.